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任士卿主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 神經(jīng)內科 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是我國常見的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病。視神經(jīng)炎、長脊髓節(jié)段脊髓炎、極后區(qū)綜合征（嚴重呃逆、惡心嘔吐）、下丘腦和腦干以及大腦半球病變是其6大核心表現(xiàn)。幾乎100%患者反復復發(fā)導致嚴重神經(jīng)功能障礙。許多NMOSD患者出現(xiàn)嚴重瘙癢和疼痛癥狀，導致睡眠障礙、抑郁、焦慮甚至自殺，嚴重影響患者生活質量。瘙癢是一種引起機體產(chǎn)生搔抓欲望的不舒服的皮膚感覺。對我國64例NMOSD患者研究表明38例（64.4%）患者出現(xiàn)瘙癢癥狀，搔抓并不能緩解瘙癢，常導致局部皮膚抓痕，有時觸及瘙癢部位可引起疼痛。其中26例瘙癢在急性脊髓炎復發(fā)前或同時出現(xiàn)，6例在脊髓炎恢復后出現(xiàn)，瘙癢呈持續(xù)性或發(fā)作性。大部分患者激素沖擊治療后瘙癢緩解，但2例患者持續(xù)存在瘙癢癥狀。并且瘙癢部位多和脊髓病變部位一致，如頸髓病變多表現(xiàn)面部和頸部瘙癢，少部分瘙癢部位和病變無關如在臀部和下肢出現(xiàn)。故瘙癢是NMOSD常見和比較獨特的癥狀，患者突然出現(xiàn)瘙癢，應注意可能是復發(fā)的先兆，應及時就診。NMOSD瘙癢治療：首先要長期使用免疫抑制劑預防NMOSD復發(fā)，其次是瘙癢癥狀處理。常用抗組胺藥如撲爾敏等對NMOSD瘙癢治療無效。對輕度瘙癢可局部使用如辣椒辣素乳劑或凝膠、利多卡因凝膠、薄荷油等。中重度瘙癢可聯(lián)合口服藥物治療。常用藥物有抗癲癇藥物如加巴噴丁或普瑞巴林（加巴噴丁開始300毫克，每晚一次口服，每2-3天增加300毫克，最大劑量可達3600毫克/天。普瑞巴林75毫克，日2次，最大150毫克 日2次）。這兩種藥物副作用有頭暈、嗜睡、食欲和體重增加、便秘以及雙下肢腫脹。應避免突然停藥。其他藥物有卡馬西平和奧卡西平、抗抑郁藥物阿米替林（開始每天晚上5-10毫克口服，逐漸增加劑量，6-8周后無效停用）、米氮平、度洛西汀。少數(shù)研究報道阿瑞吡坦、氯胺酮、美西律等有效。局部肉毒毒素注射也可選擇。疼痛也是NMOSD常見癥狀之一。83% NMOSD患者可表現(xiàn)疼痛癥狀,其中神經(jīng)病理性疼痛如痛性痙攣最常見，下肢痙攣性疼痛或骨骼肌疼痛相對少見，疼痛程度較重，并且NMOSD患者疼痛不容易控制。NMOSD神經(jīng)病理性疼痛治療藥物有抗抑郁藥物如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛，抗癲癇藥物普瑞巴林加巴噴丁，或局部利多卡因軟膏、辣椒辣素。其次選擇卡馬西平、奧卡西平、曲馬多、羥考酮或嗎啡等。本文系任士卿醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年10月16日
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內科 講述人：復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內科 趙桂憲采訪人：新聞晨報星期日周刊記者 顧箏前言：這篇稿子是我院宣傳科陳勤奮老師牽線，新聞晨報星期日周刊記者顧箏在美國期間與我相約進行了近1個多小時的越洋電話后成稿的。顧箏記者非常關注人的健康與疾病方面，我們聊得很融洽，很合拍，相互理解，相互贊同，故我們在聊了一個多小時后就定下來了，稿子經(jīng)過我們幾次往返修改后，于2017年2月12發(fā)表在新聞晨報。今天，發(fā)在我的公眾號中，希望能夠幫助到更多的患者和家屬，再次感謝我院宣傳科陳勤奮老師和新聞晨報顧箏記者！從2008年開始，我在華山醫(yī)院做神經(jīng)內科醫(yī)生，主診中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病，免疫病是由于免疫系統(tǒng)失衡，往往是免疫過強，免疫系統(tǒng)攻擊自身的腦、脊髓等部位而發(fā)病的，在疾病過程中，情緒穩(wěn)定對疾病的穩(wěn)定起到了很重要的作用，我們在長期的臨床工作隨訪中發(fā)現(xiàn)：心理-內分泌-免疫系統(tǒng)是一個龐大的網(wǎng)絡，由于人體有很強的自我調節(jié)功能，如果人的情緒能夠保持穩(wěn)定，免疫系統(tǒng)會漸漸地趨向平穩(wěn)，可如果人煩躁、焦慮，情緒波動很大，那么免疫系統(tǒng)的不平衡就會加劇，疾病容易復發(fā)，可以使疾病越來越嚴重。