女性，38歲，突發(fā)左側腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)左腎巨大腫瘤增強CT顯示：左腎巨大錯構瘤，最大徑21cm，伴瘤內多發(fā)假性動脈瘤，瘤內血管瘤破裂出血雖然左腎巨大腫瘤占據(jù)了半個肚子的空間，但該腫瘤從影像學判斷幾乎肯定是良性腫瘤，這個年輕的患者還有沒有可能保腎？患者就診時錯構瘤內已經(jīng)有出血，因此導致明顯疼痛，我們首先通過DSA對錯構瘤內假性動脈瘤進行了超選擇性栓塞，控制住急性出血，隨后給予三個月依維莫司新輔助治療，腫瘤內部血管明顯萎縮，最終我們?yōu)榛颊哌M行了開放的左腎部分切除術，完整切除了面盆大小的腫瘤并成功保住了患者的左腎。

女性，38歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位MRI顯示左腎中上部外側緣占位，考慮透明細胞癌可能大，最大徑約8cm，R.E.N.A.L評分9X，病變突入腎竇，毗鄰集合系統(tǒng)及脈管系統(tǒng)年輕的病人對保腎有強烈的意愿，對于這樣一例cT2a期的腫瘤，是否能夠保腎呢？從磁共振T2WI成像上，我們可以看到腫瘤完整的假包膜，盡管腫瘤毗鄰集合系統(tǒng)及脈管系統(tǒng)，但假包膜的存在使得保腎具備技術上的可行性，該例患者我們也成功進行了腹腔鏡下左腎部分切除。病理報告：透明細胞癌II級（855cm），切緣陰性。

?男性，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位?CT和MRI顯示左腎腫瘤位于腎門部位，最大徑約6cm，深入腎竇并與腎靜脈緊鄰?患者既往腦梗導致偏癱?對于cT1b期的腫瘤，又位于腎門重要血管旁，是否還有保腎的希望？?通過分析腫瘤影像學特征，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤具備完整包膜，對于血管只是緊鄰而并非侵犯，這就為保腎手術創(chuàng)造了條件?最終我們成功進行了腹腔鏡下左腎部分切除，患者術后4天順利出院

腎臟，作為人體的重要器官之一，不僅負責排泄廢物、維持電解質平衡，還在體內產(chǎn)生激素并維護血壓。然而，有時腎臟會受到腫瘤的侵襲，威脅著患者的健康。腎部分切除術，是一種保腎手術方法，被廣泛應用于治療腎腫瘤。本文將探討腎腫瘤的病因、檢查和保腎手術的選擇、方法及好處，旨在為患者提供科普信息。腎腫瘤的病因和檢查為何會生腎腫瘤：腎臟腫瘤大多是惡性的，也就是我們俗稱的腎癌。大多發(fā)生在40歲后，男性多于女性，目前發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。腎腫瘤的成因是多種多樣的，但最常見的類型是腎細胞癌。腎細胞癌的發(fā)生與多種因素有關，其中一些主要的風險因素包括吸煙、高血壓、肥胖，以及遺傳因素。吸煙者更容易患上腎細胞癌，因為煙草中的有害化學物質可以進入血液，對腎臟產(chǎn)生不利影響。高血壓和肥胖也與腎腫瘤的發(fā)生有關，可能是因為它們會導致慢性腎臟損傷。此外，一些遺傳因素也可能使個體更容易患上腎腫瘤，因為在某些家族中，腎癌可能具有遺傳傾向。此外，長期接觸某些致癌物質，如某些化學物質或放射線，也可能增加患上腎腫瘤的風險如何發(fā)現(xiàn)腎腫瘤：腎腫瘤早期通常無明顯癥狀，大多通過影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)腎腫瘤相關癥狀如血尿、腰部疼痛、腹部腫塊等，則往往提示腫瘤可能已經(jīng)是晚期。所以定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的關鍵。通過B超、CT或MRI（磁共振）的檢查可以基本明確腫瘤性質和分期。保腎手術的適應癥保腎手術的目的：就是把腫瘤徹底切除的同時盡可能保留正常的腎組織，在減少對腎功能的影響的同時來達到治愈腫瘤的目的。保腎手術的必要性：腎臟上生腫瘤了，大多都是惡性的，需要手術治療。以往常規(guī)是將整個腎臟全部切除，醫(yī)學上稱為腎根治性切除。過去認為手術切除的范圍越大，治療也就越徹底，預后也就越好。