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謝宇主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 文章已經(jīng)發(fā)表于“大眾衛(wèi)生報(bào)”2018年3月22日第6版腎臟是人體的重要器官，關(guān)注呵護(hù)腎臟是每個人的責(zé)任。最新研究顯示，當(dāng)今社會，腎癌約占成人惡性腫瘤的2%~3%，其全球發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第16位，其中，中國腎癌發(fā)病率接近世界平均水平，且呈逐年增加趨勢。腎臟得了腫瘤，患者往往會擔(dān)心要切除腎。幸運(yùn)的是，近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，患腎臟腫瘤后保留腎臟的腎部分切除治療得到了認(rèn)可。腎部分切除治療得到廣泛認(rèn)可患了早期腎癌而將患側(cè)腎臟切除是以往的做法（根治性腎切除術(shù)）。近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腎部分切除治療得到了更為廣泛的認(rèn)可。腎部分切除術(shù)即切除腎臟腫瘤及其周邊部分腎組織，以最大程度保留正常腎組織。目前學(xué)界公認(rèn)的腎部分切除術(shù)的主要適應(yīng)癥是早期腎細(xì)胞癌（腫瘤局限于腎臟內(nèi)，直徑小于4厘米）和腎血管平滑肌脂肪瘤（俗稱腎錯構(gòu)瘤）。腎血管平滑肌脂肪瘤屬于良性病變，采用腎部分切除術(shù)，完整切除病變可以預(yù)防腫瘤出血而致的嚴(yán)重后果。而早期腎癌屬于惡性病變，一些患者可能會擔(dān)心單純切除腫瘤，會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但大量研究證實(shí)，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療早期腎癌的效果相當(dāng)，5年和10年生存率分別達(dá)到98%和92%，復(fù)發(fā)率極低。另外，近期的大規(guī)模臨床研究證明，對于局限于腎臟內(nèi)、直徑在4~7厘米的腎癌，同樣可以選用腎部分切除術(shù)。目前為止，其遠(yuǎn)期預(yù)后與根治性手術(shù)還沒有明顯差別。值得一提的是，當(dāng)患者一側(cè)發(fā)現(xiàn)腎癌，同時對側(cè)腎臟患有疾病（如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎等）或存在其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）時，其保留腎單位的意義非常大。對于這部分患者，只要條件允許，都應(yīng)該采用腎部分切除術(shù)。對于更特殊的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全以及雙側(cè)腎癌，無論腎細(xì)胞癌的大小如何，都是腎部分切除術(shù)的絕對適應(yīng)癥。這主要是考慮到術(shù)后腎功能急劇惡化所帶來的腎功能不全及心腦血管疾病等并發(fā)癥會比腎癌本身對患者生命的威脅更大。不同術(shù)式各有優(yōu)勢整體而言，對于沒有轉(zhuǎn)移的早期局限性腎癌，腎部分切除術(shù)的療效等同根治性腎切除術(shù)。只要能完整切除腫瘤，不影響腫瘤復(fù)發(fā)率和患者的長期生存率。對于前述孤立腎或?qū)?cè)腎臟存在疾病的患者，根治性腎切除術(shù)后會導(dǎo)致腎功能不全甚至尿毒癥，而腎部分切除術(shù)能大大降低上述風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，腎部分切除有開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)3種方式。不同術(shù)式各有優(yōu)勢：1.開放性手術(shù)操作方便、費(fèi)用相對較低但手術(shù)創(chuàng)傷較大；2.腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但遇到復(fù)雜性腫瘤會增加切除和縫合時間，導(dǎo)致熱缺血時間延長而影響腎功能的恢復(fù)；3.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)利用其三維放大視野和靈活準(zhǔn)確的機(jī)械“手”，從而兼具開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對處理復(fù)雜性腫瘤有明顯優(yōu)勢，在精細(xì)分離血管方面甚至優(yōu)于開放手術(shù)，但費(fèi)用較高且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相互配合。除此外，如今，一些醫(yī)院在全國率先開展了3D打印技術(shù)輔助的腎臟腫瘤的保留腎臟手術(shù)。