治療前患者中年男性，查體發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，腫瘤侵犯對(duì)側(cè)下腔靜脈。這種腫瘤一般都需要開放手術(shù)切除，創(chuàng)傷大。我采取的是手助腹腔鏡的方式完成了手術(shù)。治療中術(shù)中采取側(cè)臥位，手助腹腔鏡，完整切除左腎及癌栓，并完成淋巴結(jié)清掃。手術(shù)順利。治療后治療后15天患者恢復(fù)順利，可以正?；顒?dòng)生活。

????初見(jiàn)老周是半年前，當(dāng)時(shí)我在門診。老周在老伴的陪同下拿著體檢超聲的報(bào)告單進(jìn)入我的診室，滿頭銀發(fā)，神情明顯有點(diǎn)慌張，簡(jiǎn)單介紹自己的病情，沒(méi)有任何癥狀，單純只是健康體檢意外發(fā)現(xiàn)了右腎腫瘤。簡(jiǎn)單的經(jīng)過(guò)卻因?yàn)榫o張而語(yǔ)速急促，并出現(xiàn)了明顯的口吃，有幾次甚至張了幾次嘴卻發(fā)不出聲，在老伴的幫助下說(shuō)明了就診經(jīng)過(guò)。我簡(jiǎn)短安撫了一下老周的情緒，雖然按超聲的描述基本是腎癌了，但還是跟他講不要急，再做個(gè)CT增強(qiáng)看看，也有可能不是惡性的，就算惡性從超聲來(lái)看也是比較早期的。老周的情緒很快平復(fù)了許多，語(yǔ)速也平緩了。我給他安排了CT增強(qiáng)，交代等檢查做好再說(shuō)。期間有幾個(gè)病人插隊(duì)進(jìn)來(lái)問(wèn)病情，老周在旁邊安靜的等他們說(shuō)完再開始。第一次與老周接觸的感覺(jué)非常舒服，平靜、克制、禮貌。再見(jiàn)老周是兩個(gè)禮拜以后，一家三口一同前來(lái)。CT增強(qiáng)報(bào)告一周前就已經(jīng)出來(lái)了，毫無(wú)懸念，右腎腫瘤，腎癌可能。相信老周已經(jīng)看過(guò)報(bào)告了，畢竟已經(jīng)出來(lái)一個(gè)禮拜多了，而且還是他自己拿著報(bào)告過(guò)來(lái)，但這次老周卻出奇的鎮(zhèn)定，語(yǔ)速平緩。見(jiàn)面就向我說(shuō)抱歉，本來(lái)一周前就準(zhǔn)備來(lái)復(fù)診，因?yàn)闆](méi)掛上我的號(hào)就拖了一個(gè)禮拜。我內(nèi)心有點(diǎn)詫異，現(xiàn)在理直氣壯要求插隊(duì)、加號(hào)見(jiàn)怪不怪的年代，突然碰到這么個(gè)講規(guī)矩的老先生真是三生有幸。整理一下情緒我仔細(xì)瀏覽了老周的影像資料，右腎腫瘤倒還好，5.5cm左右，比較局限，沒(méi)有腹膜后腫大淋巴結(jié)，就是位置不好，中央型腎癌，保腎很難，根治沒(méi)啥問(wèn)題?？墒荂T還發(fā)現(xiàn)了巨大的腹主動(dòng)脈瘤伴附壁血栓，累及雙側(cè)髂血管，同時(shí)還有左上肺腫瘤。我沉吟了一下還是讓老周夫妻倆先出去回避，留下老周的兒子，建議先去血管外科、胸外科等咨詢一下，可能得先處理腹主動(dòng)脈瘤再后續(xù)處理其他的問(wèn)題。待我交代完病情，小周看得出來(lái)心情很沉重，但是同樣非?？酥?，感謝了我的建議后出去了，意外的是小周出去后沒(méi)多久一家三口再次進(jìn)來(lái)，非常鄭重的向我感謝后方才離去?？粗麄兊谋秤拔矣悬c(diǎn)出神，驀然，內(nèi)心仿佛被狠狠的揪了一下，不知還能否見(jiàn)到這一家子。一個(gè)月后的周六上午，冬日的陽(yáng)光格外溫暖明媚，雖然周六還得上班卻沒(méi)來(lái)由的心情愉悅，果然好天氣真的會(huì)影響心情。不期然地，見(jiàn)到老周一家子推門而入，精神矍鑠，大概因?yàn)殚_心語(yǔ)速也偏快。我其實(shí)之前已經(jīng)從外科兄弟那里了解到老周的情況，一個(gè)月前順利放置了“腹主動(dòng)脈覆膜支架隔絕術(shù)”，恢復(fù)不錯(cuò)。老周信心滿滿，胸膛挺的高高的，聲音洪亮，陸醫(yī)生什么時(shí)候幫我安排手術(shù)，那神情像極了即將上場(chǎng)比賽的球員，并且對(duì)最終取得比賽勝利確信無(wú)疑。