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邱明生主任醫(yī)師 駐馬店市第一人民醫(yī)院 腎病科 蛋白尿的定義 由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)(多指分子量較小的蛋白質(zhì))的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 駐馬店市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科邱明生腎病蛋白尿是如何形成的 蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。 腎小球毛細血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔和電荷屏障——負電荷。 1、機械屏障——濾孔 腎小球濾過屏障從里向外由三層構(gòu)成： ①內(nèi)層是毛細血管的內(nèi)皮細胞。內(nèi)皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。 ②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過的主要屏障。 ③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內(nèi)皮細胞、基底膜和上皮細胞共同構(gòu)成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。 2、 電荷屏障——負電荷 濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負電荷的物質(zhì)排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞。腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞一旦受損，就會吸引血循環(huán)中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。 假性蛋白尿可能的幾種情況 假性蛋白尿?，顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項呈陽性反應(yīng)。假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項中其中任何一項導致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。 假性蛋白尿見于以下情況： ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性； ②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別； ③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別； ④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀； ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。蛋白尿的分類 一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。 在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害較輕。 非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。 尿蛋白大量丟失的病人康復(fù)困難嗎? 蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。 另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復(fù)發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅持治療，是否避免使用腎毒性藥物。 大量蛋白尿時，能否通過飲食補充蛋白? 腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補充，認為腎炎病人不能吃含蛋白質(zhì)的食物的觀點是錯誤的，片面的，即使對慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質(zhì)量的低蛋白飲食。 每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進行腹膜透析時，每日進食蛋白質(zhì)的量應(yīng)增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質(zhì)，如腎功能正常者，主張進食高蛋白質(zhì)飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。 如果腎炎患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，或早期腎功能不全時，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會加速腎功能惡化。