剛開始享受退休生活的王女士近來不明原因的覺得腰背部酸痛，一起跳舞的老張告訴她：“人啊上了年紀(jì)，各種毛病都來了，對門金大爺去年腰背痛查出來胰腺癌，沒多久就走掉了，現(xiàn)在單位的體檢做的項(xiàng)目不太全，還不如去醫(yī)院好好做做詳細(xì)做做檢查。”王女士隨機(jī)去當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院做了全體體檢，不查不知道，一查嚇一跳，腹部B超發(fā)現(xiàn)了左腎有個(gè)5.3cm內(nèi)生型腫瘤，在體檢醫(yī)生的建議下，做了增強(qiáng)CT高度懷疑是腎癌，泌尿外科醫(yī)生說腫瘤長的太且深（如圖），保腎容易切不干凈，而且很可能保不住，最好全切除。王女士全家都慌了，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院四處托人打聽，結(jié)果大同小異。多次就醫(yī)咨詢之后，加重了王女士全家對切除腎臟后，萬一將來另外一側(cè)腎臟再有什么問題就麻煩了的擔(dān)憂（這也是所有腎腫瘤手術(shù)病人的共同關(guān)注）。同時(shí)，他們了解到保腎手術(shù)可做到切除腫瘤且保留部分腎臟，術(shù)后患者有更好生活質(zhì)量和腎功能備份。這就更加堅(jiān)定了他們尋找保腎手術(shù)方案的決心，在不甘心的驅(qū)使下，王女士來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院求助于泌尿外科首席專家葉定偉教授，咨詢是否可做那種完整切除腫瘤又保留腎臟的手術(shù)，預(yù)知后事如何，這里先賣個(gè)關(guān)子。 先回顧下腎臟腫瘤的保腎外科治療歷史, 1884年，Wells醫(yī)生首次將部分腎切除術(shù)用于腎周纖維脂瘤的手術(shù)，至今已經(jīng)有136年歷史，總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，隨著解剖和縫合技術(shù)的改進(jìn)，大大減少了術(shù)后出血、尿瘺發(fā)生率。從90年代末開始，大量的研究結(jié)果表明，保腎的腫瘤切除手術(shù)與全切術(shù)后的總的復(fù)發(fā)率和死亡率基本沒有差異，但術(shù)后發(fā)生腎功能不全及腎切除后其他的相關(guān)并發(fā)癥概率顯著降低。保腎手術(shù)的大前提是強(qiáng)調(diào)完整切除這個(gè)第一要?jiǎng)?wù)，在此基礎(chǔ)上選擇更合適的手術(shù)方式去保留腎臟，達(dá)不到上述要求寧可選擇根治性全切除。千禧年以后，隨著高科技的飛速發(fā)展腹腔鏡、3D影像技術(shù)、達(dá)芬奇（Da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，使得超精細(xì)解成為現(xiàn)實(shí)，尤其是達(dá)芬奇機(jī)器人將保腎手術(shù)治療帶入超精準(zhǔn)外科時(shí)代。時(shí)至今日保腎手術(shù)可以通過開放手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等多種方式達(dá)成。開放手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，部分患者會有較長時(shí)間的切口周圍疼痛影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，慢性疼痛相對較少，但受制于器械不能彎曲，操作繁雜，適合腫瘤位置好大小適中的腫瘤。復(fù)雜的中央型或者是腎門鄰近大血管位置的腫瘤往往是泌尿外科醫(yī)生最頭疼的問題，開放手術(shù)和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢全無。達(dá)芬奇（Da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)平臺，整合了美國航天航空局和眾多科研機(jī)構(gòu)的先進(jìn)技術(shù)，代表了微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的最高水平。