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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 目前，在各級醫(yī)院的泌尿外科，大部分開展的手術都是微創(chuàng)手術，比如經尿道的膀胱腫瘤電切術、前列腺電切術、輸尿管鏡鈥激光碎石術，還有腹腔鏡和機器人微創(chuàng)手術。那么，開放手術還有意義嗎？答案是肯定的！開放手術仍然有非常重要的作用。我想從3個方面，談談開放手術的意義。1.開放手術是其中一種治療方式對于有些疾病，既可以選擇微創(chuàng)手術，也可以選擇開放手術，具體選擇哪種術式，要根據醫(yī)生的經驗和習慣。比如，對于復雜的腎腫瘤，腫瘤直徑過大，與周圍粘連嚴重，經驗豐富的外科醫(yī)生可以做腹腔鏡或者機器人微創(chuàng)手術；而微創(chuàng)手術經驗不多的醫(yī)生，可以選擇做開放手術。另外，對于膀胱癌、前列腺癌根治術，雖然腹腔鏡、機器人微創(chuàng)手術已經成為主流，國外仍然有些專家喜歡做開放手術，雖然創(chuàng)傷較大，但治療效果上并不遜色于微創(chuàng)手術。2.開放手術是首選的治療方式有些疾病，雖然可以選擇微創(chuàng)手術，但選擇開放手術可能更好。比如，對于腎上腺皮質癌，如果腫瘤直徑較大，惡性程度很高，一旦術中腫瘤破損，腫瘤復發(fā)、轉移風險明顯升高，影響患者預后。所以，這種情況最好還是選擇開放手術。3.開放手術是唯一的治療方式臨床上，我們還碰到很多患者，沒法選擇微創(chuàng)手術。比如，巨大腎腫瘤合并下腔靜脈III級甚至IV級癌栓、巨大盆腔腫物、巨大腹膜后腫物或者復雜腎上腺腫瘤等。另外，還有些既往曾經做過手術的患者，手術區(qū)域粘連嚴重，也只能做開放手術。雖然創(chuàng)傷很大，恢復較慢，但能完整切除腫物，無疑可能延長患者壽命，改善患者的生活質量。無論采取微創(chuàng)還是開放手術，都是治療疾病的方式，而我們的治療目的是不會變的。要根據患者情況來選擇更合適的治療方式，這樣才會讓患者獲得更好的治療效果。2022年06月12日
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王春陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 今年48歲的齊女士因體檢發(fā)現左腎長了一個4公分大小的腫瘤，便來到哈醫(yī)大一院泌尿外科二病房就診。住院后為進一步明確診斷，醫(yī)生為她完善腎臟增強CT，結果意外發(fā)現她右腎也存在一個大小約1公分的腫瘤，王女士得知后決定完善全身PET-CT檢查，PET-CT提示雙腎病變，未見轉移。"目前患者雙腎腫瘤還沒有轉移，盡快手術是最好的治療方案。"為完整切除雙側腎腫瘤，并且最大限度保留腎臟功能，同時實現微創(chuàng)效果，結合情況和患者訴求，泌尿外科二病房主任王春陽教授決定為齊女士進行機器人輔助腹腔鏡下雙腎腫瘤切除術。王春陽教授介紹，雙腎腫瘤一期同時切除手術難度較大，但同時機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)對于雙腎腫瘤一期切除有其獨有的優(yōu)勢——切口僅僅只用增加一個即可完成雙腎腫瘤的完整切除，并且可以最大限度的實現"零缺血"，即術中可不阻斷腎動脈而完整切除腫瘤，最大限度的保留了腎臟功能，為患者之后的生活質量提供了保證。在麻醉科，手術室及泌尿外科二病房王春陽教授團隊的通力協(xié)作下，齊女士雙腎腫瘤都被完整切除，術中盡可能的實現了"零缺血"，并最大程度的保留了腎臟功能。2022年05月06日305