我們和風濕科醫(yī)生觀察到的一個共同現(xiàn)象：在生病的早期，或一些患者不能對疾病有正確的認識，不能接受自己生病這個現(xiàn)實而從心理上極度排斥疾病時，患者由于恐懼及擔憂，自身的免疫系統(tǒng)處于極度紊亂、不平衡的狀態(tài)，疾病的發(fā)作可能很重，復發(fā)也很頻繁。疾病復發(fā)，尤其在生病的前1-2年間頻率最高。而對一些心態(tài)非常好，樂觀、積極向上或能夠接納疾病，和疾病和平共處的人來講，疾病相對來說就輕很多，復發(fā)頻率明顯降低，甚至有的人不再發(fā)作。關于這點，我想醫(yī)生和患者及患者家屬都應該會有深刻體會的。所以，我們的自身免疫性疾病的患者，除了疾病本身的診治，我們會在生活、心理、康復指導方面花更多地時間和精力，盡管這些內容不是當今自身免疫性疾病治療所特別重視的方面，但經(jīng)過不斷地努力和隨訪，我們正在一點點看到了希望……“醫(yī)生，我挺好的”前段時間，聽到好消息，有幾位身患免疫系統(tǒng)疾病的老病人相繼做了媽媽，作為醫(yī)生，得知自己的病人身體恢復健康，回歸到正常的生活軌道中去，真的是由衷地為他們感到高興。免疫系統(tǒng)疾病的治療并不是一個短暫的過程，我知道這些病人付出了很多努力，讓自己心態(tài)平穩(wěn)，使自己的身體也趨向健康狀態(tài)?？墒牵嗽趧偵〉臅r候，那些情緒是本能而來，怎么能控制住呢？記得五六年前，我碰到一個病人，50多歲的男性，突然出現(xiàn)了左眼視力下降的問題，之后是右眼，來到醫(yī)院檢查之后發(fā)現(xiàn)是視神經(jīng)脊髓炎。他自己開了一家飯店，這個年紀，正是上有老下有小，負擔最重的年紀，他來看病的時候，我能感到他特別焦躁不安。他的主訴很多，覺得身體上有各種各樣的不舒服，也一直在擔心，問我：醫(yī)生，怎么總看不好？我的眼睛會不會瞎掉？真的是擔心什么來什么，沒多久，他的一只眼睛就失明了。那個時候我給他調整了很多治療方案，用過很多藥物，可是治療效果并不好。病情發(fā)展得越來越嚴重，他的脊髓上發(fā)過病灶，胳膊和腿也出現(xiàn)過無法自由活動的癥狀。在治療的過程中，我們給他換了很多種抑制免疫系統(tǒng)的藥物，我也給他做了很多疾病教育和心理疏導，他總是不斷地懷疑自己的疾病是否可以好？充滿了悲傷的情緒……一開始的時候，并沒有太多效果，后來似乎是時間改變了一切。過了一兩年，隨著病情沒有太多好轉，這位病人漸漸接受了生病這個事實，接受之后，他的心情也平靜多了，情緒不再像最初那么波動。當生病很長時間之后，他和疾病有了一種共生關系，他對自己的疾病很了解，知道如何去看顧它，對它也不再那么抵觸了。而在那之后，他的狀況也發(fā)生了變化。之前由于總是復發(fā)，他隔三岔五地就要來看病，而等到接受了之后，他來看病的頻率減少了很多，有的時候他會打電話來向我咨詢，也會和我說起他的生活狀態(tài)，他說自己現(xiàn)在不那么著急了，平時有空就在山里散散步，走走路，病情好多了，身體恢復得很不錯。聽到他在電話里說“醫(yī)生，我挺好的”，我真的很高興。而在他這樣的病人身上，我越來越意識到人的情緒狀態(tài)對疾病的影響。在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病一到兩年之間，復發(fā)頻率頻繁，那是因為患者一開始得病的時候總覺得難以接受，情緒波動很大，而等到對疾病有所認識，接受之后，復發(fā)頻率就會有顯著下滑。我老是給我的患者和家屬打比方：人體和疾病就像是兩個從未謀面的朋友，當大家見面、接觸后，如果你不能理解、包容對方，很排斥對方，你們的關系好不到哪里去了，最終的結果就是他很可能就會傷害到你，而如果你能理解、包容他，和他和平共處，把他當作你今生的朋友，接納他、好好呵護他，當你們相處成好朋友了，疾病還會傷害你嗎？知道有這樣的影響之后，這幾年對于新病人，我做的工作中比較多的一部分就是疾病教育。我堅持寫科普文章，發(fā)到我的公眾號（趙桂憲大夫，cactus20150101）或一些專業(yè)網(wǎng)站，碰到新病人的時候，我會讓他們先看一下我所寫的相關疾病的科普文章，我也會花時間對他們進行疾病教育，告訴他們這個病是怎么回事，會有些什么反應，有哪些需要注意的地方。當一個人生病的時候，如果對自己所患的疾病不了解，確實會發(fā)慌的，對疾病有所了解后，知道自己要面對的是什么，那么心里會比較有底，不至于那么擔心害怕。