它有非常多的優(yōu)點(diǎn)：高清晰的3D成像系統(tǒng)放大10倍以上，超越了人眼的局限，極微小的血管也可以看得十分清楚，為主刀醫(yī)生提供微觀且清晰的手術(shù)視野。主刀醫(yī)生操作的手術(shù)器械可以近乎完美的模擬人手腕操作，同時(shí)濾除人手的自然顫動，超越了人手的極限，機(jī)械臂將人手的動作按比例的縮小，其靈活度和精確度特別適合人手不能觸及的狹小空間進(jìn)行超精細(xì)的手術(shù)操作。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院裝備的第4代達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)Xi，體積更小，機(jī)械臂自由度更高，有著更清晰的裸眼3D技術(shù)，手術(shù)視野可多角度切換，視野和操作全無死角，令腫瘤無處遁形。經(jīng)過葉定偉教授門診耐心的解釋病情和圖解了手術(shù)方式，王女士全家懸著的心終于定了下來，2020年10月初，葉定偉教授親自為王女士實(shí)施了第四代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助腎部分切除手術(shù)，葉教授的絕技精準(zhǔn)的“小片刀法”與達(dá)芬奇超精細(xì)的機(jī)械臂操作近乎完美的結(jié)合，腫瘤切除非常完整，保住了王女士至少3/5以上是正常腎組織，熱缺血時(shí)間短，術(shù)中出血微量，術(shù)后3天即可下地活動，術(shù)后5天拔管出院。王女士全家對治療效果非常滿意，對葉定偉教授團(tuán)隊(duì)表達(dá)了由衷的感謝。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將手術(shù)的精準(zhǔn)度提升到了一個(gè)全新的高度和維度，使得泌尿外科醫(yī)生能夠超越傳統(tǒng)技術(shù)的限制，將微創(chuàng)保腎手術(shù)應(yīng)用于更為復(fù)雜中央型或腎門型腫瘤，將保腎手術(shù)帶入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。

患者女性，26歲，查體發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤（直徑6cm，分期：T1bN0M0）手術(shù)方式：經(jīng)腹-腹腔鏡左腎部分切除術(shù)。手術(shù)難點(diǎn)：腫瘤位于左腎上極，腫瘤較大，底部緊鄰集合系統(tǒng)?？p合角度困難，將腎臟完全游離后，上下旋轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行縫合。因腫瘤較大，手術(shù)創(chuàng)面大，雙層縫合后，松開動脈阻斷夾，創(chuàng)面有滲血，再次加固縫合，確切止血。手術(shù)總結(jié)：患者為年輕女性，雖然腫瘤體積較大，但通過仔細(xì)閱片，仍然具備腎部分切出的可能性。術(shù)中順利切除腫瘤，再縫合時(shí)遇到一些困難，但最終確切縫合。 該手術(shù)采用四孔法，四孔分布呈菱形，頂端與右邊的通道交替進(jìn)行縫合，可以有效降低縫合難度。第四孔還可以協(xié)助固定腎臟，保持縫合的理想角度。當(dāng)手術(shù)縫合創(chuàng)面較大時(shí)，第一層（集合系統(tǒng)）務(wù)必確切縫合，防止術(shù)后出血進(jìn)入腎盂，造成血尿。術(shù)畢，將腎周筋膜縫合，固定腎臟。術(shù)后反饋：腫瘤完整切除，腎動脈阻斷時(shí)間35分鐘。術(shù)后4天拔除引流管，術(shù)后7天出院。

1.術(shù)后常規(guī)需要保留一根導(dǎo)尿管和一根切口引流管，尿管一般術(shù)后第一天可以拔除，引流管根據(jù)切口引流液的多少決定留置時(shí)間，一般留置2-3天，因?yàn)殚L時(shí)間留置引流管增加感染的風(fēng)險(xiǎn)； 2.術(shù)后活動和飲食：如患者身體條件許可，一般術(shù)后第一天就可以下床活動，并少量喝水；肛門排氣后可以開始流質(zhì)飲食并逐漸過渡到半流飲食，術(shù)后一周左右可以正常吃飯。 3.拆線時(shí)間：一般是在術(shù)后7-10天拆線（合并糖尿病的患者需要延長拆線的時(shí)間）,拆線后1-2天就可以進(jìn)行淋浴洗澡。 