-
張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核做出準確及時的診斷比較困難，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析判斷后進行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。詳細采集病史，了解患者癥狀演變過程及診療經(jīng)過，了解有無泌尿系統(tǒng)以外結(jié)核如肺結(jié)核和腸結(jié)核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應(yīng)用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無菌生長，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。部分患者會出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會陰部疼痛是前列腺結(jié)核的特點。反復(fù)出現(xiàn)血精應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。4.結(jié)核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結(jié)核時，應(yīng)高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核。2.在結(jié)核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質(zhì)硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結(jié)核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質(zhì)硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側(cè)附睪硬結(jié)。3.懷疑前列腺結(jié)核做肛門直腸指檢時，在前列腺表面會觸及中等硬度結(jié)節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實驗室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結(jié)核患者尿液常規(guī)分析可見白細胞，部分可見紅細胞。但是尿常規(guī)無特異性，對常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無菌生長，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。2.尿結(jié)核桿菌檢查尿中檢測出結(jié)核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。檢查前1周?？菇Y(jié)核藥物及抗生素藥物，尿結(jié)核分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時尿液送檢。當尿液中僅看到幾個抗酸桿菌時，應(yīng)考慮標本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應(yīng)注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無法區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標本進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷的“金標準”。但該檢查陽性檢出率低，操作復(fù)雜，耗時長，需4~8周，若為耐藥結(jié)核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(PCR-TBDNA)：結(jié)核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長周期較長，常規(guī)檢查細菌學(xué)方法存在靈敏度低、檢測時間較長和影響因素較多等特點。尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(PCR-TB-DNA)對結(jié)核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當腎自截腎無功能或輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌無法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時，可出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果，因此尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果方能確立診斷。(四)影像學(xué)檢查1.B超檢查B超操作簡便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結(jié)核，病變微小并局限于腎皮質(zhì)，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結(jié)核的病理學(xué)演變，超聲影像呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實質(zhì)及腎竇區(qū)一個或多個大小不等的無回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有云霧狀光點回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴張，其內(nèi)為無回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強，追蹤輸尿管掃描，多可見輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質(zhì)腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴張，邊界模糊，其間無回聲區(qū)透聲差，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細光點或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，表面高低不平，可見不均勻的強回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質(zhì)區(qū)見多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團塊狀與斑片狀強回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見多個無回聲區(qū)及斑片狀或團塊狀強回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內(nèi)為無回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴張。泌尿系結(jié)核時膀胱體積正常或縮小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對側(cè)輸尿管擴張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部同聲不均勻。當附睪結(jié)核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來有學(xué)者將超聲造影也逐步應(yīng)用于腎結(jié)核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因為它可以顯示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結(jié)核的鈣化灶位于腎實質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結(jié)核，X線平片可見分葉狀鈣化病灶。偶可見腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結(jié)核不活動，其意義還需要進一步評價。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導(dǎo)致腎盞變形，病變嚴重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結(jié)核典型IVU表現(xiàn)為：①一個或多個腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門狹窄導(dǎo)致多個腎盞擴張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴張，狹窄最多見于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評價膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對稱。正常IVU結(jié)果并不能排除泌尿系結(jié)核，少數(shù)活動性腎結(jié)核表現(xiàn)可為尿路造影結(jié)果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者應(yīng)做胸部X線片及脊柱片，必要時可行CT掃描可以排除陳舊性或活動性肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結(jié)核時輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結(jié)核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或為了解梗阻以上尿路情況時適用。同時可抽取腎盂內(nèi)容物進行診斷性檢查，或抽取結(jié)核空洞內(nèi)容物評價結(jié)核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴散、膿腫和結(jié)核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應(yīng)慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個腎臟的橫斷面圖像，對腎實質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結(jié)病變更敏感。對于腎內(nèi)異?？斩吹那逦@示是CT的一個突出優(yōu)點。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結(jié)核的又一病理特點。增強后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個泌尿系輪廓，準確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和鑒別。(1)腎結(jié)核累及腎錐尖端后尿路造影開始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴大，則腎小盞也擴大并伴有不規(guī)則的破壞，說明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲蝕狀壞死，盞外可見已有造影劑進入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見。(2)腎結(jié)核晚期可見腎內(nèi)有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強的CT圖像中顯示更為清楚，腔內(nèi)積膿液。呈水樣密度，目不增強。廣泛的腎結(jié)核破壞，同時有修復(fù)作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無功能的腎，稱“自截腎”。(3)輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴張，邊緣呈蟲蝕狀，這是由于結(jié)核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調(diào)及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動消失。當有較大量纖維化瘢痕變形時，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細管，甚至完全閉鎖，均伴有患側(cè)腎積水。(4)膀胱結(jié)核多由于上尿路結(jié)核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時可見膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結(jié)核累及健側(cè)膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側(cè)腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長T1、長T2異常信號，信號強度均勻。增強掃描腎實質(zhì)強化不如對側(cè)。中、晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄，腎實質(zhì)內(nèi)大小不等單個或多個空洞或膿腔形成，呈短T1長T2液性信號。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴張不成比例。增強掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強化而內(nèi)容物沒有強化是腎結(jié)核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對于生殖系統(tǒng)結(jié)核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結(jié)核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無創(chuàng)性檢查，對于腎實質(zhì)內(nèi)乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴張，腎盞不均勻擴張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對于嚴重腎功能不全、碘過敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結(jié)核菌素試驗(tuberculintest)結(jié)核菌素反應(yīng)屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對泌尿生殖系結(jié)核的診斷具有一定指導(dǎo)價值。將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側(cè)中上1/3處做皮內(nèi)注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結(jié)果判斷標準于注射后72小時觀察結(jié)果：測量局部皮膚硬結(jié)縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽性，10~19mm為中度陽性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強陽性。但實驗結(jié)果存在個體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、接受甾體類激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結(jié)核菌素后個體局部反應(yīng)能力會降低。除此以外還應(yīng)注意PPD試驗陽性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，但PPD試驗陰性不能完全排除結(jié)核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核的重要手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核病變而確立診斷。應(yīng)在膀胱鏡直視下進行膀胱注水，早期膀胱結(jié)核可見膀胱黏膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結(jié)核可見黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時還可試行兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插人雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及動物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑進行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風(fēng)險，應(yīng)慎重選擇。若膀胱結(jié)核嚴重，膀胱攣縮，容量小于100ml時難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜應(yīng)用硬膀胱鏡進行此項檢查，可應(yīng)用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周圍或膀胱三角區(qū)出現(xiàn)水腫、結(jié)節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，并可排除膀胱腫瘤。急性結(jié)核性膀胱炎和尿道結(jié)核時禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)用多種檢查手段仍無法確診，IVU顯示：①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達到如下目的①通過鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對病情做出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術(shù)前與患者做好充分的溝通。2022年09月29日
303
0
0
生殖器結(jié)核相關(guān)科普號
馮秀莉醫(yī)生的科普號
馮秀莉 主治醫(yī)師
河北省胸科醫(yī)院
結(jié)核內(nèi)科
9粉絲12.4萬閱讀
張巖醫(yī)生的科普號
張巖 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-海南
生殖科
3767粉絲331.5萬閱讀
馮長征醫(yī)生的科普號
馮長征 主任醫(yī)師
廣東省婦幼保健院
放射介入科
3511粉絲33.2萬閱讀