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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核做出準(zhǔn)確及時的診斷比較困難，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析判斷后進(jìn)行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。詳細(xì)采集病史，了解患者癥狀演變過程及診療經(jīng)過，了解有無泌尿系統(tǒng)以外結(jié)核如肺結(jié)核和腸結(jié)核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應(yīng)用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無菌生長，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。部分患者會出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會陰部疼痛是前列腺結(jié)核的特點(diǎn)。反復(fù)出現(xiàn)血精應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。4.結(jié)核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結(jié)核時，應(yīng)高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核。2.在結(jié)核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質(zhì)硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結(jié)核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質(zhì)硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側(cè)附睪硬結(jié)。3.懷疑前列腺結(jié)核做肛門直腸指檢時，在前列腺表面會觸及中等硬度結(jié)節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結(jié)核患者尿液常規(guī)分析可見白細(xì)胞，部分可見紅細(xì)胞。但是尿常規(guī)無特異性，對常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無菌生長，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。2.尿結(jié)核桿菌檢查尿中檢測出結(jié)核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。檢查前1周?？菇Y(jié)核藥物及抗生素藥物，尿結(jié)核分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時尿液送檢。當(dāng)尿液中僅看到幾個抗酸桿菌時，應(yīng)考慮標(biāo)本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應(yīng)注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無法區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查陽性檢出率低，操作復(fù)雜，耗時長，需4~8周，若為耐藥結(jié)核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(PCR-TBDNA)：結(jié)核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長周期較長，常規(guī)檢查細(xì)菌學(xué)方法存在靈敏度低、檢測時間較長和影響因素較多等特點(diǎn)。尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(PCR-TB-DNA)對結(jié)核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當(dāng)腎自截腎無功能或輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌無法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時，可出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果，因此尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果方能確立診斷。(四)影像學(xué)檢查1.B超檢查B超操作簡便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結(jié)核，病變微小并局限于腎皮質(zhì)，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結(jié)核的病理學(xué)演變，超聲影像呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個或多個大小不等的無回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有云霧狀光點(diǎn)回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強(qiáng)回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴(kuò)張，其內(nèi)為無回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強(qiáng)，追蹤輸尿管掃描，多可見輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強(qiáng)；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質(zhì)腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，邊界模糊，其間無回聲區(qū)透聲差，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)光點(diǎn)或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，表面高低不平，可見不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質(zhì)區(qū)見多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見多個無回聲區(qū)及斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內(nèi)為無回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴(kuò)張。泌尿系結(jié)核時膀胱體積正?；蚩s小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部同聲不均勻。當(dāng)附睪結(jié)核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來有學(xué)者將超聲造影也逐步應(yīng)用于腎結(jié)核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因?yàn)樗梢燥@示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結(jié)核的鈣化灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點(diǎn)狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結(jié)核，X線平片可見分葉狀鈣化病灶。偶可見腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結(jié)核不活動，其意義還需要進(jìn)一步評價。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導(dǎo)致腎盞變形，病變嚴(yán)重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結(jié)核典型IVU表現(xiàn)為：①一個或多個腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門狹窄導(dǎo)致多個腎盞擴(kuò)張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴(kuò)張，狹窄最多見于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評價膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對稱。正常IVU結(jié)果并不能排除泌尿系結(jié)核，少數(shù)活動性腎結(jié)核表現(xiàn)可為尿路造影結(jié)果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者應(yīng)做胸部X線片及脊柱片，必要時可行CT掃描可以排除陳舊性或活動性肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結(jié)核時輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結(jié)核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或?yàn)榱私夤Ｗ枰陨夏蚵非闆r時適用。同時可抽取腎盂內(nèi)容物進(jìn)行診斷性檢查，或抽取結(jié)核空洞內(nèi)容物評價結(jié)核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴(kuò)散、膿腫和結(jié)核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應(yīng)慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個腎臟的橫斷面圖像，對腎實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結(jié)病變更敏感。對于腎內(nèi)異?？斩吹那逦@示是CT的一個突出優(yōu)點(diǎn)。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結(jié)核的又一病理特點(diǎn)。增強(qiáng)后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個泌尿系輪廓，準(zhǔn)確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和鑒別。(1)腎結(jié)核累及腎錐尖端后尿路造影開始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴(kuò)大，則腎小盞也擴(kuò)大并伴有不規(guī)則的破壞，說明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲蝕狀壞死，盞外可見已有造影劑進(jìn)入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見。(2)腎結(jié)核晚期可見腎內(nèi)有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強(qiáng)的CT圖像中顯示更為清楚，腔內(nèi)積膿液。呈水樣密度，目不增強(qiáng)。廣泛的腎結(jié)核破壞，同時有修復(fù)作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無功能的腎，稱“自截腎”。(3)輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張，邊緣呈蟲蝕狀，這是由于結(jié)核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調(diào)及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動消失。當(dāng)有較大量纖維化瘢痕變形時，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細(xì)管，甚至完全閉鎖，均伴有患側(cè)腎積水。(4)膀胱結(jié)核多由于上尿路結(jié)核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時可見膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結(jié)核累及健側(cè)膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側(cè)腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長T1、長T2異常信號，信號強(qiáng)度均勻。增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不如對側(cè)。中、晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等單個或多個空洞或膿腔形成，呈短T1長T2液性信號。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴(kuò)張不成比例。增強(qiáng)掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化而內(nèi)容物沒有強(qiáng)化是腎結(jié)核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對于生殖系統(tǒng)結(jié)核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結(jié)核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無創(chuàng)性檢查，對于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴(kuò)張，腎盞不均勻擴(kuò)張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對于嚴(yán)重腎功能不全、碘過敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculintest)結(jié)核菌素反應(yīng)屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對泌尿生殖系結(jié)核的診斷具有一定指導(dǎo)價值。將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側(cè)中上1/3處做皮內(nèi)注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)于注射后72小時觀察結(jié)果：測量局部皮膚硬結(jié)縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽性，10~19mm為中度陽性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強(qiáng)陽性。但實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在個體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、接受甾體類激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結(jié)核菌素后個體局部反應(yīng)能力會降低。除此以外還應(yīng)注意PPD試驗(yàn)陽性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，但PPD試驗(yàn)陰性不能完全排除結(jié)核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核的重要手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核病變而確立診斷。應(yīng)在膀胱鏡直視下進(jìn)行膀胱注水，早期膀胱結(jié)核可見膀胱黏膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時還可試行兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插人雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及動物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風(fēng)險，應(yīng)慎重選擇。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜應(yīng)用硬膀胱鏡進(jìn)行此項(xiàng)檢查，可應(yīng)用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進(jìn)行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周圍或膀胱三角區(qū)出現(xiàn)水腫、結(jié)節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，并可排除膀胱腫瘤。急性結(jié)核性膀胱炎和尿道結(jié)核時禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)用多種檢查手段仍無法確診，IVU顯示：①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴(kuò)張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達(dá)到如下目的①通過鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對病情做出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術(shù)前與患者做好充分的溝通。2022年09月29日
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