小兒脫水以急性脫水為常見。脫水是由于一些病理因素導(dǎo)致體液量、主要是細(xì)胞外液量的減少而引起的一種病理生理綜合征，兒科常見的急癥如腹瀉、嘔吐等均可引小兒脫水。體液是人體的重要組成部分，保持體液的生理平衡是維持人體正常生理活動的重要條件之一。體液中的水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化、呼吸及泌尿等系統(tǒng)的功能正常調(diào)節(jié)。體液分細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液兩部分。細(xì)胞外液分布于血管腔內(nèi)和組織細(xì)胞間質(zhì)區(qū)，年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是細(xì)胞外液中的間質(zhì)液的比例較高。由于小兒自身的生理特點，如腎功能未發(fā)育健全、消化和呼吸系統(tǒng)易被病原體侵襲感染，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。脫水時，患兒除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。體液和電解質(zhì)丟失的嚴(yán)重程度取決于丟失的速度及幅度，而丟失體液和電解質(zhì)的種類反映了水和電解質(zhì)(主要是鈉)的相對丟失率。脫水的主要治療措施是液體療法，脫水發(fā)生的病因、以及脫水的程度和性質(zhì)是液體療法的主要依據(jù)。因此，為了提高救治的成功率，面對脫水患兒，臨床醫(yī)生在實施治療措施前，要注意評價和判斷脫水的病因、以及脫水的程度和性質(zhì)。1臨床診斷和評價1.1臨床表現(xiàn)1.1.1原發(fā)病的臨床表現(xiàn)脫水是由于體液量流失減少而引起的一種病理生理綜合征，注意原發(fā)病的臨床表現(xiàn)有助于尋找引起脫水的病因，有利于治愈疾病。不同的原發(fā)病有其自身的臨床表現(xiàn)，如腸炎的主要表現(xiàn)為腹瀉，胃炎的主要表現(xiàn)為嘔吐。引起脫水的原發(fā)病可直接影響患兒水電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)，如腹瀉時損失的是腸道的堿性液體，嘔吐時損失的是胃內(nèi)的酸性液體。1.1.2脫水的臨床表現(xiàn)脫水可引起患兒神經(jīng)和精神狀態(tài)的改變，使患兒出現(xiàn)前囟及眼窩凹陷、皮膚粘膜干燥和彈性差，重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)尿少、周圍循環(huán)不良及代謝性酸中毒。不同性質(zhì)、不同程度的脫水其臨床表現(xiàn)不盡相同，臨床醫(yī)生需進(jìn)行綜合臨床分析判斷，準(zhǔn)確全面地評價病情，才能進(jìn)行有效及時的治療。1.2臨床評價1.2.1脫水程度的臨床評價脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來評估?；純撼Ｓ幸后w丟失的病史及脫水體征，如果病人無近期的體重記錄，體重下降的百分比?？赏ㄟ^體檢及詢問病史估算。一般根據(jù)前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷，常將脫水程度分為三度（見附表1）。附表1脫水程度的臨床評價脫水體重降低累積損失量神經(jīng)及前囟及口腔皮膚周圍代謝性程度（%）（ml/kg）精神狀態(tài)眼窩凹陷黏膜彈性循環(huán)尿量酸中毒輕度脫水5 50稍有改變輕度稍干燥尚可無明顯改變稍少不明顯中度脫水5～10 50～100萎靡或煩躁不安明顯干燥減低四肢涼，明顯減少明顯脈搏稍快重度脫水＞10100～120極度萎靡，極明顯，極干燥極差四肢厥冷，極少或無嚴(yán)重昏睡甚至昏迷閉目露睛血壓下降，休克①輕度脫水：患兒有3～5％體重或相當(dāng)于30～50ml／kg體液的減少。臨床表現(xiàn)為精神稍差，略有煩躁不安；體檢時見皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷；哭時有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。②中度脫水：患兒有5～10％的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50～lOOml／kg。臨床表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安；皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口唇粘膜干燥；四肢稍涼，尿量明顯減少。③重度脫水：患兒有10％以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100～120ml／kg。臨床表現(xiàn)為患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差；眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時無淚；口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀，如心音低鈍、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無尿。