總之，不同的病情，應(yīng)采用不同的飲食食譜。 當腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時，也不必過分恐慌；當小量蛋白尿出現(xiàn)時，也不能過分忽視病情的嚴重性，最好及時確診病情，制定相應(yīng)的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復(fù)腎臟功能，消除蛋白尿。 蛋白尿與疾病預(yù)后的關(guān)系 出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導致的臨床癥狀。 蛋白尿的臨床意義非常復(fù)雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實質(zhì)性損害。當?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質(zhì)減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時間來全面考慮，還要結(jié)合全身情況及腎功能檢查來確定。 大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應(yīng)中，蛋白尿是腎臟病進展和病死率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解，尿蛋白質(zhì)排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。概述：什么是蛋白尿？ 病因：蛋白尿是什么原因引起的？（一）腎性蛋白尿 1．腎小球性蛋白尿 見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。 繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動脈硬化等。代謝性疾患見于痛風腎。 劇烈運動、長途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。 2．腎小管性蛋白尿 最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。 （二）非腎性蛋白尿 1．體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。 2．組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿 見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。 診斷：蛋白尿應(yīng)該做哪些檢查？（一）病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 蛋白尿以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。 （二）蛋白尿的體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的實驗室檢查 尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。 1．定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準確的尿蛋白含量指標。 2．尿蛋白定量檢查 3．尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。 放射免疫法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。 鑒別診斷：蛋白尿的原因如何相互鑒別？（一）急性腎小球腎炎 鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。 （二）慢性腎小球腎炎 水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復(fù)發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。 （三）腎盂腎炎 全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點。 （四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。 其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。 （五）多發(fā)性骨髓瘤 老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。 其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 （六）其他 劇烈運動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應(yīng)的體格檢查，一般診斷不困難。 蛋白尿危害 (1)蛋白尿的系膜毒性： 在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導致腎小球硬化。 (2)蛋白尿?qū)」芗毎亩拘宰饔茫? 