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楊波副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 要了解這個(gè)問題，我們首先介紹一下保腎手術(shù)是怎么做的。保腎手術(shù)，顧名思義就是把腫瘤從腎臟上挖出，然后縫好腎臟上的傷口，保留殘腎功能。因此，保腎手術(shù)一般有三個(gè)步驟:第一：分離供應(yīng)腎臟的所有動(dòng)脈，就好像，我們要修理家里廚房的水龍頭一樣，首先應(yīng)該要把自來水總閘控制起來。第二：找到腫瘤，并把切除的邊緣標(biāo)記好第三：上動(dòng)脈夾，夾住腎臟的動(dòng)脈，然后用剪刀將腫瘤從腎臟上完整的挖出，最后縫好腎臟的傷口了解了這三個(gè)步驟，就能夠理解保腎手術(shù)術(shù)前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備了1：首先，應(yīng)該了解腫瘤的大小、位置、已經(jīng)腫瘤和腎臟大血管的關(guān)系如何，這是為了判斷患者能否做保腎手術(shù)2：判斷一些對側(cè)腎臟的功能，已經(jīng)有無結(jié)石、積水等問題3：要做腎動(dòng)脈的CT三維重建，這是為了了解腎臟有幾根動(dòng)脈，給保腎手術(shù)制作一副詳細(xì)的血管地圖，給術(shù)中導(dǎo)航用4：術(shù)前準(zhǔn)備一定數(shù)量的血，防止術(shù)中萬一出血，應(yīng)急用5：術(shù)前排空大便，免得術(shù)后短時(shí)間上“大號”，影響腎臟傷口愈合6：術(shù)前對心臟、肺、腦等重要身體臟器的功能進(jìn)行評估，為了保證手術(shù)麻醉的安全7：術(shù)前應(yīng)該及早禁煙，免得術(shù)后痰多，咳嗽，影響腎臟傷口的愈合本文系楊波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月14日
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楊波副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 在這個(gè)“談癌色變“的時(shí)代，一旦查出腎臟腫瘤，無疑是晴空霹靂般的打擊，感覺世界末日的來臨。事實(shí)上，腎臟腫瘤相對來說還是比較”善良“的，治療手段多，效果理想，完全不必過于擔(dān)心。腎臟腫瘤主要有兩種方式：腎癌根治性切除術(shù)和保腎手術(shù)（腎臟腫瘤部分術(shù)）。就診后，主刀醫(yī)生需要根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇合理的手術(shù)方案。這兩種方案，保腎手術(shù)無疑看起來更加吸引人一些，既切除腫瘤、又保留了腎臟，兩全齊美，何樂不為之。事實(shí)上，任何一件事，都是有兩方面的，保腎手術(shù)也不是萬能的。保腎手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠在切除腫瘤后，仍保留一部分殘腎功能，記住是“殘腎“，而不是整個(gè)腎臟。但是，這部分殘腎對于患者也是很有意義的，尤其是年輕的病人，或者對側(cè)腎臟有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，或者高血壓、糖尿病的病人。因此，如果能夠保腎，那是最好了。那保腎手術(shù)有什么缺點(diǎn)呢？首先，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大了，將腫瘤從腎臟上挖除，腎臟表面存在一個(gè)缺損，需要重新縫合。也就是手術(shù)結(jié)束后，病人除了皮膚上有傷口需要愈合外，腎臟上也有一個(gè)更重要的傷口需要愈合，對術(shù)后護(hù)理的要求更高。其次，如果腫瘤的位置比較刁鉆，靠近腎臟大血管的話，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。最后，如果腫瘤的體積比較大，切除后，剩余的殘腎就很少，保留的價(jià)值就不大了。所以，腎臟腫瘤是否應(yīng)該選擇保腎手術(shù)，應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況，比如年紀(jì)大小、對側(cè)腎臟功能、腫瘤的大小和保腎手術(shù)的難度，決定手術(shù)方式。但是，對于腎臟腫瘤患者而言，安全、徹底的切除腫瘤才是最根本的事情，“保腎“是錦上添花的選擇。如果，手術(shù)中為了保腎而增加太多的風(fēng)險(xiǎn)，或者腫瘤切破導(dǎo)致擴(kuò)散，就得不償失了。本文系楊波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月14日6615
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徐斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 徐斌教授完成江蘇省首例單孔腹腔鏡下腎癌冷凍消融術(shù)——讓腫瘤君聞風(fēng)喪膽的極度深寒來了（轉(zhuǎn)載自東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院官網(wǎng)）五月底的清晨忙碌的手術(shù)室五月底的清晨，南京城還沒完全從沉睡中蘇醒，中大醫(yī)院手術(shù)室一號間已經(jīng)開始緊張而有序地忙碌了。今天的手術(shù)患者是浙江來的77歲的黃老先生。他在一個(gè)月前的體檢中查出右腎長了一個(gè)直徑2.1厘米的腫瘤，結(jié)合CT增強(qiáng)檢查懷疑是腎癌。發(fā)現(xiàn)了這么重大的病情本應(yīng)趕緊手術(shù)，但黃老輾轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院后，結(jié)果卻讓一家人犯了愁。原來黃老先生有腦梗病史半年，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，更特殊的是他還有慢性腎功能不全的病史，目前靠口服保腎藥物才讓腎功能保持在正常范圍內(nèi)。雖然從腫瘤分期上屬于早期小腎癌，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮到患者高齡、合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不敢行保留腎單位的右腎部分切除術(shù)，而建議行根治性右腎切除術(shù)。然而根治性右腎切除術(shù)術(shù)后必然加重腎功能不全，甚至有可能發(fā)生腎功能衰竭，需長期血液透析治療。 術(shù)前CT 怎么辦？肆虐的腫瘤長在了貧瘠的腎臟上，一家人陷入了兩難境地。這時(shí)他們偶然了解到腎癌原位冷凍消融術(shù)這項(xiàng)技術(shù)，該技術(shù)不影響腎功能。于是，他們慕名找到國內(nèi)開展單孔腹腔鏡下腎腫瘤冷凍術(shù)最早、完成例數(shù)最多的徐斌教授。經(jīng)過認(rèn)真了解患者的病情和影像資料，并根據(jù)患者照顧方便，徐教授最后決定在東南大學(xué)中大醫(yī)院為其開展江蘇省首例單孔腹腔鏡下腎腫瘤冷凍消融的手術(shù)。 讓腫瘤君聞風(fēng)喪膽的“極度深寒”到底是什么？冷凍消融是針對特殊腎癌人群的高科技治療武器，目前已被國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)同。該技術(shù)為需盡可能保留腎單位、合并癥多、腎功能不全、腫瘤最大徑≤4cm的腎癌患者帶來了福音。冷凍消融的原理是應(yīng)用高壓、常溫氬氣及氦氣通過探針作用于腫瘤區(qū)域，快速降溫至-140 ℃~-170 ℃后復(fù)溫，通過低溫、冷凍、復(fù)溫導(dǎo)致靶區(qū)凝固性壞死。冷凍消融設(shè)備 冷凍消融技術(shù)可在超聲、CT、磁共振等影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，也可通過腹腔鏡完成。單孔腹腔鏡是在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，通過一個(gè)小孔就可完成所有的手術(shù)操作，創(chuàng)傷更小，但對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求更高。相對影像學(xué)的引導(dǎo)，單孔腹腔鏡直視下的冷凍消融對腫瘤的打擊更加精準(zhǔn)、徹底。單孔腹腔鏡與冷凍消融的雙劍合璧，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、體表美觀毀損小及腎功能損害小、治療徹底、效果確切等優(yōu)點(diǎn)。