癥狀概述???患者為一名36歲年輕男性，平素體健，健康意識強，每年定期參加單位組織的年度體檢。2021年體檢無明顯異常，今年體檢行腹部彩超發(fā)現左腎下極囊實性占位性病變，為求診治遂立即辦理住院。住院后進一步行雙腎平掃+增強核磁檢查提示左腎下極2.1×2.0cm囊實性腫瘤，增強掃描不均勻強化，考慮腎細胞癌可能。向患者家屬充分告知病情，考慮到腫瘤大小及位置情況具備實施保腎手術條件，術前準備完善后遂于全麻下行后腹腔鏡下左腎部分切除術。手術過程????手術仍采取經典后腹腔鏡三孔法入路，常規(guī)清除腹膜后脂肪，打開側錐筋膜，充分擴展腎臟背側層面。由于腫瘤位于左腎下極，故進一步分離暴露左側輸尿管并加以保護。打開腎臟腹側層面進一步擴大腹膜后空間。游離并暴露左腎動脈后，以超聲刀打開腎周脂肪囊，充分游離腎臟下極腫瘤。用單極電剪刀標記瘤體擬切除邊界線，以bulldog血管鉗暫時夾閉阻斷左腎動脈后，用單極電剪刀配合吸引器，銳性鈍性相結合沿標記線完整切除腫瘤。電凝止血并清理創(chuàng)面后，用倒刺線仔細確切雙層縫合腎臟創(chuàng)面。解除左腎動脈阻斷，恢復左腎血供。腫瘤切除+創(chuàng)面縫合時間合計27分鐘。調低氣腹壓觀察腎臟創(chuàng)面縫合處片刻，切口縫合處未見繼發(fā)活動性出血，遂將切除之腫瘤完整取出體外，關閉切口，結束手術。術后病理???切除之術后大體標本見下圖。術后病理結果回報為：左腎透明細胞癌伴局部出血及囊性改變，切緣為陰性。手術效果????術后按照腎部分切除術后護理原則氣墊床平臥位48小時，期間手術局部無繼發(fā)性出血表現，術后第二日排氣進食，第三日拔除尿管，第四日拔除后腹腔引流管下地活動，恢復良好，術后第五日辦理出院。知識貼士????本例年輕患者仍為腎臟惡性腫瘤中最為常見的病理類型：腎透明細胞癌。由于這名年輕患者體檢健康意識較好，雖為惡性腫瘤，但發(fā)現早，手術及時，腫瘤切除徹底，最終得以成功保腎。由于腎癌發(fā)病隱匿，絕大部分患者并無自覺癥狀，因此被稱為泌尿系統(tǒng)腫瘤中“沉默的殺手”。定期體檢在腎癌的早期篩查中極為重要。經由定期體檢早期發(fā)現腎癌，在瘤體大小尚可或尚未侵犯腎竇及腎盂集合系統(tǒng)時，多具備接受腎部分切除手術保腎的條件。采用后腹腔鏡微創(chuàng)技術實施腎部分切除手術，創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，效果滿意。

癥狀概述???患者為35歲青年男性，今年體檢彩超發(fā)現左腎中上極8.4×7.0cm腫瘤，進一步于我院門診行泌尿系平掃+增強CT檢查，考慮為左腎透明細胞癌可能，累及腎竇，侵犯左側腎上腺可能。???患者為卡車司機，工作強度大，晝夜作息不規(guī)律，飲食喜油膩及煙酒，較為肥胖，平素并無任何自覺不適癥狀。向患者家屬充分告知病情，考慮到腫瘤體積大，且已侵犯腎竇及臨近腎上腺，已無法實施保腎手術，術前準備完善后遂于全麻下行后腹腔鏡下根治性左腎切除術。手術過程????手術仍采取經典后腹腔鏡三孔法入路，常規(guī)清除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，充分敞開腎后間隙。游離并暴露左腎動脈，以hem-o-lock結扎切斷之。進一步以超聲刀及吸引器銳性鈍性相結合游離打開腎前間隙之后，轉到腎下極尋找游離左側輸尿管并結扎切斷。