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2019年02月28日
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 當大多數(shù)患者及家屬得知腎臟腫瘤的病理后，首先先要問的問題就是良性腫瘤還是惡性腫瘤。如果是惡性腫瘤，那腫瘤的惡性程度高嗎？還能活幾年？這里就簡單介紹一下影響腎癌預后的主要因素。影響腎癌預后的最主要因素是病理分期，此外，組織學癥狀及一些生化指標的異常和變化等因素也與腎癌的預后有關。組織學因素主要包括細胞分化程度，RCC組織學亞型，肉瘤樣分化，微血管侵犯，腫瘤壞死和集合系統(tǒng)侵犯。單因素分析 腎癌的預后與組織學亞型有關。嫌色細胞癌預后比乳頭狀癌和透明細胞癌好。在乳頭狀癌亞型中，Ⅰ型一般為低級別腫瘤預后較好，Ⅱ型一般為高級別且易發(fā)生轉移預后較差。多因素分析 2005年UCLA的Lam等應用UISS腎癌預后多因素評分系統(tǒng)對559例病理診斷為局限性或局部進展性腎癌患者的預后進行回顧性總結，將患者術后復發(fā)或轉移的危險程度簡化為低、中、高危3組，對無淋巴結或全身轉移的腎癌患者，符合腫瘤分期為T1、核分級1～2分、ECOG評分0三項的患者則劃歸為低危組，而符合T3、核分級2～4分、ECOG評分≥1分三項或T4的患者均劃歸為高危組，余則劃歸為中危組。低危、中危和高危組患者的5年生存分別為90%、62%和42%。2019年02月23日6087
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2018年12月21日4022
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 前言對于一名泌尿外科醫(yī)生，常需要將患者的影像資料進行三維重建，這不僅可以更形象、更直觀的了解病變的解剖關系、結石位置，而且還可用于術前的手術規(guī)劃、術前與患者談話等?？刹豢梢圆唤柚鶦T工作站，在自己的電腦上對影像進行三維重建呢？答案是肯定的，這就是3DSlicer軟件，我第一次接觸是在2013年，苦于當時全英文的界面、復雜的操作，沒有繼續(xù)學習。近期再次關注3DSlicer，驚喜的發(fā)現(xiàn)在我國神經(jīng)外科領域已經(jīng)被廣泛關注，并開展了豐富的臨床應用?，F(xiàn)將我的一點學習心得分享給大家，拋磚引玉，希望共同推進3DSlicer在泌尿外科的應用。3DSlicer概述3DSlicer是免費、開源的三維可視化醫(yī)學圖像處理、信息分析軟件，由美國國立衛(wèi)生研究院和全球開發(fā)者社區(qū)支持研發(fā)，至今已有10余年歷史，而且還在不斷更新中。最新版本引入了近1,000項增強功能和錯誤修復，以獲得更好的性能和穩(wěn)定性。它包括百余個模塊用于處理從頭到腳的各種醫(yī)學圖像，不僅可以處理CT、MRI、DSA、PET，超聲等圖像，還可以處理帶有時間軸信息的4D影像。軟件可以從官網(wǎng)（www.slicer.org）免費下載，支持64位Windows、Linux、MacOS等系統(tǒng)，目前不支持平板及手機。3DSlicer安裝成功后界面如下，部分功能依賴于擴展模塊（插件），可以在擴展模塊管理器（ExtensionsManager）中進行安裝。進入擴展模塊管理器中選擇并安裝“SegmentEditorExtraEffects”模塊。腎臟CTA數(shù)據(jù)導入3DSlicer支持導入的數(shù)據(jù)有Dicom、nrrd、nii等，也支持jpeg、png等圖像文件格式。下面我們以導入腎臟CTA的Dicom數(shù)據(jù)為例進行講解。將包含CTA數(shù)據(jù)的文件夾拖入到軟件界面，彈出窗口選擇默認設置，直接點擊“OK”。示例為左腎腫瘤的CTA數(shù)據(jù)，伴有下腔靜脈發(fā)育異常、下腔靜脈與腹主動脈在腎門水平轉位。數(shù)據(jù)導入成功后，點擊軟件左上角的“DCM”圖標，在彈出的窗口中選中相應患者，多組數(shù)據(jù)中單擊選擇動脈期薄層掃描數(shù)據(jù)（0.625mm），之后點擊載入（Load）按鈕。數(shù)據(jù)導入成功后可在切片視窗中見到水平位、矢狀位和冠狀位圖像，需要說明的是導入的是水平位圖像，矢狀位及冠狀位圖像是由軟件自動重建的。獲取腎臟數(shù)據(jù)（Volume）目的：從導入的CT中分割我們感興趣的部位，以方便后面的三維重建。這里我們想要獲取腎臟、腫瘤及血管等數(shù)據(jù)，可應用的方法很多，各有優(yōu)缺點，有時需要聯(lián)合幾種方法，具體方法請關注公眾號SlicerCN。下面以其中一種比較簡單、通用的方法進行說明。首先進入“SegmentEditor”模塊。視窗界面選取紅色切片視圖（Redsliceronly），水平位、矢狀位、冠狀位分別以Red、Yellow、Green表示。