慢性腎病是一種常見疾病，據(jù)統(tǒng)計，在我國發(fā)病率約為10%，隨著高血壓、糖尿病、肥胖癥等“富貴病”患者越來越多，慢性腎病的發(fā)病率也逐年增長；另外，遺傳、感染、自身免疫疾病等多種原因也可能造成慢性腎病。治療慢性腎病首先要明確病因，一經(jīng)診斷需長期治療，患者需要定期就診，遵從醫(yī)囑服藥，并養(yǎng)成良好的生活習慣，減緩疾病對腎臟的損害。針對患者應當如何長期隨診治療的問題，好大夫在線采訪了北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科的周福德主任醫(yī)師。周大夫指出，對于癥狀較重或處于調(diào)藥時期的患者，建議半個月到一個月就診一次；而對于病情穩(wěn)定的患者（24h尿蛋白低于0.5g）可以間隔3-6個月復查。患者就診前需要帶齊近期檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量等，如果患有乙肝等感染性疾病，也應攜帶相應檢查單。就診時周大夫首先會詳細記錄這些檢查結(jié)果，對病情進行初步分析；在這個過程中患者及陪同家屬需要保持安靜，等周大夫發(fā)問時再描述患者的病情，以免打斷大夫思路。大夫在問診時會關(guān)注患者是否有下肢水腫，最近小便如何，比如是否有泡沫或者什么顏色等，對于初診患者還會問及首次發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常的時間，以及是否有慢性腎病或尿毒癥家族史?；加懈哐獕旱幕颊咴诰驮\時需要告知大夫近期血壓以及降壓藥使用情況，最好能夠?qū)⑺幒谢蛩幤氛f明書帶上，方便大夫調(diào)整治療方案；肥胖也是導致尿蛋白升高的重要原因，建議偏胖的患者就診前記錄近期體重情況。周大夫囑咐慢性腎病患者，平時應當注意清淡飲食，也要適當進行優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶）的補充，針對網(wǎng)上常說的“豆制品屬于劣質(zhì)蛋白”，周大夫認為，豆制品可以正常食用，并不會造成腎臟額外的負擔?；颊呙咳諔m當進行戶外運動，控制體重、血壓，有益于預防疾病及用藥所導致的骨質(zhì)疏松；而部分肥胖患者在減重后，尿蛋白也會出現(xiàn)明顯的改善。周福德大夫在每周一和周四上午在北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科出專家門診，周一下午是特需門診，如有老病號需要加號，可以在開診（上午7:30）前來到診室，或者在前一個病人診治完畢后進入，周大夫會根據(jù)當天門診情況給予安排，但新患者不會加號。特需門診患者可以通過電話預約，或是登錄好大夫在線網(wǎng)站預約。周大夫最后表示，北大醫(yī)院腎內(nèi)科是一支非常專業(yè)的團隊，如果掛自己的號非常困難，選擇其他醫(yī)生同樣可以得到良好的診治。

感染相關(guān)性腎小球腎炎根據(jù)感染源的不同主要分為三大類，細菌感染、病毒感染、真菌及原蟲感染所導致的腎小球病。一 細菌感染相關(guān)性腎小球腎炎1 鏈球菌感染后腎炎是細菌感染相關(guān)性腎小球腎炎的典型類型，主要發(fā)生于兒童和青少年，繼發(fā)于咽部或皮膚（膿皰?。┑逆溓蚓甑母腥?，臨床多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，預后良好。近十年來感染后腎小球腎炎的病因譜已發(fā)生了變化。在發(fā)達國家，急性鏈球菌感染后腎炎的發(fā)生率逐漸下降。近期的系列報道顯示，鏈球菌感染所致急性腎炎的比例僅為28～47%，而12～24%的病例分離出了金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分離出革蘭氏陰性菌。非典型的感染后腎小球腎炎多累及免疫受損的成年人，如酒精中毒，糖尿病及藥物成癮患者。兒童典型的急性鏈球菌感染后腎炎多在數(shù)周內(nèi)自發(fā)緩解，而在免疫受損的成年患者，感染后腎小球腎炎的預后欠佳，長期隨訪發(fā)現(xiàn)僅有不到50％的患者可以完全緩解。當診斷存在可疑、或為了評估預后及確定治療方案時，需要腎活檢病理診斷。典型的腎臟病理表現(xiàn)為急性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，系膜區(qū)及毛細血管襻顆粒狀免疫復合物沉積。急性腎炎綜合征的癥狀通常持續(xù)時間小于2周。有不到4％的兒童鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為大量蛋白尿，偶見新月體形成的急進性腎功能不全。兒童患者的急性期預后極好，而老年患者的死亡率可高達20％。盡管鏈球菌感染后腎炎的長期預后仍存爭議，15年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)終末期腎臟疾病（ESRD）的發(fā)生率僅為1％，但老年持續(xù)蛋白尿的患者預后差。針對鏈球菌感染，目前的治療仍是首選青霉素（青霉素過敏時選用紅霉素），以清除致病菌，減少免疫復合物的形成，預防鏈球菌在親屬和接觸者之間的傳播。當鏈球菌感染后形成的免疫復合物已經(jīng)導致腎小球損傷，抗生素的應用對于腎炎本身幾乎沒有幫助。臨床表現(xiàn)為嚴重高血壓，充血性心力衰竭的患者（主要見于成人）需要住院治療，經(jīng)利尿?qū)ΠY治療后，高血壓及水腫多可好轉(zhuǎn)。持續(xù)尿檢異常大于6個月的成年患者，特別是尿蛋白大于1g/d，類似于其它表現(xiàn)為蛋白尿的腎小球疾病，則需要接受ACEI或ARB治療。