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科早在2013年就開展了超聲引導(dǎo)下的腎癌冷凍消融術(shù)。國內(nèi)首例單孔腹腔鏡下腎癌冷凍消融術(shù)由徐斌副教授所在團(tuán)隊(duì)于2012年3月在上海完成，迄今徐教授本人已獨(dú)立完成各類冷凍手術(shù)近百例。手術(shù)如期進(jìn)行。徐斌副教授把冷凍針頭精準(zhǔn)刺入腫瘤后，低溫迅速沿探針擴(kuò)散開，極度深寒形成的“冰球”很快覆蓋了整個(gè)瘤體表面，腫瘤君還沒來得及發(fā)出最后的吶喊已被冰雪凍融無處遁逃。↑單孔腹腔鏡下視圖→手術(shù)現(xiàn)場 那這項(xiàng)NO.1的新技術(shù)效果怎么樣？無圖無真相，咱們直接看圖~ 術(shù)后CT患者術(shù)后第三天復(fù)查CT增強(qiáng)顯示腫瘤區(qū)域已完全消融，腎功能正常，術(shù)后第四天康復(fù)出院。 術(shù)后江蘇廣播電臺(tái)對徐斌教授開展的這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了專題電臺(tái)采訪。附采訪問答實(shí)錄1、何謂氬氦刀冷凍？1963年, 美國一位神經(jīng)外科醫(yī)師 首次引入以壓縮液氮為媒介的冷凍探桿可使深部組織溫度降至 196°C，用于無法手術(shù)治療的腦腫瘤，開啟了深部實(shí)體腫瘤冷凍治療的先河，缺點(diǎn)是可控性、穩(wěn)定性差 。二十世紀(jì)九十年代末，根據(jù)物理學(xué)上的Joule-Thomson原理，以常溫高壓氬氦氣體為媒介的冷凍系統(tǒng)的出現(xiàn)，氬氣可使氣溫驟降至185°C，而高壓氦氣則可驟升至67°C，治療的有效性及穩(wěn)定性極大提高，而且精細(xì)冷凍刀頭的出現(xiàn)，使得經(jīng)皮直接穿刺成為可能 ，因此又形象地俗稱“氬氦刀”，標(biāo)志著現(xiàn)代意義的冷凍技術(shù)的開始。2、冷凍殺死腫瘤的原理是什么？冷凍的直接損傷“兩階段”學(xué)說：冷凍初期（-4-210C），細(xì)胞外冰晶形成，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，細(xì)胞內(nèi)脫水；當(dāng)溫度進(jìn)一步降低時(shí)，可引起第二階段細(xì)胞損傷：細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，細(xì)胞器發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)損傷，繼之細(xì)胞膜也損傷，最后細(xì)胞死亡 。復(fù)溫過程中，細(xì)胞外間隙冰晶溶解，成為低滲狀態(tài)，水再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞腫脹，致胞膜破壞，同時(shí)再灌注損傷導(dǎo)致微循環(huán)衰竭及微血管血栓，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞死亡 。3、氬氦刀冷凍治療腎臟腫瘤的適應(yīng)證和禁忌證？氬氦刀冷凍可以用于不適合行傳統(tǒng)手術(shù)的小腎癌患者，小腎癌即腫瘤最大徑不超過4cm的TNM分期為T1a期的腎癌，其一般的適應(yīng)證為不適合行傳統(tǒng)手術(shù)、需盡可能保留腎單位者、合并癥嚴(yán)重或較多、一般情況差、腎功能不全者、多灶性或雙側(cè)腎癌、腫瘤最大徑不超過4cm且位于腎周邊的腎癌患者。但是隨著治療經(jīng)驗(yàn)的豐富，這些傳統(tǒng)適應(yīng)證也得到進(jìn)一步拓展，比如超過4cm的腫瘤也可通過布置多根冷凍刀頭成功完成冷凍手術(shù)等等，當(dāng)然這需要經(jīng)驗(yàn)的足夠積累才可。相對禁忌證則是完全內(nèi)生性，以及腫瘤分期過晚特別是T2及以上分期的腎癌。4、如何實(shí)現(xiàn)氬氦刀冷凍的精準(zhǔn)打擊？每根冷凍刀頭都會(huì)基于其刀頭產(chǎn)生的零下1500C以下的最低溫度，而會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的準(zhǔn)確的零下400C的致死區(qū)域，而且通過腹腔鏡將腫瘤充分游離后，可在腹腔鏡直視下，根據(jù)冷凍刀頭上的刻度將其置入腫瘤內(nèi)理想的位置和深度，而且可根據(jù)腫瘤大小置入適當(dāng)根數(shù)的冷凍刀頭，并可實(shí)時(shí)監(jiān)控冰球的大小以調(diào)整冷凍的功率，因此可謂真正做到了個(gè)體化、徹底化的腫瘤精準(zhǔn)打擊。5、和傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除及腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡下腎腫瘤冷凍有哪些優(yōu)點(diǎn)？數(shù)據(jù)顯示，腎癌患者術(shù)前對側(cè)腎功能正常，腎癌根治術(shù)后10年，22%患者出現(xiàn)慢性腎衰。和腎部分切除手術(shù)相比，腎腫瘤冷凍消融手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少，死亡率低，術(shù)后住院時(shí)間短 ；前瞻性研究表明，治療后腎功能無明顯影響 ；技術(shù)要求低，無需處理腎蒂、步驟簡化、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少。正是因?yàn)槠涫中g(shù)時(shí)間短、安全性好，使得很多一般情況差、合并癥多的患者可以實(shí)施。而且，術(shù)前影像學(xué)診斷為腎癌的患者術(shù)后有20%病理回報(bào)為良性，因此對于良惡性未定的腎腫瘤患者，腹腔鏡下冷凍術(shù)具有特別的優(yōu)勢，因?yàn)槔鋬鲋委熐俺Ｒ?guī)行腫瘤穿刺活檢既可以明確病理診斷，又可以最微創(chuàng)化地處理腫瘤。6、單孔腹腔鏡下腎腫瘤冷凍又較普通腹腔鏡有哪些優(yōu)勢？其在國內(nèi)開展情況如何？普通腹腔鏡基礎(chǔ)上穿刺孔進(jìn)一步合并，只需采用一個(gè)2cm的切口，置入單孔多通道port，然后采用相同的步驟完成直視下布針冷凍，其關(guān)鍵在于術(shù)者需掌握單孔腹腔鏡的操作，因?yàn)樗械钠餍稻窒拊谝粋€(gè)共同的大通道內(nèi)，通過一定學(xué)習(xí)曲線的克服后可以順利實(shí)施。我們的數(shù)據(jù)顯示和普通腹腔鏡下冷凍術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間、出血量等均無明顯差異，但其優(yōu)勢在于切口小、外觀美、恢復(fù)快，和氬氦刀冷凍可謂是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、珠聯(lián)璧合。國際上，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心2008年開展首例單孔腹腔鏡下腎腫瘤冷凍術(shù)，國內(nèi)2012年3月在上海有我原來所屬的團(tuán)隊(duì)開展了首例。迄今本團(tuán)隊(duì)已完成各類腫瘤冷凍術(shù)近百例，應(yīng)該來說，該術(shù)式具有很好的應(yīng)用前景。7、可否局麻下由超聲或CT引導(dǎo)下行腎腫瘤冷凍術(shù)？對于部分一般情況極差、不能耐受全身麻醉的患者，可以進(jìn)行局麻下由超聲或CT引導(dǎo)下行腎腫瘤冷凍術(shù)，我們中大醫(yī)院泌尿外科2012年就曾開展過B超引導(dǎo)下腎腫瘤的冷凍消融術(shù)。但是該術(shù)式具有一定的局限性，比如適用于背側(cè)生長的腫瘤，如果腫瘤位于腹側(cè)就不適合，腫瘤位于背側(cè)腹側(cè)交界處因靠近結(jié)腸，容易損傷或因控制功率而有腫瘤殘留，而且由于受病人的呼吸影響，冷凍刀頭較難放置于垂直正中的理想位置。8、手術(shù)成功的標(biāo)志及術(shù)后如何隨訪？術(shù)后3天至1周復(fù)查增強(qiáng)CT：表現(xiàn)為增強(qiáng)后完全無強(qiáng)化，即為腫瘤完全消融的標(biāo)志。術(shù)后1、3、6、9、12月復(fù)查CT、腎功等，以后每半年1次。腫瘤會(huì)逐漸萎縮，如果增強(qiáng)CT上未出現(xiàn)腫瘤的再次強(qiáng)化即表明腫瘤沒有局部復(fù)發(fā)。2016年12月01日9100
