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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時(shí)大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對(duì)患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無(wú)法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過(guò)程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則?？菇Y(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無(wú)輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個(gè)月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個(gè)月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個(gè)月，該階段可根據(jù)療效酌情延長(zhǎng)3個(gè)月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對(duì)于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對(duì)于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無(wú)論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時(shí)推薦HIV檢測(cè)。若HIV檢測(cè)陰性應(yīng)及早開(kāi)始抗結(jié)核治療。對(duì)于HIV陽(yáng)性患者，在行2個(gè)月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長(zhǎng)鞏固階段治療期限，特別是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時(shí)間至少9個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)肝功能，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個(gè)月異煙肼+乙醇丁胺)或無(wú)肝損藥物(18~24個(gè)月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類)治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療（強(qiáng)化階段：2個(gè)月HRZE，鞏固階段：4個(gè)月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗(yàn)結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對(duì)于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過(guò)腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對(duì)于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對(duì)利福平和異煙肼治療無(wú)效者稱為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對(duì)于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對(duì)于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險(xiǎn)或未知療效的藥物，對(duì)于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒(méi)有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對(duì)胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開(kāi)始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對(duì)胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開(kāi)始維生素B的補(bǔ)充并維持9個(gè)月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個(gè)月方案，即開(kāi)始2個(gè)月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測(cè)，無(wú)論HIV檢測(cè)結(jié)果如何，需立即開(kāi)始常規(guī)抗結(jié)核化療，對(duì)于HIV陽(yáng)性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時(shí)間不少于9個(gè)月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開(kāi)始后盡早開(kāi)始，推薦在抗結(jié)核治療開(kāi)始后的8周內(nèi)開(kāi)始。③抗結(jié)核治療開(kāi)始后盡早開(kāi)始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個(gè)抗結(jié)核過(guò)程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開(kāi)始前應(yīng)行藥物敏感性測(cè)試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測(cè)，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個(gè)月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測(cè)試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個(gè)月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個(gè)月異煙肼+利福平③6~9個(gè)月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個(gè)月異煙肼+乙胺丁醇。3)無(wú)肝損藥物方案：18~24個(gè)月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗(yàn)較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個(gè)病例來(lái)講，若無(wú)抗結(jié)核治療失敗病史，無(wú)耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會(huì)較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險(xiǎn)藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過(guò)敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①?zèng)]有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評(píng)估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個(gè)月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通?