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2023年02月23日
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 伊奈利珠單抗于2021年12月被《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南(2021版)》列為A級推薦藥物，2022年3月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)上市，2023年1月18日被納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》。而且，對于抗水通道蛋白-4（AQP4）抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎成人患者，從2023年3月1日起即可享受國家基本醫(yī)療保險報銷了！伊奈利珠單抗注射液是一種靶向B細(xì)胞表面CD19的人源化單克隆抗體，是一種CD19單抗。與B細(xì)胞、漿母細(xì)胞和部分漿細(xì)胞表面的CD19結(jié)合后，伊奈利珠單抗可引起抗體依賴的細(xì)胞溶解、使這些細(xì)胞被破壞消亡，從而大大減少致病性AQP4抗體的生成和釋放，進(jìn)而控制疾病的復(fù)發(fā)。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）曾用名或簡稱為視神經(jīng)脊髓炎，是一種罕見病，屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，以視神經(jīng)和脊髓受累為主，表現(xiàn)為反復(fù)復(fù)發(fā)的視力下降和不同程度的截癱，具有高復(fù)發(fā)、高致殘性特征。中國是目前全球NMOSD患者基數(shù)較大的國家。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，伊奈利珠單抗能更持久地耗竭B細(xì)胞和能夠分泌AQP4抗體的漿母細(xì)胞和漿細(xì)胞。隨機對照試驗的數(shù)據(jù)提示，伊奈利珠單抗治療組對比安慰劑組NMOSD發(fā)作風(fēng)險降低77%，長期治療可有效預(yù)防NMOSD的復(fù)發(fā)（四年無復(fù)發(fā)率高達(dá)83%，第四年的年化復(fù)發(fā)率為1%），可顯著延緩患者的殘疾進(jìn)展。副作用方面，臨床試驗中伊奈利珠單抗治療組不良事件的發(fā)生率與安慰劑組相當(dāng)，伊奈利珠單抗組常見的不良事件為尿路感染、關(guān)節(jié)痛、背痛、頭痛等。總體上安全可靠，為視神經(jīng)脊髓炎患者帶來新的希望。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（北京華信醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科矯毓娟醫(yī)生本文系矯毓娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文是矯毓娟醫(yī)生版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2023年02月02日4145
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2023年01月06日337
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張偉赫主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)科 近日，張偉赫醫(yī)生團(tuán)隊在國際知名雜志《FrontiersinImmunology》發(fā)表1篇病例報道，此為應(yīng)用奧法妥木單抗成功救治難治性（利妥昔單抗、嗎替麥考酚酯、他克莫司均治療失?。┮暽窠?jīng)脊髓炎譜系疾病的病例，為國內(nèi)首次報道，提示奧法妥木單抗可作為利妥昔單抗（美羅華/漢利康等品牌）等一線免疫治療無效的補救選擇。該病例為老年女性，于2019年確診為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，后經(jīng)過足劑量利妥昔單抗、嗎替麥考酚酯、他克莫司及激素等免疫抑制劑治療仍頻繁復(fù)發(fā)，幾乎每年復(fù)發(fā)1-2次，最嚴(yán)重時已臥床不起。并且在治療3年后出現(xiàn)了嚴(yán)重的免疫抑制劑相關(guān)低免疫球蛋白血癥，如果血清免疫球蛋白一直不能恢復(fù)則可能大大增加繼發(fā)感染的幾率?；颊哂诮衲昴瓿蹰_始應(yīng)用皮下注射奧法妥木單抗治療，至今已9個月尚無復(fù)發(fā)，目前已可獨立行走100m左右，日常生活可大部分自理。監(jiān)測外周血CD19+B細(xì)胞清除完全，且血清免疫球蛋白水平未見進(jìn)一步降低。奧法妥木單抗為利妥昔單抗的升級產(chǎn)品，二者作用機制類似，均為抗CD20單抗。因奧法妥木單抗為全人源的CD20單抗（利妥昔單抗有鼠源蛋白成分），即沒有異種蛋白，所以理論上較之利妥昔單抗發(fā)生輸液/過敏反應(yīng)的風(fēng)險較低（注，較低不是沒有）。