發(fā)生蛋白尿時，進入腎小管上皮細胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿，隨后的細胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。 (3)蛋白尿引起的小管細胞生物學變化： 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生，代表著一種非適應(yīng)性反應(yīng)，導致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細胞功能，改變其生長特性及其細胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達，可導致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導纖維化過程。 (4)蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重： 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細胞缺氧， 以致引起小管細胞損傷。2011年06月18日
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張繼強主任醫(yī)師 蚌埠醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎病科 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎 【概述】乙型肝炎病毒相關(guān)型腎小球腎炎是乙型肝炎病毒感染繼發(fā)的腎小球腎炎，并經(jīng)血清免疫學及腎臟病理活檢所證實，同時排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他病因所致的肝腎病變的一種疾病?！玖餍胁W】我國是乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒）感染的高發(fā)區(qū)。流行病學調(diào)查表明：我國HBsAg陽性率為9.8%；住院腎小球腎炎患者中，乙型肝炎病毒感染伴腎小球腎炎的發(fā)生率為15.6%。發(fā)病年齡多為兒童及青少年，其中男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比率約為2.9：1。【發(fā)病機制】乙型肝炎病毒抗原抗體復(fù)合物沉積于腎組織是其主要發(fā)病機制，另外，乙型肝炎病毒直接侵犯腎組織亦是重要的致病途徑，基因易感性也可能起關(guān)鍵作用?！九R床表現(xiàn)】乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為腎病綜合征、單純性血尿、慢性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征等。一部分患者腎炎發(fā)病前有肝炎、肝功能異常病史，腎組織乙型肝炎病毒陽性患者血清e抗原陽性率明顯高于陰性患者，而e抗體陽性率明顯低于陰性組患者，提示乙型肝炎病毒復(fù)制活躍是乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。另外還有部分患者表現(xiàn)為血沉加快、血清免疫球蛋白水平及補體水平下降等。兒童與成人在病史、臨床表現(xiàn)、病理特征等方面有諸多不同，現(xiàn)總結(jié)如下： 成人與兒童乙型肝炎病毒－GN臨床表現(xiàn)的區(qū)別兒童成人傳播方式遠東地區(qū)垂直傳播美國、非洲、歐洲水平傳播未知高流行區(qū)水平傳播，在低流行區(qū)多與吸毒、性傳播有關(guān)。臨床表現(xiàn)無癥狀的尿檢異?；蜓鍖W異常腎病綜合征腎病綜合征或蛋白尿伴鏡下血尿性別大多數(shù)為男性（80％）男性比率低于兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎平均發(fā)病年齡水平傳播者：5～7歲垂直傳播者：嬰兒期任何年齡組急性肝炎發(fā)病率低經(jīng)常在非乙肝流行區(qū)與吸毒、同性戀和AIDs相關(guān)的乙型肝炎病毒-膜性腎病成人中發(fā)生組織病理學大多為膜性腎?。?85%）通常為膜性腎病，但與IgA腎病有關(guān)腎功能大于95％患兒腎功能正常>25％進展為ESRD【輔助檢查】除部分患者符合腎病綜合征改變外，多見蛋白尿、血尿及尿沉渣異常。血清免疫學檢查顯示：HBsAg、抗-HBs大多數(shù)為陽性，HBeAg大部分陽性；IgG、IgA可增高，低補體血癥，部分病人可出現(xiàn)血清C3水平下降被認為是乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的一項重要指標?！灸I臟病理學檢查】乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎包括幾乎所有腎臟病理表現(xiàn)類型：膜性腎病（膜性腎?。?、系膜增生性腎炎（MsPGN）、膜增生性腎炎（MPGN）、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（EPGN）、IgA腎病、微小病變腎?。