對于表現(xiàn)為急進性和新月體腎炎的治療，雖然沒有隨機對照試驗（RCTs）的證據(jù)，可考慮使用靜脈甲潑尼龍的沖擊治療。2. 感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎隨著抗生素的廣泛使用和流行性的改變，感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎的自然發(fā)展也發(fā)生了改變。在美國，感染性心內(nèi)膜炎的診斷為每年每百萬人口40例，而且在老年人群和無基礎(chǔ)心臟疾病的人群中日益常見。靜脈注射毒品、人工心臟瓣膜置換術(shù)及心臟結(jié)構(gòu)性改變也是患病的高危因素。金黃色葡萄球菌代替了草綠色鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎相關(guān)腎小球腎炎的發(fā)病率為22%～78%，靜脈注射毒品人群的發(fā)病風險最高。腎活檢典型病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎，常伴局灶新月體形成。部分患者表現(xiàn)為彌漫毛細血管內(nèi)增生性病變，伴或不伴新月體形成。本型腎炎的短期預后良好，與使用針對性強的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有關(guān)。3. 分流性腎炎分流性腎炎是是指腦積水患者做腦室－心房(或頸靜脈)分流術(shù)后，在分流部位發(fā)生慢性感染而導致的免疫復合物介導的腎小球腎炎。在腦積水腦室血管分流術(shù)后，其腎臟疾病表現(xiàn)為鏡下血尿及蛋白尿，多為腎病水平的蛋白尿，偶見血肌酐升高和高血壓，可伴有長期發(fā)熱或慢性感染征象。腎活檢典型病理表現(xiàn)為1型膜增生性腎小球腎炎，免疫熒光可見IgG, IgM和C3顆粒狀沉積，電鏡下見電子致密物在系膜區(qū)及內(nèi)皮下沉積。若感染得到早期診斷及治療，分流性腎炎的腎臟預后良好。腦室血管分流處的感染率為30％。其中0.7～2%的感染者表現(xiàn)為腎小球腎炎，多出現(xiàn)在分流術(shù)后2個月至數(shù)年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。延遲診斷所致的抗生素治療不及時及拔除引流管的延遲，將導致腎臟預后不良。二 病毒感染相關(guān)性腎小球腎炎1. 丙型肝炎病毒（HCV）感染相關(guān)性腎小球腎炎HCV感染是一個公共健康問題，目前全球約有1.3億至1.7億人口受到感染。我國也是丙型肝炎高患病率國家，約為3%。丙型肝炎常常引起肝外癥狀，包括混合性冷球蛋白血癥，淋巴細胞異常增生，Sjgren’綜合征和腎臟病變。HCV感染累及腎臟最常見的是伴隨2型冷球蛋白血癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、輕度或中度腎臟損害。腎活檢最常見的病理類型是1型MPGN。可同時存在小血管和中血管的腎動脈血管炎。免疫熒光下通常顯示IgM, IgG, 和 C3 在系膜區(qū)和毛細血管壁沉積。電鏡顯示內(nèi)皮下可見免疫復合物，可有組織結(jié)構(gòu)樣物質(zhì)為冷球蛋白沉積。除MPGN以外，其他類型的腎小球病包括IgAN、MN、感染后腎炎、血栓性微血管病、FSGS、纖維觸須樣免疫性腎炎。即使沒有臨床和/或生物學證據(jù)的肝臟疾病患者，伴有蛋白尿和2型冷球蛋白血癥（混合性多克隆IgG,單克隆IgM,RF陽性的冷球蛋白）都應該檢測HCV及HCV-mRNA,除外丙型肝炎病毒的感染。同樣，HCV感染的患者應該每年檢測蛋白尿、血尿和腎功能，以明確有無HCV相關(guān)腎炎的存在。對HCV相關(guān)性腎病的治療目的是降低或消除HCV復制，減少因HCV所致免疫復合物的形成和在腎小球的沉積（包括冷球蛋白）。目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)和安全有效的藥物來治療伴CKD患者的HCV感染。但我們可以借鑒對非CKD人群的抗HCV治療方法。在CKD1期、2期時，抗病毒治療方案同一般人群，用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，并根據(jù)病人的耐受情況，逐步增加利巴韋林的劑量。對于CKD3期、4期和5期未透析患者，用聚乙二醇干擾素單藥物治療，且根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量。利巴韋林主要經(jīng)腎臟排泄，并易在紅細胞內(nèi)蓄積，導致溶血性貧血，在GFR<50ml/min時不推薦應用。伴HCV感染和混合性冷球蛋白血癥（IgG/IgM）、有腎病范圍的蛋白尿或進展性腎病、或急性復發(fā)性冷球蛋白血癥者，可以考慮在抗病毒治療的同時應用甲基強的松龍和/或免疫抑制劑、血漿置換等。HCV相關(guān)腎炎最好的長期預后指征是停止抗病毒治療后6個月持續(xù)的病毒學檢測陰性（定義為HCV-mRNA轉(zhuǎn)陰）。 2. 乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)性腎炎大約世界人口的1/3既往或現(xiàn)在有感染乙型肝炎病毒的血清學證據(jù)，3.5億人存在慢性感染，使HBV成為最常見的人類病原體之一。伴乙肝病毒感染的患者是否可能發(fā)展為腎病目前還不能預測。乙肝病毒相關(guān)腎炎的類型包括：膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化、IgA腎病。膜性腎病是最常見的乙肝病毒介導的腎炎類型，特別是在兒童，有較高的自然緩解率和較好的預后。