以輸尿管為牽引導向，上翻分離腎臟下極直至腎門部，尋及左腎靜脈并小心仔細加以游離暴露，并以hem-o-lock結扎切斷。進一步分離腎臟上極，暴露左側腎上腺，連同左腎一并完整切除并取出體外，關閉切口，結束手術。術后病理????切除之術后大體標本見下圖。術后病理結果回報為：左腎透明細胞癌，左側腎上腺受侵。手術效果???術后患者恢復良好，術后第二日即排氣進食水，并拔除尿管。第三日拔除后腹腔引流管，并下地活動。術后第四日辦理出院。知識貼士????腎透明細胞癌是腎臟惡性腫瘤中最為常見的病理類型，患者多無自覺癥狀，常由體檢腹部彩超檢查發(fā)現。增強CT或核磁檢查在術前診斷腎透明細胞癌的準確率較高。早期腎透明細胞癌首選手術治療，接受根治性切除手術或腎部分切除手術后，患者5年生存率可達90%以上。晚期腎透明細胞癌的5年生存率則低于50%。腎透明細胞癌對放化療均不敏感，晚期腎透明細胞癌可以考慮原發(fā)灶切除手術后靶向藥物或免疫治療以提高生存率。???近年來，罹患腎癌的年輕患者逐漸增多，可能與不良生活習慣、肥胖以及遺傳背景相關。對于瘤體較大，已無保腎條件，但仍可根治性切除患腎的患者要果斷選擇手術治療。采用后腹腔鏡微創(chuàng)技術實施腎臟根治性切除手術，切除精準確切，創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，效果滿意。

在我的日常臨床工作中，當面對影像學檢查（超聲、CT及核磁等）被診斷為腎腫瘤，需要通過接受手術方能達到治療目標的患者朋友時，在手術前被問到最多的一個問題就是：“我長腫瘤的腎臟是否必須得切除掉，還是仍有保腎的希望？”???保腎還是切腎？對于每一個不幸罹患腎腫瘤的患者朋友來說，如同天問。這的確是一個能夠引發(fā)重大關切的關鍵問題，需要術者在手術之前加以科學嚴謹的解答和依據充分的釋疑，方能消除患者疑慮，就手術方案達成一致意見，最大限度增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。???結合由中華醫(yī)學會泌尿外科學專業(yè)委員會（CUA）權威發(fā)布的，目前最新一版的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》（2019版）的相關內容，我將以近期的幾臺腎腫瘤微創(chuàng)手術為例，對這一問題加以分析說明。首先需要明確的一點是：腎腫瘤并非都是惡性的，對于術前影像學檢查診斷考慮為良性腎腫瘤的患者，保腎手術都是術者毫無疑問的天然選擇，比如腎臟最為常見的良性腫瘤：腎錯構瘤。????而對于術前影像學檢查提示腎臟惡性腫瘤的患者，我們第一步需要做的是根據影像學檢查提供的信息來評估患者所處的腫瘤臨床分期（TNM分期）。具體分期標準見下圖：在獲得患者TNM腫瘤臨床分期信息的基礎上，中華醫(yī)學會泌尿外科學專業(yè)委員會（CUA）權威發(fā)布的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》詳細闡釋了可以選擇保腎手術（也就是腎部分切除術）的適應證，具體內容見下圖：由上圖中的指南內容可以看出，通俗地來講，適合接受保腎手術的腎癌患者需要滿足以下幾個條件：術前的CT或核磁檢查提示腫瘤沒有侵犯到腎臟以外，腫瘤的大小最好不超過4公分（瘤體越大，則遠處轉移風險越高，且切除腫瘤后殘留概率越大），腫瘤的部位最好在手術器械相對容易處理的腎臟上下極或外側部分。????