∕CD）及局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）等。病理組織學上，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎與相應(yīng)類型的原發(fā)性腎炎相似，但電鏡檢查時可見病毒顆粒并可見管狀網(wǎng)狀包涵物（tubuloreticular inclusions），表明本病與病毒感染有關(guān)?！静〕碳邦A(yù)后】乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的自然病程仍不清楚，30％～60％乙型肝炎病毒-膜性腎病患者在發(fā)病12月或更長時間可自行緩解，其余患者持續(xù)存在蛋白尿和水鈉潴留。HBeAg血清轉(zhuǎn)換與蛋白尿緩解密切相關(guān)，但也有部分患者蛋白尿持續(xù)存在而進展為ESRD。大部分兒童患者呈良性病程，Glibert等于1994年報道71名乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎患者中，37（52.1%）例在隨訪90月后實現(xiàn)自行緩解，其中33（89.2%）實現(xiàn)HBeAg的血清轉(zhuǎn)換。從HBeAg清除到腎病緩解平均間隔時間為5個月。未經(jīng)抗病毒治療的乙型肝炎病毒相關(guān)腎病綜合征患兒的病程呈持續(xù)進展狀態(tài)，其中1.4%～2.8%進展為ESRD；相反，未經(jīng)抗病毒治療的成人乙型肝炎病毒-膜性腎病患者中1/3患者進展為ESRD。在兒童，蛋白尿平均持續(xù)時間為30個月，累及緩解率為4年內(nèi)64％，10年84％，腎病綜合征的緩解與乙型肝炎病毒抗原尤其是HBeAg陰轉(zhuǎn)平行。在大部分患者中，HBeAg陰轉(zhuǎn)后6個月蛋白尿也消退。但是乙型肝炎病毒的自發(fā)清除率極低。在對46名HBeAg和HBsAg雙陽性的南非兒童的隨訪發(fā)現(xiàn)，只有22％患者HBsAg和HBeAg實現(xiàn)自發(fā)性清除伴腎病綜合征緩解。【診斷與鑒別診斷】（一）西醫(yī)診斷目前診斷多采用1989年10月在北京召開的乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎座談會上確定診斷標準：1.血清乙肝病毒標志物陽性；2.患腎小球腎炎并除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；3.腎組織切片中找到乙肝病毒抗原或乙型肝炎病毒-DNA；4.腎組織病理為膜性腎病。（說明：1.符合1、2、3條即可確診，不論腎組織病理如何；2.符合1、2條診斷標準且腎組織病理確診為膜性腎病時，盡管腎組織切片中未查到乙型肝炎病毒抗原或乙型肝炎病毒-DNA，可作為擬診；3.我國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)，如腎小球疾病患兒同時存在乙型肝炎病毒抗原血癥，尚不足以作為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的診斷依據(jù)）。（二）鑒別診斷乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎與原發(fā)性膜性腎病鑒別：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎以膜性腎病和膜增殖性腎小球腎炎最常見，其膜性腎病的病理形態(tài)學與原發(fā)膜性腎病略有不同，很少有典型的釘突病變，而以毛細血管基底膜不規(guī)則增厚、假雙軌形成及連環(huán)狀結(jié)構(gòu)為特征，免疫復(fù)合物及電子致密物可出現(xiàn)于腎小球的不同部位，體積大小不等，甚至出現(xiàn)巨快狀沉積。免疫病理學檢查常出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象?！疚麽t(yī)治療】1．糖皮質(zhì)激素迄今為止多數(shù)研究均不提倡糖皮質(zhì)激素治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，雖然也有人基于降低蛋白尿的考慮使用糖皮質(zhì)激素，但越來越多的學者發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素并不能緩解腎病綜合征或?qū)е虏《厩宄?。有突然停用激素后導致慢性肝炎惡化的報道。Lai 等人對于糖皮質(zhì)激素在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中治療作用的前瞻性研究表明，對8名乙型肝炎病毒-膜性腎病患者用糖皮質(zhì)激素治療6個月后，發(fā)現(xiàn)激素治療組出現(xiàn)一過性病毒復(fù)制活躍，血清HBeAg和乙型肝炎病毒-DNA升高。7名僅用利尿劑治療的患者中2名實現(xiàn)自發(fā)緩解，較激素治療組明顯延遲。對一名患者行重復(fù)腎活檢，并未發(fā)現(xiàn)激素對腎臟有保護作用。另外，在激素治療后腎小球中發(fā)現(xiàn)病毒樣微粒也證實了激素可導致病毒復(fù)制活躍。但也有在用IFN-α治療之前先給予小劑量激素口服，1mg/Kg.d持續(xù)兩周，后突然停藥，繼而給予IFN-α100萬單位，隔日一次肌注。