在治療的過程中，我也會加大心理疏導的作用，雖然我并不是心理專業(yè)人士，但是多聽聽病人擔心的是什么，多和他們聊聊，對于他們放松心情，也有一定作用。有的治療太過積極前段時間，來了一位年輕的病人，她在工作中突然感到臉部發(fā)麻，在醫(yī)院做了核磁共振后，發(fā)現(xiàn)腦干上有病灶。當時醫(yī)生認為這非常嚴重，要立刻使用激素。病人30歲不到，她對于使用激素有點顧慮，就又來我們醫(yī)院看病。我給她做了細致的查體，發(fā)現(xiàn)她目前只是身體有感覺，但并沒有明確的體征顯示需要使用激素，我讓她三個月之后再做核磁共振，進行隨訪。剛開始，病人也很著急，一直在哭，她恨不得每個月都來查一次，我告訴她這個病的原理和表現(xiàn)分別是什么，告訴她如果出現(xiàn)某些癥狀的時候，一定要盡快做核磁共振或者來找醫(yī)生，但如果沒有那些癥狀，三個月到半年隨訪沒問題。漸漸的，她就安心了，之后的隨訪反映她的癥狀并沒有增加，病情沒有惡化。就這樣，她不斷地做著隨訪，病情也很穩(wěn)定，前幾天，她還問我，以她目前的狀態(tài)，能不能結婚，能不能生寶寶，我很明確地告訴她，沒問題。我覺得作為醫(yī)生，不能冷冰冰地看病，要關注到人，給予他們心理疏導，但同時也要有足夠的專業(yè)知識來對付病。免疫系統(tǒng)有自我修護的功能。我們在臨床診查疾病，主要是依據(jù)病人的主訴和細致的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，結合相關的化驗檢查來綜合判斷病情，尤其是對首次發(fā)作的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病，是否可以給病人一個觀察的機會，通過嚴密隨訪判斷疾病的狀態(tài)，我們可以看到，如果藥物治療太過積極，有可能造成難以挽回的甚至長期的副作用。有時看到一些從輾轉多家醫(yī)院后到我們門診就診的病人，感覺真的挺可惜的，本來很可愛、很漂亮的小女孩被激素的副作用影響得身材全部走樣，滿月臉，水牛背，長胡子，滿臉痤瘡，這樣的激素副作用我們常常能在病人身上看到，所以我們不斷在提倡，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的治療，一定要仔細做好全面的評估工作，一定要準確判斷病人的疾病狀態(tài)，一定要慎重制定每一步的治療計劃。當然，給病人做任何決定時，醫(yī)生都是要擔風險的，風險是醫(yī)患雙方共擔的。給患者做的每一個決定是基于醫(yī)生對專業(yè)知識的掌握和對既往大量病人的隨訪的經(jīng)驗總結。免疫病是個慢性病、長期的病，醫(yī)生和患者有可能要打很長時間甚至一輩子的交道，病人的信任給了醫(yī)生為病人負責、為病人冒險的勇氣，我只能說：你信任，我定當盡力。謹以此文與大家分享、共勉！2017年07月26日26409
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高楓主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內科 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組中國免疫學會神經(jīng)免疫分會視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又稱為Devic病，是免疫介導的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)炎性脫髓鞘病。視神經(jīng)脊髓炎在中國、日本等亞洲人群的CNS炎性脫髓鞘病中較多見，而在歐美西方人群中較少見。長期以來關于NMO是獨立的疾病實體，還是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亞型一直存在爭議，近年研究發(fā)現(xiàn)NMO-IgG是NMO較為特異的一項免疫標志物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗體，AQP4分布于星形細胞足突，后者參與血腦屏障的構成。與MS不同，NMO是以體液免疫為主，細胞免疫為輔的CNS炎性脫髓鞘病。由于NMO在免疫機制、病理改變、臨床和影像改變、治療和預后等方面均與MS有差異，故認為NMO是不同于MS的疾病實體。因此，應根據(jù)相應的臨床癥候、影像特點和血清AQP4抗體早期鑒別NMO和MS，在治療上也應有相應區(qū)別對待。