乙肝病毒介導的腎炎在成人，通常是進展性的。伴腎病綜合征和肝功能異常的患者預后更差。目前的研究證據(jù)證明應用干擾素或核苷類似物治療乙肝病毒（HBV）感染是有效的。如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋，在長期隨訪（2年至5年）的臨床資料或隨機對照研究中其抗病毒療效已經(jīng)得到評估和肯定。然而目前還沒有資料證明這些抗HBV感染的藥物在HBV相關(guān)腎炎的療效，沒有治療乙型肝炎病毒介導腎炎的RCT研究，因此基于證據(jù)的治療建議或指南還沒有建立。同一般人群的臨床實踐指南一樣，HBV相關(guān)腎炎的病人也應遵循標準的臨床實踐指南治療HBV感染，抗病毒藥物根據(jù)腎功能狀況調(diào)整劑量。但對于有大量蛋白尿的患者，是否加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，目前沒有嚴格的循證醫(yī)學證據(jù)，只有少數(shù)、單中心的臨床觀察性研究認為在沒有HBV復制的情況下，可以短時、小劑量的加用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療，并在治療中密切監(jiān)測HBV復制指標。3. 人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)性腎炎（HIVAN）全球大約每年有5百萬人感染HIV。腎病在艾滋病患者中是一種較常見的并發(fā)癥。HIV相關(guān)性腎病是CKD患者伴有HIV最常見的誘因，非洲尤為常見。如果不治療，HIV相關(guān)腎病很快進展到終末期腎病。腎臟病理常表現(xiàn)為塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化，小管呈微囊狀改變。在電鏡下顯示有很多管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。HIV患者中，伴有蛋白尿或者腎功能下降者預后不佳或增加死亡。RCT的數(shù)據(jù)表明，高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）有利于保護和改善HIV患者的腎功能。因此KDIGO臨床指南建議所有HIV感染的患者無論CD4數(shù)量多少，都應該開始接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（1B）。隨著HAART治療，HIV病毒負荷量減少，腎功能改善；HIV病毒負荷量增加，腎功能惡化。證實在HIV疾病進展中，艾滋病病毒-1的復制是腎臟功能慢性損傷的獨立危險因素。4.此外，EB病毒、柯薩奇病毒B、 ECHO病毒、巨細胞病毒、水痘病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、流感病毒等感染也可導致腎小球腎炎的發(fā)生。三 原蟲感染相關(guān)性腎小球腎炎血吸蟲、絲蟲、瘧原蟲等原蟲、蠕蟲感染也可引起不同類型的腎小球腎炎。 血吸蟲病是一種人和動物都能傳染的慢性感染性寄生蟲病。在亞洲、非洲和南美洲常見。血吸蟲的生活史比較復雜。成蟲寄生在人、牛、豬或其它哺乳動物的腸系膜靜脈和門靜脈的血液中。血吸蟲性腎病有5種腎小球病理類型。1型是最早期最常見的損傷，臨床表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，病理特點為系膜區(qū)IgM、C3和血吸蟲抗原的沉積，光鏡下為系膜增生、輕微病變、局灶或彌漫增生。2型病變更常見，多表現(xiàn)為腎病綜合征，毛細血管內(nèi)有C3和血吸蟲抗原的沉積，腎小球內(nèi)呈滲出性病變，多伴有沙門氏菌感染。3型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、腎功能不全，病理示腎小球系膜毛細血管病變，有IgG、C3的沉積，晚期有IgA的沉積。4型為局灶節(jié)段性病變，有IgG、IgA、IgM的沉積，表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓和腎功能進行性下降。5型進展至淀粉樣變，蛋白尿、腎功能異常，血壓多不升高。新發(fā)的、惡化的腎病綜合征患者多存在沙門氏桿菌聯(lián)合感染。絲蟲性腎炎病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球病變，包括MPGN、MCD和慢性硬化性腎炎、塌陷性FSGS；可以在小動脈、腎小球、小管周圍毛細血管腔內(nèi)、小管和間質(zhì)發(fā)現(xiàn)有微絲蚴存在。瘧原蟲感染通常引起急性腎損傷或增生性腎小球腎炎，包括MN和MPGN。對于各種原蟲、蠕蟲感染所致的腎小球腎炎首先是以充足的劑量和足夠療程的抗寄生蟲藥物治療，以根除病原微生物，有助于預防或減輕腎臟病變。糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑不建議用于原蟲感染性腎炎的治療小結(jié)在感染相關(guān)性腎小球腎炎的治療中，首先最重要的就是根據(jù)病原菌選用針對性強的抗感染治療，并且根據(jù)腎功能的狀況調(diào)整抗感染藥物的劑量和療程；在有大量蛋白尿、或腎病綜合征時，如果臨床判斷沒有活動性感染病灶或病毒復制時，可根據(jù)腎臟病變的程度適時、適度地應用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。