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韓輝主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 上次我給大家介紹了達(dá)芬奇智能手術(shù)系統(tǒng)在腎臟腫瘤保腎手術(shù)中的運(yùn)用，有朋友問，保腎手術(shù)一定要通過達(dá)芬奇機(jī)器人完成嗎？其他方式可以做保腎手術(shù)嗎？今天我就詳細(xì)和大家談?wù)劚ＤI手術(shù)的最佳方式相關(guān)的問題。保腎手術(shù)是腎臟腫瘤治療方式的革命性進(jìn)步，在可能情況下，應(yīng)該盡量采取保留更多腎臟單位的手術(shù)方法。按照切口大小，手術(shù)分為傳統(tǒng)的開放手術(shù)和現(xiàn)代流行的微創(chuàng)（小切口）手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)又分為傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助（也就是達(dá)芬奇系統(tǒng)）的腹腔鏡手術(shù)，至于一些冷凍、射頻、微波消融手術(shù)，也有人把他們歸為微創(chuàng)手術(shù)，這些手術(shù)方式目前還不是主流推薦的方法，只適合一些不能耐受手術(shù)和麻醉的特殊病例，不建議作為常規(guī)治療方法。那么如何選擇以上所述的方法呢？總體的原則是：1.手術(shù)的安全性；2.醫(yī)院的設(shè)備；3.醫(yī)生的技術(shù)。無論何種手術(shù)方式，目前的資料和全世界臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，對于腫瘤的控制效果是相同的，差別只是創(chuàng)傷的大小和康復(fù)的時(shí)間。如果不具備相應(yīng)的設(shè)備和技術(shù)，盲目追求微創(chuàng)，可能造成腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其后果可能是生命的代價(jià)，所以手術(shù)能否安全、有效和保證品質(zhì)的完成，才是最關(guān)鍵的。腎部分切除是一個(gè)要求精細(xì)的手術(shù)，如果使用腹腔鏡技術(shù)，對手術(shù)器械要求很高，如高清的影像設(shè)備、腹腔鏡專用的血管阻斷夾、專用的手術(shù)縫線和專用的縫合器械，有時(shí)還有需要術(shù)中B超定位系統(tǒng)，目前這些設(shè)備多數(shù)為國外進(jìn)口品牌，很多醫(yī)院沒有配套齊全；機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)我國目前只進(jìn)口了50余臺(tái)。如果以上設(shè)備配置不全，最好還是采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)，保證手術(shù)安全。腹腔鏡下的腎部分切除術(shù)是一項(xiàng)高難度的手術(shù)，除設(shè)備條件外，對于醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求甚高，尤其是切除和縫合過程需要在20分鐘內(nèi)完成，對醫(yī)生的技術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn)。一項(xiàng)國外研究證實(shí)，在大型的醫(yī)療中心，掌握腹腔鏡基本技術(shù)的醫(yī)師要在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下，至少完成50例腎部分切除，才能基本掌握常規(guī)的腎部分切除相關(guān)技術(shù)（即學(xué)習(xí)曲線）。而目前國內(nèi)多數(shù)三甲醫(yī)療中心每年收治腎癌患者不超過200例，所以只有部分醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)分工和培訓(xùn)顯得尤為重要。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有仿真機(jī)械內(nèi)腕，7個(gè)自由度靈活操作，能在人手不能觸及的狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作，超越人手局限，精準(zhǔn)外科操作，完成常規(guī)腹腔鏡下甚至開放手術(shù)不能完成的動(dòng)作，在縫合過程中能夠彌補(bǔ)學(xué)習(xí)曲線長這一劣勢，對于復(fù)雜的腎部分切除的縫合過程具有常規(guī)腹腔鏡器械不能代替的優(yōu)勢，突破了一些常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的瓶頸或禁區(qū)（如腎門腫瘤、較大腫瘤、腎內(nèi)型腫瘤等等）。醫(yī)生判斷腎臟腫瘤行腎部分切除的復(fù)雜程度（或難度），依據(jù)一些專門的評分系統(tǒng)打分后評估其難度（高中低）。一般來講，開放手術(shù)適用于各種難度的腫瘤；普通腹腔鏡手術(shù)適用于低、中復(fù)雜度的腫瘤，需要相應(yīng)的設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)；機(jī)器人輔助智能手術(shù)系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可以完成更為復(fù)雜的腎腫瘤保腎手術(shù)，但需要具備相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生和設(shè)備條件，也意味著更多的經(jīng)濟(jì)支出。微創(chuàng)技術(shù)可以使患者痛苦更小恢復(fù)更快，常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)只能完成低中難度的保腎手術(shù)，機(jī)器人輔助智能手術(shù)系統(tǒng)可以完成較為復(fù)雜的保腎手術(shù)，更加安全和高效。選擇最佳治療方式需要根據(jù)病情（復(fù)雜程度）、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人需求（意愿、風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)承受能力）綜合權(quán)衡選擇。2016年10月07日7898
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韓輝主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 作為一名泌尿外科醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)遇到患者和家屬來了解有關(guān)疾病的疑問，平時(shí)忙于應(yīng)付日常繁雜的工作，可能沒有時(shí)間與患友充分交流，前些日子老同學(xué)的母親體檢中發(fā)現(xiàn)腎臟異常，最終得以完美的手術(shù)切除。康復(fù)后和老同學(xué)交流才發(fā)覺，作為患者及家屬的困惑，很多時(shí)候?qū)τ卺t(yī)生的專業(yè)術(shù)語并非完全清晰明了，等到術(shù)前簽字時(shí)，一片茫然、忐忑不安，回想起來，還是醫(yī)生缺乏溝通和專業(yè)知識大眾科普的能力。有鑒于此，我決定就腎臟腫瘤相關(guān)的一些問題，用科普性的文字來描述，盡量貼近平素患友和家人的關(guān)注，今天先來談?wù)勀I臟腫瘤常見的治療方法吧。 得知不幸和腫瘤約會(huì)，又偏偏是中國人看來是解毒排毒、藏精納氣的重要臟器中招，糟糕心情比小弟弟偶感風(fēng)寒或巧遇梅毒姐姐不能同日而語，性福生活就不要奢望，割了腰子怎么混？好不容易通過朋友介紹，去傳說中高大上的中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院，聽聽這些下水道專家的意見吧。以下文字就是根據(jù)專家的介紹，共同商議整理出來的，希望解除一些不幸兄弟姐妹們的困惑。 有種說法“任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查以前都應(yīng)認(rèn)為是惡的”，醫(yī)生不是神仙，也并非想嚇到你，這個(gè)說法是基于統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的結(jié)論。關(guān)于診斷方法，另文闡述。正確面對是唯一的辦法，與醫(yī)生共同解決問題是首要的大事?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，還是有很多方法治療腎臟腫瘤，簡言之手術(shù)切除為主，藥物治療帶來福音。 