一、視神經(jīng)脊髓炎的診斷㈠臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎患者女性遠高于男性，女：男比例高達5～10:1，遠高于MS患者的女男比例(2:1)。NMO主要為急性視力障礙和急性脊髓損傷的臨床癥候，其初期可為單純的視神經(jīng)炎或脊髓炎，亦可兩者同時出現(xiàn)，但多數(shù)先后出現(xiàn)，間隔時間不定。視神經(jīng)炎可單眼、雙眼間隔或同時發(fā)病。多起病急，進展快，視力下降可至失明。尤其是雙下肢癱瘓、雙側感覺障礙和尿潴留等功能障礙顯著重于MS，更容易有根性神經(jīng)痛，痛性肌痙攣和Lhermitte征。大多數(shù)患者的癥狀常在幾天內加重或達到高峰，NMO患者視力障礙的恢復對較MS差，NMO患者的視力障礙對大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療效果較MS差。部分NMO可累及腦干，表現(xiàn)為眩暈、眼震、復視、頑固性呃逆和嘔吐、飲水嗆咳和吞咽困難。有的NMO單純?yōu)橐暽窠?jīng)與脊髓的損傷，不伴有腦內的病灶，有的NMO在腦內可發(fā)現(xiàn)少數(shù)脫髓鞘病灶，但又不符合MS的影像診斷標準。80％~90％NMO患者呈現(xiàn)反復發(fā)作病程，有報導60％患者在1年內復發(fā)，90％患者在3年內復發(fā)。多數(shù)NMO早期的年復發(fā)率高于MS。西方的NMO有少部分為單時相病程，一般以雙側視神經(jīng)炎和脊髓炎同時或相近發(fā)病(1月內)者多見于單時相NMO，單時相NMO神經(jīng)功能障礙可能常較復發(fā)型NMO重?？傮w而言，NMO的預后較MS差。多遺留顯著視力障礙及下肢功能障礙。5年內約有半數(shù)患者單眼視力損傷較重或失明，約50%復發(fā)型NMO患者發(fā)病5年后不能獨立行走。與MS不同，NMO較少發(fā)展為繼發(fā)進展型。部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結締組織病、重癥肌無力、甲狀腺機能亢進、橋本甲狀腺炎、結節(jié)性多動脈炎等，血清亦可檢出其他自身免疫抗體，如抗核抗體、抗SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體等。但應注意區(qū)分是原發(fā)的NMO，還是繼發(fā)的(如SLE導致的)視神經(jīng)脊髓損傷。（二）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs） 系指NMO及相關疾病，多數(shù)患者血清NMO-IgG陽性，但臨床表現(xiàn)不同。1． 經(jīng)典Devic's NMO 為單時相病程的急性視神經(jīng)炎和脊髓炎，雙側視神經(jīng)炎和脊髓炎同時或相近發(fā)生，病變限于視神經(jīng)和脊髓。這種單時相NMO在西方有一些報道，在亞洲很少見，中國NMO病例基本為復發(fā)型。2．復發(fā)型NMO 在亞洲較常見，反復發(fā)作的單側或雙側視神經(jīng)炎和脊髓炎，與單時相NMO相比，復發(fā)型NMO女性更常見，女男比例可高達10:1，發(fā)病年齡較MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性，預后差。復發(fā)型NMO可有腦干的輕微體征，如眼震、復視、惡心、構音障礙和吞咽困難。在亞洲患者中，部分NMO型MS屬此型，對于脫髓鞘病變始終僅累及視神經(jīng)和脊髓，脊髓病灶長于3個椎體節(jié)段，且血清NMO-IgG 陽性患者應考慮復發(fā)型NMO,若病變累及視神經(jīng)和脊髓，腦內又有多發(fā)脫髓鞘病變符合MS改變，應診斷MS。3．復發(fā)型NMO伴有不典型腦內病灶，首次發(fā)病時NMO腦MRI多正常，但在以后病程中MRI可顯示腦內非特異性、非典型性病灶， 這些病灶一般不強化，且以三腦室-導水管-中央管周圍型最常見。 如下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍等。多數(shù)患者血清NMO-IgG陽性。4．復發(fā)型視神經(jīng)炎或復發(fā)型急性脊髓炎（NMO高危綜合征，high-risk syndromes for NMO），反復發(fā)生的視神經(jīng)炎或反復發(fā)作的脊髓炎，血清NMO-IgG陽性率高。該型可能是NMO的早期表現(xiàn)。