但是，隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前認為不是所有的腫瘤都是切除范圍越大越好，尤其是腎臟腫瘤。通過國內外大樣本的臨床觀察，現(xiàn)在認為對于早期腎腫瘤，保留腎臟和腎臟全部切除術后腫瘤的復發(fā)情況是相似的。雖然說正常情況下一個腎臟也基本能維持人的代謝需要，但是如果能多保留一個腎臟的話，可以減緩腎功能減退的過程，減少心血管疾病的發(fā)生，提高人的生活質量，同時也可以防備萬一對側腎臟出現(xiàn)問題而減少腎功能衰竭的風險。因此保留腎臟不僅不增加腫瘤復發(fā)的風險，而且可以多一份保障。哪些患者適合腎部分切除術：目前我們對早期的，腫瘤直徑小于7cm的腎臟腫瘤大多都可以做保留腎臟的手術，而僅僅將腫瘤切除掉。這對于對側腎臟功能不佳的患者尤為重要。保腎手術的方法和關鍵保腎手術的方法：保腎手術在醫(yī)學上稱為腎部分切除術，簡單來說就是把腎臟上的腫瘤切除掉，然后把切除腫瘤后腎臟上留下的缺口進行縫合。這個手術對醫(yī)生的操作技能要求比較高。在做保腎手術前，我們一般要做一個腎臟血管的成像，醫(yī)學上簡稱CTA，這樣可以了解腫瘤及腎臟的血液供應情況，對于指導手術中的具體操作具有很大的指導意義。目前腎部分切除術大多使用微創(chuàng)的手術方法，包括腹腔鏡和機器人手術。手術的關鍵是在徹底切除腫瘤的同時盡可能多的保留正常的腎組織，同時縫合好腫瘤切除后腎臟留下來的缺口。由于我們在切除腫瘤的同時要控制腎臟的血流，會把腎動脈夾閉，以減少手術過程中的出血和保持手術野的清楚，這樣可以保證腫瘤切除的完整性、保留更多的正常腎組織和便于縫合。因此在腫瘤切除的過程中和切除腫瘤后縫合腎臟缺口期間，腎臟會缺血一段時間，腎臟缺血會對腎功能產(chǎn)生損害，一般認為缺血30分鐘以內，不太會對腎臟的功能產(chǎn)生大的影響，而且缺血時間越短對腎功能的影響越小。所以減少腎臟缺血時間對保留下來的腎臟功能的保護也十分重要。目前的腹腔鏡手術，為手術醫(yī)生提供了更清晰的視野，特別是達芬奇機器人手術，允許外科醫(yī)生可以進行更加精細的操作，通過機械手臂的精準性和靈活性來提高手術的成功率和縮短腎臟缺血的時間手。保腎手術的關鍵：保腎手術的關鍵點主要有三個方面，包括腫瘤切除的精準，腎臟缺口縫合的嚴密和減少腎臟的缺血時間。做保腎手術的最基本的前提就是要把腫瘤切除干凈，不能殘留，不然就達不到手術目的。所以在切除腫瘤的時候一定要講求切除的完整性，一般來說腫瘤大多都有一個包膜，在切除腫瘤的時候我們沿著腫瘤包膜小心的分離，同時切除少量包膜外黏附的正常組織，這樣既可以保證腫瘤切除的完整，又能保留更多的正常腎臟組織。在切除腫瘤后，腎臟表面會留下一個缺口，腫瘤越大，缺口也越大。我們要用線把這個缺口一針一線縫起來，一般我們分兩層縫合，縫合要求仔細嚴密，不然的話術后容易出血和漏尿，增加手術的并發(fā)癥?？p合對醫(yī)生的技術要求比較高，要縫和的又快又好需要有長期大量的臨床操作積累。但是機器人手術的出現(xiàn)縮短了這一過程，因為機器人的機械手臂更靈活，更容易操作，可以調整不同的角度，更便于腫瘤的切除和縫合，縮短手術時間。如果我們能做到快速精準的切除腫瘤和縫合腎臟表面缺口，這樣就能縮短腎臟缺血的時間，這樣有利于術后腎臟功能的恢復，減少術后出血漏尿等并發(fā)癥和減少腫瘤復發(fā)的風險。?保腎手術的好處保留腎臟的手術，顧名思義是將腎臟保留下來了，這樣最大的好處就是手術把腫瘤切除的同時，還保留下兩個腎臟。對于對側腎臟功能正常的患者，多一個腎臟就多一份保障，對于對側腎臟功能已經(jīng)下降或腎臟缺失的患者，保留腎臟的手術則更為重要。因為隨著年齡的增長和其他疾病的出現(xiàn)如高血壓、糖尿病等，腎臟功能會逐漸減退，這樣會增加心血管疾病、腎功能衰竭的發(fā)生風險，使得生活質量下降。我們通過保腎手術，可以減緩這一過程的發(fā)生，降低心血管疾病及腎功能衰竭的發(fā)生風險，進一步提高生活質量。有人會質疑保留腎臟的手術會不會不能將腫瘤切除干凈，同時增加術后腫瘤復發(fā)的風險。這一點大家不用擔心，通過長期的臨床實踐和觀察，對于早期的腎腫瘤患者，切除腎臟的手術和保留腎臟的手術，術后復發(fā)轉移的發(fā)生情況是相同的，而且隨著現(xiàn)在操作技能的提高，手術材料的發(fā)展，達芬奇機器人的臨床應用，使得保腎手術更安全更普遍。