定義：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎(hepatitis B virus associated glomerulo -nephritis，HBV-GN)定義為慢性HBV感染導致的免疫復合物性腎小球疾病，以蛋白尿為主要表現(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥。它是我國兒童常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預后較兒童為差。1971年，Combes等首先在1例53歲的膜性腎病患者的腎穿刺標本中發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜上有HBsAg（乙肝表面抗原）成分沉積，此后相繼在膜增生腎炎、IgA腎病患者腎組織發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原，，HBV與腎臟病之間關(guān)系也得到人們關(guān)注。1989年在北京召開的HBV-GN座談會將其命名為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎，簡稱乙肝相關(guān)性腎炎。為進一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組在珠海召開了研討會，制定了HBV-GN的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外最新研究成果，按照循證醫(yī)學的原則，修訂指南。并非所有乙肝患者出現(xiàn)的腎臟損害都能被稱為HBV-GN，根據(jù)定義：只有慢性HBV感染導致的免疫復合物性腎小球疾病才可診斷HBV-GN，換言之，HBV應當是致病原因，有效清除病毒抗原后，腎病應能改善甚至完全緩解。事實上，臨床上腎病合并乙肝感染（如微小病變性腎病、糖尿病腎病合并乙肝）遠較HBV-GN多見，此類患者腎組織無乙肝病毒抗原，單純抗病毒治療也不能改善腎病，因此并非HBV-GN，治療上分別治療即可。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報告，13519例腎活檢患者中，HBV—GN占2.5‰，而腎病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可見絕大多數(shù)并非HBV-GN。HBV相關(guān)的腎臟損害還有結(jié)節(jié)性多動脈炎和腎小管損傷如腎小管酸中毒，由于并非免疫復合物性腎小球疾病，也被排除在HBV-GN之外。流行病學1．發(fā)病率：HBV-GN的發(fā)生與HBV感染密切相關(guān)，HBV-GN的發(fā)病率也大致與HBV感染率高低相平行。兒童免疫功能尚未發(fā)育完善，HBV-GN發(fā)病率明顯高于成人。中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組1982年收集全國20家醫(yī)院兒童腎臟活檢結(jié)果，HBVGN占腎臟活檢兒童的8.7％。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報告HBV—GN占2.5‰。男性發(fā)病率是女性的1.5-2倍。2.病理類型分布：HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見的病理改變，其他病理類型少見。周建華等統(tǒng)計的745例兒童HBV-GN中，膜性腎病507例(70.6％)、膜增生性腎炎49例(6.8％)、IgA腎病25例(3.5％)、非IgA系膜增生性腎炎66例(9.2％)。因此，膜性腎病是HBV-GN主要病理類型，膜增生性腎炎也有一部分，也被視為HBV-GN的特征性病理改變之一。從上述數(shù)據(jù)看，IgA腎病特別是系膜增生性腎炎并不比膜增生性腎炎少，但并不被視為HBV-GN的特征性病理改變，因為目前國內(nèi)外對此分歧較大，很多學者認為IgA腎病或系膜增生性腎炎是腎炎恢復期的非特異表現(xiàn)，；而且與HBV相關(guān)膜性腎?。℉BVMN）抗病毒治療后腎病可完全緩解不同，目前并無資料表明單純抗病毒治療可導致此類IgA腎病患者完全緩解。非典型膜性腎?。篐BV-GN的MN的病理特征與原發(fā)MN不同，為“非典型膜性腎病”，常伴一定程度系膜增生，內(nèi)皮細胞增生和腎小球內(nèi)浸潤細胞增多，嗜復紅物常廣泛沉積于腎小球上皮側(cè)、系膜區(qū)，也可沉積于內(nèi)皮下。除C3、IgG沉積外，也常有IgM、IsA、CA及Clq沉積，可出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，呈顆粒樣沉積，沿毛細血管襻分布，也可見于系膜區(qū)。單純從光鏡下有時難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但電鏡下如見到病毒顆粒則支持HBVMN的診斷。3．HBV抗原沉積：2008年指南將HBV-GN診斷標準中HBV抗原沉積于腎組織改為沉積于腎小球。腎小球HBV抗原檢出率因所用抗體和檢測方法(免疫熒光、PAP、ABC)、病理種類不同而有所區(qū)別。國內(nèi)12所醫(yī)院HBV—GN中，HBsAg總的陽性率為354／379(93．4％)，HBeAg陽性率為164／313(52．4％)。由于檢測試劑問題，國內(nèi)進行HBeAg沉積檢測的很少，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院崔敏等報道在HBV相關(guān)膜性腎病中HBeAg陽性率為20／25(80％)、HBcAg陽性率為22／25(88％)。