（三）輔助檢查1、腦脊液檢查：部分NMO患者腦脊液(CSF)檢查異常，如白細胞數(shù)略增多，少數(shù)甚至在50×106/ L以上 , 以中性粒細胞常見，甚至可見嗜酸細胞；而MS復發(fā)期CSF白細胞多正常，最高者一般低于50×106/ L。NMO患者CSF寡克隆區(qū)帶陽性率(<20%)顯著低于MS患者(西方約85%)。此外，MS患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而NMO患者多正常。CSF這些變化與鑒別MS有一定參考意義。2、血清NMO-IgG（AQP4抗體）檢查：NMO-IgG是NMO的相對特異性自身抗體標志物，多在血-腦屏障的星形膠質細胞足突處表達。NMO血清AQP4抗體多為陽性，MS血清AQP4抗體多為陰性；因此，NMO-IgG陽性是鑒別NMO與MS的參考依據(jù)之一。此外，NMO患者NMO-IgG強陽性其復發(fā)可能性較大，對NMO-IgG陽性患者應積極給予免疫抑制劑預防治療。NMO-IgG的檢測方法有多種，以細胞轉染間接免疫熒光法檢測的靈敏度和特異性較高。3、MRI檢查NMO患者MRI的特征性表現(xiàn)為脊髓長節(jié)段炎性脫髓鞘病灶，連續(xù)長度一般≥3個椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質和部分白質。病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化。頸段病灶可向上延伸至延髓下部，恢復期病變處脊髓可萎縮。MS患者脊髓病灶連續(xù)長度≤2個椎體節(jié)段，病灶主要位于白質，且常位于一側為主，急性期脊髓少有腫脹，緩解期脊髓萎縮不顯著。因此，長脊髓脫髓鞘病灶對于鑒別MS與NMO有重要參考價值。受累視神經(jīng)表現(xiàn)為腫脹增粗，視神經(jīng)鞘膜呈長T1 、長T2 信號。病理證明由于視神經(jīng)炎癥反應，引起局部腦脊液循環(huán)受阻，從而導致T2加權像呈“軌道樣”高信號。在部分無視力減退的患者中，依然存在著相似的表現(xiàn)。隨著病程的延長，部分患者視神經(jīng)可見到點狀高信號改變。增強掃描可見受累視神經(jīng)有小條狀強化表現(xiàn)。超過半數(shù)患者最初腦MRI檢查正常，但在以后MRI復查中可發(fā)現(xiàn)異常非特異性病灶，這些病灶多數(shù)較小和非特異性，不符合MS的影像診斷標準，少數(shù)在皮質下區(qū)，一些病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。4、視覺誘發(fā)電位P100潛伏期顯著延長，有的波幅降低或引不出波形。在少數(shù)無視力障礙患者中也可見P100延長。5、血清GFAP檢查：對區(qū)別NMO和MS有一定意義， NMO的急性期GFAP常常明顯升高，而MS急性期大多正常。6. 血清其他自身免疫抗體增高，研究表明，NMO患者血清ANAs陽性率為44.4%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽性率分別為35.8%（29/81）、6.2%（5/81）、1.2%（1/81）、24.7%（20/81）、8.6%（7/81），MS組僅1例ANAs陽性（1/49）。㈢診斷標準NMO的診斷建議采用2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準: (1)必要條件:①視神經(jīng)炎; ②急性脊髓炎。(2)支持條件: ①脊髓MRI異常病灶≥3個椎體節(jié)段; ②頭顱MRI不符合MS診斷標準; ③血清NMO-IgG陽性。具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO。二、視神經(jīng)脊髓炎的鑒別診斷1.主要應與MS鑒別：主要根據(jù)兩者不同的臨床表現(xiàn)、影像改變、血清NMO-IgG以及相應的臨床診斷標準進行鑒別（表1）。2. 首次發(fā)病的視神經(jīng)炎或急性脊髓炎應與臨床孤立綜合征（CIS）鑒別，根據(jù)發(fā)病年齡、男女比例、視神經(jīng)病灶長度及是否增粗、脊髓病灶長度、嚴重程度及預后、腦脊液白細胞及多核細胞、寡克隆區(qū)帶、IgG指數(shù)、血清NMO-IgG陽性、復發(fā)率等不同予以鑒別。其中以脊髓長病灶和NMO-IgG，嚴重程度有重要參考意義3.與Leber視神經(jīng)病、橫貫性脊髓炎、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、梅毒性視神經(jīng)脊髓病、脊髓小腦性共濟失調、遺傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤、脊髓血管病、熱帶痙攣性癱瘓、肝性脊髓病等相鑒別。