雙腎增強ct提示右腎上極腹側(cè)囊性占位，腫瘤3.2cm，不規(guī)則，囊有分隔，bosniak分級II型，囊下極緊靠集合系統(tǒng)?？紤]為多房囊性腎癌。MRI提示囊性腎癌可能，多房囊性，有分隔，分隔不厚，局部囊壁有強化。機器人輔助腹腔鏡右腎部分切除術，術中腎動脈主干阻斷24分鐘，鈍銳性結(jié)合，尤其剛下刀時應該有預判，距離腎實質(zhì)比一般的實性腫瘤切除時離腫瘤邊界更遠一點。如上圖所示，腫瘤基底部囊完整切除。 這是腫瘤表面的正面觀。術中沒有緊貼腫瘤表面切除，因為腫瘤在腎表面下還有幾個囊。這是囊性腎癌的腎部分切除術的不同點。歡迎各位病友來長征醫(yī)院門診或者好大夫在線聯(lián)系我咨詢這種腫瘤和手術。

1 首先要明顯腎占位的性質(zhì)有些中青年人（20-40歲），在體檢做B超檢查時會發(fā)現(xiàn)者腎占位。別擔心，大部分的腎臟占位是腎囊腫，少數(shù)為腎腫瘤或者腎臟錯構(gòu)瘤。如何從B超上簡單的區(qū)分呢，腎囊腫通常為超聲下為無回聲，內(nèi)無血流。腎腫瘤或者腎癌往往是低回聲占位，內(nèi)有血流。錯構(gòu)瘤多為高回聲或者混雜回聲。到泌尿?qū)？凭驮\后，需要查腎臟的CT來明確腎腫瘤的性質(zhì)。江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科成功2 什么是早發(fā)性腎臟腫瘤？腎臟腫瘤的平均發(fā)病年齡 64 歲， 遺傳性腎臟腫瘤患者的平均發(fā)病年齡 37 歲；70%的遺傳性腎腫瘤患者的發(fā)病年齡小于 46 歲。因此年齡小于 46 歲的腎腫瘤患者屬于早發(fā)性腎臟腫瘤患者。3 中青年人早發(fā)性腎臟腫瘤的臨床表現(xiàn)？1.特殊病理類型如乳頭狀癌、嫌色細胞癌比例高。2. 遺傳性腎臟腫瘤綜合征發(fā)病率高。3. 散發(fā)性染色體異位性腎癌發(fā)病率高，特別是 Xp11 異位腎癌約占早發(fā)性腎臟腫瘤的15%。4. 40 歲以前診斷單側(cè)腎臟腫瘤的患者以后對側(cè)腎臟發(fā)生腫瘤的概率是普通人群 30-50 倍。4 中青年人腎臟腫瘤在診斷和治療方面有什么特殊性嗎？1.注意問診患者的腫瘤家族史、眼底疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤、皮膚各種皮疹、多發(fā)的子宮肌瘤、肺部多發(fā)囊腫等問題，從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)遺傳性腎臟腫瘤綜合征；可以通過基因檢查進一步確診。2. 對于不典型的腎臟腫瘤，也要考慮 Xp11 異位腎癌。必要時穿刺活檢。該類腫瘤惡性度較高，不建議只是根據(jù)腫瘤大小來決定是否做保腎手術。3. 對于早發(fā)性腎臟腫瘤的治療要考慮術后腫瘤多發(fā)復發(fā)的問題。相比普通人群腎癌患者，青年腎癌患者要堅持終身隨訪，不能疏忽。④對于遺傳性腎癌的某些類型如 VHL，確診后一般等待觀察。待腫瘤直徑達 3cm，再行外科干預。對于遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征腎癌，即使腫瘤 1cm，也要馬上手術。這與普通腎腫瘤的治療是完全不同的。5 中青年人腎腫瘤推薦進行基因檢測以明確是否為遺傳性腎腫瘤，需要結(jié)合手術，放療，藥物等綜合治療的方式提高腫瘤患者的生活治療及遠期生存。