通俗的講，多數(shù)腎臟腫瘤可以手術(shù)切除，手術(shù)是治療腎腫瘤最為核心的治療手段。2000年以前，很多人是因?yàn)楦雇础⑾?、觸及腹部腫塊去醫(yī)院就診，通常已屬于中晚期腎腫瘤，其中一部分已經(jīng)不能手術(shù)切除；現(xiàn)在健康意識提高和科技手段的進(jìn)步，多數(shù)診斷的腎臟腫瘤體積小，絕大多數(shù)都可以手術(shù)切除。 常有朋友問“只能手術(shù)嗎？有沒有打針吃藥的辦法？或者放療等高科技手段？我可不愿意在肚子上來一大口子，瘢痕怎么辦？比基尼也不敢穿了”；如果醫(yī)生告訴你不能手術(shù)，你可是更慘了?。ㄒ馕吨[瘤屬于中晚期，白度醫(yī)療普田醫(yī)院救命去，救不救得命魏則西知道，你的銀子可要遭殃了），現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展證實(shí)，手術(shù)切除對于早中期發(fā)現(xiàn)的腫瘤是最佳的治療手段。 專業(yè)描述：T1a的腎臟腫瘤，手術(shù)后的五年生存率達(dá)到90%以上，T1b~pT2期腎癌手術(shù)后1~2年內(nèi)約有20%~30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。通俗理解就是現(xiàn)在體檢發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)腎腫瘤（直徑小于4cm），通過手術(shù)五年后健康生存的幾率達(dá)到90%以上；直徑大于4cm的腫瘤（如果術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移），手術(shù)切除后2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率不超過30%，你覺得效果怎么樣？ 近年來出現(xiàn)的一些新的治療手段如射頻消融、冷凍、微波等，是探索中的技術(shù)，療效沒有得到深入的論證。實(shí)際上這些方法理論上是想通過不同的能量轉(zhuǎn)換（如高溫、低溫）作用于腫瘤細(xì)胞局部，希望殺滅腫瘤細(xì)胞；目前只是運(yùn)用于特殊人群，如高齡不能耐受手術(shù)的患者；小于1cm的腫瘤的試驗(yàn)性治療（想清楚了，你愿意做大白鼠嗎？獻(xiàn)腎又獻(xiàn)身？）；不幸的到來的時(shí)候，肚子上的蜈蚣辮和開腸剖肚就只能茍且了，畢竟夢和遠(yuǎn)方的比基尼還在生命中召喚你。說到比基尼，現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步還是有圓夢的可能，如腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，通俗來講就是通過3-5個(gè)1.5cm的小皮膚切口完成腎腫瘤切除，皮膚切口及瘢痕可以達(dá)到很小。 中醫(yī)中藥對于腎腫瘤的確切療效沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)數(shù)據(jù)論證，我不能說他沒笑，你懂的。作為主要治療手段的補(bǔ)充，調(diào)理和心理疏導(dǎo)的作用，就見仁見智，只能私信聊。 關(guān)于藥物，盆友們記住，早期腎腫瘤（沒有轉(zhuǎn)移的）目前沒有任何有效治療藥物，靶向治療藥物只適用于已經(jīng)確定有轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌患者。這是重要的事，建議讀三遍，以免浪費(fèi)銀兩，丟了腰子不說，誤了性福事大。 總之，沒有轉(zhuǎn)移的早期腎癌，手術(shù)是最佳選擇，藥物只是用于有轉(zhuǎn)移的晚期腎癌治療。今天就談到這，腎癌的其他問題，請持續(xù)關(guān)注。本文系韓輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月03日6078
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 一、巨大腎腫瘤，可以保腎嗎？什么樣的腎腫瘤可以稱之為巨大腎腫瘤？通常，我們把直徑大于7cm的稱為巨大腎腫瘤。目前，腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。世界范圍內(nèi)各國或各地區(qū)的發(fā)病率各不相同，總體上發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，男女患者比例約為2∶1，發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50～70歲。據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)我國試點(diǎn)市、縣腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示我國腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，至2008年已經(jīng)成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位。診斷為巨大腎腫瘤，患者還有保腎手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？目前在腎腫瘤治療方面，有很多像冷凍消融、射頻消融的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但對于巨大腎腫瘤來說，外科手術(shù)仍然是最有效的治療手段。一般只要符合手術(shù)適應(yīng)證，就會(huì)把手術(shù)作為首選?；颊叩降啄懿荒荛_刀，能不能手術(shù)，需要在術(shù)前做詳細(xì)的評估，主要包括以下幾個(gè)方面：1）一般情況：首先判斷患者的身體狀況，術(shù)前先給予一定的營養(yǎng)支持，身體條件調(diào)整好再進(jìn)行手術(shù)。2）功能評估：肝腎功能、凝血功能等經(jīng)過詳細(xì)評估，符合條件可以手術(shù)。3）影像學(xué)評估：通過泌尿系統(tǒng)的B超、CT增強(qiáng)加三維重建（CTA）來判斷腫瘤的位置、大小以及有無子病灶、有無血管侵犯、有無癌栓等情況，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。4）腎臟體積評估：巨大腫瘤體積都比較大，甚至可以占到腎臟總體積的2/3，所以要先通過影像學(xué)檢查，評估術(shù)后剩余腎臟的功能狀況，預(yù)留腎臟體積，才能保障術(shù)后腎臟功能不衰竭；5）巨大腫瘤的保腎手術(shù)存在一定爭論，但對于雙腎腫瘤或獨(dú)腎腫瘤的病人，需竭盡所能保腎，盡量避免尿毒癥的發(fā)生?！氨ＤI手術(shù)”有哪些優(yōu)點(diǎn)？目前，臨床上對于直徑小于4cm的外生性腎臟腫瘤，是腎部分切的最佳適應(yīng)征。4-7cm的腎臟腫瘤也可采用腎部分切除術(shù)，難度就很大，且其更適用于腫瘤長在腎臟表面，呈外生性生長的瘤體。國外的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，小于7cm的腎腫瘤采用腎部分切除術(shù)的治愈率已與腎癌根治術(shù)不相上下，所以我們泌尿外科醫(yī)生要不遺余力的把病人的腎留住。在術(shù)后患者恢復(fù)方面，腎部分切顯著保留了患者腎功能。只不過對醫(yī)生來講，“保腎手術(shù)”的難度比把腎臟切掉要大很多，需要手術(shù)當(dāng)中仔細(xì)的找到腎臟的每根動(dòng)脈，將動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，還要在30分鐘以內(nèi)，把腫瘤切除，再用針線一層一層的把腎臟縫合起來，如果縫合的太慢，超過45分鐘的話，腎臟的功能就會(huì)受到很大的損傷?！氨ＤI手術(shù)”對每一個(gè)泌尿外科醫(yī)生都是個(gè)標(biāo)志性的高難度手術(shù)，需要徹底切除腫瘤，盡可能的快速縫合，又要手術(shù)盡量減少出血，病人術(shù)后就會(huì)恢復(fù)的很快了。腎臟就好比一個(gè)人體的污水處理廠，是人的“根”。腎單位就是這個(gè)龐大工廠的一個(gè)個(gè)車間，腎部分切就是最大可能的保存住了正常車間，雖然從理論上講一個(gè)腎臟就可以維持日常的人體代謝，但部分切之后的殘腎不可忽視的分擔(dān)了對側(cè)腎臟的工作，給對側(cè)腎臟以休息的機(jī)會(huì)。如今，高血壓糖尿病等慢性病的患者越來越多，而這些疾病又都是導(dǎo)致腎功能惡化的疾病，俗話說的好“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以腎部分切的意義就顯得格外重要。哪些巨大腎腫瘤患者不能手術(shù)？