老太太在旁邊絮絮叨叨的說(shuō)著感謝閔行醫(yī)院的話，10年前我們老周心梗發(fā)作，也是多虧了閔行醫(yī)院心內(nèi)科的胡主任救了他，現(xiàn)在你們又救了他一條命……我心一沉，心梗放過(guò)冠脈支架后可能會(huì)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物；當(dāng)時(shí)心梗到底嚴(yán)重到什么程度，心功能會(huì)不會(huì)有影響；而且十年前的支架現(xiàn)在還靠譜么？我沉吟著望向窗外，臨近中午的太陽(yáng)烈的有點(diǎn)刺眼。果然，老周心梗后一直在服用抗血小板藥物，不過(guò)現(xiàn)在能不能停藥我也不敢決定，幫忙聯(lián)系了心內(nèi)科老胡，就是老周當(dāng)年冠脈支架植入手術(shù)的主刀醫(yī)生，也是我多年一起踢球的老大哥，甚是熟稔。老胡初步表示停藥應(yīng)該問(wèn)題不大，保險(xiǎn)一點(diǎn)可以做個(gè)冠脈CT評(píng)估一下。這次我多了個(gè)心眼，左肺孤立病灶也不能完全排除轉(zhuǎn)移灶可能啊，就建議老周再去做個(gè)PET-CT全面評(píng)估一下，同時(shí)心里想著等結(jié)果都出來(lái)組織一個(gè)MDT討論，畢竟老周的病情太復(fù)雜了，牽涉多個(gè)系統(tǒng)，年齡又大，感覺(jué)壓力有點(diǎn)大。看得出來(lái)，老周對(duì)我的建議有點(diǎn)泄氣，就像是臨到上場(chǎng)了突然告知比賽取消了，不過(guò)還是禮貌地表達(dá)謝意后離去。又過(guò)了漫長(zhǎng)的一周再次見(jiàn)到老周的兒子，因?yàn)閾?dān)心老人承受不住，小周獨(dú)自前來(lái)。檢查已經(jīng)完成，冠脈CT提示心臟情況良好，抗血小板藥物術(shù)前可以安全停用。但是PET-CT除了明確右腎腫瘤及左肺腫瘤都考慮原發(fā)惡性腫瘤以外，還發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)存在胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而且發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頜竇也有實(shí)質(zhì)性腫塊，不能排除惡性可能。小周已經(jīng)預(yù)感到情況不好，明顯情緒低落。我只能安撫他，要不我們多學(xué)科討論一下病情再說(shuō)。小周木然的點(diǎn)點(diǎn)頭，張了張嘴，默默的走了。這個(gè)場(chǎng)景于我如此熟悉，20年前我也是這樣因?yàn)槟赣H的病，神情落寞地穿梭在醫(yī)院的某個(gè)角落，似乎感受不到周圍的任何事物，說(shuō)不上悲傷或痛苦，唯一能感受到的就是無(wú)窮無(wú)盡的茫然……??MDT討論那天，我把泌尿科、胸外科、五官科、麻醉科、血管外科、ICU、心內(nèi)科……所有能想到的科室和專家都邀請(qǐng)遍了，好在經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)討論，一致認(rèn)為患者病情雖然復(fù)雜，但還是有手術(shù)機(jī)會(huì)的，不過(guò)先由五官科打頭陣，活檢或者切除以明確右上頜竇腫塊到底是惡性還是良性？原發(fā)還是轉(zhuǎn)移？如果排除轉(zhuǎn)移再由泌尿科接棒做右腎癌根治術(shù)，如果一切順利，最后由胸外科處理左肺腫瘤。當(dāng)然，前提是老周能把這些關(guān)卡都順利闖過(guò)，萬(wàn)一有個(gè)閃失，哪怕倒在最后一米也是人財(cái)兩空的結(jié)局。告知小周討論結(jié)果后整整兩個(gè)禮拜完全沒(méi)有消息，有時(shí)我也會(huì)想也許老周已經(jīng)去其他醫(yī)院就診治療了，也有可能已經(jīng)放棄治療了，畢竟耄耋之年還要闖那么多生死難關(guān)，對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)直接躺平放棄也是一個(gè)很自然的想法。直到某天晚上，忙了一天在翻閱未讀消息時(shí)發(fā)現(xiàn)小周發(fā)的微信，最終一家人還是決定闖一闖，接受任何結(jié)局，有死，無(wú)悔！