選取合適大小的球形筆刷工具，對腎臟及腎臟血管進行描繪操作，可配合橡皮擦工具擦除多余的染色。此步需要花費一點時間，但無需精確的把興趣區(qū)域標注。利用MaskVolume工具，選取FillOutside選項，重建腎臟及血管Volume。用剪刀工具剪除多余的組織。此步驟對電腦配置要求比較高，且容易出現(xiàn)假死機。最新4.9.0版本的3DSlicer軟件對此算法進行了優(yōu)化，加快了處理速度。如下圖所示為進行分割操作后的腎臟及血管。點擊左上角的Save圖標，保存生成的腎臟Volume為Volume.nrrd文件。為了加快運算速度，先關閉場景，快捷鍵為Ctrl+W。將Volume.nrrd拖入到軟件界面或者通過Data菜單載入，進入到VolumeRendering模塊中，按下圖步驟操作。選中不同的預設，調節(jié)Shift滑塊可以顯示不同特征及透明度的圖像。標注不同組織點選關閉“VolumeRendering”模塊中的眼睛圖標，取消3D視窗的VR顯示。在SegmentEditor模塊中利用閾值法，選取“紅色”對血管進行建模操作。點擊Add增加“藍色”，用筆刷工具標記靜脈，選項可編輯區(qū)域設置為“Outsideallsegments”。依次增加用于描繪感興趣組織的顏色，并用筆刷工具逐一對腎臟、腫瘤等進行描繪。生成并設置三維圖像點擊“Show3D”按鈕，即可在3D視窗中生成三維圖像，點擊“Segmentations”進入分割模塊可對三維圖像進行各種設置。設置三維圖像是否顯示及調節(jié)透明度，同時可在三維視窗中對生成的圖像進行旋轉，縮放等操作。生成三維圖像生成的三維圖像可以在AnnotationScreenshot中進行保存。分割之后的數(shù)據(jù)在VR中顯示可以進行標記，制作PPT，用于教學或與家屬談話等。還可以錄制成動畫展望隨著3D打印、虛擬現(xiàn)實（VR）、增強現(xiàn)實（AR）及機器人等技術的快速發(fā)展，基于醫(yī)學影像的術前規(guī)劃、術前虛擬演練，影像引導治療(Image-Guidedtherapy，IGT)與外科手術導航(Image-Guidedsurgery，IGS)相結合，已逐漸成為外科發(fā)展趨勢，術前對醫(yī)學影像的處理如三維重建，是必備的一個步驟。以上對腎臟、腎血管、腎上腺及腫瘤的三維重建，只是3DSlicer軟件在泌尿外科非常簡單的應用，希望對3DSlice軟件感興趣的泌尿外科同道相互交流，共同促進3DSlice在泌尿外科的應用。致謝感謝曹玉福主任、束旭俊主任無私的熱情幫助！2018年09月03日7453
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楊波副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 要了解這個問題，我們首先介紹一下保腎手術是怎么做的。保腎手術，顧名思義就是把腫瘤從腎臟上挖出，然后縫好腎臟上的傷口，保留殘腎功能。因此，保腎手術一般有三個步驟:第一：分離供應腎臟的所有動脈，就好像，我們要修理家里廚房的水龍頭一樣，首先應該要把自來水總閘控制起來。第二：找到腫瘤，并把切除的邊緣標記好第三：上動脈夾，夾住腎臟的動脈，然后用剪刀將腫瘤從腎臟上完整的挖出，最后縫好腎臟的傷口理解了保腎手術的基本含義后，就很好理解術后的復查要點了1：首先，應該復查腫瘤的復發(fā)情況一般做保腎手術的患者，腫瘤不會太大，短期內(nèi)復發(fā)的可能性較小。一般每三個月做次B超和胸片就行了，然后每年做一次腹部和胸部的CT，記住腹部CT一定要做增強的，也就是手上要打針的。如果有條件的病人，每二年應該做一次骨骼掃描。2：其次，是復查腎臟傷口的愈合情況一般腎臟傷口在一個月內(nèi)就可以愈合，如何沒有什么異常的話，術后三個月做次腎臟超聲檢查就行了。3：然后，檢查手術傷口的愈合情況，也就是皮膚上的傷口一般術后一個月到醫(yī)院檢查一下就行了，如果是外地的病人，也不必為了看一下皮膚的傷口而專程跑到上海，當?shù)氐尼t(yī)院檢查即可。有問題的話，可以通過微信或網(wǎng)絡的方式，和主刀醫(yī)生聯(lián)系。有時，引流管的留置時間較長，那個小孔不太好愈合，需要的時間長一點。4：檢查殘腎的功能要準確的評估殘腎功能，需要重復做腎臟的GFR檢查，多數(shù)情況下沒有必要。每三個月查一下血肌酐就行了，每年一次的增強CT也能夠對殘腎工作進行評估。5：對身體其他疾病的監(jiān)測有些疾病會影響腎功能的，比如控制不好的高血壓、糖尿病等，所以定時的監(jiān)測血壓和血糖對于保護腎功能很重要。尿蛋白的監(jiān)測也有一定的意義。本文系楊波醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年12月14日6272