對于生長位置靠近腎臟大血管的腎門或腎竇部位的腫瘤，術中血管損傷及出血風險陡增，能否選擇保腎手術就要看你所就診的醫(yī)院和術者在此領域是否具備雄厚技術實力和豐富手術經驗了。????而對于各種原因造成的在手術前就只有一個腎臟或對側腎臟功能重度受損及無功能的患者，以及雙側腎臟同時長了惡性腫瘤的患者，保腎手術則是“沒有選擇的選擇”。哪怕腫瘤大于7公分，抑或是腫瘤位置刁鉆，都要盡全力實施保腎手術，因為此類患者沒有退路，更難承受切腎手術帶來的一系列后果。????除上述情況以外的其它腎臟惡性腫瘤患者，都應該果斷選擇切腎手術。?在這里需要格外強調的一點是，患者及家屬的個人意愿在具體臨床決策中同樣發(fā)揮重要參考價值。比如有的患者雖然具備實施保腎手術的條件，但由于患者及家屬十分擔心和難以接受患側腎臟保留下來后時刻存在著的腫瘤在患腎局部再次復發(fā)的可能性，進而會強烈要求不保腎，主動要求對患側腎臟實施根治性全切。事實上，在臨床工作中我們遇到的具有此類訴求的患者并不少見。此外，指南中還做了上圖所示的推薦意見，由此可見：腹腔鏡微創(chuàng)技術以及機器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)技術在保腎手術的具體術式選擇中相較于傳統(tǒng)的大切口開放手術，已占據無可爭議的主流地位。????接下來以近期手術的幾例腎癌患者的具體實例來分析說明：病例1：????這是一位體檢彩超發(fā)現左腎中極占位的中年女性患者，53歲。入院后進一步行泌尿系平掃+增強CT檢查提示左腎中極3.0×2.5cm類圓形混雜密度腫物，增強掃描不均勻強化，考慮腎透明細胞癌可能。????在完善必要化驗檢查及術前評估后，該患者并未發(fā)現局部淋巴結轉移及遠處轉移的影像學依據和跡象，因此腫瘤臨床TNM分期被確定為T1aN0M0，根據指南的適應證，具備實施保腎手術的條件。????術前準備完善后，該患者在全麻下接受了后腹腔鏡下左腎部分切除術，手術順利，術后恢復良好，術后四天辦理了出院。術后病理結果回報示：左腎透明細胞癌，切緣陰性。病例2：????這是一位在當地醫(yī)院行平掃CT發(fā)現右腎上極占位的老年男性患者，61歲。入院后進一步行泌尿系增強CT檢查提示右腎上極3.0×1.7cm囊實性低密度腫物，增強掃描可見腫物實性部分明顯強化，考慮腎癌。????術前的相關化驗檢查同樣未發(fā)現局部淋巴結轉移及遠處轉移的影像學依據和跡象，因此該患者的腫瘤臨床TNM分期也被確定為了T1aN0M0，根據指南的適應證，同樣符合實施保腎手術的要求。????我們?yōu)樵摶颊咴谌橄聦嵤┝藱C器人輔助后腹腔鏡下左腎部分切除術，腫瘤得以完整切除，腎臟得以順利保全，患者術后恢復良好，術后五天出院。術后病理結果回報示：左腎透明細胞癌，切緣未見腫瘤。病例3：???這是一位體檢行彩超提示右腎囊實性腫物的中年男性患者，46歲。體檢彩超提示這一腫物大小約3.5×3.0cm，腫物內部不均勻。入院后進一步行雙腎平掃+增強核磁檢查提示右腎中極3.8×2.9cm囊實性低密度腫物，增強掃描可見腫物不規(guī)則延遲強化，考慮腎臟惡性腫瘤。???