目前奧法妥木單抗僅被批注用于治療復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化，對視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的治療作用尚不明確。但考慮到奧法妥木單抗與利妥昔單抗有著相類似的作用機制，那么奧法妥木單抗理應(yīng)對視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病有治療作用，且可能為更為安全的治療措施。2020年，國外學(xué)者曾報道1例應(yīng)用奧法妥木單抗成功救治兒童視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的病例。因此，加之我們醫(yī)療團(tuán)隊?wèi)?yīng)用奧法妥木單抗治療其他視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病例的經(jīng)驗，奧法妥木單抗或可作為其他免疫治療失?。ㄓ绕涫抢孜魡慰怪委熓。┎±难a救選擇。2022年12月11日3687
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吳磊主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2020年臨床醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇關(guān)于評估生物治療對包括難治性視神經(jīng)脊髓炎在內(nèi)的療效觀察的研究。難治性的定義為全身性皮質(zhì)類固醇和至少一種常規(guī)免疫抑制藥物療效欠佳的患者。主要使用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)獲得的最佳矯正視力(BCVA)，黃斑厚度(MT)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)等指標(biāo)評估單抗藥物的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物治療對難治性視神經(jīng)脊髓炎患者有效。目前利妥昔單抗已經(jīng)廣泛用于視神經(jīng)脊髓炎的治療當(dāng)中，其他包括伊奈利珠單抗，阿達(dá)木單抗，英夫利昔單抗，托珠單抗，甚至最新批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性硬化的奧法妥木單抗也有報道用于合適患者的治療中去，并且取得了不錯的效果，可望為難治性視神經(jīng)脊髓炎患者帶來福音。2022年07月28日699
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任士卿主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 不建議停用。一項17例發(fā)病后5年內(nèi)使用免疫抑制劑未復(fù)發(fā)的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者停用免疫抑制劑的研究發(fā)現(xiàn)14例在停用藥物后4-34個月內(nèi)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間6個月（其中12例停用硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酸后3-18月之間復(fù)發(fā)，2例停用利妥昔單抗后分別在85和54個月后復(fù)發(fā)）。但1例硫唑嘌呤停用30月，1例嗎替麥考酚酸停用65月病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)，1例停用嗎替麥考酚酸6個月后因擔(dān)心復(fù)發(fā)重新開始口服嗎替麥考酚酸治療。故對于即使5年無復(fù)發(fā)的患者也不建議停用免疫抑制劑。2022年06月05日1399
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，這個病人說我試試你脊髓炎脊后區(qū)綜合征，嘔吐總是反反復(fù)復(fù)發(fā)，緩解期怎么服藥？ 嗯。 視神經(jīng)炎脊后區(qū)綜合征，但這個是會出現(xiàn)頑固性的呃逆，嘔吐等等的啊，呃，總是反復(fù)復(fù)發(fā)是什么意思呢？就是你這個，你是，呃，這個疾病本身已經(jīng)反復(fù)發(fā)了幾次嗎？意思是疾后區(qū)綜合征反復(fù)發(fā)了幾次還是怎么樣子的，我需要了解具體的情況，然后如果說你這個疾病本身是反復(fù)復(fù)發(fā)的，那你就要搞清楚到底是什么樣子的一個疾病，你是，是指你脊髓炎或者普細(xì)病呢？還是冒個抗體相關(guān)性的疾病，或者其他的毛病呢？ 呃，如果說反復(fù)的發(fā)作，疾病本身反復(fù)的發(fā)作的話，建議緩解期還是要加這個，呃，預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物的，預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物很多呀，包括像施氏就是牛唑嘌呤，華林酰胺，呃馬蹄麥考芬酯，包括利妥西單抗，現(xiàn)在新的奧法布單抗等等的，其實根據(jù)病疾病不同，我們用的藥會有所差別的，呃，你如果說有什么需要的問題的話，那你也可以，呃，給我在網(wǎng)上留言好嗎？2022年05月30日188