綜合我國香港、臺灣地區(qū)和國外HBV—GN報道，ltBeAg陽性率為55／61(90．2％)、HBcAg陽性率為64／68(94％)。目前還難以確定檢測哪種HBV抗原最適宜，建議3種抗原都檢查，以相互印證，減少漏診。HBV—DNA在HBV—GN患者腎小球內(nèi)系膜細胞、內(nèi)皮細胞、上皮細胞、腎小管、腎間質(zhì)和血管均有不同程度的分布，但腎組織檢出率也明顯低于HBV抗原檢測，大致在50％左右舊J，臨床實用價值有限，不適宜作為診斷HBV-GN標準，2008年指南將之排除在外。發(fā)病機制：循環(huán)免疫復合物介導的炎性反應 HBV三個主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細血管壁或系膜區(qū)均有沉積。陳佳等報道腎組織中HBV標志物陽性率為73. 3%,其中HBsAg陽性率為63. 3%, HBcAg陽性率為40%, HBsAg和HBcAg同時檢出率為30%。一般認為,能夠穿過腎小球基底膜定位于上皮下的物質(zhì)相對分子質(zhì)量應較小[一般為( 3 ～5) ×105 , < 1 ×106 ] ,并且攜帶陽電荷。HBeAg相對分子質(zhì)量較小,與其抗體HBeAb結(jié)合后相對分子質(zhì)量仍< 106 ,而且其等電點提高到6. 4 ～8. 4,可以穿過腎小球基底膜到達上皮下。HBsAg、HBcAg相對分子質(zhì)量較大( > 106 ) ,且攜帶陰電荷,其循環(huán)免疫復合物不易穿過GBM并沉積于上皮下,但可沉積在系膜區(qū)和內(nèi)皮下,病理學研究也證實其在上述部位沉積。免疫復合物沉積在腎組織,激活補體及一系列細胞因子導致免疫性腎臟損害,這是HBV-GN主要的發(fā)病機制。機體細胞免疫功能失衡 研究表明HBVMN患者存在T細胞亞群失衡，CD4 + T細胞減少,而CD8 + T細胞增多, CD4 + /CD8 + 下降, CD4 + /CD8 + 與24 h尿蛋白水平呈負相關(guān)[ 15 ]。CD4 + T細胞的減少會使特異性抗體產(chǎn)生不足, 難以清除游離的HBV 及其抗原成分, 造成HBV 在體內(nèi)持續(xù)存在,不斷地感染細胞。他們還發(fā)現(xiàn),HBVMN患者的血液循環(huán)中有低水平的HBeAg-HBeAb復合物,不伴腎臟損害的HBV 攜帶者則無,提示HBVMN患者可能存在某種細胞免疫缺陷,不能有效清除病毒。同時HBVMN患者的細胞毒性T細胞的活性較HBV攜帶者低, IL2 及IFNγ水平也明顯低于后者,但Th2分泌的IL10 較后者高,提示對HBV的清除能力下降 ,說明HBVMN患者可能對HBV 不能產(chǎn)生足夠的細胞免疫反應,當HBV感染時易發(fā)生HBVGN。臨床表現(xiàn)1．臨床特點：兒童患者多在2—12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達90％。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73％)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年齡35歲。起病時HBV-DNA均陽性，66.2%的患者ALT小于100U/L,隨訪12-252（44.4±37.0）月。未抗病毒治療的10例患者中，5例進入慢性腎衰，1例發(fā)展為尿毒癥，提示腎臟預后不佳。約半數(shù)患者C3降低，下降程度較輕，部分患者可出現(xiàn)補體C4的降低，可能與活動性肝炎時肝臟合成補體不足有關(guān)。HBV在肝細胞內(nèi)復制，可能改變自身抗原成分，隨著肝細胞的破壞釋放入血，導致自身免疫。HBV感染后體內(nèi)可檢測出多種抗體，包括抗DNA抗體、細胞骨架成分抗體、抗肝細胞膜脂蛋白抗體，都證實了自身免疫的存在。相應地，部分HBV-GN患者血清中抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等自身免疫指標可呈陽性，有時易誤診為狼瘡性腎炎。2．乙肝標志物檢查：血清學檢查約3／4患兒為HBsAg、HBeAg、核心抗體(HBcAb)陽性(俗稱大三陽)，其余為HBsAg、HBeAb和HBcAb陽性(俗稱小三陽)，個別為HBsAg或HBsAg伴HBeAg陽性，但HBV-DNA幾乎均為陽性。有個別報道血清3種抗原均陰性而腎臟仍可發(fā)現(xiàn)HBV抗原沉積的病例。診斷標準確診仍依賴腎活檢，根據(jù)2008年HBV-GN診治指南，診斷依據(jù)如下：1．血清乙肝病毒標志物陽性：大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時陽性(俗稱大三陽)，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時陽性(俗稱小三陽)，個別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽性。2．患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。3．腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4．腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標準為：①同時具備上述第l、2和3條依據(jù)；②同時具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎??；③個別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。