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張志凌主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 這個44歲的患者不幸罹患腎臟腫瘤，但好在腫瘤不大，只有3公分?？墒钱數蒯t(yī)院都建議切除腎臟，并不建議保腎。這是為什么呢？我看到CT片發(fā)現：患者的腫瘤雖然不大，但都位于腎臟的核心位置，腫瘤從腎表面完全看不到。如果按照R.E.A.N.L評分（腎部分切難度評分），腫瘤評分達到10分（高難度）。由于腫瘤是早期，切除腎臟實在可惜；而且患者的保腎意愿很強烈。在我們醫(yī)院重新做了CT及三維重建后，發(fā)現應該還有保腎的可能?；颊哌x擇了機器人手術，經過1個半小時的手術順利保腎。病理結果：早期腎癌?；颊唔樌祻统鲈?。能否保腎成功取決于2個因素：1.腫瘤的具體位置和邊界。2.手術醫(yī)生的經驗。我們不強調所有腎癌都保腎，因為有些腫瘤邊緣不規(guī)則或界限不清楚，這種堅決不保；對于腫瘤邊界清楚的早期腎癌，尤其是對側腎功能不好的，即便位置特殊，也盡最大努力保腎。2022年05月05日642
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侯劍剛主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、由于體檢的普遍，晚期腎癌的病例非常少，但轉移的病例不少見。對于這些病人，臨床上的處理原則：1、此期腎癌以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉移灶的姑息手術或者放療。2、減瘤性腎切除術：在靶向藥物的輔助下，可能帶來生存益處。（也可以行腎動脈栓塞術）3、對于孤立性轉移灶，若患者體能狀態(tài)良好，可手術切除轉移灶（肺、肝等）4、骨和腦轉移灶：放射治療為主。5、全身治療：化療效果有限，多與免疫藥物聯合進行試驗性治療。?二、局限性腎癌患者術后約有20-40%將會出現腫瘤復發(fā)和轉移。臨床上一般以第一個五年為界線劃分術后早期和晚期復發(fā)。1、如果當時是做了保留腎臟的手術，可能會出現腎內復發(fā)和區(qū)域復發(fā)（靜脈內癌栓、腹膜后淋巴結轉移等）。對于腎內復發(fā)建議行部分切除或根治性切除。2、如果是根治性切除術后患者，復發(fā)一般指腎窩的局部腫瘤復發(fā)。手術切除是主要治療方法。如果手術不能完全切除，考慮局部放射治療。3、可以考慮繼續(xù)靶向以及免疫治療。2022年04月27日595
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施曉磊副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 當醫(yī)生告訴患者建議要手術治療時，估計患者內心中會閃過各種可能性和假設，可能最關注的幾個問題是，手術做完是不是就治好了，手術完要不要化療；進一步溝通后還會有各種疑問，微創(chuàng)腹腔鏡能夠切干凈嗎，是全切還是部分切保腎好。這些問題我們挨個來探討解答。首先，對于局限性腎癌目前主要采取的治療方式是外科手術治療。根治性腎切除術是目前公認的可能治愈腎癌的方法。一般來說腎癌術后常規(guī)是不做放化療的，因為腎細胞癌對放化療不敏感。術后根據病理報告，對于局限性細胞癌不需要其他輔助治療，只需定期泌尿外科門診隨診即可。經常會有病人詢問，到底是開大刀還是微創(chuàng)??？也就是做開放手術還是腹腔鏡手術？是不是開放手術能夠把腫瘤切地更加干凈??？——不管是開放還是腹腔鏡手術首先考慮的是腫瘤控制，即完整切除腫瘤，避免術后短期內腫瘤復發(fā)。