隨后的三個(gè)多月時(shí)間里，老周先后三次入院，按原定計(jì)劃完成了三次手術(shù)，右側(cè)上頜竇良性腫瘤，沒(méi)問(wèn)題；右腎癌，但比較早期，不需要輔助治療，定期隨訪即可，問(wèn)題也不大；左肺癌還需要后續(xù)治療，但預(yù)后也不錯(cuò)。每次住院老周都會(huì)跟我打個(gè)招呼，我也每次總抽空過(guò)去看看他。老周牙齒保養(yǎng)的很好，但有趣的是每次他笑的時(shí)候總是能讓你看不到牙齒，只能看到他咧開的嘴和里面的舌頭，很像彌勒佛的招牌式微笑，有種莫名的喜感，看到他笑自己也不自覺(jué)的想笑，開心的那種。老周最后一次住院做肺部手術(shù)，正巧胸外科跟我們泌尿科在一個(gè)病區(qū)，差不多一半胸外科、一半泌尿科。一天早上我正在查房，正準(zhǔn)備走出那個(gè)房間時(shí)，看到老周站在病房門口對(duì)著我咧嘴笑，伸著手要與我握手。他的手掌很大，溫暖有力，皮膚角質(zhì)過(guò)度有點(diǎn)粗糙扎手，握手時(shí)帶有老年人特有的輕微顫動(dòng)，他用力的搖動(dòng)著手，說(shuō)著感謝我、感謝其他醫(yī)生護(hù)士、感謝醫(yī)院的話，說(shuō)著他這十年來(lái)先后五次的生死難關(guān)。原來(lái)那天老周準(zhǔn)備出院了，特地來(lái)向我道別，由于激動(dòng)又不自覺(jué)的有點(diǎn)口吃了，眼角也隱約地泛著淚花……本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“泌尿科陸醫(yī)生”，鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/AFZzQzytoU61RDJnUFg5-A

1.如何發(fā)現(xiàn)腎腫瘤？一般而言，發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最常見(jiàn)的方法是B超。目前，門診大部分病人都是通過(guò)體檢中的B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟可能存在腫瘤。B超發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后，還需要進(jìn)一步更深入的檢查。通常而言，最常用的是增強(qiáng)CT檢查，通過(guò)增強(qiáng)CT的結(jié)果可以辨別腫瘤是囊性還是實(shí)性，從而幫助醫(yī)生進(jìn)一步判斷腫瘤是良性還是惡性的。但是有些非常早期的腫瘤，由于體積很小，如不到1公分或者只有0.5公分左右，借助B超和增強(qiáng)CT不一定能確診，可能還需要增強(qiáng)核磁檢查。2.腎腫瘤有幾類？腎臟腫瘤分為兩類，一類是良性腫瘤，良性腫瘤下面也有種類，最常見(jiàn)的是腎囊腫。在體檢的過(guò)程中，我們有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腎上長(zhǎng)了一個(gè)囊腫，或者長(zhǎng)了好幾個(gè)囊腫。還有錯(cuò)構(gòu)瘤，這個(gè)女性比較常見(jiàn)。錯(cuò)構(gòu)瘤是腎臟里面長(zhǎng)了有脂肪、血管還有一些上皮組織組成的良性腫瘤。另外一類就是我們老百姓經(jīng)常講的腎癌，就是屬于惡性腫瘤。3.發(fā)現(xiàn)腎腫瘤怎么辦？手術(shù)還是觀察，腹腔鏡手術(shù)還是機(jī)器人手術(shù)，是否可以保腎？是不是只要發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，不管良惡性都要立刻切除嗎？我們要一分為二看，如果是良性腫瘤，我們不一定需要馬上處理，比如腎囊腫。單純的腎囊腫即使長(zhǎng)到五公分、八公分或十公分，如果沒(méi)有出現(xiàn)腰脹或腎積水等癥狀況，就不需要處理。單純的錯(cuò)構(gòu)瘤（血管平滑肌脂肪瘤）直徑在3cm以內(nèi)，沒(méi)有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們也不需要處理。