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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒樱砸恍┍容^容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴(yán)重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強(qiáng)阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進(jìn)入血液，發(fā)揮非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強(qiáng)的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達(dá)到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機(jī)體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進(jìn)展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強(qiáng)效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強(qiáng)阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17708
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達(dá)峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強(qiáng)烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補(bǔ)了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況。患者可以自己停藥嗎？擅自停藥會有什么后果？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進(jìn)行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進(jìn)行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日21602
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學(xué)實驗表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30354
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劉小彭主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 獨腎注意復(fù)查內(nèi)容腎切除術(shù)后患者朋友應(yīng)注意事項： 第一，一側(cè)腎切除術(shù)后，只有一個腎臟，要注意定期復(fù)查，泌尿系統(tǒng)B超，或者是CT，看看有沒有長結(jié)石，或者是腎積水存在; 第二，要定期復(fù)查尿常規(guī)，腎功能，看看有沒有尿里面的有炎癥，或者是有蛋白尿之類的; 第三，平時要多飲水，注意蛋白攝入不要太多，尤其是腎功能不好的要控制蛋白攝入的量; 第四，不要隨便亂服用藥物補(bǔ)品或者是中藥，因為有些中藥，或者是藥物是會損害腎功能的，甚至引起急性腎功衰竭和尿毒癥。 隨訪期限一般良性疾病，在手術(shù)之后，要堅持2-3年，那么在這期間之內(nèi)，每3個月，復(fù)查一次B超，或尿檢，你們?nèi)绻胁皇娣?，及時就診。 如果是腎腫瘤切除一側(cè)腎臟或部分腎，隨訪的時間要更長，至少要每年體檢一次; 最后，對有慢性腎炎，或者是其他的印象腎臟的內(nèi)科病比如糖尿病，或者是高血壓等。要把血糖，血壓控制在正常范圍之內(nèi)，也就是要堅持吃藥，服用降糖降壓的藥物，減緩腎臟的損傷程度。 本文系劉小彭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月13日26210
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溫曉飛主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 現(xiàn)在，隨著吸煙、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)飲食習(xí)慣的變化，以及工業(yè)化導(dǎo)致的污染等，腎臟腫瘤與大多數(shù)其他身體的惡性腫瘤一樣，其發(fā)病率逐年升高，并且發(fā)病年齡有年輕化的趨向。但現(xiàn)在在醫(yī)院確診的腎臟腫瘤，與以往也有一個很大不同的特點，那就是，在上世紀(jì)八九十年代，很多腎臟腫瘤都是出現(xiàn)了明顯的腰痛、出血、腫塊等癥狀，才來醫(yī)院就診，往往腫瘤體積較大，分期較晚；但近年來，由于對健康的重視和檢查技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，更多的腎臟腫瘤是在體檢時，或者就診其他疾病做B超、CT等檢查時發(fā)現(xiàn)的，所以腎腫瘤確診時往往是早期的，體積比較小的，也沒有任何癥狀，這就使得保腎手術(shù)可以得到更多的采用。