這個(gè)44歲的患者不幸罹患腎臟腫瘤，但好在腫瘤不大，只有3公分?？墒钱?dāng)?shù)蒯t(yī)院都建議切除腎臟，并不建議保腎。這是為什么呢？我看到CT片發(fā)現(xiàn)：患者的腫瘤雖然不大，但都位于腎臟的核心位置，腫瘤從腎表面完全看不到。如果按照R.E.A.N.L評(píng)分（腎部分切難度評(píng)分），腫瘤評(píng)分達(dá)到10分（高難度）。由于腫瘤是早期，切除腎臟實(shí)在可惜；而且患者的保腎意愿很強(qiáng)烈。在我們醫(yī)院重新做了CT及三維重建后，發(fā)現(xiàn)應(yīng)該還有保腎的可能?；颊哌x擇了機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)過(guò)1個(gè)半小時(shí)的手術(shù)順利保腎。病理結(jié)果：早期腎癌?；颊唔樌祻?fù)出院。能否保腎成功取決于2個(gè)因素：1.腫瘤的具體位置和邊界。2.手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。我們不強(qiáng)調(diào)所有腎癌都保腎，因?yàn)橛行┠[瘤邊緣不規(guī)則或界限不清楚，這種堅(jiān)決不保；對(duì)于腫瘤邊界清楚的早期腎癌，尤其是對(duì)側(cè)腎功能不好的，即便位置特殊，也盡最大努力保腎。

一、由于體檢的普遍，晚期腎癌的病例非常少，但轉(zhuǎn)移的病例不少見(jiàn)。對(duì)于這些病人，臨床上的處理原則：1、此期腎癌以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或者放療。2、減瘤性腎切除術(shù)：在靶向藥物的輔助下，可能帶來(lái)生存益處。（也可以行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)）3、對(duì)于孤立性轉(zhuǎn)移灶，若患者體能狀態(tài)良好，可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶（肺、肝等）4、骨和腦轉(zhuǎn)移灶：放射治療為主。5、全身治療：化療效果有限，多與免疫藥物聯(lián)合進(jìn)行試驗(yàn)性治療。?二、局限性腎癌患者術(shù)后約有20-40%將會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。臨床上一般以第一個(gè)五年為界線劃分術(shù)后早期和晚期復(fù)發(fā)。1、如果當(dāng)時(shí)是做了保留腎臟的手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)腎內(nèi)復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)（靜脈內(nèi)癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）。對(duì)于腎內(nèi)復(fù)發(fā)建議行部分切除或根治性切除。2、如果是根治性切除術(shù)后患者，復(fù)發(fā)一般指腎窩的局部腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)切除是主要治療方法。如果手術(shù)不能完全切除，考慮局部放射治療。3、可以考慮繼續(xù)靶向以及免疫治療。

當(dāng)醫(yī)生告訴患者建議要手術(shù)治療時(shí)，估計(jì)患者內(nèi)心中會(huì)閃過(guò)各種可能性和假設(shè)，可能最關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題是，手術(shù)做完是不是就治好了，手術(shù)完要不要化療；進(jìn)一步溝通后還會(huì)有各種疑問(wèn)，微創(chuàng)腹腔鏡能夠切干凈嗎，是全切還是部分切保腎好。這些問(wèn)題我們挨個(gè)來(lái)探討解答。首先，對(duì)于局限性腎癌目前主要采取的治療方式是外科手術(shù)治療。根治性腎切除術(shù)是目前公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法。一般來(lái)說(shuō)腎癌術(shù)后常規(guī)是不做放化療的，因?yàn)槟I細(xì)胞癌對(duì)放化療不敏感。術(shù)后根據(jù)病理報(bào)告，對(duì)于局限性細(xì)胞癌不需要其他輔助治療，只需定期泌尿外科門(mén)診隨診即可。經(jīng)常會(huì)有病人詢問(wèn)，到底是開(kāi)大刀還是微創(chuàng)啊？也就是做開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)？是不是開(kāi)放手術(shù)能夠把腫瘤切地更加干凈?。俊还苁情_(kāi)放還是腹腔鏡手術(shù)首先考慮的是腫瘤控制，即完整切除腫瘤，避免術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。開(kāi)放及微創(chuàng)手術(shù)在治療效果方面無(wú)明顯區(qū)別；微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛需求方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。因此，對(duì)于能夠選擇微創(chuàng)手術(shù)的病人，我們常規(guī)建議選擇微創(chuàng)手術(shù)。腎臟腫瘤手術(shù)主要包括根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)，就是我們通常理解的，腎全切和保腎手術(shù)。有關(guān)比較腎全切和腎部分切除的研究表明，腫瘤特異性生存率(CSS)和總體生存率(OS)兩者并沒(méi)有差異；而保腎手術(shù)能夠更好地保存患腎功能，降低腎功能不全及心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量；但同時(shí)也會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇腎全切還是保腎手術(shù)，需要結(jié)合患者自身年齡，基礎(chǔ)疾病，腫瘤情況以及主刀醫(yī)生的技術(shù)水平綜合考慮，最終進(jìn)行綜合醫(yī)療決策。參考文獻(xiàn)：2019版中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南，2020.10Renalcellcarcinoma.EAUGuidelines2020editionCampbell-WalshUrology11thedition