1）病人本身其他心腦血管疾病；身體情況極差，不能耐受手術(shù)；2）腎腫瘤腎外轉(zhuǎn)移：即已經(jīng)轉(zhuǎn)移到除腎以外的其他器官，最常見的是腎腫瘤肺轉(zhuǎn)移，除此之外，還可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移以及腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；二.腹腔鏡保腎手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大嗎？對于巨大腎腫瘤，可以腹腔鏡切除嗎？現(xiàn)在，絕大部分腎部分切除術(shù)是可以在腹腔鏡下完成的，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短。從20厘米的切口到只有3-5cm的切口，毫無疑問，對病人的恢復(fù)相當(dāng)有利。在手術(shù)過程中，術(shù)者會(huì)沿著腎腫瘤包膜完整切除腫瘤，然后小心翼翼的沿著微創(chuàng)手術(shù)建立的通道取出腫瘤，整個(gè)過程不會(huì)弄破腫瘤包膜。用可吸收線將切除腫瘤后的腎臟豁口縫合起來，一般我們習(xí)慣由里向外縫三層（2+1），術(shù)后的腎臟僅外觀看起來比術(shù)前的腎臟小一點(diǎn)。而且，腹腔鏡現(xiàn)在配備有高清攝像頭，使得手術(shù)視野得以放大，做到手術(shù)區(qū)域無死角；現(xiàn)在又出現(xiàn)了3D腹腔鏡，更顯著提高了微小手術(shù)區(qū)域的立體感，相比以前開放手術(shù)，使得術(shù)者對手術(shù)區(qū)域的觀察更加全面，手術(shù)區(qū)域的操作更加細(xì)膩。巨大腎腫瘤手術(shù)后，能達(dá)到怎樣的效果？我個(gè)人每年腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)達(dá)150余臺(tái)，保腎手術(shù)占到約100臺(tái)。對于復(fù)雜腎腫瘤腎部分切除，巨大腎腫瘤根治以及腎腫瘤的微創(chuàng)治療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，最大的甚至做過10公分腫瘤的腹腔鏡保腎手術(shù)，慕名而來的患者眾多。許多患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因?yàn)槟[瘤大、位置深，并且只能把腎臟切除的，在我們科室都得到了“保腎”治療。巨大腎腫瘤手術(shù)后，需要繼續(xù)補(bǔ)充治療嗎？根據(jù)術(shù)后病理情況，可以靶向治療或免疫治療。一.腎腫瘤患者打算做手術(shù)，要知道這些！巨大腎腫瘤手術(shù)后，多長時(shí)間能恢復(fù)？一般情況下，術(shù)后第7~8天手術(shù)切口拆線，老年患者可以等到第9~10天再拆線，之后就可以出院回家了。出院回家后，患者要注意休息，逐步恢復(fù)活動(dòng)量，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)；在飲食方面，少吃油膩刺激性食物；戒掉抽煙飲酒等不良嗜好；還有就是術(shù)后規(guī)律復(fù)查，腎癌術(shù)后患者三個(gè)月開始復(fù)查，兩年內(nèi)需要每三個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后兩年到術(shù)后五年每半年復(fù)查一次。5年之后一年復(fù)查一次。服用靶向藥物的病人，需每月隨訪。整個(gè)治療過程下來，花費(fèi)大概需要多少？如果患者不伴有其他疾病、恢復(fù)比較快的話，大概3-4萬左右；如果合并有其他疾病，恢復(fù)比較慢的話，治療費(fèi)用會(huì)增加，具體視病情恢復(fù)情況而定?；颊呦胱稍兡懿荒苁中g(shù)，要提供哪些資料？如果想來東方肝膽外科醫(yī)院治療，患者最好能提供最近的化驗(yàn)報(bào)告單和檢察報(bào)告單，醫(yī)生會(huì)先做一個(gè)初步判斷，等患者到門診后，再做詳細(xì)的檢查和評估。在我們醫(yī)院，一般2-3天可以安排住院，術(shù)前檢查3天后可以手術(shù)。如果患者有需要，可以到門診，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站與我本人聯(lián)系。門診時(shí)間專家門診：周二，長征醫(yī)院；周三上午，東方肝膽外科醫(yī)院（安亭新院）本文系崔心剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月01日11084
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溫機(jī)靈副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 很多患者朋友在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，到泌尿外科就診時(shí)，往往會(huì)針對手術(shù)方案提出以下疑問：腎腫瘤必須開大刀嗎？腹腔鏡能開干凈嗎？1、在腫瘤治療效果方面，和開放手術(shù)相比，腎腫瘤用腹腔鏡做得干凈嗎？治療效果主要涉及兩個(gè)方面。首先是腫瘤控制，其次是手術(shù)對病人的創(chuàng)傷。在腫瘤控制方面，無論是開腹還是腹腔鏡，都可以把腫瘤病灶切干凈。但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由于使用了高清電子攝像頭及顯示器，視野可放大20-30倍，更清晰，更精細(xì)，從而能早期發(fā)現(xiàn)肉眼難以察覺的淋巴管和小血管，利用超聲刀及雙極電凝早期封閉處理，避免腫瘤的微轉(zhuǎn)移，減少出血，從而能夠更干凈完整的切除腫瘤組織，對于淋巴結(jié)清掃更佳。目前歐美及國內(nèi)的長期隨訪結(jié)果均表明，腹腔鏡和開放手術(shù)的生存率無差異，對腎癌腫瘤控制方面效果相當(dāng)，由于腹腔鏡并發(fā)癥少，出血少，對于早中期的腎腫瘤，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）、美國泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）以及NCCN等各大指南均推薦腹腔鏡為腎臟腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。其次是手術(shù)對病人的創(chuàng)傷，相對來說，腹腔鏡對病人的創(chuàng)傷要更小。開放手術(shù)切口長，需要切斷肌肉或者肋骨，術(shù)后切口疼痛，住院時(shí)間一般需要10-15天，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。而腹腔鏡只是在腰腹部打3-4個(gè)小孔，對病人創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚愈合快，切口疼痛少，在我院泌尿外科，腎腫瘤腹腔鏡術(shù)后的病人一般第2天就可以下床活動(dòng)，3-4天就可以出院了。2、目前上海市東方醫(yī)院泌尿外科在腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)方面有何特色？目前我們科室95%以上的腎臟腫瘤均采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在研究國內(nèi)外各大醫(yī)院手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合科室實(shí)際情況，建立了“三模九步法”的模塊化腹腔鏡腎癌根治術(shù)及保留腎臟的腎腫瘤根治術(shù)，手術(shù)步驟合理有序，解剖清晰，令腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)習(xí)曲線更短，從而令手術(shù)時(shí)間由原來的平均3小時(shí)減少至目前平均1小時(shí)，出血量從平均300ml下降至50ml，輸血率下降至5%，手術(shù)更加安全、有效。在2015年的我院泌尿外科主辦的國家繼續(xù)教育班和上海市各種學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行交流和演示，有效促進(jìn)了腹腔鏡腎癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，并多次到浦東新區(qū)各醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)演示。本文系溫機(jī)靈醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月06日11701