泌尿系統(tǒng)復雜腫瘤MDT研討會第8期2023年9月5日（周二）下午2點半，在長征醫(yī)院門診4樓遠程會議中心舉辦了泌尿系統(tǒng)復雜腫瘤多學科會診（MDT）第8次研討會，會議由泌尿外科任善成主任在線主持，與會者包括：泌尿外科任吉忠教授、陰雷副教授、神經(jīng)內科李雁鵬副教授、影像科周秀秀主治醫(yī)師，泌尿外科王安邦主治醫(yī)師等，腫瘤科柳珂副教授、病理科張晶副教授在線參加討論，此次多學科會診共討論2例泌尿外科復雜腫瘤病例。病例1腎癌伴急性腦梗死患者男性，71歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院，伴口齒不清，2023-6-22查頭顱MRI提示：橋腦偏左側急性腔梗灶，雙側額頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心區(qū)及側腦室周圍缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增強CT提示：左腎占位，考慮透明細胞癌。診斷急性腦梗死，予以抗凝、降脂、活血等對癥治療，恢復可。既往高血壓病史，現(xiàn)規(guī)律服用纈沙坦、氨氯地平治療。此次會診的目的：下一步治療方案？手術治療時機？是否需要新輔助治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：該患者的頭顱CT和MRI均提示腦干急性梗塞，血管造影提示粥樣硬化表現(xiàn)，可觀察到寬基底、大小約0.5cm的基底動脈瘤，可考慮行DSA檢查以明確其分級。腹部增強CT影像檢查提示左腎透明細胞癌可能大，目前腦梗及腎臟腫瘤診斷明確，建議患者腦梗發(fā)生3月后，再次復查頭顱CT、腹部CT，評估身體康復及病情進展情況。神經(jīng)內科李雁鵬教授：結合患者病史，臨床表現(xiàn)及影像檢查，提示發(fā)生急性腔隙性腦梗死，目前處于急性期恢復狀態(tài)。急性腔梗主要治療方式為抗凝，早期進行“雙抗”，2周后可改為“單抗”，現(xiàn)患者自行停用阿司匹林已有兩周，一般狀態(tài)尚可，無明顯后遺癥表現(xiàn)，血壓、血脂控制滿意。目前距患者發(fā)生腦梗后約2月左右，此時進行腎臟手術風險較大，存在再次腦梗的可能性，建議等待腦梗發(fā)病滿3月后，至慢性期時再考慮手術治療，手術風險會較急性期明顯降低?，F(xiàn)階段建議患者繼續(xù)服用阿司匹林進行抗凝治療，同時注意控制血壓、血脂，手術前復查頭顱磁共振及腦血管CTA以便再次評估。腫瘤科柳珂副教授：患者影像學提示左腎細胞癌，影像學特征提示腫瘤惡性程度較高、生長速度較快，建議等待腦梗急性期渡過后，盡快手術治療，目前暫不考慮新輔助藥物治療方案。泌尿外科任吉忠教授：根據(jù)患者CT影像顯示，腫瘤位于左腎中部，大小約4cm，可觀察到病灶中央存在壞死區(qū)域，說明腫瘤生長速度較快，惡性程度較高，建議待腦梗病情穩(wěn)定后，盡快進行手術治療。為進一步保證患者安全，減少術中、術后出血及腦血管并發(fā)癥風險，可預先完成雙側腎功能GFR檢查，明確雙側腎臟功能情況。如對側腎臟功能正常，可優(yōu)先考慮左腎根治性切除術方案，有助于保證腫瘤控制效果，同時減少圍手術期并發(fā)癥風險。術后可以早期恢復抗凝治療，定期進行手術局部及腦血管情況復查。泌尿外科陰雷副教授：患者診斷為左腎癌伴腦梗死，基底動脈瘤可能。自腦梗發(fā)病至今，患者一般狀態(tài)及影像學復查提示腦?；謴晚樌?。綜合判斷左腎腫瘤惡性程度較高，進展風險較大，目前雖未發(fā)現(xiàn)明顯轉移病灶，但腫瘤發(fā)展對患者后續(xù)存在較大威脅，無論采用藥物治療或保守觀察均非理想方案。結合以上各位專家意見，建議患者目前繼續(xù)維持抗凝對癥治療，待腦梗發(fā)生滿3個月后，再次邀請麻醉科及神經(jīng)內科評估患者腦?；謴颓闆r，排除手術禁忌后，考慮行左腎根治性切除術，近期注意控制血壓、血脂，可適當進行康復訓練。病例2上皮樣血管平滑肌脂肪瘤切除后復發(fā)伴轉移患者女性，34歲，因左腎腫瘤行左腎切除術，術后1年發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)伴肺部轉移?