4.避免劇烈運(yùn)動，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然從床上坐起、跑步、打球等，可以進(jìn)行短距離的散步。需要特別注意的就是：腎部分切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為大出血，在手術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)都可能出現(xiàn)大出血，需要特別注意。術(shù)后出血的主要表現(xiàn)是血尿，少量出血僅表現(xiàn)為尿液顏色變紅，嚴(yán)重出血者可排出大量鮮紅色血塊，出血量大時(shí)血塊填塞于膀胱無法排出，表現(xiàn)為急尿卻無法排出的現(xiàn)象。還有部分患者出血時(shí)表現(xiàn)為腰腹脹痛，出血量大時(shí)會出現(xiàn)頭暈眼花等癥狀。需要告知患者如出院后出現(xiàn)上訴的癥狀時(shí)，需要立即就醫(yī)。 腎癌腫瘤切除后，有一部分病人會出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，幾率大概在0-10%之間，一般腫瘤越小，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的幾率越小；當(dāng)然復(fù)發(fā)還與腫瘤的類型、腫瘤的位置以及手術(shù)醫(yī)生的操作水平有關(guān)。為了盡可能降低腎癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后可以給予白介素和（或）干擾素治療。

＜4厘米的腎腫瘤行腎臟部分切除術(shù)，這已經(jīng)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 ＞4厘米的腎腫瘤，考慮腫瘤復(fù)雜程度升高，手術(shù)操作復(fù)雜，是行腎部分切除還是腎根治性切除術(shù)尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 以下是我們中心根據(jù)多個(gè)國際學(xué)術(shù)組織結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)制作的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

完全內(nèi)生型腎腫瘤是腎腫瘤保腎手術(shù)中的較難類型，尤其是比較小的腫瘤。主要困難在于腫瘤“埋藏”于腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，外觀上看不出腫瘤位置，給切除帶來很大困難。目前行之有效的解決方案是借助術(shù)中超聲來標(biāo)記腫瘤位置，然后實(shí)施切除。 此例是一右腎背側(cè)完全內(nèi)生型腫瘤，1cm左右，借助術(shù)中B超定位實(shí)現(xiàn)完整切除，手術(shù)時(shí)常50min，術(shù)中出血10ml。 圖1: 術(shù)前CT所示右腎腫瘤“隱藏”于背側(cè)實(shí)質(zhì)內(nèi) 圖2: 術(shù)中超聲下所示腎腫瘤 圖3: 完整切除腎腫瘤 術(shù)后剖視標(biāo)本（黃色圈所示） 除了行腹腔鏡切除，對于完全內(nèi)生型腎腫瘤，還可根據(jù)不同患者的個(gè)體情況，采取術(shù)中射頻消融、微波等治療手段。

體檢能盡早發(fā)現(xiàn)腎臟腫物盡早及時(shí)處理! 今日，我們團(tuán)隊(duì)順利完成一例微創(chuàng)手術(shù)處理右腎腫瘤。這是一位青年男性，3天前參加單位每年員工體檢，泌尿系彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎腫物，身體一直無腰痛血尿等不適癥狀。入院檢查增強(qiáng)CT顯示右腎上極一類圓形腫物，直徑約5cm，增強(qiáng)顯示強(qiáng)化明顯，內(nèi)伴壞死灶，邊界尚清。今日在全麻下行腹腔鏡上右腎部分切除術(shù)，完整切除整個(gè)腫瘤，創(chuàng)面予縫合，剩余右腎組織成功保留，術(shù)中出血約10毫升，過程順利。 