認為激素可誘導免疫抑制反應(yīng)。停藥后就出現(xiàn)了針對被感染細胞的一種免疫反跳，此時給予IFN-α治療，可促進協(xié)同作用。因此，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎應(yīng)慎用激素，只有在腎病無法控制時，在醫(yī)生的嚴密監(jiān)視下，同時或續(xù)貫給予IFN-α治療時才能小劑量應(yīng)用，最大劑量應(yīng)控制在0.6mg/kg.d，療程在六個月之內(nèi)為宜。2．干擾素-α一般作者使用劑量為每次500萬iu（300萬～800萬）每周用藥3次或隔日給藥，療程8～12月不等，一般為16周。但結(jié)果差異較大。Lin等報道，用IFN-α治療，每次500～800萬單位，每周3次，療程12個月，3個月后尿蛋白全部轉(zhuǎn)陰，12個月時80％實現(xiàn)了HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBsAg的陰轉(zhuǎn)率為60％，考慮可能與劑量大、療程長有關(guān)系。目前認為，對IFN-α治療出現(xiàn)的血清學反應(yīng)直到治療8～12周以后才出現(xiàn)，因此建議療程至少應(yīng)3個月，綜合各家的報道，對乙型肝炎病毒-膜性腎病的總有效率為20％～62.5%。不良反應(yīng)：有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心、腹瀉、頭痛、瘧疾、肌痛，及不常見的惡液質(zhì)、脫發(fā)、精神神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)。一般無需特殊治療，在繼續(xù)使用7～10天內(nèi)消失。但價格昂貴，需皮下注射。另外需要注意的是，TNF-α治療6～8周，有應(yīng)答的患者常出現(xiàn)ALT升高，有的患者表現(xiàn)為ALT階段性的波動。表明患者免疫系統(tǒng)被激活，機體正在清除病毒。一般治療3～4個月ALT即可恢復(fù)正常，并伴有HBeAg和乙型肝炎病毒-DNA轉(zhuǎn)陰。ALT升高者通常預(yù)后較好，不提倡降酶，但若出現(xiàn)黃疸，應(yīng)停用并給予對癥處理。治療結(jié)束后出現(xiàn)的ALT升高，可能是由于TNF－α的延遲抗病毒效應(yīng)造成的，可繼續(xù)應(yīng)用，并提示預(yù)后良好。3．拉米夫定劑量：拉米夫定是口服制劑，推薦成人劑量為100mg/d，在兒童，3mg/kg.d的劑量所達到的血藥濃度和對乙型肝炎病毒的抑制程度與成人100mg/d的效果相似，可加量至100mg/d。治療前ALT水平2～5倍于正常值，病毒復(fù)制活躍，肝功能代償?shù)幕颊呃追蚨ǖ寞熜ё詈?。對于HBeAg陽性患者治療1年時完全應(yīng)答者建議至少在繼續(xù)服藥6個月，間隔3月復(fù)查一次，仍維持完全應(yīng)答者可停藥觀察；治療前HBeAg陽性患者，治療1年時部分應(yīng)答者建議繼續(xù)用藥至完全應(yīng)答后，再繼續(xù)用藥6月，間隔3月復(fù)查一次，仍持續(xù)完全應(yīng)答可停藥觀察；HBeAg陰性伴乙型肝炎病毒-DNA復(fù)制活躍患者完全應(yīng)答者，其療程至少2年，無論治療前HBeAg陰性或陽性患者，治療1年時仍無應(yīng)答者，應(yīng)停藥觀察或改用其他抗病毒治療。對于妊娠婦女和兒童應(yīng)用拉米夫定的臨床研究尚無定論，因此我國目前暫時規(guī)定妊娠婦女和12歲以下的兒童乙型肝炎病毒感染不用拉米夫定治療。不良反應(yīng)及副作用：拉米夫定最大的問題就是耐藥突變，一般而言，乙型肝炎病毒的YMDD突變常發(fā)生在拉米夫定治療6個月以后，并隨著治療時間延長發(fā)生率逐漸升高。拉米夫定的其他不良反應(yīng)包括：（1）過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫和蕁麻疹；（2）甲溝炎，使用抗生素有效；（3）精神障礙；（4）骨髓抑制；（5）性功能障礙；（6）水腫；（7）竇性心動過速；（8）低鉀血癥；（9）其他如脂代謝紊亂、凍肩綜合征等，臨床少見。4．酶酚酸酯酶酚酸酯（MMF）是從青酶族菌中提純的一種新型微生物產(chǎn)物。1992年首次用于腎移植排異反應(yīng)，此后，MMF開始廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療器官移植排斥反應(yīng)，近年來開始擴展至免疫性腎小球腎炎，特別是自身免疫性疾病、乙開肝炎病毒相關(guān)性腎炎及血管炎等。5．其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）已被證實可降低蛋白尿，他汀類降脂藥可以降低小管間質(zhì)的高代謝狀態(tài)，延緩腎臟病的進展。在用上述藥物的同時，聯(lián)用這些藥物對改善患者的長期預(yù)后有重要作用?！局嗅t(yī)治療】辨證論治1. 肝郁脾虛證主證：脅肋脹痛，脘悶腹脹，納差口苦，神疲乏力，肢體浮腫，便溏不爽，尿少色黃，多泡沫，舌紅，苔黃膩脈弦滑。治法：疏肝健脾。主方：小柴胡湯合五苓散加減。中藥：人參10g，虎杖15g，白術(shù)10g，甘草10g，澤瀉20g，茯苓15g，豬苓15g，柴胡15g，川芎20g，地龍20g，車前草30g。