如果超過(guò)了五公分，我們認(rèn)為它生長(zhǎng)速度過(guò)快，有可能會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的話，我們可以選用介入方法，把支配它的血管給堵住，就可以預(yù)防出血。也可以局部切除病灶。當(dāng)然如果是高度懷疑是惡性腫瘤，我們就一定要盡早發(fā)現(xiàn)，盡快治療。即便只有一公分的腫瘤，如果發(fā)現(xiàn)它是惡性的，就要第一時(shí)間切除，或者用別的辦法進(jìn)行處理。4.腎腫瘤的病理分類，明確腫瘤病理類型對(duì)于后續(xù)病人管理意義很大。多數(shù)腎腫瘤是惡性的，其中最多見(jiàn)的幾類型是腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞癌，易位性腎細(xì)胞癌。少量為良性，包括嗜酸細(xì)胞腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，后腎腺瘤，腎源性化生等。

目前，在各級(jí)醫(yī)院的泌尿外科，大部分開展的手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)，比如經(jīng)尿道的膀胱腫瘤電切術(shù)、前列腺電切術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，還有腹腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)。那么，開放手術(shù)還有意義嗎？答案是肯定的！開放手術(shù)仍然有非常重要的作用。我想從3個(gè)方面，談?wù)勯_放手術(shù)的意義。1.開放手術(shù)是其中一種治療方式對(duì)于有些疾病，既可以選擇微創(chuàng)手術(shù)，也可以選擇開放手術(shù)，具體選擇哪種術(shù)式，要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。比如，對(duì)于復(fù)雜的腎腫瘤，腫瘤直徑過(guò)大，與周圍粘連嚴(yán)重，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生可以做腹腔鏡或者機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)；而微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生，可以選擇做開放手術(shù)。另外，對(duì)于膀胱癌、前列腺癌根治術(shù)，雖然腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為主流，國(guó)外仍然有些專家喜歡做開放手術(shù)，雖然創(chuàng)傷較大，但治療效果上并不遜色于微創(chuàng)手術(shù)。2.開放手術(shù)是首選的治療方式有些疾病，雖然可以選擇微創(chuàng)手術(shù)，但選擇開放手術(shù)可能更好。比如，對(duì)于腎上腺皮質(zhì)癌，如果腫瘤直徑較大，惡性程度很高，一旦術(shù)中腫瘤破損，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，影響患者預(yù)后。所以，這種情況最好還是選擇開放手術(shù)。3.開放手術(shù)是唯一的治療方式臨床上，我們還碰到很多患者，沒(méi)法選擇微創(chuàng)手術(shù)。比如，巨大腎腫瘤合并下腔靜脈III級(jí)甚至IV級(jí)癌栓、巨大盆腔腫物、巨大腹膜后腫物或者復(fù)雜腎上腺腫瘤等。另外，還有些既往曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)的患者，手術(shù)區(qū)域粘連嚴(yán)重，也只能做開放手術(shù)。雖然創(chuàng)傷很大，恢復(fù)較慢，但能完整切除腫物，無(wú)疑可能延長(zhǎng)患者壽命，改善患者的生活質(zhì)量。無(wú)論采取微創(chuàng)還是開放手術(shù)，都是治療疾病的方式，而我們的治療目的是不會(huì)變的。要根據(jù)患者情況來(lái)選擇更合適的治療方式，這樣才會(huì)讓患者獲得更好的治療效果。