影像資料（2圖紅圈內(nèi)為腎腫瘤）： 手術(shù)中： 術(shù)后標(biāo)本： 病理報(bào)告: 治療體會： 1. 每年健康體檢很有必要！一般工作單位都會安排每年體檢，或個(gè)人安排每年健康檢查一次，除了常規(guī)的抽血檢查（如血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，肝炎，腫瘤標(biāo)志物等），還常檢查彩超（泌尿系，肝膽胰脾，子宮附件，乳腺，甲狀腺，心臟等），以及胸片和CT等，能盡可能盡早發(fā)現(xiàn)病變，方便早期處理取得更好的治療效果。所以說，健康體檢不能省! 2. 如發(fā)現(xiàn)類似本例患者的腎臟腫物,需要進(jìn)一步到泌尿外科專科就診治療。專科會完善相關(guān)影像學(xué)檢查，根據(jù)腫物的大小位置等綜合考慮并作出合適的治療方案（腎部分切除或腎根治性切除）。如本例患者，右腎腫物位于上極，且呈外生性生長，腫物包膜明顯，大小適合行保留腎單位手術(shù)（只完整切除腫瘤，剩余正常腎實(shí)質(zhì)盡可能保留），遂行微創(chuàng)下腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，過程順利，出血少。 PS：若您或朋友有泌尿生殖系統(tǒng)專科方面的困擾歡迎掃碼咨詢。

腎臟腫塊影像上通常分為囊性腫塊和實(shí)性腫塊。 囊性腫塊以腎囊腫最常見，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。原因不明，隨年齡增長而增多。五十歲以上發(fā)生率約50%，單發(fā)、多發(fā)均常見。單純性腎囊腫CT表現(xiàn)為水樣低密度灶，邊緣銳利光滑。少數(shù)囊腫因內(nèi)部出血或囊液含蛋白成分多，CT平掃上呈高密度，CT增強(qiáng)掃描時(shí)病灶不強(qiáng)化，籍此可以和實(shí)性腫瘤病變相區(qū)分。單純和高密度囊腫屬良性病變，臨床意義不大。 部分囊性腫塊(Bosniak Ⅲ、Ⅳ級)囊壁厚、不規(guī)則，病灶內(nèi)見分隔、結(jié)節(jié)及鈣化，稱為復(fù)雜囊腫或囊性病變。需進(jìn)一步評估和隨訪。一種可能是腫瘤呈囊性生長方式，另一種是實(shí)性腫瘤壞死囊變。 實(shí)性腫塊的診斷第一步是觀察病灶是否含有脂肪成分，通過直接觀察和CT值測量不難診斷。含脂肪成分的病灶絕大多數(shù)是血管平滑肌脂肪瘤，也有稱錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟發(fā)病率最高的良性實(shí)性腫瘤。占所有腎腫瘤的3-7%。少數(shù)血管平滑肌脂肪瘤含脂肪成分少，與腎癌鑒別有困難。腎嗜酸細(xì)胞瘤是腎臟發(fā)病率第二的良性實(shí)性腫瘤，但總數(shù)量不多，與腎透明細(xì)胞癌影像表現(xiàn)有重疊，時(shí)有誤診造成不必要的手術(shù)。 腎臟惡性腫瘤排名首位的是腎透明細(xì)胞癌，占腎惡性腫瘤的60-85% 。第二、三位的是腎乳頭細(xì)胞癌和腎嫌色細(xì)胞癌。后兩種惡性程度低于前者，預(yù)后明顯好于前者。腎原發(fā)淋巴瘤少見，占腎腫瘤的0.7%。 CT多期增強(qiáng)是腎臟病變診斷的最常用手段。通過不同病變強(qiáng)化特征不同加以鑒別。因?yàn)閷I(yè)性較強(qiáng)，就此略過。 對于腎臟腫塊的觀察 涉及病灶大小、密度、是否均勻、強(qiáng)化特征、復(fù)雜性、形態(tài)改變等多方面，患者其實(shí)只需注意影像報(bào)告中病灶大小即可，其他方面交由專業(yè)人士去處理。 病灶大小多數(shù)與良、惡性程度有關(guān)。病灶越小，良性可能越大。小于1cm病灶良性可能大于40%，而大于4cm病灶良性可能性不到10%。即使小病灶是惡性，其惰性大，生長慢，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也低。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為:超聲偶然發(fā)現(xiàn)的1cm以下病灶多數(shù)是良性病灶，如血管平滑肌脂肪瘤，無需進(jìn)一步檢查。 腎臟腫塊CT平掃可以明確診斷單純囊腫和大部分富含脂肪成分的血管平滑肌脂肪瘤，多數(shù)腫塊需要CT增強(qiáng)或MRI檢查進(jìn)一步評估。