該患者經過術前化驗檢查評估，臨床分期也被確定為了T1aN0M0，據此我們?yōu)榛颊邔嵤┝擞夷I部分切除術。手術完整切除了這一囊實性腫物。術后病理結果同樣與術前診斷相一致：右腎透明細胞癌。病例4：???這是一位體檢行彩超提示右腎上極占位的老年男性患者，70歲。入院后進一步行泌尿系平掃+增強CT檢查提示右腎上極6.9×5.5cm類圓形腫塊，考慮透明細胞腎癌可能，合并腎周脂肪囊及腎筋膜浸潤，右側腰大肌受侵待除外。雙腎平掃+增強核磁檢查亦提示右腎上極6.9×5.6cm病灶，伴周圍少量滲出，考慮腎透明細胞癌可能。???該患者的臨床分期依據指南規(guī)則被評估為T3aN0M0，顯然已不具備保腎條件。據此我們?yōu)榛颊邔嵤┝撕蟾骨荤R下根治性右腎切除術。手術順利，患者恢復良好，術后四天辦理出院。術后病理結果回報：右腎透明細胞癌。病例5：???這同樣是一位例行體檢彩超檢查提示左腎上極占位的老年男性患者，62歲。入院后進一步行泌尿系平掃+增強CT檢查提示左腎上極6.7×6.2cm類圓形囊實性腫物，腎盞受侵待除外，增強掃描不均勻明顯強化，考慮透明細胞腎癌可能。???根據CT結果，該患者的臨床分期保守評估為T2bN0M0，如果考慮到腎盞受侵的可能性，則分期會升級為T3aN0M0。T2bN0M0尚可考慮接受保腎手術，但腫瘤殘留風險較高，而T3aN0M0則毫無疑問應該接受切腎手術。與患者及家屬充分溝通后，患者及家屬經過深思熟慮后堅決要求完整切除左腎。因此我們?yōu)榛颊咴谌橄聦嵤┝撕蟾骨荤R下根治性左腎切除術。手術順利，患者恢復滿意，術后五天辦理出院。術后病理結果回報：右腎透明細胞癌。病例6：???這是一位存在間斷血尿癥狀的中年男性患者，51歲。在當地醫(yī)院行CT檢查提示右腎中下極占位，腫瘤大小約為3.8×3.2cm，呈完全內生性生長，且腎盞可疑受侵。增強掃描強化明顯，考慮透明細胞腎癌可能。???患者的腫瘤體積雖然不大，但考慮到患者存在血尿癥狀以及CT提示的腎盞可能受侵，我們認為患者的腫瘤存在向內生長破入腎臟集合系統(tǒng)引起血尿的可能性，保腎手術無法保證腫瘤完整切除，因此該患者的臨床分期被評估為了T3aN0M0，我們建議患者接受切腎手術。這一臨床決策得到了患者及家屬的完全理解支持和同意配合，因此我們?yōu)榛颊咴谌橄聦嵤┝撕蟾骨荤R下根治性右腎切除術。手術順利，患者恢復滿意，術后四天辦理出院。術后病理結果回報：右腎透明細胞癌。最后，需要強調的一點是：?針對腎癌手術，無論保腎還是切腎，腫瘤控制（即完整切除腫瘤）永遠是第一原則，保留功能（即保留腎臟）則是第二原則。第一原則是“雪中送炭”，第二原則是“錦上添花”。保證貫徹第一原則的基礎上才談得到第二原則的落實，永遠不可本末倒置。

腎源性腺瘤/化生是與炎癥、損傷相關的一種獨特的化生現象，男性多見，常表現為鏡下血尿。最常見于膀胱（80%），少數發(fā)生于前列腺、輸尿管、尿道等處，多數<1cm，18%為多灶性。大多伴發(fā)尿路結石。一般認為是尿路上皮被腎小管分化上皮（立方或鞋釘樣）取代或脫落的腎小管上皮種植，并增生。是術前影像學和病理活檢易誤診的陷阱之一。