加減法：納差口苦者，加藿香、佩蘭。黃芩以健脾化濕；若尿少肢腫者，加澤瀉、車前子以利尿消腫；或黃疸者，加茵陳、雞骨草、鳳尾草以利濕退黃。2. 脾腎兩虛證 主證：納少腹脹，飯后尤甚，腰膝酸軟，耳鳴健忘，大便溏薄，乏力困倦，肢體水腫，舌淡苔白，脈沉弱。治法：補益脾腎，利水除濕。主方：防己黃芪湯加減。中藥：漢防己10g，黃芪30g，白術(shù)10g，甘草10g，車前草30g，五味子10g，大棗10g，山藥30g，當歸10g，山茱萸30g。加減法：惡心嘔吐者，加陳皮、半夏、竹茹以和胃止嘔；若腹脹明顯，加枳殼、佛手以理氣消腫。3．濕熱內(nèi)蘊證主證：脅肋疼痛，煩躁易怒，口苦納差，神疲乏力，小便短赤，大便干結(jié)或粘滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑。治法：清利濕熱主方：茵陳蒿湯中藥：茵陳30g，梔子12g，大黃9g。加減：水腫明顯者，加茯苓、澤瀉、大腹皮、車前草；煩躁易怒者，加香附、郁金；納少便溏者，加白術(shù)、焦三仙、雞內(nèi)金。 4．氣滯血瘀證 主證：病久纏綿不愈，脅肋刺痛，面色黧黑，形體消瘦，小便短少，舌質(zhì)暗紅或有瘀點瘀斑，脈細澀。治法：活血化瘀，行氣利水。主方：血府逐瘀湯中藥：桃仁12g,紅花12g,當歸12g,生地黃12g,川芎12g,赤芍12g,牛膝12g,桔梗9g,柴胡12g,枳殼12g,甘草6g。加減：水腫明顯者，加茯苓、澤瀉、大腹皮；胸脅脹痛者，加香附、郁金；口干，舌紅者，加生地、丹皮?！绢A(yù)防和調(diào)護要點】預(yù)防：乙型肝炎病毒感染率愈高，腎小球腎炎的發(fā)病率愈高。自從20世紀90年代我國普遍實行乙肝疫苗的計劃免疫以來，乙型肝炎病毒感染率及HBsAg攜帶率已明顯降低。調(diào)查顯示3～8歲組兩者下降幅度均在95.0％以上，1～2歲組的HBsAg陽性率也下降了82.2％，對控制我國的乙肝流行具有重要意義。目前兒童乙型肝炎病毒感染率已降至0.5％以下。兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎明顯減少。兒童膜性腎病的患病率也逐漸減少。但是，母嬰傳播和接種失敗仍有一定的比例。進一步控制乙型肝炎病毒感染的發(fā)病應(yīng)重點放在阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播（包括孕婦產(chǎn)前篩查，高危孕婦產(chǎn)前乙型肝炎免疫球蛋白的注射，高危新生兒HBIG和疫苗聯(lián)合預(yù)防）及加強高?；颊哐鍖W隨訪工作。護理 忌酒，避免勞累，定期進行肝臟、腎臟相關(guān)檢查。（上述治療方案具體到個人請咨詢您的主治醫(yī)生）2011年04月21日11084
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病科 腎小球腎炎（簡稱腎炎，不確切，應(yīng)稱為腎小球疾?。┎皇菃我坏募膊?，而是由多種病因和多種發(fā)病機理引起的病理類型各異、臨床表現(xiàn)又常重疊的一組疾病。臨床有以下特點：（1）腎小球性蛋白尿（以白蛋白為主）伴管型尿和（或）腎小球性血尿；（2）腎外表現(xiàn)為高血壓及水腫；（3）腎小球濾過功能損害限于并重于腎小管功能障礙。臨床又根據(jù)是否有明確病因分為原發(fā)性腎炎和繼發(fā)性腎炎，有明確病因的稱為繼發(fā)性腎炎（腎小球疾?。?，無明確病因的稱為原發(fā)性腎炎（腎小球疾?。?/a>2011年02月07日9529
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于大君主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 1、什么是IgA腎病 1968年由法國學者發(fā)現(xiàn),是病理診斷名詞，是一組臨床綜合征。 在我國及世界范圍內(nèi)是最常見的腎小球疾病。 近年發(fā)病率明顯增加，由十年前的16.9%上升至十年后（2001年）47.0%， IgA腎病占原發(fā)性腎小球疾病的第一位，單純血尿的第一位、腎炎綜合征第一位、無癥狀血尿伴蛋白尿和的第一位。2、臨床表現(xiàn) 血尿：是最常見的臨床表現(xiàn)，分肉眼血尿和鏡下血尿，單純血尿發(fā)病者中，IgA腎病占42.3%。 蛋白尿：單純蛋白尿少見，主要為血尿伴有的蛋白尿，少量蛋白尿居多，在無癥狀血尿伴蛋白尿發(fā)病者中，IgA腎病占69.0%； 腎功能下降：部分患者10~20年后進展至腎衰竭，占慢性腎衰竭的26.69%，有些患者在第一次就診即表現(xiàn)為腎衰竭。 高血壓：成年IgA腎病患者高血壓發(fā)生率高（ 20%），青年IgA腎病患者可出現(xiàn)惡性高血壓。 水腫：表現(xiàn)腎病綜合征時可出現(xiàn)水腫，一般不常見。 感染：常見，上呼吸道（咽炎、扁桃體炎）、 腸道、泌尿道。3、臨床分型 隱匿性腎炎 慢性腎炎綜合征 急性腎炎綜合征 急進性腎炎綜合征 腎病綜合征 惡性高血壓 慢性腎功能衰竭4、發(fā)病特點 咽炎同步血尿： 在發(fā)病中占40%-50%，在感冒、發(fā)熱的同時，出現(xiàn)尿色加深，呈濃茶色、洗肉水色、醬油色等。 起病隱匿：在發(fā)病中占30%-40%：青年人中婚檢或體檢發(fā)現(xiàn)。5、發(fā)病機理 中醫(yī)： 先天：體質(zhì)因素（肺腎不足）； 后天：飲食習慣，如嗜食辛辣（偏嗜）；過勞，如長期大量艱苦體力和腦力勞動。 