；颊哂?022年6月，因左腎血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左腎切除術，2023年7月患者復查發(fā)現(xiàn)左側腹膜后占位，2023-07-21外院超聲造影:1.左腎切除術后；2.左側腹膜后低回聲團塊,呈“不均勻性增強”(MT可能性大），2023-07-21外院肺部CT：雙肺新增多發(fā)結節(jié)影，考慮轉移瘤。2023-07-24在外院行超聲引導下左側腹腔腫物粗針穿刺活檢術，病理回報：腹膜后淋巴結送檢標本鏡下見上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴壞死，請結合臨床。免疫組化結果:HMB45、MelanA陽性，Desmin少量陽性，CK-pan、CD10、Ihibin-a陰性。目前診斷：1.左側腹膜后上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；2.左腎切除術后。此次會診的目的：下一步治療方案？手術？化療？靶向治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：患者腹部CT影像顯示：左側腹膜后血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤體積較大，直徑達10cm以上，病灶中央可見壞死灶，同時肺部CT顯示雙肺新增多發(fā)結節(jié)影，考慮為轉移瘤，提示該腫瘤進展較快，結合病理報告，考慮屬于特殊類型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科張晶副教授：根據(jù)該患者首次術后病理及二次穿刺病理報告，提示腹腔內腫瘤性質為上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮樣細胞為主，2016年WHO分類將EAML嚴格界定為上皮樣成分大于80%，同時具有經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤的3種成分。由于EAML屬于交界惡性腫瘤，對于其惡性程度的預測和判斷顯得尤為重要。目前針對這種腫瘤的推薦治療方案以手術切除為主，可以根據(jù)影像學評估，明確腫瘤的大小和位置，決定手術切除的范圍和方案；關于術后輔助治療，由于報道的病例數(shù)較少，目前仍無定論。對于復發(fā)或轉移的腎臟EAML，目前尚無標準的治療方案，有報道部分病例使用mTOR抑制劑可以取得一定療效。腫瘤科柳珂副教授：患者腎臟EAML腫瘤術后復發(fā)，同時發(fā)現(xiàn)肺部轉移可能，目前建議的治療方案是手術切除病灶以達到減瘤目的，同時可以降低腫瘤破裂出血風險對患者造成的生命威脅。該疾病屬于結節(jié)性硬化病的一種，藥物治療方案推薦包括依維莫司在內的mTOR抑制劑。針對患者雙肺新增多發(fā)結節(jié)影，可考慮行穿刺活檢，通過病理會診加以明確診斷，必要時可進行基因檢測，有助于提供更多治療靶點。同時該病具有遺傳傾向，建議患者的直系親屬同時接受TSC基因篩查，有利于早期診治。泌尿外科任吉忠教授：患者1年前接受手術治療切除腎臟腫瘤，術后病理診斷為罕見的上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，術后僅1年左右，腫瘤再次復發(fā)，并生長至10cm以上，提示該腫瘤惡性度高、進展快，且存在加速進展的可能。目前除了口服依維莫司治療，可以考慮手術切除復發(fā)腫瘤，同時對肺轉移灶進行穿刺活檢，可以利用切除的腫瘤組織和穿刺組織進行基因檢測，尋找潛在的敏感靶點，同時注意密切監(jiān)測隨訪患者全身情況。泌尿外科陰雷副教授：腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是一種具有惡性潛能的罕見腎臟腫瘤，其發(fā)病率在腎腫瘤中不到1%，約占所有腎血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此類型腫瘤容易局部復發(fā)，同時具備高侵襲性，當腫瘤體積較大，合并結節(jié)性硬化癥以及出現(xiàn)局部壞死時提示預后較差。該患者同時具備以上幾項特征，說明腫瘤惡性程度高，無論局部復發(fā)病灶、遠處轉移病灶包括腫瘤破裂出血的風險都對患者造成嚴重威脅，患者及家屬應慎重考慮再次手術的必要性及相關風險。目前可根據(jù)文獻報道證據(jù)繼續(xù)服用依維莫司治療，手術后建議根據(jù)病理及基因檢測結果，進一步篩選敏感靶點及治療方案。