；颊叨ㄆ谌∷帟r(shí)醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢問(wèn)藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄?；颊叱霈F(xiàn)較輕不良反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對(duì)癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評(píng)估：治療依從性是指患者的實(shí)際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個(gè)世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評(píng)估患者服藥依從性可采用問(wèn)卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問(wèn)題依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過(guò)去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；⑦您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難：⑧您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分：第5題兩個(gè)皆答“否”計(jì)1分，否則計(jì)0分。第8題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時(shí)亦可通過(guò)定期檢測(cè)患者血或尿中的藥物濃度評(píng)估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測(cè)患者最后一次服藥情況。2022年09月29日
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武玉蘭主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 線上診療科 很多患者不明白為什么患有結(jié)核會(huì)影響到輸卵管導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病。當(dāng)女性患有結(jié)核后，結(jié)核桿菌最喜歡去的部位就是輸卵管，輸卵管被感染后有的就跟鋼絲一樣硬，是不可逆的，不可能再恢復(fù)拾卵功能，從而導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌感染輸卵管后就稱為輸卵管結(jié)核?；颊呋加休斅压芙Y(jié)核后，輸卵管造影表現(xiàn)為輸卵管管腔呈串珠樣改變、宮腔粘連、黏膜僵硬，尤其是原發(fā)不孕癥的患者，需詢問(wèn)肺結(jié)核病史、接觸史。輸卵管結(jié)核如何治療？輸卵管結(jié)核治療需要先檢查結(jié)核現(xiàn)在處于活動(dòng)期還是已治愈。如果結(jié)核處于活動(dòng)期，是不能做其它相關(guān)治療的，只有在結(jié)核治愈后才能治療輸卵管的問(wèn)題。1、藥物治療藥物治療主要是抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療用藥原則為早期、規(guī)律、全程、適量以及聯(lián)用?？菇Y(jié)核藥物治療有兩種：長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)治療和短程治療。（1）長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)治療采用鏈霉素、異煙肼，對(duì)氨基水楊酸鈉三聯(lián)治療，療程1.5～2年，病變可吸收，處于穩(wěn)定，而達(dá)到不再?gòu)?fù)發(fā)的治愈標(biāo)準(zhǔn)。（2）短程療法：治療方案必須具有快速殺滅在機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌中各種菌群的作用，即在較短療程內(nèi)殺死中性環(huán)境快速繁殖和間斷繁殖的細(xì)胞外結(jié)核菌，同時(shí)又能消滅酸性環(huán)境代謝低下，緩慢繁殖的細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。因此，治療方案必須選擇具有殺菌和滅菌作用的藥物進(jìn)行配合。2、手術(shù)治療當(dāng)盆腔結(jié)核性腫塊形成，治療未能完全消退，正規(guī)藥物抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作以及長(zhǎng)期長(zhǎng)期瘺管不愈合或已經(jīng)形成較大的包囊性積液的患者采用手術(shù)治療，除此之外，40歲以上，盆腔包塊明顯，無(wú)保留子宮必要治療有困難的患者也采用手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)為避免手術(shù)時(shí)感染擴(kuò)散，術(shù)前應(yīng)先藥物抗結(jié)核治療1到2個(gè)月，術(shù)后根據(jù)結(jié)核活動(dòng)情況，病灶是否清理干凈應(yīng)繼續(xù)藥物抗結(jié)核治療一個(gè)月左右，以達(dá)到徹底治愈。當(dāng)然輸卵管結(jié)核的治療也需要根據(jù)患者情況進(jìn)行治療。不同的輸卵管結(jié)核病情，治療的方式及治愈機(jī)率是不一樣的。由于結(jié)核的傳染性很強(qiáng)烈，所以對(duì)于備孕的女性來(lái)說(shuō)，如果接觸過(guò)結(jié)核患者或者自身有結(jié)核史，孕前檢查很重要，一定要及早檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)治療。2020年02月29日2278