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 早在19世紀(jì)，由Devic描述了一組視神經(jīng)和脊髓相繼嚴(yán)重受累的病例，命名德維克?。―evicdisease），又名視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）。2004年Lennon等研究并證實水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）高度聚集于脊髓灰質(zhì)、中腦導(dǎo)水管腦室周圍的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突中，AQP4抗體直接參與了NMOSD的發(fā)病。對AQP4抗體的深入研究發(fā)現(xiàn)，某些局限形式的脫髓鞘疾病，如單發(fā)或復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎（opticneuritis,ON）、單發(fā)或復(fù)發(fā)性長節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis,LETM）、伴有風(fēng)濕免疫疾病或相關(guān)自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，與NMO具有相同或類似的發(fā)病機制。Wingerchuk等2007年把上述臨床表型命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD）。2015年，國際NMO診斷小組將經(jīng)典的NMO及局限形式的NMOSD整合為廣義概念的NMOSD，并以AQP4-IgG作為分層，制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。簡要來說，視神經(jīng)脊髓炎歸屬于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，后者涵蓋前者，當(dāng)前已被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。NMOSD多急性起病，臨床癥狀重于其他炎性脫髓鞘疾病，可迅速導(dǎo)致患者失明、癱瘓、尿便障礙等，如不能及時診治，上述癥狀往往難以恢復(fù)。為什么NMOSD破壞力這么大呢？首先從血腦屏障的構(gòu)成談起，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜共同構(gòu)成血腦屏障（圖1左）。血腦屏障能機械性阻止多種物質(zhì)，如毒素、某些非脂溶性藥物、炎性細(xì)胞等進(jìn)入腦內(nèi)，但由于內(nèi)皮細(xì)胞上還存在不同類型的轉(zhuǎn)運器，可使大部分營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物順利通過，以維持神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。而AQP4位于星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上，在一定病理狀態(tài)下，AQP4受到AQP4抗體的攻擊，足突降解進(jìn)而血腦屏障破壞，活化的巨噬細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、氧自由基等造成血管和實質(zhì)的損傷，最終導(dǎo)致包括軸索和少突膠質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)的白質(zhì)和灰質(zhì)的損傷（圖1右）。這就是NMOSD患者癥狀重，未經(jīng)免疫治療或延遲治療難以恢復(fù)的病理機制。臨床工作中，相當(dāng)多的患者以視力下降為首發(fā)表現(xiàn)，首先就診于眼科，而基層醫(yī)院眼科往往忽略血清AQP4抗體的檢測，造成一分部AQP4抗體陽性者不能早期識別，僅診斷為視神經(jīng)炎，未規(guī)律進(jìn)行序貫治療，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。一部分以呃逆、頑固性嘔吐起病的患者首先就診于消化科，經(jīng)完善檢查排除消化系統(tǒng)疾病后或病人出現(xiàn)視力下降、肢體麻木無力等其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙后，方才就診于神經(jīng)內(nèi)科。而這一過程往往耗費數(shù)日或數(shù)月，病人可能遺留較為嚴(yán)重的后遺癥。此種類型危害性最大，呃逆、頑固性嘔吐患者消化科就診治療而無緩解時，一定要轉(zhuǎn)換思路、考慮該病的可能。此外，一小部分以脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)的患者脊髓受累節(jié)段較短（＜3個椎體節(jié)段），并非典型的長節(jié)段脊髓病變（≥3個椎體節(jié)段）。