有一位家住東北83歲的老先生在孩子們的陪伴下到我這里住院，進一步檢查肺結節(jié)。他前段時間在當?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個結節(jié)，在線上問診平臺聯(lián)系到我，要到我們醫(yī)院來進行系統(tǒng)的檢查。我給他安排好床位，他從東北過來，直接就辦理了住院。他在我們這里做了胸部增強CT，顯示在他的右肺下葉有一個實性的結節(jié)，最大直徑13mm，雖然看起來比較光滑，但不能除外有惡性的可能性。我還給他安排了腹部增強CT，在他右腎中部發(fā)現(xiàn)了有一個25毫米的結節(jié)，放射科醫(yī)生認為有可能是腎癌。像這位老先生一樣住在我們科想要檢查和治療肺結節(jié)的同時，做全身其他檢查，也發(fā)現(xiàn)了其他部位長了東西的患者也有不少。先治療哪一個疾病，這兩種疾病到底有沒有關系，也需要我們認真的考慮，做出最恰當?shù)臎Q定。

腎臟包膜下積液需要和腎囊腫相鑒別，腎臟包膜下積液往往是由于受到外界損傷等原因所導致，也有可能與腔鏡微創(chuàng)手術，輸尿管狹窄等因素有關，影像學上顯示對腎實質壓迫明顯，進展相對較快。腎實質受壓迫明顯復雜性腎囊腫囊壁鈣化明顯腎動脈從腹主動脈分出，完整剜除腎腫瘤，基底部未累及腎盂，倒刺線關閉切口?？梢姶罅磕乙簢姵觯[瘤壞死明顯

病例1男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤1周。術后病理透明細胞癌，2級。病例1總結：該病例右腎腫瘤完全位于右腎實質內，并且腫瘤靠近腎中間腎盂集合系統(tǒng)，腎動靜脈等關鍵解剖位置旁，行保腎手術難度較大。術中操作不慎可能出現(xiàn)圍手術期尿瘺，腎動靜脈瘺，出血等并發(fā)癥。該患者術中完整剝離，術后3天下床活動，術后5天出院。病例2：男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊實性腫塊。術后病理管狀囊性腎細胞癌。病例2總結：腎囊實性腫瘤做腎部分切除術難度較高，術中很容易出現(xiàn)囊壁切破，造成囊液外滲，從而導致癌細胞擴散。而完全內生型囊實性腫瘤行腎部切難度更大，術中既要精確尋找腫瘤位置，又要保證腫瘤不被切破。病例3：男性，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊實性腫塊2周。術后病理右腎囊腫。病例3總結：該病例右腎完全內生型囊實性腫塊，而且形態(tài)不規(guī)則，手術中極易切破囊壁，手術難度較前兩例還要大。該病例最終完整切除囊實性腎腫塊，術中囊壁完整沒有切破。該患者最終保腎成功，且病理良性腎囊腫。

腎癌是一種惡性腫瘤，起源于腎小管上皮，往往會導致一些癥狀，比如出現(xiàn)尿血、疼痛感以及腹部腫塊等。但是在醫(yī)生的指導下，腎癌患者可以選擇一些藥物來緩解這些癥狀。下面是三種常見的藥物介紹：首先是血尿安膠囊，這是一種中成藥。它的主要成分有白茅根、小薊、腎茶、黃柏等藥材。這些藥材有清熱利濕、涼血止血的功效。因此，腎癌患者可以在醫(yī)生的指導下使用血尿安膠囊來止血。其次是腎上腺色腙片，它主要適用于毛細血管損傷和血管通透性增加導致的出血情況，比如胃出血和尿血等。因此，腎癌患者可以在醫(yī)生的指導下使用腎上腺色腙片來止血。最后是止血寶膠囊，它具有涼血止血、祛瘀消腫等功效。主要適用于緩解尿血、便血等癥狀。因此，腎癌患者在醫(yī)生的指導下可以使用止血寶膠囊來止血?？傊?，腎癌是一種嚴重的疾病，但是在醫(yī)生的指導下，可以選擇適合的藥物來緩解癥狀。但是請記住，藥物的使用一定要在醫(yī)生的指導下進行，遵醫(yī)囑使用，切勿自行服用藥物。