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曹仕鵬副主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 肺科醫(yī)院 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起一種傳染病。大家最為熟知和恐懼的是肺結(jié)核，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)空氣傳播，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)。然而，結(jié)核并不僅僅感染肺部，近年來(lái)，同樣會(huì)引起發(fā)熱消瘦，同時(shí)伴有腸道功能紊亂的腸結(jié)核和骨骼疼痛的骨結(jié)核等，在人群中也時(shí)有發(fā)生。而在女性患者中，生殖道結(jié)核也不鮮見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性結(jié)核的發(fā)病率約占女性傳染病總數(shù)的 17%，其中75%的患者為 25~40 歲的生育年齡女性。因而生殖道結(jié)核成為婦女不孕的重要原因。 那么，結(jié)核是如何成為生育殺手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周?chē)桓鼓ぁ⒛c道、闌尾及膀胱包繞。一旦這些臟器發(fā)生結(jié)核，便很容易受到侵犯,其中最常見(jiàn)的是影響輸卵管（92%~100%）。由腹腔內(nèi)相鄰臟器或腹膜病灶直接感染的結(jié)核，一般侵犯輸卵管管周?chē)母鼓せ蛘邼{膜；由肺或骨等部位經(jīng)過(guò)血行傳播而來(lái)的結(jié)核，通常會(huì)形成輸卵管內(nèi)膜炎。還有文獻(xiàn)報(bào)道，接觸了未經(jīng)巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型結(jié)核，可經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)蔓延。大約半數(shù)（50%）的輸卵管結(jié)核又會(huì)通過(guò)輸卵管腔下行侵犯子宮內(nèi)膜，也可通過(guò)血行播散累及子宮肌層。另外，還可通過(guò)臨近的臟器、腹膜、淋巴結(jié)核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宮頸及外陰陰道累及并不常見(jiàn)，往往是由于性伴侶處于急性結(jié)核感染期才會(huì)被傳染。 一旦這些生殖道受到結(jié)核的侵犯，便會(huì)產(chǎn)生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結(jié)核主要導(dǎo)致內(nèi)膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經(jīng)歷干酪潰瘍的轉(zhuǎn)變后，使輸卵管內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為輸卵管管腔凹凸不平，某些區(qū)域形成憩室膨出，稱結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎。急性期過(guò)后進(jìn)入由纖維化和瘢痕形成為主導(dǎo)的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴(kuò)張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結(jié)構(gòu)，這是輸卵管結(jié)核的典型特征。輸卵管周?chē)M織的粘連則繼發(fā)于急性期的反復(fù)滲出，最后由于炎癥纖維化而導(dǎo)致輸卵管完全堵塞，其中最常見(jiàn)的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發(fā)生。輸卵管及其周?chē)M織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周?chē)M織中。愈合的輸卵管肉芽最后會(huì)發(fā)生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒(méi)有能力完成拾卵、受精和運(yùn)送受精卵的任務(wù)的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到結(jié)核桿菌侵犯后，同樣會(huì)發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滲出和干酪樣結(jié)節(jié)。如果這些結(jié)節(jié)未被及時(shí)治療，就會(huì)進(jìn)入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個(gè)過(guò)程是不可逆的，最終會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時(shí)即使受精卵通過(guò)重重阻隔來(lái)到宮腔，也無(wú)法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無(wú)法繼續(xù)妊娠。卵巢結(jié)核分為卵巢周?chē)缀吐殉惭?。卵巢周?chē)锥鄟?lái)自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見(jiàn)，由血行播散所致。當(dāng)卵巢表面受到粘連或者破壞，就會(huì)影響排卵，從而導(dǎo)致不孕。宮頸及外陰陰道結(jié)核非常少見(jiàn)，急性宮頸結(jié)核可以上行感染子宮內(nèi)膜；慢性宮頸結(jié)核則會(huì)導(dǎo)致宮頸管的縮窄，宮 頸內(nèi)口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。外陰陰道結(jié)核則甚為罕見(jiàn)，與不孕沒(méi)有相關(guān)性。 是否有一些蛛絲馬跡有助于早期發(fā)現(xiàn)這個(gè)“隱秘殺手”呢？事實(shí)上，還是有一些癥狀會(huì)提醒病人，比如，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到侵犯時(shí)，早期患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量增多，下腹墜痛，還會(huì)有結(jié)核病的全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。但是這些癥狀由于缺乏結(jié)核的特異性，所以常常會(huì)被病人忽視。如果了解了女性生殖道結(jié)核的這些癥狀，提高警惕，結(jié)核的診斷方法還是很多的。除了常見(jiàn)的結(jié)核菌素皮試及干擾素γ釋放測(cè)試之外，臨床上還可以通過(guò)子宮輸卵管造影術(shù)、子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術(shù)等進(jìn)行診斷。近來(lái)，用多聚酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核桿菌 DNA，也提高了結(jié)核的診斷率。另外，由于生殖道結(jié)核臨床表現(xiàn)常常類似于輸卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者會(huì)出現(xiàn)較多腹水，因此，近年來(lái)也常常會(huì)通過(guò)腹腔鏡下腹膜多點(diǎn)活檢后涂片，然后在顯微鏡下尋找結(jié)核分枝桿菌的方法來(lái)進(jìn)行診斷。 早期診斷后，如果輸卵管及子宮內(nèi)膜僅受到輕度影響，及時(shí)用抗結(jié)核藥物治療，能夠保留生育功能正因?yàn)槿绱?，我們要積極宣傳生殖道結(jié)核的危害性，讓廣大育齡期婦女自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活方式，遠(yuǎn)離結(jié)核，從預(yù)防著手，保護(hù)好自己做母親的權(quán)利。2017年05月09日2388
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