將患者的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入特定的軟件，構(gòu)建3D圖像以后打印出患者等比例的腎臟3D模型，大大提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性，這些新型的手術(shù)方式或在將來為患者帶來更大福音。●延伸閱讀腎部分切除術(shù)后保養(yǎng)要點(diǎn)1.手術(shù)后絕對臥床3天，相對臥床7天，術(shù)后1周可下床少許活動。2周內(nèi)以居家靜養(yǎng)為主，不建議外出過多活動。2周后至1個月內(nèi)，可以適當(dāng)外出散步，但不能劇烈顛簸，不做劇烈運(yùn)動。3個月內(nèi)不能負(fù)重或從事重體力勞動，腰部不能用力前彎后仰及左右搖擺，不同房。2.多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力解大便。如有感冒導(dǎo)致劇烈咳嗽，應(yīng)及時用藥物控制癥狀。3.手術(shù)傷口周圍皮膚有麻木感、針刺感或局部腹壁稍膨出，屬正常現(xiàn)象，可能與切口處皮神經(jīng)和肌肉的損傷有關(guān)。4.注意保護(hù)腎功能，盡量避免使用對腎功能有損害的藥物，在飲食上注意優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多吃雞鴨魚等白肉，少吃豬牛羊等紅肉，盡量少進(jìn)食豆類及相關(guān)豆制品等植物性蛋白。高血壓、糖尿病患者還要注意血壓、血糖的控制。5.術(shù)后1個月隨訪腎臟三維CT，以判斷腎臟形態(tài)恢復(fù)情況，此后前2年，每3個月定期隨訪腎功能、胸片、彩超，腎臟三維CT平掃+增強(qiáng)。2～5年每半年隨訪一次；5年以后每年隨訪一次。2018年03月24日
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張樹棟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎癌手術(shù)能不能在切除腫瘤的同時把腎保住，跟醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的分期、大小、位置、合并疾病等諸多因素有關(guān)。 1.腫瘤分期及大小 按照國際分期標(biāo)準(zhǔn)，一般來講T1、T2期屬于早、中期腎癌，腫瘤大多在7厘米以下大小。通常直徑4厘米以內(nèi)的腎腫瘤，是可以做保腎手術(shù)的，4~7厘米、腫瘤沒有長到腎臟周圍的患者，找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也可以做保腎手術(shù)。T3及以上分期的腫瘤，表示腫瘤已經(jīng)長到了腎臟外頭，屬于比較晚期，通常會選擇根治性的全切腎臟手術(shù)。 2.腫瘤位置 長在腎臟靠外的腫瘤比較適合保腎，切除時對大部分腎臟影響不大。而長在腎臟內(nèi)部沒有往外生長的腫瘤，或者長在腎血管旁的腫瘤，比如腎門腫瘤，保腎的難度就比較大，需要醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 3.合并疾病 當(dāng)患者有高血壓、糖尿病、心臟病或其他腎臟疾病，導(dǎo)致未長腫瘤的那側(cè)腎臟功能不正常時，如果全切掉患腫瘤一側(cè)的腎臟，那么未來另一側(cè)腎臟功能將不足以維持患者正常的生理需要，這種情況通常建議保腎。而合并動脈血管疾病，比如腎動脈狹窄，強(qiáng)行保腎后不能保證留下的腎有足夠的腎功能，所以建議選擇全切腎。 另外，如果患者本身就只有一個腎，得了腎癌，應(yīng)該盡可能選擇保腎手術(shù)，否則全切后患者沒有了腎臟，只能靠透析生活。 高齡患者能做保腎嗎？ 其實(shí)醫(yī)生選擇手術(shù)方式時更看重患者的身體狀況，如果患者80歲了，但身體不錯，沒有其他合并疾病，腎臟血管也很好，腫瘤分期、大小、位置合適，也可以保腎。所以并不是高齡就只能全切腎了。點(diǎn)擊可觀看張樹棟醫(yī)生講腎癌保腎治療的系列專訪2018年03月08日7996
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張樹棟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎癌患者在選擇保腎手術(shù)或切腎手術(shù)時常常很糾結(jié)，一方面希望可以保留腎臟，讓未來的生活質(zhì)量好一些，但又擔(dān)心保腎手術(shù)不能把腫瘤切干凈，怕會增加復(fù)發(fā)幾率。 其實(shí)手術(shù)能不能將腫瘤切干凈，一方面取決于醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但更重要的是看腫瘤的分期。分期為T1、T2期的是早、中期腫瘤，惡性程度低，保腎手術(shù)能保證把腫瘤切干凈。而T3、T4期的腫瘤屬于晚期，腫瘤長到了腎臟外部，通常也不會選擇保腎。 在復(fù)發(fā)率方面患者也不必過于擔(dān)心，國外有大宗病例研究發(fā)現(xiàn)，保腎手術(shù)和切腎手術(shù)復(fù)發(fā)率、生存率基本一致，相差不到5%。 有的患者本來可以做保腎，卻因?yàn)檫^于擔(dān)心復(fù)發(fā)選擇了切腎，我認(rèn)為是不可取的。一方面全切也不能保證不復(fù)發(fā)，另一方面醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時充分衡量了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，如果建議您做保腎手術(shù)，希望患者充分信任并聽從醫(yī)生的建議。2018年03月08日6015