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魏武然主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 一：定義：腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。二：分類 2004年WHO腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類包括腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細(xì)胞癌、集合管癌及未分類腎細(xì)胞癌。此外有多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、粘液黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型。三：分級和分期2002年AJCC腎癌的TNM分期原發(fā)腫瘤（T） TX 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤175px T1a 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤100px T1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，100px＜腫瘤最大徑≤175px T2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞175px T3 腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜 T3a 腫瘤侵及腎上腺或腎周脂肪組織和（或）腎竇脂肪組織，但未超過腎周筋膜 T3b 肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈 T3c 肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁 T4 腫瘤浸潤超過腎周筋膜 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2002年AJCC腎癌臨床分期分期 腫瘤情況 Ⅰ T1 N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 Ⅲ T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 Ⅳ T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 四：診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評價(jià)指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。⒈實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目： 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。⒉必須包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片（正、側(cè)位）、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描（碘過敏試驗(yàn)陰性、無相關(guān)禁忌證者）。腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。⒊選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：核素腎圖掃描或IVU：對不能行CT增強(qiáng)掃描無法評價(jià)對側(cè)腎功能者；核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者；胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期≥Ⅲ期的患者；頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者；腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。⒋不推薦的檢查項(xiàng)目：穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價(jià)值有限，不推薦對能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查；對影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以選擇定期（1~3個(gè)月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對不能手術(shù)治療的晚期腎腫瘤需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。對需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影檢查。五、治療㈠局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時(shí)，不推薦加區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。⒈根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：,如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜200px、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢。⒉保留腎單位手術(shù)(Nnephron sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù) 。NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~25px。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍冷凍病理檢查。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0%~10%，而腫瘤≤100px手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0%~3%。需向患者說明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓，、糖尿病，、腎動(dòng)脈狹窄等）患者。NSS適應(yīng)證和相對適應(yīng)證對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤100px），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。⒊腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎處手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。⒋腎動(dòng)脈栓塞：對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。⒌術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a不推薦術(shù)后選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術(shù)后的放、化療不能減少降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。㈡局部進(jìn)展性腎癌的治療局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。⒈淋巴結(jié)清掃術(shù)：最近的研究結(jié)果認(rèn)為區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實(shí)際意義；而淋巴結(jié)陽性患者區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益，由于多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后需聯(lián)合免疫治療或化療。