西醫(yī)：遺傳基因（家族性），IgA分子的異常，細胞免疫缺陷等。6、西醫(yī)治療※一般治療： 控制感染， 控制血壓等。※腎功能正常的IgA腎病的循證治療建議 1、尿蛋白≥3.5g/d患者的治療：如病理類型輕，可給予糖皮質(zhì)激素。 2、尿蛋白1~3.5g g/d患者的治療：可給予激素治療，不建議使用環(huán)磷酰胺、潘生丁、華法林及環(huán)孢素A。 3、尿蛋白在0.5~1.0 g/d患者的治療：可給予腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。 4、尿蛋白在<0.5 g/d患者的治療：定期觀察隨訪。 ※腎功能不全的IgA腎病的循證治療建議 1、血肌酐在133~250umol/L的患者，可給予激素、細胞毒藥和硫唑嘌呤治療。 2、血肌酐>250umol/L的慢性腎臟病患者，按照慢性腎臟病一體化方案治療。 ※對于IgA腎病的特殊類型： 新月體或血管炎性IgA腎病的治療，特別是腎功能快速進展的患者，應(yīng)當給予強化免疫抑制治療。7、中醫(yī)怎樣辯證 虛證： 氣陰兩虛證 脾腎氣虛證 肝腎陰虛證 實證： 風熱犯肺證 濕熱內(nèi)盛證 氣滯水停證8、怎樣中西醫(yī)配合治療 單純血尿需用中藥治療。 血尿伴少量蛋白尿、少量蛋白尿，需單純用中藥治療。 患者不愿意接受西醫(yī)治療，或西醫(yī)治療無效，需中藥治療。 表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭的患者，需中藥治療。 大量蛋白尿或中等量蛋白尿使用激素和撤減階段，需配合中藥治療。 腎穿刺結(jié)果顯示急性病變、急性腎功能下降，可首先考慮單純使用西藥。9、怎樣判斷病情輕重、長期結(jié)果 1、腎組織：腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化程度是最強和最可靠的預(yù)后因素？腎小球硬化和腎小管纖維化程度越嚴重，提示病情重、預(yù)后越差。 2、 血尿：持續(xù)肉眼血尿，提示病情急重；持續(xù)鏡下血尿，提示腎臟處于炎癥狀態(tài)，提示長期結(jié)果差。 3、蛋白尿的程度是獨立預(yù)后因素，蛋白尿多，提示病情重、預(yù)后差。 4、血壓：血壓越高，則預(yù)后越差。 5、腎功能：腎活檢時血肌酐水平越高，則預(yù)后相對差。 6、有慢性腎小球腎炎家族史、易患扁桃體炎、嗜咸食物等可能增加IgA腎病的危險性。10、怎樣發(fā)現(xiàn)本病 1、 肉眼血尿，特別是與上呼吸道感染同時出現(xiàn)的肉眼血尿。 2、尿檢查總是有紅細胞，隨著感冒、腹瀉的出現(xiàn)，紅細胞亦隨之增加，并出現(xiàn)尿蛋白。 3、尿檢查異常與咽炎、扁桃腺炎同時存在。 4、腰部酸痛不適 。11、藥物應(yīng)如何選擇 根據(jù)病情，適當選擇適合自己的藥物 激素是否服？降壓藥是否服？中藥服多長時間？12、生活方式注意 體育鍛煉：不宜劇烈的體育活動，宜緩慢的體育活動，以不感到勞累為度。 飲食：以飲食適度為主，勿過咸、辣、酸、肥甘等。13、冬季養(yǎng)生 冬主閉藏，君子居室 冬令進補：春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰2010年11月09日11918
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王暴魁主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 臨床上，患者就診時可能會主動告訴醫(yī)生，我得了IgA腎病、或者說我得了膜性腎病、或者是我得了輕度系膜增生性腎炎，等等。其實，患者講的是腎臟病的病理診斷，不是臨床診斷，這幾個病理診斷，一般的都可以歸到慢性腎炎這個臨床診斷中。慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，它可以由很多原因引起，由多種不同病理類型組成，是一大組疾病，而不是一種疾病。慢性腎炎可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓、腎功能不全，它的病因還不太清楚。慢性腎炎根據(jù)病理有以下分類法：1. 按照腎臟組織有沒有IgA，可以分為IgA腎病和非IgA腎病。那么，IgA是什么東西呢，如果仔細講那半天也說不完。簡單說來，它就是一種蛋白質(zhì)，知道這一點就行了。2.按照腎臟組織增生的部位、增生的程度、以及有無硬化等等，可以分為五個診斷： ①系膜增生性腎炎； ②彌漫性或局灶性增生性腎炎； ③膜性腎炎（又叫膜性腎?。?； ④局灶節(jié)段性腎小球硬化； ⑤膜增殖性腎炎。 總之，慢性腎炎不是一種疾病，而是多種腎臟病構(gòu)成的一組疾病。2010年09月25日13398