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張樹棟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 通常T1期也就是早期腎癌患者，醫(yī)生建議做保腎治療，這類患者腫瘤惡性程度低，手術(shù)后效果會比較好，5年生存率在90%以上，也就是說90%以上的患者可以活超過5年。 而T2期（中期）腎癌患者，如果醫(yī)生建議選擇保腎手術(shù)，那么說明經(jīng)過評估腫瘤惡性程度不高，保腎手術(shù)效果比較好，這樣的患者也不用太擔(dān)心，五年生存率在82%~85%。 T3、T4期的晚期腎癌患者，由于腫瘤已經(jīng)外侵到腎臟之外，絕大多數(shù)都是做切腎手術(shù)，只有少數(shù)本來就只有一個腎的患者，為了保證患者手術(shù)后不用依靠透析，會選擇保腎手術(shù)，但是患者的存活率會比較低。2018年03月08日12634
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張樹棟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 從分期的角度來說，一般T3、T4屬于晚期腎癌，一般選擇全切手術(shù)；從腫瘤位置來說，位于腎臟內(nèi)部、靠近血管的腫瘤，如果切掉腫瘤后剩余腎臟不能保證腎功能的話，也需要做切腎手術(shù)；從腫瘤大小來說，超過7厘米大小的腫瘤做保腎很難，但也不是絕對的，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也有過能成功做10厘米大小腎腫瘤保腎手術(shù)的情況。 全切腎臟后對患者的生活會產(chǎn)生一定的影響，比如術(shù)后三個月內(nèi)活動能力下降。但如果對側(cè)腎臟功能正常，足夠保證正常人體生理需要、排水、排毒功能，那么等患者逐漸恢復(fù)，未來不會太影響患者的生活質(zhì)量，也不會影響性生活。 但如果雙側(cè)腎臟全切了，或者留下的一側(cè)腎臟功能不好，那么患者未來只能靠透析維持生命，生活質(zhì)量肯定會下降。2018年03月08日6055
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張樹棟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎癌的保腎手術(shù)方式通常有開刀和微創(chuàng)兩種，現(xiàn)在絕大部分的保腎手術(shù)都可以通過微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)完成。但一些特殊情況，比如囊性腫瘤里面是囊液，如果做微創(chuàng)手術(shù)取出腫瘤時容易擠壓弄破，有腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)，建議開刀手術(shù)；只有一個腎的患者（孤立腎），如果腫瘤體積較大，超過4厘米，為了保證患者日后生活治療選擇了保腎手術(shù)，那么開刀手術(shù)操作更快，更安全。 腎癌手術(shù)一般都需要全麻。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)會在背部或腹部做3~4個1.5厘米的切口，其中一個切口根據(jù)腫瘤的大小做擴(kuò)大，比如腫瘤有4厘米大，就將其中一個切口擴(kuò)大到4厘米，保證腫瘤完整取出。 當(dāng)然，所有的手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，保腎手術(shù)也不例外。常見的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是出血，漏尿，以及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)特殊情況，比如原本預(yù)計(jì)保腎的手術(shù)，因?yàn)槟[瘤很大，位置不好等原因最后有可能變成全切手術(shù)。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院和醫(yī)生，能夠有效地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。點(diǎn)擊可觀看張樹棟醫(yī)生講腎癌保腎治療的系列專訪2018年03月08日12254