某些結締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合癥、系統(tǒng)性血管炎等伴發(fā)的脊髓損傷，也應注意與NMO相鑒別。表1. 視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族前驅感染或預防接種史亞洲人多發(fā)多無西方人多發(fā)可誘發(fā)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見，中位數(shù)29歲性別（女：男）5-10：12：1發(fā)病嚴重程度中重度多見輕、中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴重視力障礙不致盲臨床病程>85％為復發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型85％為復發(fā)－緩解型，最后多發(fā)展成繼發(fā)進展型，15％為原發(fā)進展型血清NMO-IgG大多陽性大多陰性腦脊液細胞多數(shù)患者白細胞>5×106/ L, 少數(shù)患者白細胞>50×106/ L, 中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞多數(shù)正常，白細胞<50×106/ L，以淋巴細胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性較少見（約20％）常見（國外約85％）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長脊髓病灶>3個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強化脊髓病灶 <2個椎體節(jié)段，多位于白質，可強化腦MRI無，或點片狀、皮質下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強化側腦室旁白質、皮質下白質、小腦及腦干，可強化。三、視神經(jīng)脊髓炎的治療NMO治療應與MS有所區(qū)別，不宜完全照搬MS的治療方法。㈠急性期治療1.糖皮質激素采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法能加速病情緩解,一般也是按照三天遞減的方法。急性期激素治療目前的原則是：大劑量，短療程。具體方法：甲基潑尼松龍1g，靜滴1/日×3天，500mg靜滴1/日×3天， 240mg靜滴1/日×3天，120mg靜滴1/日×3天，60mg口服×3天，20mg口服1/日×3天，16mg口服1/日維持一定時間。應注意大劑量沖擊每次靜脈滴注應持續(xù)3-4小時，以免引起心臟副反應。另一種方法是：甲基潑尼松龍1g靜滴1/日×3~5天，后改強的松60mg口服1/日×14天，以后漸減量至至每天3-4片，或隔日3-4片維持一定時間。與MS不同，有部分NMO患者對激素有一定依賴性，在減量過程中病情反復。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每周減5mg,至維持量(每日3~4片)，小劑量激素維持時間應較MS要長一些。激素治療的大部分副反應，如電解質的紊亂，血糖、血壓、血脂異常、上消化道出血等是可預防的，但是大劑量激素可引起的心律失常，應注意激素沖擊速度要慢，必須密切注意。一旦出現(xiàn)心律失常應及時處理，甚至停藥。激素治療中應注意補鉀補鈣，應用抑酸藥。此外，應盡量控制激素的量和療程，以預防激素引起的骨質疏松、股骨頭壞死、嚴重骨折等并發(fā)癥。2.血漿置換有部分NMO患者對甲基強的松龍沖擊療法反應差，可試用血漿置換療法，可能有效。特別在早期應用，有的進行2次血漿置換后即有明顯改善。這進一步證實NMO存在的體液免疫機制。有臨床試驗表明，用激素沖擊治療無效的NMO患者，用血漿置換治療約50％仍有效，一般建議置換3~5次，每次血漿交換量在2~3 L，多數(shù)置換1~2次后見效。3.靜脈注射大劑量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)對甲基強的松龍沖擊療法反應差的患者，可選用IVIg，從臨床經(jīng)驗看用IVIg治療NMO較治療MS效果好。免疫球蛋白用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續(xù)用5天為一個療程。