部分醫(yī)生僅因影像學(xué)不符合常見LETM而忽略AQP4抗體的檢測，從而導(dǎo)致誤診、治療不完善。NMOSD急性期經(jīng)激素、丙種球蛋白或血漿置換治療后，癥狀可以獲得程度不等的緩解，其中一部分患者考慮到免疫抑制藥物副作用或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)未進(jìn)行規(guī)律的序貫治療（免疫抑制治療）來預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，還有一部分患者服用免疫抑制劑一段時間后自覺癥狀穩(wěn)定而自行停藥。那么，上述兩種情況會增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險嗎？韓國一項研究評估了AQP4陽性的NMOSD停止免疫抑制治療的結(jié)局，17例患者均維持無復(fù)發(fā)狀態(tài)3年以上方才停藥，其中14例（82％）停藥后6個月（4-34）復(fù)發(fā)，3例為嚴(yán)重復(fù)發(fā)；14例中12例應(yīng)用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，平均復(fù)發(fā)時間為停藥后4個月，另外2例應(yīng)用利妥昔單抗的患者，分別在停藥后85個月及54個月復(fù)發(fā)[1]。另外一項分析了AQP4/MOG抗體陰性的長節(jié)段橫貫性脊髓炎患者免疫抑制治療與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險和結(jié)局的相關(guān)性，結(jié)果顯示雙陰性的LETM遠(yuǎn)期預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，早期免疫抑制治療可使患者獲益（圖2）[2]。從《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）》[3]（以下簡稱《指南》）中關(guān)于序貫治療的表述（圖3）可以看出，AQP4抗體陽性以及AQP4抗體未知或陰性、復(fù)發(fā)病程的NMOSD患者，確診后盡早啟動治療，并堅持長程治療，但《指南》并未明確“長程”為多久。有文獻(xiàn)指出，對于血清AQP4抗體陽性的NMOSD患者，免疫抑制治療通常持續(xù)至少5年[4]?？紤]到該病后果往往嚴(yán)重，一些專家提出可終生治療；也有專家建議，免疫治療的療程應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)頻次和殘疾嚴(yán)重程度酌情調(diào)整。譬如，抗體陽性的NMOSD若平穩(wěn)數(shù)年，可考慮低劑量激素或低劑量低頻率的利妥昔單抗治療；抗體陰性的NMOSD若之前恢復(fù)良好且平穩(wěn)數(shù)年后，可考慮停藥[5]。治療藥物分為單克隆抗體藥物及免疫抑制劑兩大類，國際上已有3種單克隆抗體藥物被美國FDA或歐盟正式批準(zhǔn)用于治療NMOSD，包括補體抑制劑、IL-6受體阻斷劑及B淋巴細(xì)胞耗竭劑，分別為依庫珠單抗、薩特麗珠單抗、伊納利珠單抗，其中薩特麗珠單抗已被中國國家藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療12周歲以上AQP4抗體陽性的NMOSD患者，但目前尚未正式應(yīng)用于臨床。目前我國應(yīng)用最多的是超說明書適應(yīng)證的利妥昔單抗，也有少部分患者接受托珠單抗治療。此外，免疫抑制劑被廣泛應(yīng)用于臨床，按照詢證證據(jù)級別及國內(nèi)藥物可及性，依次為嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、氨甲喋呤、他克莫司及環(huán)磷酰胺，具體使用方法及注意事項參見《指南》。[1]KIMSH,JANGH,PARKNY,etal.DiscontinuationofImmunosuppressiveTherapyinPatientsWithNeuromyelitisOpticaSpectrumDisorderWithAquaporin-4Antibodies[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2021,8(2):[2]MAILLARTE,DURAND-DUBIEFF,LOUAPREC,etal.OutcomeandriskofrecurrenceinalargecohortofidiopathiclongitudinallyextensivetransversemyelitiswithoutAQP4/MOGantibodies[J].JNeuroinflammation,2020,17(1):128.[3]黃德暉,吳衛(wèi)平,胡學(xué)強.中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南(2021版)[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2021,28(06):423-36.[4]CARROLLWM,FUJIHARAK.Neuromyelitisoptica[J].CurrTreatOptionsNeurol,2010,12(3):244-55.[5]SELLNERJ,BOGGILDM,CLANETM,etal.EFNSguidelinesondiagnosisandmanagementofneuromyelitisoptica[J].Europeanjournalofneurology,2010,17(8):1019-32.2022年04月24日1754