右腎近6公分囊實(shí)性腫物，延伸至腎門，是切腎還是保腎？61歲女性，有常年高血壓病史。體檢發(fā)現(xiàn)右腎門部6公分腫瘤。治療方案有，1.切掉右腎，手術(shù)簡(jiǎn)單，但左腎在常年高血壓的作用下，估計(jì)晚年腎功能會(huì)下降明顯；2.保腎，手術(shù)難度又太大。RENAL評(píng)分10分（高難度腎腫瘤）。3.穿刺活檢，用藥縮小腫瘤后再保腎。但腫瘤囊實(shí)性，穿刺不妥。經(jīng)過(guò)術(shù)前三維重建和薄層CT掃描，判斷腫瘤和腎門部重要結(jié)構(gòu)還有一絲縫隙，還有保腎手術(shù)的可能。最后用機(jī)器人微創(chuàng)，在冷缺血的條件下，順利保腎。術(shù)后3天，患者腎功能恢復(fù)到術(shù)前水平。

本人長(zhǎng)期致力于腎腫瘤治療方面的臨床工作、醫(yī)學(xué)研究和患者隨訪，以下是本人近年參加“攜手百?gòu)?qiáng)醫(yī)院、線上公益答疑”中國(guó)泌尿百?gòu)?qiáng)榜大型公益活動(dòng)的患者教育講課幻燈，該幻燈從患者的角度出發(fā)以科普方式介紹腎腫瘤防治相關(guān)的問(wèn)題，希望能幫助各位從容應(yīng)對(duì)腎臟腫瘤相關(guān)問(wèn)題，如有疑問(wèn)，歡迎留言咨詢或與我聯(lián)系！

這位60多歲的阿姨自己也覺(jué)得很詫異，為啥我啥癥狀也沒(méi)有，腎臟就長(zhǎng)腫瘤了呢？而且一長(zhǎng)還長(zhǎng)5個(gè)。CT片上顯示，右腎上中下部都有腫瘤，總共有5個(gè)?！斑@算是播散轉(zhuǎn)移了嗎？”阿姨的家屬問(wèn)。我說(shuō)：“這叫多發(fā)腫瘤，每個(gè)都是早期，要盡量保腎。”“這么多能保嗎？”家屬問(wèn)?！澳[瘤多不怕，只要不是太深、太大就好，我們逐個(gè)擊破”，我答道。重新復(fù)查了CT后，我們標(biāo)記了腫瘤的位置，并制定了手術(shù)方案。經(jīng)過(guò)3個(gè)多小時(shí)的微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)，5個(gè)腫瘤一個(gè)不落，完整切除，順利保住了腎臟。

今年48歲的齊女士因體檢發(fā)現(xiàn)左腎長(zhǎng)了一個(gè)4公分大小的腫瘤，便來(lái)到哈醫(yī)大一院泌尿外科二病房就診。住院后為進(jìn)一步明確診斷，醫(yī)生為她完善腎臟增強(qiáng)CT，結(jié)果意外發(fā)現(xiàn)她右腎也存在一個(gè)大小約1公分的腫瘤，王女士得知后決定完善全身PET-CT檢查，PET-CT提示雙腎病變，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。"目前患者雙腎腫瘤還沒(méi)有轉(zhuǎn)移，盡快手術(shù)是最好的治療方案。"為完整切除雙側(cè)腎腫瘤，并且最大限度保留腎臟功能，同時(shí)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)效果，結(jié)合情況和患者訴求，泌尿外科二病房主任王春陽(yáng)教授決定為齊女士進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡下雙腎腫瘤切除術(shù)。王春陽(yáng)教授介紹，雙腎腫瘤一期同時(shí)切除手術(shù)難度較大，但同時(shí)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)對(duì)于雙腎腫瘤一期切除有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)——切口僅僅只用增加一個(gè)即可完成雙腎腫瘤的完整切除，并且可以最大限度的實(shí)現(xiàn)"零缺血"，即術(shù)中可不阻斷腎動(dòng)脈而完整切除腫瘤，最大限度的保留了腎臟功能，為患者之后的生活質(zhì)量提供了保證。在麻醉科，手術(shù)室及泌尿外科二病房王春陽(yáng)教授團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作下，齊女士雙腎腫瘤都被完整切除，術(shù)中盡可能的實(shí)現(xiàn)了"零缺血"，并最大程度的保留了腎臟功能。