那么，簡單的說，腎腫瘤首先分為腎良性腫瘤和腎惡性腫瘤。腎良性腫瘤中最常見的就是腎臟錯構(gòu)瘤，其主要的危害是自發(fā)性破裂出血，嚴(yán)重時會導(dǎo)致失血性休克，甚至危及生命?，F(xiàn)在對于確診的腎臟錯構(gòu)瘤，如果體積較大（直徑超過4cm），或者雖然未超過4cm，但腫瘤位置明顯凸出于腎臟表面，存在較大自發(fā)性破裂可能的，還是建議積極手術(shù)治療。這部分良性腫瘤患者，目前來說，絕大多數(shù)是可以接受微創(chuàng)的保腎手術(shù)的，也就是在腹腔鏡下切除腎良性腫瘤，保留大部分腎臟。而腎臟惡性腫瘤，最常見的就是腎細(xì)胞癌，也就是人們平時所說的“腎癌”。以往，一提到“癌”，都是要“根治”要“全部切除”的。但現(xiàn)在，就像前面所說，越來越多的腎癌確診時，是屬于較早期的，體積也不大，同時，現(xiàn)在的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)也越來越高明，就使得越來越多的腎癌患者得以保留患病的腎臟。目前全世界很多國家的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，對于較早期的體積不超過4cm的腎癌，施行保腎手術(shù)，與以往的根治性患病腎臟全部切除手術(shù)相比較，患者的生存期、腫瘤復(fù)發(fā)率等，都沒有什么區(qū)別，也就是說，保腎手術(shù)也可以達(dá)到和全部切除一樣的治療效果。當(dāng)然，保腎手術(shù)也不能盲目施行，對于那些確診時體積較大的，腫瘤包膜不完整的，腫瘤位置特殊的等情況，還是要采用根治性全部切除的手術(shù)，而不能勉強(qiáng)要保留患病腎臟，從而導(dǎo)致一些并發(fā)癥，或者患者腫瘤的早期復(fù)發(fā)。本文系溫曉飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月03日3802
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王宇副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 病例特點--“禍不單行” 患者男性，63歲，血尿發(fā)現(xiàn)左腎盂腫瘤入院預(yù)術(shù)。篩查PSA 10.9 ng/ml，f/t 0.08，DRE可及前列腺左側(cè)葉質(zhì)硬，行經(jīng)直腸前列腺穿刺4/13可見PCa，3+4，診斷前列腺癌cT2bN0M0。須行腎輸尿管全長切除+前列腺根治性切除術(shù)。術(shù)式探討--“勇敢面對” 兩種惡性腫瘤同時出現(xiàn)，對患者是個不小的打擊，一次手術(shù)一次麻醉切除掉是上佳選擇。兩個腫瘤需要的手術(shù)完全不同：腎盂腫瘤需要做腎輸尿管全長切除術(shù)，多數(shù)需要先側(cè)臥再平臥的兩種體位才能完成；前列腺癌要做的是前列腺根治性切除，需要平臥頭低位；兩種手術(shù)同樣是腹膜外/經(jīng)腹/開放/腹腔鏡均可。二者的結(jié)合如果不經(jīng)過精心設(shè)計，可能不僅造成了手術(shù)步驟繁雜冗長，而且對患者的創(chuàng)傷也會增大。好在目前不變體位的腎輸尿管全長切除術(shù)已基本成熟。在此基礎(chǔ)上，韓文科主任帶領(lǐng)下的團(tuán)隊經(jīng)過仔細(xì)考慮，術(shù)式選擇縮小到全腹膜外和全經(jīng)腹腔兩種方案，前者的優(yōu)勢是，完全腹膜外手術(shù)對腹腔內(nèi)胃腸道損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，只是取出標(biāo)本時會遇到空間不通的障礙，而后者恰好較適宜取標(biāo)本。最后決定還是選擇全腹膜外途徑，給患者多留一些好處，難處由我們來抗吧！手術(shù)過程--“大刀闊斧、深入敵后” 麻醉滿意后，先取右側(cè)臥位，氣囊法建立腹膜后腔（非常充分的擴(kuò)至髂窩以下水平），行后腹腔鏡左腎切除術(shù)，然后沿輸尿管向下游離至跨髂血管處。 于反麥?zhǔn)宵c處再建通道，腹腔鏡移至腋前線套管，術(shù)者站腹側(cè)，繼續(xù)向下游離輸尿管。切斷膀胱上動脈，直至輸尿管末端?？p扎末端，于其上夾閉、剪斷輸尿管。將標(biāo)本置入髂窩。留置引流管，撤除套管，縫合各傷口。 改平臥頭低位，臍下小切口，再次行氣囊法前腹腔擴(kuò)張，置入套管，行三孔法腹膜外途徑前列腺根治性切除術(shù)。 手術(shù)主要步驟完結(jié)后，取標(biāo)本的過程是比較有創(chuàng)意的。雖然兩個手術(shù)均為腹膜后途徑，但一個是上尿路，一個是下尿路，空間并不直接相連。我們抓住了一個巧妙的關(guān)鍵點“蟲洞”，打通了兩個世界——髂血管。在盆腔腹膜外術(shù)野找到髂外動脈和髂外靜脈，其表面的結(jié)締組織不正是上尿路手術(shù)最后步驟的landmark嗎！打開這層結(jié)締組織，見到了腎輸尿管全長手術(shù)后的擴(kuò)張空間，頓時感到豁然開朗。將腎輸尿管標(biāo)本完整挪移至盆腔，裝入標(biāo)本袋，與前列腺標(biāo)本一起，在下腹正中開小口取出。留置引流管，縫合傷口。術(shù)畢?？偨Y(jié)與討論 本次手術(shù)長于創(chuàng)意，將大范圍切除與重建兩個都耗時耗力的手術(shù)完美結(jié)合，充分發(fā)揮了泌尿外科醫(yī)生的靈巧與勇敢。 ※重點——始終維持腹膜的完整性，任何一個小細(xì)節(jié)的失誤造成腹膜漏氣，整個手術(shù)設(shè)計將灰飛煙滅。 ※難點——除了前列腺手術(shù)部分的幾個較難步驟以外，輸尿管末端的處理——游離+縫扎也是較為困難的一步。本次手術(shù)的創(chuàng)新性也在于此。 ※創(chuàng)新——腔鏡下輸尿管末端的處理有過這樣幾種選擇：最經(jīng)典的方式是用Hem-o-lok鉗夾，簡便快捷，但多次出現(xiàn)因加壓鉗夾造成Hem-o-lok侵蝕膀胱損傷的并發(fā)癥；用腔鏡下切割縫合器處理，解決了夾子“吞入”的問題，但在狹窄的膀胱后空間操作較困難，且費用很昂貴；目前比較推薦的經(jīng)腹腔鏡下夾閉-縫合法，符合開放手術(shù)的常規(guī)步驟，具備熟練的鏡下縫合技術(shù)即可實現(xiàn)。但在腹膜后的輸尿管末端縫合操作較少見到，縫合時醫(yī)生站姿、視角與操作軸完全不合，難度大大提高，需要非常大的技術(shù)儲備才可完成。本次手術(shù)也是在之前多次實施這一步驟確實無誤后才正式應(yīng)用的。 ※亮點——打通“兩個世界”的“蟲洞”。（如上述） 有醫(yī)生在討論中提出，患者腎盂癌體積大，侵及腎實質(zhì)，分期較晚，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，而前列腺癌分期較早，尚屬低危，治療方案很多，其實不必要同時完成兩個手術(shù)，只需切除腎盂癌，術(shù)后加用前列腺癌的內(nèi)分泌治療和放療即可。這種看法還是比較有科學(xué)依據(jù)的，也能一定程度上減少患者手術(shù)創(chuàng)傷。我考慮患者目前尚未高齡，手術(shù)耐受力較好，全腹膜外手術(shù)恢復(fù)快；經(jīng)過與患者交往了解到其經(jīng)濟(jì)條件較差，對腫瘤恐懼心理嚴(yán)重，恐怕術(shù)后維持內(nèi)分泌治療或放療存在明顯困難；而且早期前列腺癌手術(shù)治療的效果相比內(nèi)分泌治療和放療效果更好。最終還是決定勇敢面對困難，完成了這臺比較有創(chuàng)意的手術(shù)。愿患者術(shù)后早日康復(fù)！本文系王宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月10日2989
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劉卓煒主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腹腔鏡手術(shù)開展于20世紀(jì)90年代，由于其具有切口小、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點被臨床迅速推廣。 經(jīng)過近10多年來國內(nèi)外大量的臨床研究表明，治療局限性小腎癌的患者，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的療效相同；腹腔鏡腎部分切除術(shù)適應(yīng)證與開放性腎部分切除術(shù)相似。但是腹腔鏡腎部分切除術(shù)是一項挑戰(zhàn)性很強(qiáng)的手術(shù)，不僅要在較短的時間內(nèi)完整切除腫瘤和周圍可疑組織，還要有技巧地縫合腎臟，盡可能多地保留正常腎組織，并減少術(shù)中的出血，這些都需要有熟練的腔鏡縫合技術(shù)和扎實的開放手術(shù)基礎(chǔ)。 隨著泌尿外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)技巧的改進(jìn)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的優(yōu)勢更加明顯，在國內(nèi)大型醫(yī)院泌尿科已經(jīng)成為治療早期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。 腹腔鏡腎部分切除術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種徑路，各有優(yōu)勢。經(jīng)腹腔入路優(yōu)點在于空間廣闊，解剖標(biāo)志清楚，對于腎臟腹側(cè)下級腫瘤和腎門部腫瘤可以降低操作技術(shù)難度；缺點是受既往腹腔手術(shù)及感染史的限制，有潛在的腹腔臟器損傷、感染等并發(fā)癥可能。經(jīng)腹膜后入路不受腹腔粘連等因素的影響，對腹內(nèi)臟器干擾小，不會污染腹腔；同時避免了對腹內(nèi)臟器的分離，避免了術(shù)后腸道的并發(fā)癥以及腫瘤的腹腔內(nèi)播散可能。無論是經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜后途徑，主要取決于手術(shù)操作者的習(xí)慣和相關(guān)經(jīng)驗的積累。 腎部分切除術(shù)的主要并發(fā)癥包括術(shù)中或術(shù)后出血、術(shù)后尿漏，有經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生可以通過嚴(yán)密的術(shù)前患者評估和術(shù)后觀察，將并發(fā)癥發(fā)生的幾率降至最低，并及時處理。2015年01月14日5831
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