1.2.2脫水性質(zhì)的臨床評價附表2脫水性質(zhì)的臨床評價等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水血清鈉(mmol/L)130～150＜130＞150病因腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉，高熱，出汗多，高溫環(huán)境，腹瀉病程長，攝入幼嬰腹瀉，喝水少，少或無電解質(zhì)的液體，口服高滲鹽水用利尿劑水和電解質(zhì)丟失成比例電解質(zhì)丟失＞水的丟失水的丟失＞電解質(zhì)丟失水的轉(zhuǎn)移動態(tài)平衡從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外細(xì)胞外液及血漿減少減少明顯減少較不明顯周圍循環(huán)障礙依脫水程度相對較重相對較輕細(xì)胞內(nèi)液接近正常增多減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯嗜睡，甚至昏迷煩躁不安，甚至驚厥（腦細(xì)胞水腫）（腦細(xì)胞皺縮）其他癥狀一般脫水表現(xiàn)脫水征出現(xiàn)較早、脫水征較輕，但高熱、較重，但口渴較輕煩渴，肌張力增高在脫水時，水和電解質(zhì)均有丟失，但不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）丟失的比例可不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓的不同改變。脫水性質(zhì)的評估主要是依據(jù)現(xiàn)存體液滲透壓的改變，反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓的檢測水平對其進(jìn)行評估。血清電解質(zhì)與血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因為滲透壓在很大程度上取決于血清陽離子、即鈉離子的水平。脫水的性質(zhì)可分為等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水3種，其中以等滲性脫水最常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。臨床上常用血清鈉的測定、患兒的病史及臨床表現(xiàn)特點判斷脫水的性質(zhì)（見附表2）。①等滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度在130～150mmol／L之間，此時，細(xì)胞內(nèi)外無滲透壓梯度，細(xì)胞內(nèi)容量保持原狀，臨床表現(xiàn)視脫水的輕重而異，在很大程度上取決于細(xì)胞外容量的丟失量。②低滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度低于130mmol／L，此時，水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使循環(huán)容量在體外丟失的情況下，因水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移更進(jìn)一步減少，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降，易出現(xiàn)休克。由于血壓下降，內(nèi)臟血管發(fā)生反射性收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率減低，尿量減少，而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。腎小球濾過率降低的另一后果是進(jìn)入腎小管內(nèi)的鈉離子減少，因而鈉幾乎全部被重吸收，加之血漿容量縮減引起醛固酮分泌增加，鈉的回吸收更為完全，故尿中鈉、氯離子極度減少，尿比重降低。若繼續(xù)補(bǔ)充低滲性液體，則可產(chǎn)生水中毒、腦水腫等嚴(yán)重后果。由于低張性脫水時細(xì)胞外液的減少程度相對較其他兩種脫水明顯，故臨床表現(xiàn)多較嚴(yán)重。初期可無口渴的癥狀，除一般脫水現(xiàn)象如皮膚彈性降低、眼窩和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮膚發(fā)花、血壓下降、尿量減少等休克癥狀。由于循環(huán)血流量減少和組織缺氧，嚴(yán)重低鈉者可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至發(fā)生驚厥和昏迷。當(dāng)伴有酸中毒時常有深大呼吸；伴低血鉀時可出現(xiàn)無力、腹脹、腸梗阻或心律失常；當(dāng)伴有低血鈣、低血鎂時可出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥和心電圖異常等。