⒉下腔靜脈瘤栓的外科治療：對臨床分期為T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。3．術(shù)后輔助治療：局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，輔助IFN-α或/和或（和）IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，尚無定論。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。㈢ 轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期Ⅳ期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而治愈。⒈手術(shù)治療：切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素（分見表Ⅱ-4）的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分期進(jìn)行。對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。⒉內(nèi)科治療：目前IFN-α或（和）IL-2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案，有效率約為15%。尚不能確定常用化療藥物（無論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用）對轉(zhuǎn)移性腎癌的療效，化療聯(lián)合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優(yōu)勢。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉(zhuǎn)移性腎癌取得了一定療效，也可作為一線治療方案。針對血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受體的多靶點(diǎn)激酶抑制劑治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效率在10%~40%，可延長患者無疾病進(jìn)展時(shí)間，但長期療效尚不能確定，需長期維持給藥，患者對此類藥物具有良好的耐受性，但治療費(fèi)用昂貴?？筕EGF的多靶點(diǎn)激酶抑制劑可以作為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線用藥或IFN-α或(和)IL-2治療失敗后的二線用藥。⒊放療：對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。六、手術(shù)并發(fā)癥無論是開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療腎癌均有可能發(fā)生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防和適當(dāng)處理。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。七、預(yù)后影響因素影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，其次為組織學(xué)類型。乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差。此外，腎癌預(yù)后與組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關(guān)。八、隨診第一次隨診可在術(shù)后4~6周進(jìn)行，主要評估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行NSS的患者術(shù)后4~6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對比之用。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，如術(shù)前血堿性磷酸酶異常，通常需要進(jìn)一步復(fù)查，因?yàn)閺?fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合征的表現(xiàn)。；④胸部X線片（正、側(cè)位）。胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查。；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、NSS以及T3~T4期腎癌手術(shù)后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個(gè)月1次，連續(xù)2年，以后視具體情況而定。各期腎癌隨訪時(shí)限：①T1~T2：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪1一次。；②T3~T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪1一次，以后每年隨訪一次。；③VHL綜合征治療后：應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行1一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。本文系魏武然醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月25日14350
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呂強(qiáng)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，手術(shù)是治療腎腫瘤最有效的方法。傳統(tǒng)手術(shù)一般為開放手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。Clayman等于1991年報(bào)道的第1例腹腔鏡腎切除術(shù)標(biāo)志著腎臟手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的到來。 近年來，國內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)開展的越來越多，腹盆腔內(nèi)幾乎所有的手術(shù)都可以利用腹腔鏡進(jìn)行處理。近幾年來每年腎部分切除的數(shù)量已超過腎根治性切除術(shù)。以下就此類手術(shù)的常見問題、難點(diǎn)與對策做一些探討。 一、腎癌根治術(shù)與腎部分切除術(shù)的選擇腎癌根治術(shù)可將腎臟及腫物完全切除，但缺陷是損失的腎單位較多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血壓、蛋白尿、反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石、血肌酐接近正常高限等，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的可能性更大。一般認(rèn)為小于4cm的腎癌做腎部分切除同樣可達(dá)到根治術(shù)治療腫瘤的目的。 根治性切除可能是過度治療，但是對于CT三期掃描沒有快進(jìn)快出腫瘤，要注意鑒別腎乳頭樣腎癌Ⅱ型、肉瘤、髓樣癌和浸潤型尿路上皮癌等，難以鑒別時(shí)做穿刺活檢。這類腫瘤雖然比例低，但是惡性程度高。 腎部分切除術(shù)可以最大限度地保留有效腎單位，其適應(yīng)證包括絕對適應(yīng)證（解剖性/功能性孤立腎腎癌、雙腎腎癌）、相對適應(yīng)證（對側(cè)腎臟存在良性疾病，如結(jié)石、慢性腎盂腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、腎動(dòng)脈狹窄等）及可選擇適應(yīng)證（周圍型小腎癌、直徑＜4cm）。 腫瘤大小是決定腎部分切除的因素，而腫瘤的位置更重要。如中央型腎癌，腎表面無明顯隆起，術(shù)中在B超定位下行腎部分切除，最好請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)師上臺(tái)；另外，肋緣下的兩個(gè)Trocar都用10mm，有利于從不同角度定位腫瘤。腎門腫瘤指腫瘤邊緣離腎血管小于0.5cm者，切除這類腫瘤的要點(diǎn)是首先要分離出腫瘤周圍的腎血管，縫合時(shí)針的方向由腎門向外穿過。