鑒別診斷乙肝感染患者可出現(xiàn)補體C3、C4的降低，也可檢出多種抗體如抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等，免疫熒光檢查都可以出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，有時易誤診為狼瘡性腎炎。表現(xiàn)為膜性病變者單純從光鏡下有時難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但HBVMN患者Sm抗體和ds-DNA抗體陽性者少見，腎組織可乙肝抗原染色陽性，新月體和袢壞死相對少見，電鏡下有時可見到病毒顆粒。前文流行病學資料已提到，乙肝患者出現(xiàn)腎臟損害多為兩種疾病合并存在，HBV-GN畢竟是少數(shù)情況。那么如果乙肝患者腎活檢為膜性腎病，如何鑒別是HBV-GN還是合并特發(fā)性膜性腎??？首先看患者血液HBV-DNA是否陽性，如果未抗病毒情況下HBV-DNA陰性，則HBV-GN可能性極小。其次看e抗原，HBV-GN 大三陽者占絕對多數(shù)，如為大三陽支持HBV-GN的診斷，但小三陽也不排除HBV-GN。另外看乙肝抗原尤其是e抗原、c抗原腎組織沉積是否典型。最后，新近發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2受體抗體是特發(fā)性膜性腎病患者的特異性抗體，70%特發(fā)性膜性腎病患者體內(nèi)可檢測出此抗體，而HBV-GN患者缺乏此抗體，可供鑒別。病理表現(xiàn)為膜增生腎炎者需與漿細胞病、冷球蛋白血癥腎損害、丙肝相關(guān)腎損害等相鑒別。我國HBV-GN治療方案的演變和進展 1988年的HBV-GN治療指南主張按照原發(fā)性的膜性腎病和膜增殖性腎炎治療，即用糖皮質(zhì)激素治療HBV-GN，但療效一直有爭議，少數(shù)患者使用糖皮質(zhì)激素確實能使腎病完全緩解，但大多數(shù)患者治療無效，反而導致HBV復制和爆發(fā)性肝炎，糖皮質(zhì)激素突然撤出還能加重肝損傷。但究竟哪些患者會從激素治療中獲益仍不清楚。因此，目前研究不支持使用皮質(zhì)類固醇治療HBV相關(guān)性腎病。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，不論是HBV的自然清除，還是經(jīng)抗病毒治療后的有效應答，都可使HBV-GN隨之好轉(zhuǎn)，說明治療的關(guān)鍵是清除HBV;故在2000年版的診療方案中開始推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對HBV-GN有效，甚至對無肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。因此在2008年的新指南中明確提出應用IFN和核苷類藥物抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的基礎(chǔ)，對糖皮質(zhì)激素治療則采取更為靈活的方法，指出在必要使用(特別是膜增生性腎炎)又無活動性肝炎等禁忌情況下，可以酌情謹慎使用，忌單獨使用。HBV-GN的抗病毒治療 抗乙型肝炎病毒主要藥物有IFN和核苷類藥物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷類藥物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韋(Entecavir)和替諾福韋。2008年的指南推薦了IFN和拉米夫定，具體的藥物選擇應根據(jù)患者的病情和意愿來決定。但目前看來，恩替卡韋由于其療效強、病毒耐藥率低同時副反應小，有希望成為首選的治療方案。IFNIFN與細胞膜受體結(jié)合，改變細胞內(nèi)有關(guān)酶的活力，刺激抗病毒蛋白的生成，從而抑制病毒mRNA信息的傳遞，進一步抑制病毒繁殖，并能激活巨噬細胞和單核細胞，增加T抑制細胞、NK細胞活性，增強免疫識別以清除被感染細胞。王朝暉等對9例HBV相關(guān)腎炎患者予以IFN-α治療，治療有效者蛋白尿減少，體內(nèi)病毒復制下降，國內(nèi)另外1項隨機對照研究IFN-α治療HBV-GN患兒，治療組3月內(nèi)蛋白尿消失并伴血清HBeAg陰轉(zhuǎn)，對照組50%仍有重度蛋白尿;但停止IFN-α治療后可出現(xiàn)HBVDNA的陽轉(zhuǎn)及蛋白尿的復發(fā)。IFN治療效果與劑量、治療時間有關(guān)，還與性別、HBVDNA水平、ALT高低有一定關(guān)系。女性、HBVDNA<2×1011copies/L以及ALT高水平者?？扇〉幂^好療效。對于HBV-GN,成人接受干擾素的療效似乎遠低于兒童。有報道對4例成人HBV-MPGN使用3MU皮下注射，每周3次持續(xù)6月，蛋白尿均仍持續(xù)。從各地研究來看，IFN劑量也因人而異。同樣用IFN-α2b，Lai等采用3MU每周肌注3次共3月，1/5完全緩解， Sithebe等增大劑量為10MU/m2每周肌注3次共月，10/24完全緩解;臺灣學者林清淵等觀察了大劑量IFN-α5MU(體重<20kg)或8MU(體重≥20kg)長療程(12月)治療HBV-GN的療效，治療組20例全部完全緩解，且16例血清e抗原陰轉(zhuǎn)。2008年的兒童HBV-GN指南在林清淵和Sithebe等的觀察基礎(chǔ)上，參考感染病學會觀點，推薦治療HBV-GN的IFN劑量為每次3-6MU/m2(≤10MU/m2)，每周肌注3次，HBeAg陽性者使用4-6月，陰性者需治療12月，療程至少3月，長療程(12月)效果更好。該劑量明顯高于2000年版HBV-GN診療方案中推薦劑量(1-3MU/m2)。