4.激素聯(lián)合其他免疫抑制劑在激素沖擊治療收效不佳時，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療方案。如聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，終止了病情進展。㈡緩解期治療目的為預防復發(fā)，對于急性發(fā)作后的NMO、NMO高危綜合征及血清NMO-IgG陽性者應早期預防治療。一線藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯，有條件者可使用利妥昔單抗（rituximab）；二線藥物包括環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠單抗（natalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，定期IVIG治療也可用于NMO治療。其他如環(huán)孢素A、FK506、來氟米特等免疫抑制劑也可試用。與MS不同，干擾素-β預防NMO復發(fā)療效不確定1．硫唑嘌呤 按體質量2～3 mg/(kg·d)單用或聯(lián)合口服潑尼松〔按體質量1 mg/(kg·d)〕，通常在硫唑嘌呤起效后（2～3個月）將潑尼松漸減量，長期用激素應防止骨質疏松甚至股骨頭壞死等。對于AQP4抗體陽性患者應長期應用免疫抑制劑，以防止復發(fā)。但部分患者用硫唑嘌呤可引起白細胞降低、胃腸道等副反應，應注意定期監(jiān)測血象。2．麥考酚酸莫酯 通常1～3 g/d，口服，可用于硫唑嘌呤無效或不耐受者。其副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機會。3．利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，國內常用于B細胞淋巴瘤的靶向治療，該藥對類風濕關節(jié)炎等免疫疾病同樣有較好的療效。應用利妥昔單抗治療NMO的臨床試驗結果顯示B細胞消減治療有顯著療效。用法：按體表面積375 mg/m2靜脈滴注，每周1次，連用4周；或1000 mg 靜脈滴注，共用2次（間隔2周）。4．環(huán)磷酰胺 按體質量7～25 mg/kg 靜脈滴注，每月1次，共用6個月?？赏瑫r應用美司鈉（uromitexan）注射，以預防出血性膀胱炎。5．米托蒽醌 按體表面積12 mg/m2 靜脈滴注，每月1次，共6個月后每3個月1次再用3次，對預防NMO復發(fā)有效，對于反復發(fā)作而其他方法治療效果不佳的NMO可選用，但應監(jiān)測米托蒽醌的心臟毒性。6．那他珠單抗 此藥為重組α4-整合素單克隆抗體，對干擾素-β治療無效的NMO患者可能有效，但長期應用應注意其可能的副作用，至今在67,700例用那他株單抗治療的患者中，已報道55例患者并發(fā)進行性多灶性白質腦病，其中約20%的患者死亡，其余遺留不同程度的功能障礙。7. 糖皮質激素 對于MS緩解期治療不用糖皮質激素，NMO是否也均不用還值得商榷，應權衡利弊個體化治療，有部分NMO患者對糖皮質激素有一定依賴性，對于這部分患者激素減量要比MS慢，有報道小劑量強的松維持治療能減少NMO復發(fā)，特別對血清其他自身免疫抗體增高的NMO更適用。也有報道定期激素沖擊，如每3月沖擊1次，能減少NMO復發(fā)，但尚無大樣本多中心隨機對照試驗結果。8. 間斷靜脈注射大劑量免疫球蛋白 間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預防NMO復發(fā)，僅有小樣本報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。從理論上和經(jīng)驗上看，以體液免疫為主的NMO,對IVIg的療效較MS好。 （三）對癥治療1. 痛性痙攣 可應用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)痛，還可應用普瑞巴林。2. 慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等藥物。3. 抑郁焦慮 可應用SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。4. 乏力、疲勞 可用莫達非尼（modafinil）、金剛烷胺。5. 震顫 可應用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6. 膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等；尿潴留應導尿，便秘可用緩瀉藥，重者可灌腸。