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招遠(yuǎn)祺主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腦病內(nèi)科 呃，這是一個，呃，比較不，不管是醫(yī)生還是患者，也是在國際上共同關(guān)注的一個問題，防止它的復(fù)發(fā)是作為，呃，醫(yī)生選擇用藥，包括患者去防應(yīng)對這個疾病當(dāng)中很重要的手段，那我們首先是有幾種，呃，第一個防止復(fù)發(fā)，我們要尋找基礎(chǔ)的一個疾病當(dāng)中，因為有時候視神經(jīng)脊髓炎會合并其他免疫性疾病，第一個合并的病因要不要這個要治療它，呃，第二個呢，就是如果單純沒有任何病因，它就是私人脊髓炎的一個情況下，那我們會使用，首先第一個會選中這種免疫制劑，免疫制劑它能起到的效果，就剛才說舉到的一個例子，它實際上是讓人體當(dāng)中的免疫系統(tǒng)的紊亂，因為就相當(dāng)于我這是一個產(chǎn)生的抗原，還有這個抗體，它們倆之間結(jié)合打架，會傷到我們自己體內(nèi)的一個情況，那我們就是會用一些免疫制劑來抑。 他讓他不要產(chǎn)生那么多的一個這個，呃，炎癥真這種打架的一個行為，第二個呢，就是我們可能他打架的時候，同時會產(chǎn)生一些炎癥因子的一些，呃，因素的一個釋放，那我們會針對這方面的炎癥因子，也有相關(guān)的藥物去減少這種炎癥因子的一個下降，還有包括甚至是因為它這是免疫相關(guān)的某種細(xì)胞，它的因素我們可能會降低某種細(xì)胞的一個水平，讓它不產(chǎn)生這種打架，那么所以這個藥物當(dāng)中有很多一2022年03月02日348
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任士卿主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多肌炎、皮肌炎、重癥肌無力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腦血管炎等患者選擇口服硫唑嘌呤治療。硫唑嘌呤價格低廉，但副作用較多，如骨髓移植導(dǎo)致白細(xì)胞減少貧血、肝功能損害導(dǎo)致肝酶增高、增加感染風(fēng)險等等，以下建議有助于安全有效使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤生產(chǎn)廠家不同，每片所含劑量不同；有些廠家的硫唑嘌呤不能掰開服用，使用前需認(rèn)真閱讀說明書；另外硫唑嘌呤需要堅持服用至少6個月以上才發(fā)揮其作用，故使用6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病加重不能認(rèn)定硫唑嘌呤無效。每天總劑量分2-3次口服，并且餐后服用能減少消化道副作用如惡心嘔吐腹部不適等；使用硫唑嘌呤前最好檢測血硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMP）活性水平。TPMP活性完全缺乏者不建議使用硫唑嘌呤，盡管人群中完全缺乏TPMP酶活性者的比例僅僅0.3%。首次使用時先從小劑量開始，如每天25mg或50毫克，3-4周內(nèi)逐漸增加到治療劑量2-2.5mg/公斤體重/天。開始服用1個月內(nèi)每周檢測血常規(guī)、肝腎功能，第2個月每半月1次，3個月后1月一次，6個月后3-6月一次。如果在硫唑嘌呤使用過程中增加劑量，也應(yīng)該按照以上所述定期檢測血液學(xué)指標(biāo)。有條件者可以在使用硫唑嘌呤固定劑量4周后測定血6-巰嘌呤（6-TG）和6-甲基巰嘌呤（6-MMP）水平。如果6-TG水平在235-450 pmol/8×108RBC之間,6-MMP水平小于5700 pmol/8×108RBC,提示有效治療劑量，應(yīng)繼續(xù)原劑量口服，此時如果治療無效，建議改用其他免疫抑制劑。血常規(guī)中中性粒細(xì)胞小于1.5×109/L，白細(xì)胞總數(shù)小于3.5×109/L，或者血小板小于140×109/L應(yīng)及時復(fù)查；淋巴細(xì)胞小于0.6×109/L應(yīng)減量，白細(xì)胞小于1.5×109/L應(yīng)停止使用。肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過正常值上限5倍，并且總膽紅素超過2倍正常上限應(yīng)立即停用。腎小球濾過率低于30 ml/分/1.73m3患者硫唑嘌呤劑量應(yīng)低于100毫克/天。不要和別嘌呤醇、ACEI降壓藥物如依那普利類聯(lián)合使用，以免增加白細(xì)胞減少的風(fēng)險。硫唑嘌呤在妊娠期和哺乳期可以繼續(xù)使用，嬰兒可以母乳喂養(yǎng)。2021年05月28日1660
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