靜止性HBsAg攜帶狀態(tài)(HBsAg陽性，血清ALT正常且血清HBVDNA測不出或低于正常低值)IFN-α治療無效，同時，失代償肝病和自身免疫性疾?。卓骸LE等）、移植患者也不應使用。普通IFN需長期注射，依從性差，聚乙二醇化IFN改變了普通IFN的藥代動力學，明顯提高了IFN的生物學活性，每周注射1次，延長了注射間隔，同時使血藥濃度更加穩(wěn)定，有報道聚乙二醇α-2aIFN(PegIFN-α-2a)治療的應答率為常規(guī)IFN治療的2倍，依從性要明顯好于普通IFN，近2年才開始陸續(xù)用于兒童HCV相關(guān)性腎炎，但尚未見用于HBV-GN，有希望在將來成為一種新的治療方案。拉米夫定 拉米夫定是核苷類抗病毒藥，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復制，有很好的抗病毒作用。對不愿意注射治療的兒童HBV-GN，新指南推薦采用拉米夫定口服治療。該藥物是目前唯一被FDA批準用于兒童的抗病毒核苷類藥物，口服方便，依從性好。香港學者Tang等觀察10例接受拉米夫定治療的HBVMN，均有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高且HBV-DNA陽性，另有12例未經(jīng)拉米夫定治療的HBVMN患者作為對照，結(jié)果拉米夫定治療組患者尿蛋白明顯減少，血清白蛋白增加，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平正常，治療1年內(nèi)HBVDNA轉(zhuǎn)陰，4例患者在治療6月時尿蛋白完全緩解，6例患者在治療12月時完全緩解;未治療組1例患者在隨訪6月時完全緩解，3例患者在隨訪12月時完全緩解，治療組和未治療組3年的腎存活率分別為100%和58%;兩組患者的血壓均控制達標，拉米夫定治療耐受良好，無藥物不良反應發(fā)生，隨訪過程中無肝硬化和腫瘤發(fā)生。研究者據(jù)此得出結(jié)論，在未進行抗病毒治療以前，HBVMN可導致腎功能衰竭，拉米夫定治療不僅可減輕肝臟損害，而且可改善HBVMN的遠期預后。Khedmat等對10篇(共包含119例患者)研究進行Meta分析，結(jié)果顯示所有使用拉米夫定的患者都有蛋白尿的緩解，其中72.7%完全緩解，并且在緩解后1年內(nèi)沒有復發(fā)，認為得出拉米夫定能有效地阻止HBV-GN的進展。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例ALT小于100U/L的HBVMN患者，其中41例接受核苷類似物（NA）（恩替卡韋19例，拉米夫定22例）治療，為NA組，10例未采用NA治療，為對照組。全部患者均服用ARB或ACEI。隨訪12-252（44.4±37.0）月。腎病完全緩解定義為尿蛋白轉(zhuǎn)陰，肌酐正常；部分緩解定義為尿蛋白降低50%以上且低于3.5g/d，腎功能正常。結(jié)果NA組/對照組治療前尿蛋白定量、肌酐、血清ALT水平分別為3.45±2.18 vs 4.45±3.30g/d、0.85±0.56 vs0.82±0.28umol/l、51.7±26.3 vs 34.7±21.0U/L（P>0.05）。末次隨訪時，NA組/對照組分別有22例(53.7%) vs 1例(10%)患者完全緩解(P＜0.01)，14例(34.1%) vs 4例(40%)部分緩解，5例(12.2%) vs 5例(50%)無效(P＜0.01)。NA組中2例發(fā)展為慢性腎衰，無1例透析，對照組5例慢性腎衰，其中1例進入維持性透析，均無死亡病例。治療1年時，NA組/對照組尿蛋白完全緩解率分別為31.7 vs 20%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率50 vs 0%、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率62.5% vs 0%，2年時尿蛋白完全緩解率57.1 vs 20%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率63.6 vs 0%、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率64.7 vs 0%（P均＜0.01）。Life Table生存曲線分析顯示，NA組隨訪5年時腎功能正常的幾率為88%，對照組為49%，差異顯著（P＜0.001）。NA組5例患者病毒學無應答（治療半年后HBV-DNA滴度未降低），6例行YMDD變異檢測，3例發(fā)生變異，其中2例加用阿德福韋酯，1例改為恩替卡韋，均未出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎，未觀察到NA引起的嚴重不良反應。上述結(jié)果提示：血清ALT低于正常2倍上限的HBVMN患者接受NA可顯著提高腎病緩解率，改善腎臟預后，同時增加HBeAg和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的機率，不良反應少。但由于拉米夫定耐藥突變的比例較高，在長期治療過程中應注意這一問題。恩替卡韋 恩替卡韋是一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷，2005年由FDA批準用于慢性HBV感染的治療。該藥的療效優(yōu)于拉米夫定，且耐藥發(fā)生率低，3年耐藥發(fā)生率約1%，不良反應少見。可用于治療拉米夫定耐藥的HBV感染，但劑量要加倍。