早期的腎腫瘤效果還是比較好，通過手術治療，是可以達到痊愈的效果，五年生存率在90%以上。影響腎癌預后的因子主要有患者相關的因素，腫瘤相關的因素以及各種實驗室指標等，基于以上因素目前已經(jīng)構(gòu)建出了風險預測模型進行預后的評估。

體檢是可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在有相當?shù)囊徊糠只颊卟]有任何癥狀，就是通過一年一度的體檢B超發(fā)現(xiàn)的，B超檢查安全、便捷、廉價，可以重復操作。B超對腎臟腫瘤的敏感性也是比較高。當然由于分辨率有限，對于小的腫瘤，可能會漏診，必要時可行CT或MR檢查，進一步明確診斷。

對于準備進行手術治療的患者無須進行腎腫瘤穿刺活檢。腎腫瘤穿刺主要應用于以下情況：1、對于小的腎臟占位希望進行積極監(jiān)測的患者；2、在進行消融治療前明確病理診斷；3、在進行靶向治療或放化療前明確病理。對于較大的腫物穿刺應選擇其邊緣，以免穿出的組織為壞死組織，建議使用18G的穿刺針，至少穿刺2針。腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，但無法準確判斷其組織學分級。腎腫瘤穿刺活檢發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低。常見并發(fā)癥包括包膜下血腫或腎周血腫，無須特殊處理。

病例：男性，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位病變1周余，術前核磁共振提示左腎內(nèi)生型占位性病變，大小3.5*2.8cm。術前診斷：左腎腫瘤，cT1aN0M0, R.E.N.A.L 評分 10x結(jié)合術前的分析，最后我們給這個病例做了腹腔鏡下腎部分切除術，手術時間115分鐘，熱缺血時間25分鐘，術中出血100ml左右，術后病理報告提示：透明細胞癌II級，大小3.5*3*2cm 完全內(nèi)生型腫瘤而言，因為腫瘤位置較深、腹腔鏡下肉眼難以定位，其技術操作難度明顯增大。臨床中常見瘤體較小的病例，盡管屬于保腎手術的可選擇適應證，但由于腫瘤位置過深，手術難度大，很多病例最終只能行腎根治性切除術。 不管是外生性腫瘤，還是完全內(nèi)生型腫瘤而言，保腎手術的原則是一樣的，就是要考慮如何在完整切除腫瘤的同時，最大限度保留腎功能，同時減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。所以從技術層面講，要開展完全內(nèi)生型的腎臟腫瘤的保腎手術，需要考慮以下方面：1） 手術徑路的選擇：是經(jīng)腹腔途徑，還是經(jīng)后腹腔途徑；應根據(jù)影像學檢查，仔細了解腫瘤解剖位置、與腎動靜脈及輸尿管的關系以及手術者的偏好選擇合適的徑路。2） 腫瘤定位：如何更好的術中定位，對于內(nèi)生型腫瘤的手術而言，非常關鍵。常用的方法有：根據(jù)術前CT測量腫瘤與腎上極或下極頂端的距離和腎臟外側(cè)緣的距離進行定位，術中超聲定位（比較確切的方法），或根據(jù)腫瘤附近的特殊結(jié)構(gòu)如微小囊腫、表面特殊脂肪粒、腎臟表面的不規(guī)則凸起以及腎臟動靜脈的距離等等作為定位參考。3） 腫瘤完整切除：完全內(nèi)生型腎腫瘤既要完整切除腫瘤又要盡量避免過度破壞腎實質(zhì)和腎門分支血管，因此在腫瘤切除過程中要遵循幾個原則：①選擇距離腫瘤最近腎實質(zhì)切開（最短距離，盡快找到腫瘤包膜）；②最要沿著腎臟背側(cè)無血管區(qū)（Brodel線縱）切開腎實質(zhì)長度要充分，必要時楔形切開，，暴露要充分；③找到腫瘤包膜后，沿腫瘤包膜作球冠切除，鈍性為主。4） 集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)的重建：①術前作患側(cè)輸尿管逆行插管，重建前逆行注射美蘭，判斷集合系統(tǒng)破損之處，針對性進行修補；②第一層腎實質(zhì)縫合，做到盡量兜底縫合，避免死腔；內(nèi)生腫瘤切除后腎內(nèi)創(chuàng)面較大容易漏縫血管，創(chuàng)面的止血往往依賴第二層縫合加壓止血，所以第一層縫合一定要確保集合系統(tǒng)嚴密關閉，否則易導致術后嚴重血尿。③腎實質(zhì)外層重建過程，注意針距、邊距，保證對合張力同時避免縫線的對腎實質(zhì)的切割傷。