近年來有很多對于腫瘤直徑大于4cm者行腎部分切除術(shù)的報(bào)道，也獲得了很好的效果。 二、腎血管變異及腎血管處理對于手術(shù)來說，出血是常見的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前要行腎增強(qiáng)CT+CTU+CTA，明確腫瘤的部位及腎血管的支數(shù)。腎動(dòng)脈約80%為一支主干，發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈下方的腹主動(dòng)脈，但20%左右的患者為多支腎動(dòng)脈或腎靜脈，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)主干腎動(dòng)脈較細(xì)（腎動(dòng)脈直徑多在0.8cm左右，若發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈僅0.3~0.4cm 時(shí)，要警惕有無第2支動(dòng)脈）或主干腎靜脈上Hem-o-lok夾后遠(yuǎn)心端迅速充盈時(shí)要考慮到有分支的可能，腫瘤較大也可能來自側(cè)支循環(huán)。 術(shù)中可沿腎周脂肪囊游離，在腎背側(cè)中部搏動(dòng)處可用超聲刀一小束一小束地切斷周圍組織，即可顯露腎動(dòng)脈。游離腎蒂時(shí)要緊貼腰大肌，靠近腎動(dòng)脈起始處分離，以免靠近腎門時(shí)動(dòng)脈分出多支。如發(fā)現(xiàn)為多支腎動(dòng)脈，行腎部分切除術(shù)時(shí)可用阻斷鉗夾閉各分支，行腎癌根治術(shù)時(shí)用Hem-o-lok夾閉腎動(dòng)脈，近心端最好有一個(gè)Hem-o-lok夾的尖端能看到，以免鎖合處有周圍組織，避免Hem-o-lok夾滑脫；一般多支腎動(dòng)脈會(huì)合并多支腎靜脈，應(yīng)注意尋找并分離。 腎部分切除術(shù)中熱缺血時(shí)間與術(shù)后腎功能的情況是明顯相關(guān)的，一般認(rèn)為阻斷腎動(dòng)脈時(shí)間應(yīng)小于30min。術(shù)中可先尋找并游離腎血管，然后再游離腎臟，明確腫瘤部位及切除范圍后，再阻斷腎動(dòng)脈。切除腫瘤后立即進(jìn)行縫合，一般可選擇不打結(jié)縫合（即每逢1針拉緊后夾一個(gè)Hem-o-lok固定）或采用帶倒刺的線縫合，可以省略打結(jié)的步驟，以縮短阻斷時(shí)間。也可以選擇減低腎臟溫度（采用冰屑覆蓋、腎動(dòng)脈灌注或輸尿管逆行灌注等方法）來減少腎臟血流及代謝。 三、腫瘤切除范圍及切緣陽性的處理對于根治性腎切除術(shù)來說，如腫瘤靠近腎上極或侵犯同側(cè)腎上腺，可考慮將腎上腺一并切除。而對于腎部分切除術(shù)來說，則需要考慮腫瘤切除的范圍及切緣陽性的處理。以往研究認(rèn)為切緣應(yīng)距離腫物5~10mm，但距離越大則切除的腎單位越多，損傷集合系統(tǒng)及出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加。目前認(rèn)為腫瘤距離切緣5mm較理想，但1~2mm的距離已足夠滿足切緣的陰性率。在行腎部分切除時(shí)，盡量采用冷刀切除，層次清楚，易于辨認(rèn)正常腎組織與腫瘤的界限。 對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行冷凍病理檢查。如術(shù)后切緣陽性，可考慮進(jìn)行密切隨訪或行根治性腎切除術(shù)。有文獻(xiàn)表明，陽性手術(shù)切緣似乎并不增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的長期風(fēng)險(xiǎn)，即腎部分切除手術(shù)標(biāo)本的陽性切緣并不都意味著預(yù)后不佳。 四、不同位置腎腫瘤的處理影響腎部分切除術(shù)的因素不僅與腫物的大小有關(guān)，腫物的位置也很關(guān)鍵，比較特殊的有腎門腫瘤及中央型腫瘤。 4.1 腎門腫瘤腎門腫瘤是指腫瘤邊緣距腎門血管小于5mm的腫瘤。此種腫瘤距腎血管較近，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。至目前，此種類型手術(shù)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前完善腎增強(qiáng)CT+CTU+CTA，了解腎蒂血管的支數(shù)、血管與腫瘤的毗鄰關(guān)系以及腫瘤深度； ②術(shù)中應(yīng)充分游離腎門及周邊區(qū)域，必要時(shí)增加穿刺套管用以牽拉腎周脂肪，以便能夠清楚地顯露腫瘤、腎蒂血管、集合系統(tǒng)，從而避免損傷； ③盡量長的游離腎蒂血管，在遠(yuǎn)離腎門處放置腹腔鏡下血管阻斷鉗，以便在腎門處保留足夠的操作空間； ④在瘤體與腎蒂血管分離過程中注意避免腫瘤滋養(yǎng)血管破裂出血； ⑤腎門腫瘤多數(shù)鄰近集合系統(tǒng)，術(shù)中易縫合腎血管和損傷集合系統(tǒng)，切除這類腫瘤的要點(diǎn)首先要分離出腫瘤周圍的腎血管，縫合時(shí)針的方向由腎門向外穿過，應(yīng)做好縫合修補(bǔ)集合系統(tǒng)的準(zhǔn)備，必要時(shí)術(shù)前留置雙Ｊ管； ⑥可應(yīng)用腹腔鏡下Ｂ超探頭進(jìn)行術(shù)中腫瘤定位，了解腫瘤深度及其與正常腎實(shí)質(zhì)界限，避免切除過深，損傷血管及集合系統(tǒng)； ⑦縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面時(shí)不宜過深，以免形成動(dòng)靜脈瘺或縫住腎動(dòng)脈或輸尿管，形成動(dòng)脈狹窄或腎積水。 4.2 中央型腫瘤中央型腎腫瘤是指腫瘤完全或大部分包埋在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，此種類型腫瘤術(shù)中不能直接看到腫瘤的輪廓，腔鏡下尋找、定位及切除困難。切除組織過少，可出現(xiàn)切緣陽性；切除組織過多，則損失過多的腎單位，還可能損傷集合系統(tǒng)甚至腎小血管，出現(xiàn)出血過多、尿瘺等。術(shù)前應(yīng)完善CT檢查，根據(jù)CT重建尋找腫瘤的位置，并利用術(shù)中超聲來明確腫瘤位置及切除范圍，超聲同時(shí)還能確定有無衛(wèi)星灶。 明確腫瘤位置和邊界后，用超聲刀于腫物邊緣電灼標(biāo)記，取出超聲探頭，用腹腔鏡動(dòng)脈阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈，沿標(biāo)記距腫瘤邊緣0.5cm處楔形切除腫瘤，常易切至腫瘤包膜，需重新調(diào)整切除范圍，以保證完整切除腫瘤，連續(xù)分層縫合腎盂及腎實(shí)質(zhì)。 對于此種類型腫瘤：①術(shù)前應(yīng)完善腎增強(qiáng)CT檢查，對腫瘤與周圍血管的關(guān)系和供應(yīng)腫瘤的血管支數(shù)做到心中有數(shù)； ②術(shù)中一定要用Ｂ超進(jìn)行定位，準(zhǔn)確切除腫瘤，并最大限度地保留腎單位； ③手術(shù)操作的難度與腫瘤的位置有關(guān)，靠背側(cè)的多經(jīng)后腹腔入路，而靠腎臟腹側(cè)的可經(jīng)腹腔入路； ④分兩層縫合，第一層用3-0可吸收線連續(xù)縫合，線尾打結(jié)，緊貼結(jié)近針方向夾一個(gè)Hem-o-lok，縫合每一針要收緊線，出血處最好重復(fù)縫合，減少出血；第二層連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)；松開動(dòng)脈夾后，兩層縫線的頭尾再向腎外牽拉，以減少術(shù)中和術(shù)后出血，減少假性動(dòng)脈瘤的形成； ⑤如腫瘤靠近集合系統(tǒng)，可提前留置輸尿管支架管； ⑥此種手術(shù)技術(shù)要求較高，最好完成一定數(shù)量的腹腔鏡腎部分切除術(shù)后再做中央型腫瘤。 綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在腎腫瘤的處理上具有明顯的優(yōu)勢，治療效果滿意。雖然技術(shù)上較為困難，且存在一些并發(fā)癥，但隨著技術(shù)的發(fā)展，這些問題將迎刃而解。目前已經(jīng)出現(xiàn)3D腹腔鏡技術(shù)，它可以給術(shù)者3D的視覺，使術(shù)者在深度的把握上更為確切，在處理血管及縫合的過程中更為方便。相信手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)精細(xì)程度的提高，將給越來越多的患者帶來福音。2016年05月14日6631
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