一般推薦劑量核苷類初治患者為0.5mg/d，對拉米夫定耐藥者1mg/d劑量的恩替卡韋治療HBV-GN的報道較少，Ikee等報道1例有3年高血壓史且腎活檢診斷為HBVMN的57歲女性患者，口服恩替卡韋4月內(nèi)出現(xiàn)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換和HBVDNA轉(zhuǎn)陰，隨后蛋白尿完全緩解。病毒轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)口服恩替卡韋1年，但停藥3月后出現(xiàn)血清中再次檢測到HBV-DNA，血HBeAg和尿蛋白仍陰性。腎功能衰竭的患者仍可應用恩替卡韋，但應根據(jù)GFR減少藥物用量。阿德福韋酯 阿德福韋酯通過抑制HBVDNA聚合酶，阻止DNA鏈的延長，抑制病毒的復制，對野生型HBV和拉米夫定耐藥突變HBV都有抑制作用。目前尚未有對阿德福韋酯治療HBV-GN的報道。但由于其可導致腎小管間質(zhì)病變和蛋白尿，一般不主張用于HBV-GN。替比夫定 替比夫定抑制HBV復制的活力較拉米夫定強，但兩者有交叉耐藥，1年后基因型耐藥發(fā)生率為2.7%-4.4%，成人劑量為600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的報道。在腎功能衰竭時應根據(jù)GFR減少藥物用量，同時需注意本藥可導致神經(jīng)肌肉病變。其他治療：一般治療：避免疲勞，感染，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可改善蛋白尿并保護腎功能，如無低血壓建議加用。需要強調(diào)的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個較長的時間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開始起效，因此必須要做好長期堅持治療的準備，切忌隨意停藥、換藥，更不能聽信江湖醫(yī)生或者小廣告，去吃所謂偏方秘方。預后有學者對52例兒童HBV-MN 進行隨訪，1年和7年的完全緩解率分別為64％ 和92％，只有1例發(fā)生輕度腎功能損害，說明兒童HBV—MGN 預后良好，多能自行緩解，而成人HBV-GN 往往病程遷延，預后較差，不經(jīng)有效的治療，有1／3的患者可緩慢進展為腎功能衰竭。參考文獻：1. 熊清芳, 楊永峰.HBV相關(guān)性腎炎的抗病毒治療，世界華人消化雜志 2011年5月28日; 19(15): 1620-16232. 周建華. 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(五): 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診斷和治療,中華兒科雜志 2010; 48: 596-5983. 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“ 腎小球腎炎”一般簡稱為“腎炎”，病變主要發(fā)生在腎小球，臨床上表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，部分患者合并腎功能不全。按照腎活檢檢查獲得的腎臟病理表現(xiàn)不同分為IgA腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化、膜增生性腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎，也包括狼瘡性腎炎、血管炎性腎損害以及某些風濕性疾病所引起的繼發(fā)性腎小球腎炎。治療上因臨床腎臟病理表現(xiàn)的不同而不同。因此，患有腎小球腎炎的患者常需要進行腎活檢檢查。 腎盂腎炎是病原體經(jīng)下尿路（膀胱、尿道）上行累及輸尿管、腎盂（又稱上尿路），需要靜脈應用抗生素控制，療程不少于2周，治療不徹底變成慢性腎盂腎炎，將損害腎臟，造成腎間質(zhì)損害（感染性間質(zhì)性腎炎），將影響腎功能。 間質(zhì)性腎炎常常由于感染、尿路梗阻及返流、自身免疫性疾病、藥物、代謝毒物、放射性損傷、遺傳性疾病等誘發(fā)。臨床上表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及貧血、腎功能不全，也可出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎小管性蛋白尿等。治療上主要是消除誘發(fā)因素、治療原發(fā)疾病和對癥治療。腎盂腎炎（“感染性間質(zhì)性腎炎”）主要為細菌（極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體）感染引起的腎盂粘膜的炎癥。臨床上出現(xiàn)腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及腎小管功能損傷，病情持續(xù)發(fā)展可導致尿毒癥。急性感染時全身感染癥狀明顯，常常發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等。長期服用腎毒性藥物（止痛劑、重金屬制劑、馬兜鈴類中藥等）是也是重要原因因。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011.11.8體檢出尿蛋白過高 無明顯癥狀 就診醫(yī)院三臺縣人民醫(yī)院 剛在治療 這種病好治嗎、、需要注意那些飲食如不能吃過多的鹽 吃什么藥呢？四川省中醫(yī)研究所內(nèi)科申濤：做過24小時尿蛋白定量嗎？血脂、血壓高嗎？是否有水腫？若無上述情況，那可能是隱匿性腎小球腎炎，這種病相對好一些。若是其他腎臟疾病就比較麻煩。飲食上肯定應該低鹽。建議引起重視，正規(guī)治療。