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溫機靈副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 親愛的患者朋友，您好！首先，祝賀您康復出院。腎腫瘤切除后并非萬事大吉，切勿忽視腎腫瘤的術后治療，患者朋友們應該采用腫瘤免疫治療繼續(xù)治療，同時應加強復查，及早發(fā)現(xiàn)有無復發(fā)、轉移和新生腫瘤。一、腎腫瘤術后復查時間及內(nèi)容。復查時間：術后1月第一次復查，主要是復查腎功能、有無貧血、切口愈合情況等，如果為腎部分切除術，還應復查腎臟CT。第二次復查為術后3個月，2年內(nèi)每3個月復查1次；第3年每半年復查1次；第4年起每年復查1次。復查內(nèi)容：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、胸片（胸部CT建議1-2年1次）、腹部超聲檢查（腹部CT每半年1次）。二、腎腫瘤的免疫治療。腎腫瘤手術后可采用胸腺五肽提高免疫力；如有轉移，可采用分子靶向治療藥物多吉美或者索坦進行治療。與其他腫瘤不同的是，放療、化療對腎腫瘤并無明顯作用。三、生活及飲食指導。預防感冒的發(fā)生，注意自我保護，隨天氣冷暖而加件衣服，按時起居，規(guī)律生活。同時應加強體育鍛煉，但不宜劇烈，勞逸結合。飲食應注意營養(yǎng)搭配，可多攝入具有增強體質并抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、黃豆等，避免刺激性食物，飲食宜清淡、易消化。選擇食物要多樣化，提供身體豐富的營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果。多吃淀粉類食物，包括充分的熱量、數(shù)量充足的優(yōu)質蛋白質和維生素。做到合理搭配；食用具有分解致癌物——亞硝酸胺作用的食物如胡蘿卜、豌豆等，以及具有增強機體抗癌作用的食物如蘑菇、香菇等。忌食發(fā)霉、高溫油炸、燒烤、煙熏食品。少食鹽漬食物。不要酗酒、吸煙，養(yǎng)成良好的生活習慣；常飲綠茶，有良好的防癌效果。四、注意保護腎功能。注意保護健康側腎臟功能，使用腎臟損傷小的藥物，并自我觀察每日尿量及血壓變化。本文系溫機靈醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年07月12日8585
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2016年06月18日4164
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呂強主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床引起腎功能不全的疾病很多，惡性腫瘤是造成腎功能不全的常見原因之一：一方面，隨著腎臟腫瘤患病率的逐年劇增，腎臟腫瘤已成為腎功能損傷的一大危險因素之一；另外，惡性腫瘤患者在疾病進展及治療中由于出血、腹瀉、嘔逆、腹腔積液等癥狀，造成腎臟排泄功能障礙，使氮質及其他代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，引起水電解質紊亂，酸堿平衡失調能夠產(chǎn)生尿毒癥的表現(xiàn)；再者，順鉑(DDP)是肺癌等惡性腫瘤具有代表性的腎毒性化療藥物，尤其在用藥劑量較大時可能造成嚴重腎功能損害，而腎組織鉑的蓄積則是引起腎損害的決定性因素。下面就讓帶領大家一起認識一下目前臨床中常用的腎功能檢查指標：①尿素(Urea)是最早評價腎功能損害的內(nèi)源性標志物，但其含量受腎血流量、高蛋白飲食、消化道出血、發(fā)熱、感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷、尿路梗阻、嚴重浮腫等多種因素影響。②β2微球蛋白(β2-MG)在血循環(huán)中的濃度與任何生理狀況不相關，且不受身高、性別、年齡、飲食、肌肉含量影響，是反映腎功能損害的較好指標，但它在一些惡性腫瘤中會出現(xiàn)明顯增高，因此會干擾惡性腫瘤患者腎功能損害的判定。③肌酐（Crea）正常情況下可大致反應腎小球濾過率能力，但是肌酐水平還受年齡、性別、種族、體表面積、肌肉量、營養(yǎng)狀況、飲食和藥物(如甲氧芐氨嘧啶、西咪替丁、酮酸和某些頭孢菌素的影響。④胱抑素C（Cys C）產(chǎn)生速率恒定，不受年齡、性別或肌肉量的影響，可從腎小球自由濾過，在近端小管完全重吸收和分解代謝，只有很少部分排入尿液，所以，早在20年前Simonsen等就提議將Cys C作為腎功能損害的標志物。所以,腫瘤患者關注腎功能檢驗指標，對腎功能的變化做到“心中有數(shù)”至關重要。2016年05月14日3513
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