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盛梅笑主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科 常聽醫(yī)生講腎虛、腎病、腎炎和腎盂腎炎，但到底是怎么回事？有什么區(qū)別？很多人都不知道，常有病人到醫(yī)院診治“腎病”，可一查尿常規(guī)和腎功能完全正常，再一問才知道，他們都是在看中醫(yī)時，中醫(yī)大夫說“腎虛”，所以誤認為得了“腎病”。一、“腎虛”和“腎病” 首先，中醫(yī)的腎與西醫(yī)的腎不是同一個概念，西醫(yī)的“腎”就是老百姓俗語說的“腰子”，與輸尿管、膀胱、尿道共同構(gòu)成了“泌尿系統(tǒng)”。專門負責人體水液的調(diào)節(jié)和排泄、清除代謝廢物。而中醫(yī)的“腎”，除了包含西醫(yī)泌尿系統(tǒng)的腎以外，還有一個非常重要的功能，那就是生殖系統(tǒng)的功能。如果把泌尿系統(tǒng)的腎稱之為“內(nèi)腎”，那么，就可以把生殖系統(tǒng)的腎稱作“外腎”。 其次，腎病是指各種腎臟疾病，包括各種原發(fā)及繼發(fā)性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、腎功能衰竭等，關(guān)鍵的是需要診斷清楚具體是什么病，可以通過尿常規(guī)、腎功能及其它一些實驗室檢查幫助診斷，可表現(xiàn)為尿中有蛋白或紅細胞、白細胞、或血尿素氮、血肌酐的升高等。而腎虛是中醫(yī)的一個證候，包括腎陽虛和腎陰虛，腎陽虛可表現(xiàn)為面色蒼白或黧黑、腰膝酸冷、畏寒、精神不振，男子陽痿早泄，女子宮寒不孕、遺尿、浮腫、五更泄瀉、舌淡苔白、脈沉細等，而腎陰虛則表現(xiàn)為腰膝酸軟、五心煩熱、頭暈耳鳴、失眠健忘、盜汗、男子遺精早泄，女子經(jīng)少經(jīng)閉、大便秘結(jié)、舌紅少苔、脈細數(shù)等。所以中醫(yī)說的腎虛，廣義上是指機體整體功能的低下，多種疾病均可出現(xiàn)腎虛證，不僅包括西醫(yī)的腎病，還包括心血管疾病、肺部疾病、血液病等，或者根本無器質(zhì)性病變，僅表現(xiàn)為功能的失調(diào)，狹義上是指生殖功能（包括性功能）的減退。只有腎臟病的腎虛證可出現(xiàn)尿常規(guī)和腎功能的異常，其它疾病的腎虛證尿常規(guī)和腎功能是正常的。二、“腎炎”和“腎盂腎炎” 臨床上經(jīng)常遇到病人一旦發(fā)現(xiàn)尿液檢查異常，便認為自己得了“腎炎”，擔心將來會發(fā)生腎功能衰竭、尿毒癥，其實出現(xiàn)尿液檢查異常，不僅僅是“腎炎”，還可以是泌尿系統(tǒng)其它的疾病，如尿路感染等。 尿路感染包括上尿路感染和下尿路感染，其中上尿路感染就是“腎盂腎炎”。腎盂腎炎是由于病原微生物（包括細菌、真菌等）侵入到腎盂引起的感染性疾病，多由尿道炎和膀胱炎發(fā)展而來，有急性、慢性之分。 急性腎盂腎炎多數(shù)起病急驟，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血常規(guī)白細胞升高，常有腰痛、腎區(qū)叩擊痛，可有或無尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿常規(guī)有大量白細胞伴或不伴尿蛋白、尿紅細胞，而腎功能正常。一般只要及時采用抗菌消炎藥治療，就可以痊愈。如果急性腎盂腎炎未及時治療或反復(fù)發(fā)生，靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)有異常，如局灶粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，或伴有腎盞擴張和變鈍時，就是慢性腎盂腎炎了，而并不是以時間長短來分急性、慢性的，慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎功能（血尿素氮、血肌酐）的異常。 腎炎又稱腎小球腎炎，包括原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎，一般認為是人體對某些致病因素所發(fā)生的免疫反應(yīng)所致，而不是這些致病因素直接對腎臟的感染或破壞所引起，所以不是用抗菌消炎藥就能治愈的。 腎炎患者常見的癥狀包括尿中泡沫增多、血尿、水腫、腰部酸痛等，部分病人會出現(xiàn)高血壓。尿中泡沫增多常常表示尿中有蛋白，一般來講，泡沫越多，蛋白越多。正常人尿中肉眼一般情況下是看不到血的，顯微鏡下也是沒有紅細胞的，如果有肉眼血尿即表示尿里面的紅細胞有很多了，但這并不表示尿的顏色變紅即是有血尿，更不表示一定是腎炎了。此外，女同志的血尿要注意是不是由月經(jīng)血所引起，故尿檢時要避開月經(jīng)期。腎炎水腫常先出現(xiàn)在眼瞼、面部、陰囊等比較疏松的地方，以后才會出現(xiàn)下肢水腫，嚴重時也可全身水腫，少數(shù)人也可有腹水或胸水。腎炎病人常常沒有明顯的腰痛表現(xiàn)，只是有的病人發(fā)現(xiàn)腎炎后，以為腎炎就是腰有病，所以才會感覺有腰痛，這種腰痛一般比較輕，或僅僅是腰酸，不如急性腎盂腎炎腰痛嚴重。腎炎蛋白尿的病人通常需要選用激素和/或細胞毒類藥物來治療，如果蛋白尿控制不佳，會發(fā)展為腎功能衰竭，所以需要早發(fā)現(xiàn)、早治療。對高血壓的患者應(yīng)注意尿液及腎功能檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)是否伴有腎臟疾病。 總之，定期體檢，關(guān)注您的腎臟，一旦發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)、腎功能的異常，請及時到正規(guī)醫(yī)院的腎內(nèi)科就診，以免延誤治療，是防止腎病進展的關(guān)鍵。2010年07月06日39339
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