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曾曉勇主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 近十年來，隨著對腎臟腫瘤預(yù)后的研究深入，保留腎單位的手術(shù)（NSS技術(shù)）在腎臟腫瘤的治療中的作用越來越受到重視，那么對于惡性腫瘤為什么還要做操作復(fù)雜、技術(shù)難度要求高的保留腎臟的手術(shù)呢？主要有以下三個原因：（1）近年來大宗長期的病例隨訪顯示：對于早、中期腫瘤，NSS技術(shù)的腫瘤控制效果幾乎等同于徹底切除腎臟的根治術(shù)，這已經(jīng)有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；新近的歐洲數(shù)據(jù)顯示：對于7cm以下的腫瘤均可采用NSS技術(shù)保留腎臟，對于12cm以下的腫瘤可選擇性地采用NSS手術(shù)；（2）切除一側(cè)腎臟，勢必會造成總的腎臟功能不全，尤其對于40歲以上人群，在以后的生命周期中，腎臟很難取得完全代償，最終會引起腎功能不全，甚至尿毒癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；（3）外科技術(shù)的發(fā)展，NSS技術(shù)日趨成熟，尤其在歐美發(fā)達(dá)國家大的醫(yī)療中心，保腎手術(shù)已經(jīng)慢慢成為常規(guī)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，術(shù)后恢復(fù)基本和傳統(tǒng)的根治手術(shù)無異；作者領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)每年行NSS手術(shù)超過200例，擁有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后患者快速康復(fù)，腫瘤控制良好。NSS手術(shù)的種類：1.開放手術(shù)：傳統(tǒng)的手術(shù)方式，目前僅用于體積較大的復(fù)雜的NSS；2.腹腔鏡手術(shù)：目前的主要手術(shù)方式，對于7cm以下的腫瘤均可采用這種方式，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小；3.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)：新近開展的術(shù)式，對于復(fù)雜的腫瘤，效果等同于開放手術(shù)，缺點(diǎn)是價格較貴；--武漢同濟(jì)醫(yī)院曾曉勇本文系曾曉勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月21日4978
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2017年04月29日14639
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楊波副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 要了解這個問題，我們首先介紹一下保腎手術(shù)是怎么做的。保腎手術(shù)，顧名思義就是把腫瘤從腎臟上挖出，然后縫好腎臟上的傷口，保留殘腎功能。因此，保腎手術(shù)一般有三個步驟:第一：分離供應(yīng)腎臟的所有動脈，就好像，我們要修理家里廚房的水龍頭一樣，首先應(yīng)該要把自來水總閘控制起來。第二：找到腫瘤，并把切除的邊緣標(biāo)記好第三：上動脈夾，夾住腎臟的動脈，然后用剪刀將腫瘤從腎臟上完整的挖出，最后縫好腎臟的傷口理解了保腎手術(shù)的基本含義后，就很好理解術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)了。簡單的講，保腎手術(shù)的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)就是要盡可能保護(hù)好腎臟上的那個傷口，一旦撕裂，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、甚至需要二次手術(shù)，或者丟失腎臟。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，給大家?guī)c(diǎn)建議1：術(shù)前禁煙，這樣術(shù)后減少呼吸道的分泌物，減少咳嗽的幾率，嚴(yán)重的咳嗽對腎臟傷口的影響很大。如果要咳嗽，應(yīng)該雙手按住傷口，盡量輕咳，一定要避免突發(fā)的劇烈咳嗽。2：術(shù)前排盡大便，術(shù)后盡量進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，多飲水，避免大便干結(jié)。對于長期有便秘的患者，應(yīng)該提前備好開塞露，避免用力大便。