③在高滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度大于150mmol／L，此時，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外使細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓達(dá)到平衡，其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)容量降低。此時，因細(xì)胞外液得到了細(xì)胞內(nèi)液體的補(bǔ)充，使臨床脫水體征并不明顯，皮膚常溫暖、有揉面感；神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為嗜睡，但肌張力較高，反射活躍。由于細(xì)胞外液鈉濃度過高，滲透壓增高，使體內(nèi)抗利尿激素增多，腎臟回吸收較多的水分，結(jié)果尿量減少。細(xì)胞外液滲透壓增高后，水由細(xì)胞內(nèi)滲出以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓，結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)液減少。因細(xì)胞外液減少并不嚴(yán)重，故循環(huán)衰竭和腎小球濾過率減少都較其他兩種脫水輕。由于細(xì)胞內(nèi)缺水，患兒常有劇烈口渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高等表現(xiàn)，甚至發(fā)生驚厥。由于脫水后腎臟負(fù)擔(dān)明顯增加，既要盡量回吸收水分，同時又要將體內(nèi)廢物排出體外，如果脫水繼續(xù)加重，最終將出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。1.2.3代謝性酸中毒的臨床評價正常兒童血pH值與成人一樣，均為7.4，但其范圍稍寬，即7.35～7.45，pH值小于人7.35即為酸中毒，脫水引起的酸中毒多為代謝性酸中毒。機(jī)體體調(diào)節(jié)PH值在較穩(wěn)定的水平取決于兩個機(jī)理：①理化或緩沖機(jī)制，可防止過多的酸或堿丟失。②生理機(jī)制，主要為腎臟和肺臟等器官直接參與緩沖調(diào)節(jié)機(jī)制，使緩沖機(jī)制更有效地發(fā)揮作用。血液及其它體液的緩沖系統(tǒng)主要包括兩個方面：碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)和非碳酸氫鹽系統(tǒng)。在血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，主要為血紅蛋白、有機(jī)及無機(jī)磷，血漿蛋白占較少部分。在間質(zhì)液幾乎無非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，在細(xì)胞內(nèi)液，碳酸、碳酸氫鹽及非碳酸鹽緩沖系統(tǒng)均起作用，后者主要由有機(jī)磷蛋白及其它成分組成。代謝性酸中毒的發(fā)生原因是由于：①吐、瀉丟失大量堿性物質(zhì)，進(jìn)食少，熱量不足，腸吸收不良，機(jī)體得不到正常能量供給導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體。②脫水時血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積。③脫水使腎血流量亦不足，其排酸、保鈉能力低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)?；純嚎沙霈F(xiàn)精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大，呼出氣體含有酮味等癥狀，但小嬰兒癥狀可以很不典型。1.2.4鉀代謝異常的臨床評價1.2.4.1低鉀血癥人體內(nèi)的鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，正常血清鉀維持在3.5～5.0mmol／L，它在調(diào)節(jié)細(xì)胞的各種功能中起重要作用。當(dāng)血清鉀濃度低于3．5mmol／L時稱為低鉀血癥。胃腸液中含鉀量較多（腹瀉時大便中含鉀量約為17.9±11.8mmol/L），嘔吐和腹瀉導(dǎo)致丟失大量鉀鹽；進(jìn)食少，入量不足，腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以脫水時常有體內(nèi)缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增加，大便繼續(xù)失鉀及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等原因使血鉀迅速下降，隨之即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。心電圖可見ST段降低，T波平坦或倒置，QT間期延長，出現(xiàn)U波，且在同一導(dǎo)聯(lián)中U波高血于T波。低鉀血癥發(fā)生的主要原因有：①鉀的攝人量不足；②由消化道丟失過多；如嘔吐、腹瀉、各種引流或頻繁灌腸而又未及時補(bǔ)充鉀；③腎臟排出過多；如酸中毒等所致的鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出，隨即大量地由腎臟排出，臨床常遇到重癥脫水、酸中毒病兒血清鉀多在正常范圍，缺鉀的癥狀也不明顯。