腎腫瘤常常在體檢超聲檢查中發(fā)現，兒童最常見的腎腫瘤是腎母細胞瘤，青年人常見伴有分子突變的腎細胞癌，中老年人常見腎細胞癌，不同的人群，不同的腫瘤性質，必須有個體化的診療策略。（一）腎細胞癌的病理分型（二）透明細胞腎細胞癌和乳頭狀腎癌的病理學分級（三）對于體積小，影像學提示傾向低級別或良性的腎腫瘤，可以選擇主動監(jiān)測，定期隨訪。（四）手術仍然是最主要的根治性手段。（五）部分不能承受手術或不適合手術的病人，可以選擇放療，消融或冷凍治療。（六）對于有出血并發(fā)癥的患者，可以選擇介入栓塞治療。也可用于巨大腫瘤轉化治療，縮小腫瘤體積，減少手術出血風險。

對于腎癌，穿刺活檢是確診的必需檢查嗎？??如果存在腎臟腫瘤，那是不是一定需要像其他癌種一樣做穿刺活檢來明確腫瘤的良惡性呢？答案是否定的。這是因為對于大多數典型腎癌病例，腎臟活檢往往對患者獲益較小，卻存在一定的風險和后續(xù)問題。腎臟腫瘤通過增強CT/MRI的影像學檢查判斷良惡性的準確率很高，典型的惡性腫瘤和良性腫瘤在CT/MRI上通?？梢詤^(qū)分。它并不像乳房、甲狀腺等部位的腫瘤，影像學往往難以判斷良性腫瘤和惡性腫瘤，需要做一個相對風險較小的活檢就能明確是良性還是惡性，然后醫(yī)生才能基于這個結果制定診療方案。根據既往的經驗來看，腎腫瘤穿刺并不一定比CT/MRI的影像學診斷更準確。目前增強CT/MRI對于常見的腎癌診斷的準確率已經可以達到95%以上。而穿刺屬于一種有創(chuàng)傷的檢查手段，有一定的操作風險，如出血和臟器損傷。腎臟是一個血供很豐富的器官，用再細的針“扎”它一下都有可能引起大出血。此外，如果真的是惡性腫瘤，把腫瘤“扎破”以后存在一定的風險出現局部擴散和穿刺針道的種植轉移，那就得不償失了。??因此，對于大多數的患者而言，如果CT（計算機斷層掃描）掃描提示腫瘤可能是惡性的，那么患者就應該按照惡性的標準來接受手術治療。由于穿刺活檢的準確性并不比CT或MRI（核磁共振成像）高，這也導致了目前醫(yī)學上仍無法避免的客觀不足，即在所有接受手術治療的腎臟腫瘤患者中，至少有10%的患者最終的病理結果顯示為良性腫瘤。?哪些情況下需要進行腎穿刺？??在某些特定的情況下，穿刺活檢還是有一定的意義，比如患者有其他癌癥病史，如肺癌或淋巴瘤，這時，活檢可以提示腎腫瘤是否是另一個癌癥病灶在腎臟上的轉移灶，如果是轉移腫瘤，則治療策略完全不同。例如淋巴瘤完全可以通過化療等全身治療獲得治愈，而不需要手術切除患腎臟。??當然，如果腎臟腫瘤已經非常晚期，出現遠處轉移，而且失去了切除原發(fā)腫瘤的機會（比如患者合并嚴重心肺疾病，一般情況很差，無法耐受手術等），就可以運用穿刺活檢來取得病理診斷，再根據這一病理診斷進行具有針對性的全身系統(tǒng)性治療。

對于一部分患者來說，可以考慮采取保腎手術（腎部分切除術）。有研究證實，只做腎腫瘤和它周圍的部分正常腎組織切除，不會影響對腎癌的腫瘤學控制。因而腎部分切除術是治療局限性腎癌的最佳手術治療選擇之一。其目的是切除被腫瘤影響的腎組織并保留盡可能多的健康腎組織。

經過掃描檢查，醫(yī)生一般都可以確定腫瘤的性質。尤其是計劃采用腎部分切除術的患者，通常不進行腎腫瘤活檢。以下情況您可能需要接受穿刺活檢：掃描檢查結果不夠清楚來確定腫瘤性質、計劃接受主動監(jiān)測的小體積腫瘤患者、計劃通過射頻消融或者冷凍治療來治療等的小體積腫瘤患者。在腎腫瘤活檢中，會取一個或數個腫瘤組織標本。首先要對您進行局部麻醉。然后醫(yī)生采用超聲或CT定位腫瘤，使用活檢針穿過皮膚獲取腫瘤組織。病理醫(yī)生會對組織標本進行分析，確定活檢組織的性質，來幫助決定下一步治療。