7. 性功能障礙 可應用改善性功能藥物等。8. 認知障礙 可應用膽堿酯酶抑制劑等。9.行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑Dalfampridine (Ampyra)。10. 下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管內給藥，也可用肉毒毒素A。11．肢體功能訓練 在應用大劑量糖皮質醇激素時，不應過多活動，以免加重骨質疏松及股骨頭負重。當減量到小劑量口服時，可鼓勵活動，進行相應的康復訓練。 神經(jīng)免疫學組討論稿參考文獻1.Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. 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耿同超主任醫(yī)師 泰康仙林鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內科 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)另一種自身免疫性疾病，主要累及視神經(jīng)和脊髓，很少累及腦部。曾經(jīng)被人認為是多發(fā)性硬化的一種變異型。二十年前，美國梅奧診所的學者從臨床對比上發(fā)現(xiàn)，兩者存在很大不同。8年前，那里的學者從患者血清中發(fā)現(xiàn)了水通道蛋白4抗體，藉此確立了視神經(jīng)髓炎是獨立于多發(fā)性硬化的另一種疾病。包括我國在內的亞洲人、非洲人、南美洲人等呈現(xiàn)高發(fā)病率。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)炎，視神經(jīng)炎的炎性變化，患者可以視力下降，視物模糊，視野缺損，視顏色改變。眼球運動疼痛。脊髓炎，受損平面下的運動、感覺障礙和括約肌功能異常?；颊叱Ｓ惺帜_麻木、疼痛，感覺過敏，胸腰部束帶感等。頸脊髓病變的患者可以出現(xiàn)呼吸苦難。診斷確診視神經(jīng)脊髓炎需要醫(yī)生根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)和完整的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，比如走路時的步態(tài)、肌肉的力量、腱反射、感覺等。此外，需要的輔助檢查包括：1.核磁共振成像檢查，以判別在視神經(jīng)、脊髓，抑或腦部有無病灶存在，數(shù)量、大小等。2.血清檢查，判斷是否存在抗水通道蛋白-4抗體，是否存在其他自身抗體，如抗核抗體、抗，以利于排除其他自身免疫性疾病。3.腰穿檢查，醫(yī)生通過這種檢查，判斷患者的腦脊液中是否存在免疫活性細胞、蛋白、抗體，以便協(xié)助醫(yī)生區(qū)別視神經(jīng)脊髓炎或多發(fā)性硬化的診斷。4.誘發(fā)電位檢查，技術人員在患者的頭皮放置接受電極，在外耳、頸部、肩部、背部等放置刺激電極，通過大腦對外界的聲音、光、觸摸等反應，確立患者是否存在腦、脊髓和視神經(jīng)的病變。視神經(jīng)脊髓炎的治療在急性期，與多發(fā)性硬化有類似之處，治療的目的在于控制病情進展。首選激素治療。如果激素療效不佳，可以采用免疫球蛋白或血漿交換。在緩解期，常需要激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。預后雖然視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化臨床表現(xiàn)有重疊之處，但，預后較差。5年之內，50%的患者遺留永久性神經(jīng)功能殘疾，包括失明（單眼或雙眼），癱瘓（下肢或四肢）。所以，早期獲得正確診斷和治療至關重要。 我們在神經(jīng)免疫性疾病，特別對炎性脫髓鞘疾病的診治，在汲取國內外腫瘤、器官移植、風濕病等治療經(jīng)驗的基礎上，總結出適應不同性別和年齡階段的序貫、聯(lián)合治療方案，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。使經(jīng)治的絕大多數(shù)患者收益，結婚生子、重返工作崗位、完全擺脫藥物治療不再是患者奢望。2011年07月27日8309
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