當(dāng)輸入不含鉀的溶液后，由于血漿被稀釋，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正后鉀則向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；糖原合成時可消耗鉀。由于上述原因，使血清鉀下降，并出現(xiàn)低鉀癥狀。④鉀在體內(nèi)分布異常：如在家族性周期性麻痹，病人由于鉀由細(xì)胞外液迅速地移人細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生低鉀血癥。⑤各種原因的堿中毒。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅決定于血鉀的濃度，而更重要的是缺鉀發(fā)生的速度。當(dāng)血清鉀下降lmmol／L時，體內(nèi)總鉀下降已達(dá)10～30％。此時大多數(shù)患兒能耐受；起病緩慢者，體內(nèi)缺鉀雖達(dá)到嚴(yán)重的程度，而臨床癥狀不一定很重。一般當(dāng)血清鉀低于3mmol／L時即可出現(xiàn)癥狀。包括：①神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無力，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射、腹壁反射減弱或消失。②心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、甚至發(fā)生心力衰竭；心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、Q丁間期延長，T波倒置以及ST段下降等。③腎功能損害：低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重者有堿中毒癥狀。長期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區(qū)分。此外，慢性低鉀可使生長激素分泌減少。1.2.4.2高鉀血癥當(dāng)血清鉀濃度≥5．5mmol／L時稱為高鉀血癥，脫水時補(bǔ)液不當(dāng)可造成醫(yī)源性高鉀血癥，甚至危機(jī)生命，因此，見尿補(bǔ)鉀是很重要的一個補(bǔ)液原則。高鉀血癥發(fā)生的主要原因有：①腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；②休克、重度溶血以及嚴(yán)重擠壓傷等使鉀分布異常；③由于輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高等。高鉀血癥發(fā)生的臨床表現(xiàn)：①心電圖異常與心律紊亂：高鉀血癥時心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和心室顫動，甚至心搏停止。心電圖可出現(xiàn)高聳的T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動及心臟停搏等。心電圖的異常是決定患兒是否需要進(jìn)行對抗高鉀血癥治療的最重要依據(jù)。②神經(jīng)、肌肉癥狀：高鉀血癥時患兒精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。1.3診斷和鑒別診斷1.3.1診斷脫水的主要依據(jù)為患兒存在引起脫水的病因及脫水的臨床表現(xiàn)兩方面。脫水的診斷包括：①原發(fā)病的診斷；②脫水程度的診斷；③脫水性質(zhì)的診斷；④水電介質(zhì)紊亂的診斷，如酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等的診斷。詳細(xì)的病史常能提供估計失水性質(zhì)與程度的信息，故應(yīng)詳細(xì)詢問病人的攝人量與排出量、體重變化、排尿次數(shù)及頻率、一般狀況及兒童的性情改變。當(dāng)患兒有腹瀉數(shù)天，攝入水量正常而攝人鈉鹽極少時，常表現(xiàn)為低滲性脫水；當(dāng)高熱數(shù)天而攝入水很少時，將配方奶不正確地配成高滲或使用高滲性液體時，可出現(xiàn)高鈉血癥；當(dāng)使用利尿劑、有腎臟失鹽因素存在而攝人又不足時，可出現(xiàn)低鈉血癥。但是，當(dāng)患兒有原發(fā)性或繼發(fā)性腎源性尿崩癥而水的攝人受限時，也可能發(fā)生高滲性脫水。一般腹瀉的大便呈低滲，隨著低滲液體的部分口服補(bǔ)充，使最終的脫水呈等滲性。1.3.2鑒別診斷脫水的鑒別診斷包括：①原發(fā)病的鑒別診斷；②脫水程度的鑒別診斷；③脫水性質(zhì)的鑒別診斷；④水電介質(zhì)紊亂的鑒別診斷，如酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等的鑒別診斷。輕度、中度與重度脫水三者之間的臨床體征常有重疊，單位體重液體的丟失有時難以精確估算，臨床診斷時可以用“輕中度脫水”或“中重度脫水”來概括。應(yīng)注意在患兒存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良時，往往對脫水程度估計過重。眼窩凹陷常被家長發(fā)現(xiàn)，其恢復(fù)往往是補(bǔ)液后最早改善的體征之一。