臨床工作中，如果病史及影像學(xué)提示惡性腫瘤可能，無(wú)手術(shù)禁忌，可以行腎部分切除或腎根治等手術(shù)治療，腎臟腫瘤穿刺活檢相對(duì)較少。病理是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，穿刺活檢的目的是獲得病理結(jié)果。哪些腎臟腫瘤要做穿刺活檢呢？1、在腫瘤行消融前行穿刺以明確病理；2、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌在靶向或放療等治療前明確病理；3、不愿意手術(shù)，且想積極監(jiān)測(cè)、小的腎臟腫瘤患者；4、除外腎膿腫、轉(zhuǎn)移性腎腫瘤、淋巴瘤等非手術(shù)適應(yīng)癥的腎臟疾??；5、對(duì)于腎臟囊腫不推薦行穿刺活檢，但是，對(duì)于含有實(shí)性成分的BosniakIV囊腫可以行實(shí)性成分的穿刺活檢。穿刺活檢可以在超聲也可以在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。分為粗針及細(xì)針穿刺。一般情況下，粗針穿刺的準(zhǔn)確性優(yōu)于細(xì)針。目前主要用18G的穿刺針。對(duì)于比較大的腫瘤，建議穿刺腫瘤的邊緣，目的是避免穿刺的組織為壞死組織。一般至少穿刺2針。腎臟腫瘤的穿刺活檢，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，主要擔(dān)心腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。目前的研究以及2019年CUA指南介紹，腎臟腫瘤穿刺活檢后種植轉(zhuǎn)移的可能極小。目前有研究介紹同軸CT引導(dǎo)下穿刺活檢可以避免。穿刺活檢的并發(fā)癥還有有腎臟被膜下血腫或腎周血腫，臨床相對(duì)也不常見(jiàn)，一般無(wú)特殊處理。

AML.血管平滑肌脂肪瘤；CT.計(jì)算機(jī)斷層掃描；HU.Hounsfield單位；IV.靜脈注射；MRI.核磁共振成像1)超聲具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確和相對(duì)便宜的優(yōu)點(diǎn)，超聲能夠可靠地鑒別實(shí)性和液性病變，在該類(lèi)病變的鑒別中一直具有重要作用。單純性腎囊腫的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確，包括光滑的囊壁、內(nèi)部圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)及伴有強(qiáng)聲影的透聲特征。2）薄層腎CT掃描仍然是描述腎腫物特征最重要的影像學(xué)檢查。一般來(lái)說(shuō)，任何腎腫瘤，如果靜脈注射造影劑后進(jìn)行掃描，其強(qiáng)化超過(guò)15HU則應(yīng)該考慮腎細(xì)胞癌（RCC），除非有證據(jù)可以否定。CT呈負(fù)值(<-20HU)的實(shí)性病變提示含有脂肪成分，可以診斷為血管平滑肌脂肪瘤（AML）。3）磁共振成像（MRI）是鑒別腎腫瘤的另一種標(biāo)準(zhǔn)影像手段。靜脈注射釓造影劑的MRI也能評(píng)估腫瘤良、惡性，即使僅是定性而不是定量。4）腎動(dòng)脈造影對(duì)腎腫瘤的診斷有局限性。目前經(jīng)常難以可靠地將RCC與良性腎腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)，包括嗜酸細(xì)胞瘤、乏脂血管平滑肌脂肪瘤（AML）。10%~20%CT強(qiáng)化的具有RCC特征的小體積腎實(shí)質(zhì)性腫瘤術(shù)后被證實(shí)是良性腫瘤。?5）腎腫瘤穿刺活檢在鑒別腫瘤良、惡性中的作用現(xiàn)在被重新重視。尤其對(duì)那些從觀察到手術(shù)切除等多種治療選擇的潛在候選者，腎腫瘤活檢現(xiàn)在被越來(lái)越多地考慮。