腎腫瘤沒有特征性的表現(xiàn)，少數(shù)患者會出現(xiàn)血尿及腰痛等表現(xiàn)，甚至在肚子摸到包塊，這些通常是說明腫瘤已進入晚期。目前隨著人們生活水平的提高和健康意識的增強，多數(shù)腎腫瘤都在體檢時發(fā)現(xiàn)。由于腎腫瘤以惡性腫瘤居多，一旦發(fā)現(xiàn)腎腫瘤通常需要積極治療，手術切除是最常用的治療手段。少數(shù)情況下，比如患者身體狀況較差，合并多種其他疾病，不能接受手術治療，或者有些患者不想積極治療，選擇觀察。這種情況下，腫瘤會怎么發(fā)展呢？腎腫瘤的發(fā)展和腫瘤發(fā)現(xiàn)時的大小和病理類型有很大的關系。腫瘤的大小變化與最初的大小關系密切，比如說直徑2cm的腫瘤翻一番到直接4cm，體積增長8倍；直徑4cm的腫瘤翻一番到直徑8cm，體積增長也是8倍，但是2cm增長8倍和4cm增長8倍的實際體積增長相差巨大。小腎癌（4cm以下）通常生長比較緩慢，平均每年增長不超過4mm，而大腫瘤的生長較快，平均每年增長可能達到甚至超過1cm。腎腫瘤以惡性腫瘤居多，可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并危及生命，因此多需要進行積極治療，不積極治療而進行長期觀察方面資料還不多。需要關注的是，盡管小腎癌生長緩慢，但是將近2%惡性度高的患者會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移危及生命。因此，即使腎腫瘤較小，也不能忽視，如果腫瘤生長較快，需要盡早進行治療。