2臨床治療和評價2.1病因治療目的是指控制引起脫水的原發(fā)病，針對不同的病因采取不同的治療措施。2.2液體療法2.2.1液體療法的原則液體療法是兒科醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其目的是為了維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。液體療法總的治療原則可概括為：①定時、定性、定量、定速；②先搶救生命，后祛除病因；③先鹽后糖、先快后滿、先濃后淡、寧少勿多；④見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣，及時調(diào)整；⑤嚴(yán)密觀察，及時處理并發(fā)癥，糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂。一般情況下，腎臟、肺、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)對體內(nèi)液體平衡有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，故補(bǔ)液成分及量如基本合適，機(jī)體就能充分調(diào)整，以恢復(fù)體液的正常平衡；但如上述臟器存在功能不全，則應(yīng)較嚴(yán)格地選擇液體的成分，根據(jù)其病理生理特點選擇補(bǔ)液量及速度，并根據(jù)病情變化而調(diào)整。液體療法包括了補(bǔ)充生理需要量，累積損失量及繼續(xù)丟失量。上述每一部分都可獨(dú)立地進(jìn)行計算和補(bǔ)充。由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復(fù)雜，在制定補(bǔ)液方案時必須全面掌握病史、體檢和實驗資料及患兒的個體差異，分析三部分液體的不同需求，確定合理、正確的輸液量、速度、成分及順序。2.2.2生理需要量的補(bǔ)充生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)。維持液量和電解質(zhì)直接與代謝率相關(guān)，代謝率的變化可通過碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)氧化影響內(nèi)生水的產(chǎn)生，腎臟的溶質(zhì)排出可影響水的排出。25％的水是通過不顯性失水丟失的，能量的產(chǎn)生必然會影響到水的丟失，故正常生理需要量的估計可按能量需求計算，一般按每代謝lOOkcal能量需100～150ml水；年齡越小需水相對越多，故也可按簡易計算表計算。生理需要量的需求取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。生理需要量應(yīng)盡可能口服補(bǔ)充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1／4～1／5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。發(fā)熱、呼吸加快的患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)液量；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充，必要時用部分或全靜脈營養(yǎng)。補(bǔ)充生理需要量要考慮包括熱量、液量和電解質(zhì)3個方面的問題。①熱量：用葡萄糖液供應(yīng)。第一日補(bǔ)液要盡量供給基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日230～250KJ/㎏(50～60kcal／kg)，補(bǔ)入足夠的熱量可以減少脂肪和蛋白質(zhì)等組織消耗。②液量：每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，不顯性失水占液體丟失的約1/3，在發(fā)熱時增加。在禁食情況下，為了滿足基礎(chǔ)代謝需要，每日供給液量約為70～100ml/㎏。③電解質(zhì)：生理需要電解質(zhì)量應(yīng)盡量口服補(bǔ)充，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/4～1/5張含鈉液。發(fā)熱、呼吸增快、驚厥患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)水量，長期輸液或合并營養(yǎng)不良患兒更應(yīng)注意熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，必要時可用部分或全靜脈營養(yǎng)液。2.2.3累積損失量的補(bǔ)充即補(bǔ)充治療前患兒已經(jīng)存在的水電解質(zhì)總的損失量，根據(jù)脫水程度及性質(zhì)，給予定量、定時、定速補(bǔ)充。①定量：補(bǔ)液量根據(jù)脫水的程度決定。輕度脫水約30～50ml/㎏；中度脫水約50～100ml/㎏；重度脫水約100～150ml/kg。先按總量1/2～2/3給予，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒體液組成已接近成人，補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3。