隨著體檢的普及，很多早期腎腫瘤均被檢出。大多數(shù)T1期腎腫瘤，均可以安全的實(shí)施保留腎臟手術(shù)。但是對(duì)于大體積腎腫瘤，內(nèi)生型腫瘤，腎門(mén)型腫瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，手術(shù)時(shí)候首先要保證腫瘤的完整性，確保無(wú)瘤原則，同時(shí)做好切除腫瘤后面腎臟創(chuàng)面的重建，減少術(shù)后出血和尿瘺的幾率。本團(tuán)隊(duì)近五年每年均處理大量復(fù)雜腎腫瘤，不乏大體積腎腫瘤，內(nèi)生型腫瘤，腎門(mén)型腫瘤者。無(wú)論哪種腫瘤，均要再在術(shù)前CTA上精準(zhǔn)判斷腫瘤有無(wú)假包膜，供應(yīng)的血管，鄰近的集合系統(tǒng)。只要腫瘤有假包膜，而且不是Fuhrman四級(jí)的腫瘤，無(wú)論腫瘤在哪和多大，均可以相對(duì)安全的保留腎臟。腫瘤假包膜的存在，使得腫瘤和周?chē)难芎图舷到y(tǒng)均有一定的界限，這是安全實(shí)施保留腎臟手術(shù)的前提。醫(yī)生需要在術(shù)中輕柔仔細(xì)操作，提前預(yù)判術(shù)中情況，做好應(yīng)對(duì)策略，對(duì)于腎門(mén)型腫瘤，需要充分的顯露腫瘤，沿腫瘤基底進(jìn)行解剖分離，不能直接對(duì)合者可以進(jìn)行鎖邊縫合，創(chuàng)面小血管鎖扣夾夾閉。對(duì)于腎內(nèi)型腎腫瘤，術(shù)中超聲定位腫瘤，機(jī)器人輔助精準(zhǔn)切除腫瘤，保持腫瘤的完整性，縫閉腫瘤基底的血管和集合系統(tǒng)，從而安全的保留腎臟。