3：全麻后，以及使用靜脈鎮(zhèn)痛泵后，由于某些麻藥的關(guān)系，患者常有惡心的現(xiàn)象，嚴(yán)重的惡心、嘔吐會直接影響腎臟傷口的愈合，甚至?xí)毫芽p線，后果嚴(yán)重。一旦患者出現(xiàn)惡心的情況，應(yīng)該及時告知護(hù)士，有時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵即可緩解，有時需要使用止吐藥。4：患者需要較長時間臥床，背部壓著難受，家屬可以幫助輕揉背部肌肉，緩解酸痛。5: 長時間臥床，血液循環(huán)不好，家屬應(yīng)該多幫助按摩下肢，防止靜脈血栓。6：長時間臥床后，患者第一下床活動很關(guān)鍵，常出現(xiàn)頭暈等不適，所以，要適可而止、量力而為，循序漸進(jìn)。尤其當(dāng)心，低血壓后摔倒。最好后兩個家屬，左右扶持?；颊咔胁豢桑蝗蛔孕杏昧ζ鸫?。舉幾個實(shí)際的，血的教訓(xùn)，希望給大家引以為鑒1：一位雙側(cè)腎癌的患者，一側(cè)大腫瘤的腎臟做了全切，另一側(cè)做了保腎手術(shù)?；颊邎?jiān)持了一周，終于開心的等到了可以下床的時刻。他興奮的下床，立刻去上廁所“大號”，忘拿開塞露。用力大便后，腎臟傷口撕裂，大出血，二次手術(shù)切除腎臟。懊悔萬分，只能接受終身血透的結(jié)果了。2：一位患者保腎手術(shù)后第二天，其母親看到隔壁病人在接受護(hù)士拍背的護(hù)理，覺得值得借鑒。自己將女兒翻過來，自行拍背，導(dǎo)致傷口輕度撕裂，出血。還好，及時發(fā)現(xiàn)后制止，經(jīng)過輸血等處理后，穩(wěn)定。避免了切腎的悲劇。3：另一位患者出院二周，坐在門口水泥地上休息、曬太陽。隔壁鄰居在修房子，有輛推車上不了坡。老人家習(xí)慣性的上前，用力推了一把，也導(dǎo)致了輕度的出血。再次住院治療后好轉(zhuǎn)。以上都是真實(shí)的病例，值得大家警惕！本文系楊波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月14日18653
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楊波副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 要了解這個問題，我們首先介紹一下保腎手術(shù)是怎么做的。保腎手術(shù)，顧名思義就是把腫瘤從腎臟上挖出，然后縫好腎臟上的傷口，保留殘腎功能。因此，保腎手術(shù)一般有三個步驟:第一：分離供應(yīng)腎臟的所有動脈，就好像，我們要修理家里廚房的水龍頭一樣，首先應(yīng)該要把自來水總閘控制起來。第二：找到腫瘤，并把切除的邊緣標(biāo)記好第三：上動脈夾，夾住腎臟的動脈，然后用剪刀將腫瘤從腎臟上完整的挖出，最后縫好腎臟的傷口理解了保腎手術(shù)的基本含義后，就很好理解術(shù)后的復(fù)查要點(diǎn)了1：首先，應(yīng)該復(fù)查腫瘤的復(fù)發(fā)情況一般做保腎手術(shù)的患者，腫瘤不會太大，短期內(nèi)復(fù)發(fā)的可能性較小。一般每三個月做次B超和胸片就行了，然后每年做一次腹部和胸部的CT，記住腹部CT一定要做增強(qiáng)的，也就是手上要打針的。如果有條件的病人，每二年應(yīng)該做一次骨骼掃描。2：其次，是復(fù)查腎臟傷口的愈合情況一般腎臟傷口在一個月內(nèi)就可以愈合，如何沒有什么異常的話，術(shù)后三個月做次腎臟超聲檢查就行了。3：然后，檢查手術(shù)傷口的愈合情況，也就是皮膚上的傷口一般術(shù)后一個月到醫(yī)院檢查一下就行了，如果是外地的病人，也不必為了看一下皮膚的傷口而專程跑到上海，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院檢查即可。有問題的話，可以通過微信或網(wǎng)絡(luò)的方式，和主刀醫(yī)生聯(lián)系。有時，引流管的留置時間較長，那個小孔不太好愈合，需要的時間長一點(diǎn)。4：檢查殘腎的功能要準(zhǔn)確的評估殘腎功能，需要重復(fù)做腎臟的GFR檢查，多數(shù)情況下沒有必要。每三個月查一下血肌酐就行了，每年一次的增強(qiáng)CT也能夠?qū)埬I工作進(jìn)行評估。5：對身體其他疾病的監(jiān)測有些疾病會影響腎功能的，比如控制不好的高血壓、糖尿病等，所以定時的監(jiān)測血壓和血糖對于保護(hù)腎功能很重要。尿蛋白的監(jiān)測也有一定的意義。本文系楊波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月14日6273
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腎腫瘤相關(guān)科普號
陳光杰醫(yī)生的科普號
陳光杰 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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