沒有絕對可靠的影像方法可以區(qū)分乏脂性血管平滑肌脂肪瘤、腎嗜酸性細(xì)胞瘤等良性病變和腎癌。對不確定性質(zhì)的病變，影像隨訪觀察是必要的手段。隨訪中，如果病灶如復(fù)雜囊腫快速生長或出現(xiàn)密度不均勻改變要考慮惡性病變可能。 發(fā)現(xiàn)病灶后，通常建議半年后進(jìn)行首次隨訪，以后一年一次，連續(xù)五年。如果連續(xù)五年病灶大小變化不超3mm，則惡性病變或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能極低。 對于大腫塊而言，CT增強(qiáng)與MRⅠ診斷能力相仿。MRⅠ分辨率高，對小病灶強(qiáng)化細(xì)節(jié)顯示好，可避免CT出現(xiàn)假性強(qiáng)化；可以顯示更多的病灶內(nèi)分隔和增厚的囊壁；同反相位成像可以檢出少量脂肪，有利于乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的診斷。T2加權(quán)像和DWⅠ可以提供病灶的補(bǔ)充信息。因此對于小病灶的首次隨訪建議MRⅠ。 超聲造影對鑒別良惡性病灶有幫助，但對操做醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)依賴性大。超聲造影可以在兩次CT隨訪之間有較長的間隔中進(jìn)行，以減少CT輻射影響。 腎臟腫塊的診斷不能完全依靠影像檢查，腎臟活檢是重要的手段。活檢的目的一是區(qū)別良惡性病變，對于良性病變可避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，消除心理壓力。二是明確惡性程度。三是預(yù)測轉(zhuǎn)移可能性。腎臟活檢安全易行，臨床已廣泛應(yīng)用。 最后提一句，女性特別是年輕女性腎臟腫塊良性居多，惡性的可能性低。

一、兒童腎臟腫瘤和成人一樣以腎癌為主嗎？ 腎細(xì)胞癌是成人最常見的腎臟腫瘤病理類型。而兒童腎臟是不是長了腫瘤也和成人一樣就是腎細(xì)胞癌呢？不是。 二、兒童腎臟腫瘤有哪些常見病理類型？ 兒童不是成人的縮影，由于發(fā)病機(jī)理的不同，病理類型也不同。兒童腎臟腫瘤最常見的病理類型是腎母細(xì)胞瘤，約占整個(gè)兒童期腎臟腫瘤80-85%左右，其他病理類型還包括：透明細(xì)胞肉瘤、惡性橫紋肌樣瘤、腎細(xì)胞癌，腎臟原始神經(jīng)外胚層腫瘤；中胚葉腎瘤、囊性腎瘤、嬰兒骨化性腎瘤、血管平滑肌脂肪瘤、后腎腺瘤、后腎間質(zhì)腫瘤、炎性假瘤等等。 三、兒童不同年齡階段腎臟腫瘤的病理類型有不同嗎？ 有。兒童期不同的年齡階段，好發(fā)的腫瘤類型不盡相同，比如：6月齡以內(nèi)以中胚葉腎瘤為主，惡性橫紋肌樣瘤、嬰兒骨化腎瘤多發(fā)生在1歲之內(nèi)，5歲以下以腎母細(xì)胞瘤為主，學(xué)齡兒童以后腎細(xì)胞癌的發(fā)生率逐漸增高。 四、如何發(fā)現(xiàn)孩子腎臟長腫瘤呢 對于嬰幼兒，洗澡或無意中發(fā)現(xiàn)孩子腹部包塊為最常見的就診原因。其次比較常見的就診原因包括血尿、腹痛。血尿多發(fā)生在腫瘤侵犯到腎盂，更常見于腎細(xì)胞癌、惡性橫紋肌樣瘤、嬰兒骨化性腎瘤，腎母細(xì)胞瘤也會出現(xiàn)血尿。隨著超聲的普及，目前無癥狀腫瘤越來越多的被發(fā)現(xiàn)。 五、孩子腎臟長了腫瘤還能治好嗎？ 不同的病理類型預(yù)后不同，最常見的腎母細(xì)胞瘤通過手術(shù)、化療、放療的綜合治療后目前5年總體生存率可達(dá)90%以上，應(yīng)積極治療。惡性橫紋肌樣瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤惡性度高、預(yù)后差、5年總體生存率低僅約20%-30%左右，慶幸的是這兩類病理類型發(fā)病率不高，只占兒童腎臟腫瘤的5%左右。兒童腎細(xì)胞癌和透明細(xì)胞肉瘤5年總體生存率可達(dá)70%以上，腎細(xì)胞癌以手術(shù)切除為主，對放化療不敏感，透明細(xì)胞肉瘤惡性程度較腎母細(xì)胞瘤高，術(shù)后需輔以化療放療。其他病理類型盡管有術(shù)后復(fù)發(fā)的個(gè)案報(bào)道，但絕大多數(shù)僅需手術(shù)完整切除，術(shù)后隨診監(jiān)測即可，罕有轉(zhuǎn)移，不影響生命。