腫瘤患者膳食指導(dǎo)原則1.???合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2.???保持適宜的、相對(duì)穩(wěn)定的體重。3.???食物的選擇應(yīng)多樣化。4.?適當(dāng)多攝入富含蛋白質(zhì)的食物。5.?多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。6.?多吃富含礦物質(zhì)和維生素的食物。7.?限制精制糖攝入。8.?腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復(fù)期膳食攝入不足，在經(jīng)膳食指導(dǎo)仍不能滿足目標(biāo)需要量時(shí)，建議給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。食材選擇（一）谷類(lèi)和薯類(lèi)保持每天適量的谷類(lèi)食物攝入，成年人每天攝入200g～400g為宜。在胃腸道功能正常的情況下，注意粗細(xì)搭配。（二）動(dòng)物性食物適當(dāng)多吃魚(yú)、禽肉、蛋類(lèi)，減少紅肉攝入。對(duì)于放化療胃腸道損傷患者，推薦制作軟爛細(xì)碎的動(dòng)物性食品。同時(shí)應(yīng)增加白肉，減少紅肉的攝入。日常生活中，可以簡(jiǎn)單地大致分類(lèi)如下：四條腿的動(dòng)物如豬馬牛羊是紅肉，兩條腿的動(dòng)物如雞鴨鵝鳥(niǎo)是紅白相間，沒(méi)有腿的動(dòng)物如魚(yú)是白肉。加工肉制品如香腸，腌肉，火腿等統(tǒng)稱(chēng)為加工肉，加工肉與紅肉的作用相似，可歸屬于紅肉范疇。（三）豆類(lèi)及豆制品每日適量食用大豆及豆制品。推薦每日攝入約50g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。（四）蔬菜和水果推薦蔬菜攝入量300g～500g，建議各種顏色蔬菜、葉類(lèi)蔬菜。水果攝入量200g～300g。（五）油脂使用多種植物油作為烹調(diào)油，每天在25g～40g。保健品可不可以吃？過(guò)年期間難免會(huì)收到很多親朋送來(lái)的保健品，這些保健品能不能吃呢？需不需要自己去購(gòu)買(mǎi)服用呢？普通的如“蜂蜜、腦白金、核桃粉等”，貴重的有“蟲(chóng)草、燕窩、阿膠等”，這些屬于食療的范疇，可以服用；但沒(méi)有必要自己去購(gòu)買(mǎi)服用，平時(shí)注意飲食均衡，補(bǔ)充微量元素即可。但是對(duì)于其他組成復(fù)雜或是很多叫不出名字的保健品，大家需要謹(jǐn)慎對(duì)待，其有效性和安全性有待考究。那么吃保健品對(duì)身體究竟會(huì)有什么影響？1.吃了沒(méi)用，但無(wú)危害?但是確是費(fèi)錢(qián)，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力偏大的腫瘤患者來(lái)說(shuō)。2.添加藥物成分，影響正常治療?如果你在接受治療，自己平時(shí)也在吃藥，再加上保健品中的藥物成分，就可能導(dǎo)致藥物過(guò)量。3.過(guò)度把希望寄托在保健品上，耽誤正常治療。總之，不建議大家平時(shí)自行購(gòu)買(mǎi)保健品服用，如有親友相贈(zèng)，先經(jīng)過(guò)自己主治醫(yī)師的同意再進(jìn)行服用，以最大化保證自己的安全。需不需要忌口？忌口的問(wèn)題很受人們的關(guān)注，很多病人和家屬經(jīng)常向醫(yī)療專(zhuān)家詢問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)這個(gè)事情要從不同角度來(lái)看。就目前的臨床研究來(lái)說(shuō)，能增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，需要絕對(duì)禁忌的包括以下：煙、酒、霉變食物、燒烤（火燒、炭燒）/腌制和煎炸的動(dòng)物性食物。而對(duì)常見(jiàn)的食物并沒(méi)有特殊禁忌，至少目前尚未有大型研究報(bào)導(dǎo)，但是注意雖然沒(méi)有絕對(duì)禁忌一說(shuō)，但都有一個(gè)量的問(wèn)題，所以建議大家均衡飲食，營(yíng)養(yǎng)全面。

小兒腎臟腫瘤合并ⅳ級(jí)癌栓，即癌栓從患腎腎靜脈長(zhǎng)入下腔靜脈，至右心房，是小兒惡性腎腫瘤中最棘手的難題，需要多學(xué)科的強(qiáng)大支持，包括麻醉、體外循環(huán)、心臟外科、小兒外科、肝膽外科、腎移植科、影像學(xué)科等等。由于兒童腫瘤對(duì)化療較敏感，癌栓在下腔靜脈附壁，較成人癌栓更難取出；需要切除原發(fā)腫瘤后充分顯露肝后下腔靜脈，體外循環(huán)下將右心房癌栓取出，打開(kāi)肝后下腔靜脈，完整取出癌栓并進(jìn)行下腔靜脈重建。我們團(tuán)隊(duì)2022年前和年后成功地完成兩例手術(shù)。第一例是左腎母細(xì)胞瘤合并ⅳ級(jí)癌栓，5歲多的小女孩；第二例是右腎透明細(xì)胞肉瘤合并ⅳ級(jí)癌栓的15歲大男孩。手術(shù)難度非常大，需要術(shù)前多學(xué)科認(rèn)真討論分析手術(shù)細(xì)節(jié)以及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。兩例患兒均完整切除腎腫瘤，完整清除癌栓。術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后9~10天順利出院。復(fù)查下腔靜脈通暢。希望我們強(qiáng)大的MDT團(tuán)隊(duì)可以更好的為類(lèi)似患兒服務(wù)。