開放及微創(chuàng)手術在治療效果方面無明顯區(qū)別；微創(chuàng)手術在術中出血、術后住院時間、鎮(zhèn)痛需求方面均優(yōu)于開放手術。因此，對于能夠選擇微創(chuàng)手術的病人，我們常規(guī)建議選擇微創(chuàng)手術。腎臟腫瘤手術主要包括根治性腎切除術和腎部分切除術，就是我們通常理解的，腎全切和保腎手術。有關比較腎全切和腎部分切除的研究表明，腫瘤特異性生存率(CSS)和總體生存率(OS)兩者并沒有差異；而保腎手術能夠更好地保存患腎功能，降低腎功能不全及心血管事件的發(fā)生風險，提高生活質量；但同時也會增加腫瘤局部復發(fā)的風險。因此，選擇腎全切還是保腎手術，需要結合患者自身年齡，基礎疾病，腫瘤情況以及主刀醫(yī)生的技術水平綜合考慮，最終進行綜合醫(yī)療決策。參考文獻：2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南，2020.10Renalcellcarcinoma.EAUGuidelines2020editionCampbell-WalshUrology11thedition2022年04月27日224
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 隨著體檢的普及，很多早期腎腫瘤均被檢出。大多數T1期腎腫瘤，均可以安全的實施保留腎臟手術。但是對于大體積腎腫瘤，內生型腫瘤，腎門型腫瘤，手術風險相對較高，手術時候首先要保證腫瘤的完整性，確保無瘤原則，同時做好切除腫瘤后面腎臟創(chuàng)面的重建，減少術后出血和尿瘺的幾率。本團隊近五年每年均處理大量復雜腎腫瘤，不乏大體積腎腫瘤，內生型腫瘤，腎門型腫瘤者。無論哪種腫瘤，均要再在術前CTA上精準判斷腫瘤有無假包膜，供應的血管，鄰近的集合系統(tǒng)。只要腫瘤有假包膜，而且不是Fuhrman四級的腫瘤，無論腫瘤在哪和多大，均可以相對安全的保留腎臟。腫瘤假包膜的存在，使得腫瘤和周圍的血管和集合系統(tǒng)均有一定的界限，這是安全實施保留腎臟手術的前提。醫(yī)生需要在術中輕柔仔細操作，提前預判術中情況，做好應對策略，對于腎門型腫瘤，需要充分的顯露腫瘤，沿腫瘤基底進行解剖分離，不能直接對合者可以進行鎖邊縫合，創(chuàng)面小血管鎖扣夾夾閉。對于腎內型腎腫瘤，術中超聲定位腫瘤，機器人輔助精準切除腫瘤，保持腫瘤的完整性，縫閉腫瘤基底的血管和集合系統(tǒng)，從而安全的保留腎臟。2022年04月03日526
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徐哲主任醫(yī)師 中山一院 小兒外科 小兒腎臟腫瘤合并ⅳ級癌栓，即癌栓從患腎腎靜脈長入下腔靜脈，至右心房，是小兒惡性腎腫瘤中最棘手的難題，需要多學科的強大支持，包括麻醉、體外循環(huán)、心臟外科、小兒外科、肝膽外科、腎移植科、影像學科等等。由于兒童腫瘤對化療較敏感，癌栓在下腔靜脈附壁，較成人癌栓更難取出；需要切除原發(fā)腫瘤后充分顯露肝后下腔靜脈，體外循環(huán)下將右心房癌栓取出，打開肝后下腔靜脈，完整取出癌栓并進行下腔靜脈重建。我們團隊2022年前和年后成功地完成兩例手術。第一例是左腎母細胞瘤合并ⅳ級癌栓，5歲多的小女孩；第二例是右腎透明細胞肉瘤合并ⅳ級癌栓的15歲大男孩。手術難度非常大，需要術前多學科認真討論分析手術細節(jié)以及手術前后注意事項。兩例患兒均完整切除腎腫瘤，完整清除癌栓。術后未出現任何并發(fā)癥，術后9~10天順利出院。復查下腔靜脈通暢。希望我們強大的MDT團隊可以更好的為類似患兒服務。2022年03月05日669
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