射頻消融和微波消融是起源于上世紀90年代用于治療良性、惡性腫瘤的一種新興技術，至今已有20余年歷史。1990年，射頻消融被應用于肝臟腫瘤的治療中；隨后1997年應用在腎腫瘤的治療中，此后便引起了國內(nèi)外學者的廣泛興趣。 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科是國內(nèi)最早開展腎臟腫瘤射頻/微波消融的科室之一，至今已完成了上千例腎臟腫瘤的射頻消融/微波消融（輔助）治療病例，手術效果良好。近年來，我們科室在國內(nèi)率先開展的射頻或微波消融輔助下的“零缺血”腹腔鏡腎臟部分切除術，取得了與傳統(tǒng)保腎手術的腫瘤效果，并且手術過程中不阻斷腎動脈，零熱缺血時間，術中出血少，手術后2-3天可出院，獲得國內(nèi)外學者的高度贊譽。1、 射頻/微波消融的原理射頻消融是由電能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部腫瘤細胞發(fā)生變性、凝固和壞死；而微波消融是一種高頻電磁波，主要依靠組織自身的極性分子在微波電場的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量，使得腫瘤因高熱而瞬間熱凝固壞死。消融針的前頭可以向周圍釋放微波，達到局部加熱的效果，消融針穿過腎腫瘤后開始工作，使腫瘤周圍形成一個小的微波爐，把腫瘤細胞高溫殺死，通過控制射頻和微波的功率和消融時間來控制消融的范圍，可以在保證完全消融腎腫瘤的基礎上盡量減少對周圍正常組織的損傷。2、射頻和微波消融治療腎臟腫瘤的路徑選擇開放和腹腔鏡途徑：直視下操作，具有直觀、定位準確、易于保護周圍臟器的優(yōu)點；熱消融輔助腎腫瘤剜除術與傳統(tǒng)腎部分切除術和經(jīng)皮消融技術相比，更具有以下優(yōu)勢 ①手術時間短，無需阻斷腎動脈，最大限度保護腎功能的同時，能完整切除腫瘤, 獲取完整病理, 包括腫瘤切緣; ②隨訪相較簡單; ③ 避免了傳統(tǒng)經(jīng)皮消融途徑消融不完全的可能。經(jīng)皮（B超、CT、MRI定位）消融技術：簡單、易于重復、恢復周期短、門診即可完成，但其局限性在于對周圍臟器的保護不夠。本科室常規(guī)選擇腹腔鏡途徑，既體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，也保證了腫瘤的完整消融。而對于高齡、不適合全麻手術的患者而言，推薦經(jīng)皮途徑。3、 哪些病人適合進行射頻消融和微波消融治療? ①直徑凝血功能障礙; ④患者高齡, 有糖尿病、 高血壓病等可能使對側(cè)腎臟出現(xiàn)腎功能損害的慢性疾病。⑤ 腎癌局部復發(fā)病灶、腎上腺或肺或肝轉(zhuǎn)移病灶等。國內(nèi)外學者和我們的經(jīng)驗表明，＜4cm的腎腫瘤和部分小于7cm 的外生性早期腎腫瘤患者，均可接受腹腔鏡下熱消融（微波和射頻消融）輔助的保腎手術，手術效果良好且無明顯并發(fā)癥。而對于高齡、體弱，心肺功能欠佳無法耐受全麻手術和外科手術創(chuàng)傷的患者而言，經(jīng)皮射頻或微波消融技術，為這些以前“無計可施”的腎癌患者有了全新的選擇。4、 哪些人不適合微波和射頻消融治療呢？除了上述那些適合的狀況，我們認為，存在出凝血功能障礙的患者是唯一的禁忌癥；而其他的人群，比如近期出現(xiàn)過心梗、腦?；蚴怯屑毙愿腥镜热巳海枭髦剡x擇。總結(jié)：射頻和微波消融，是一種精準的定點殺滅腫瘤的方法，具有創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)勢，具有廣泛的應用前景。

患者男性，80歲，查體發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤（直徑7cm，分期：T4N1M0）手術方式：經(jīng)腹-腹腔鏡左腎根治性切除術。手術難點：該手術難度極大！患者腎門部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)與腎動脈腎靜脈融合，分離困難。腫瘤侵犯整個腎臟，質(zhì)硬，腎臟與結(jié)腸分離困難。術中在切除腎腫瘤的過程中，膈肌穿孔，及時發(fā)現(xiàn)后，連續(xù)縫合膈肌，在麻醉師輔助下將左肺重新張起來，恢復胸腔負壓。手術總結(jié)：患者為中輕男性，腫瘤與周圍臟器黏連，腎門部淋巴結(jié)與血管粘連。應有極大的耐心，采取鈍性與銳性結(jié)合的方式，由下向上，前后結(jié)合，逐步游離腎臟。最終成功切除。手術仍舊采用四孔法，菱形分布。右手操作在兩個戳卡間切換，降低手術難度。術后反饋：腫瘤完整切除，剖開腫瘤可見腫瘤侵犯整個腎臟，惡性程度極高。術后病理示腎盂癌，考慮患者一般情況較差，化療耐受性差，準備進一步免疫治療。