②定性：補(bǔ)液種類根據(jù)脫水的性質(zhì)決定。通常對低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)給2/3張含鈉液；等滲性脫水補(bǔ)給1/2張含鈉液，高滲性脫水補(bǔ)給1/3～l/5張含鈉液，若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水補(bǔ)充。③定速：即輸液速度。補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。對于伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水病兒開始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液(生理鹽水或2:1液)，按20ml/㎏(總量不超過300m1)于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能，其余累積損失量于8～12小時內(nèi)完成。在循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時補(bǔ)鉀。對高滲性脫水患兒，需緩慢糾正高鈉血癥，因為其神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓較高，大量水分迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可引起腦細(xì)胞水腫，甚至發(fā)生驚厥。2.2.4繼續(xù)丟失量的補(bǔ)充在開始補(bǔ)充累積損失量后，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，如不予以補(bǔ)充將又成為新的累積損失。此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須進(jìn)行評估，根據(jù)實際損失量用類似的溶液補(bǔ)充。腹瀉患兒大便難以估計，可根據(jù)大便次數(shù)以及脫水恢復(fù)情況進(jìn)行評估、適量增減液量，一般按每天l0～40ml/kg計算，用1/3～1/2張含納液均勻地于24小時內(nèi)靜脈滴入。輕癥無嘔吐者可用口服補(bǔ)液。消化道含鉀量較高，丟失時應(yīng)及時補(bǔ)充。2.2.5酸中毒的糾正應(yīng)用堿性藥物，常用者為碳酸氫鈉，可口服或靜注以糾正酸中毒。同時及時找出原發(fā)病，去處病因。在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。若無條件檢測血?dú)猓上葧航o1.4％NaHC03或1.87％乳酸鈉1ml/kg，必要時2～4小時可重復(fù)；如已知血?dú)夥治鼋Y(jié)果，則可按以下公式計算:5％碳酸氫鈉的ml數(shù)=(18－測得二氧化碳結(jié)合力mmol/L)×1.0×體重㎏；11.2﹪乳酸鈉ml數(shù)=(18－測得二氧化碳結(jié)合力mmol/L)×0.6×體重㎏一般用等張含鈉液(5％NaHC03稀釋3.5倍為1.4％等張液；11.2％乳酸鈉稀釋6倍為1.87％等張液)。病情危量或需嚴(yán)格限制入水量患兒可減少稀釋倍數(shù)或不稀釋；因機(jī)體有代償調(diào)節(jié)機(jī)能，多數(shù)酸中毒患兒毋需補(bǔ)足全量堿性藥物即可糾正，一般可首次補(bǔ)給1/2計算量，密切觀察病情，隨時調(diào)整劑量，以免補(bǔ)堿過量而致堿中毒。2.2.5電解質(zhì)紊亂的糾正糾酸過程中，鉀離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)易使血清鉀濃度下降，發(fā)生低鉀血癥，故應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀。輕度低鉀血癥可多進(jìn)含鉀豐富的食物或每日口服氯化鉀3～4ml/㎏(20～30mg/kg)。重度低鉀血癥可靜脈補(bǔ)鉀，濃度為0.2％，不超過0.3％，全日總量可達(dá)30～45mg／kg，約合10%氯化鉀1～2ml/㎏，均勻分配于全日靜脈所輸液體中，滴注時間不宜少于8小時。治療期間要嚴(yán)密觀察臨床癥狀的變化，隨時調(diào)整輸入含鉀溶液的濃度和速度。嚴(yán)重脫水腎功能障礙，影響鉀排出者，需先擴(kuò)容以改善循環(huán)及腎功能，待有尿液排出后再行補(bǔ)鉀。由于細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者或有腎外失鉀者治療時間宜更長。酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應(yīng)注意補(bǔ)鈣，可給10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入10%葡萄糖溶液10～20ml，稀釋后靜脈緩慢推注，必要時重復(fù)使用。若用鈣劑無效應(yīng)考慮低鎂血癥，可用25%硫酸鎂，每次0.1～0.2ml/㎏，深部肌肉注射，每6小時一次，連用3～4次。各種疾病導(dǎo)致的水、電解質(zhì)和酸堿失衡對以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，后兩者則依病情而定，如一般疾病不能進(jìn)食者只需補(bǔ)充生理需要量，胃腸引流或手術(shù)后有腸瘺者需補(bǔ)充生理需要量和異常損失量，而嬰兒腹瀉則三項均都要補(bǔ)充。2.3常見兒科疾病的液體療法2.3.1營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法營養(yǎng)不良時細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)，腹瀉時易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣。因營養(yǎng)不良時皮下脂肪少，估計脫水程度時應(yīng)避免估計偏高，補(bǔ)液量應(yīng)減少總量的1/3，用2/3含鈉液緩慢滴注。為補(bǔ)充熱量及防止低血糖，可靜脈滴注10%~15%的葡萄糖液，同時及時補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等。2.3.2重癥肺炎時的液體療法小兒肺炎時因常伴有高熱、多汗、呼吸加快、熱能消耗增加和攝入不足，易出現(xiàn)高滲性脫水和混合性酸中毒，輸液時應(yīng)注意：①總液量以保證足夠的液量和熱量的需要，以免脫水和酸中毒的加重，原則是盡量口服，不能口服者由靜脈補(bǔ)充，每天液量約為60～80ml/㎏。②肺炎患兒常伴高滲性脫水，可補(bǔ)充1/3張含鈉液，若并發(fā)腹瀉而出現(xiàn)脫水及代謝性酸中毒時，可按腹瀉進(jìn)行補(bǔ)液，但總量及張力應(yīng)相對減少，輸液速度宜慢，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。③伴酸中毒時，應(yīng)重點糾正缺氧和改善肺的通氣功能，一般不需用堿性液，只有酸中毒過于嚴(yán)重（PH<7.20）或同時合并代謝性酸中毒時才能用碳酸氫鈉，但量不宜過多。2.4新生兒的液體療法新生兒肝腎功能發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡能力較差，故易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂，但臨床癥狀常不明顯，故應(yīng)詳細(xì)詢問和記錄每天液體出入量，密切觀察及時治療，以免延誤搶救機(jī)會。補(bǔ)液時應(yīng)注意：①出生10天以內(nèi)的新生兒，一般不補(bǔ)鉀，如有明顯的缺鉀而需靜脈補(bǔ)充時，必須見尿補(bǔ)鉀，濃度不能超過0.15%，每天補(bǔ)鉀總量為2～3mmol/㎏，速度宜慢。②輸液量應(yīng)偏少，輸液速度宜慢，除急需擴(kuò)充血容量外，一般每小時不應(yīng)超過10ml/㎏。③新生兒肝臟對乳酸代謝慢，糾正酸中毒時不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉，但禁用高滲碳酸氫鈉液。2.5口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)的應(yīng)用0RS是世界衛(wèi)生組織推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液，經(jīng)臨床應(yīng)用取得了良好效果，對發(fā)展中國家尤其適用。其理論基礎(chǔ)是基于小腸的Na+—葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制，小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na+—葡萄糖共同載體，此載體上有Sa+-葡萄糖兩個結(jié)合位點，當(dāng)Na+—葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收。目前有多種ORS配方。WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽中各種電解質(zhì)濃度為Na+90 mmol／L，K+20 mmol／L、C1-80 mmol／L、HC03-30mmol／L、葡萄糖111 mmol／L?？捎肗aCl 3.5g、NaHCO2 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成。其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L(2／3張)，總滲透壓為310 mmol/L。此液中葡萄糖濃度為2％，有利于Na+和水的吸收；Na+的濃度為90mmol／L，適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量；含有一定量的鉀和碳酸氫根，可補(bǔ)充鉀和糾正酸中毒。ORS一般適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，也可用于補(bǔ)充繼續(xù)損失液體量。*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2010,38(3)：6-11..專家專論.【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】