孔源性視網(wǎng)膜脫離治療成功的關(guān)鍵包括兩個方面1.及時發(fā)現(xiàn)及時手術(shù)。發(fā)病1-2周內(nèi)手術(shù)基本能恢復(fù)視力。2.選擇合適的手術(shù)方式。較大裂孔，中老年，有玻璃體混濁，玻璃體出血的患者需要做玻璃體手術(shù)。小的萎縮孔，無玻璃體混濁，行鞏膜外加壓術(shù)。3.玻璃體手術(shù)打氣還是打油上方的新鮮的裂孔，可以打氣。視力恢復(fù)好。下方的裂孔，或者陳舊的裂孔，必須打油。硅油對視神經(jīng)視網(wǎng)膜有毒性，應(yīng)盡早取出。

視網(wǎng)膜脫離術(shù)后俯臥位是很多患者非?？鄲赖膯栴}，尤其是合并一些全身性疾病、老年人或肥胖的患者。玻璃體切割硅油填充術(shù)后需要患者保持俯臥位來達到硅油頂壓視網(wǎng)膜的效果，這是大多數(shù)患者了解到的情況。其實，隨著先進手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)，手術(shù)理念的提高，術(shù)后長時間俯臥位已經(jīng)不是一個必須的過程。首先我們應(yīng)該認識到的是只要徹底解除了牽拉，視網(wǎng)膜就能夠復(fù)位，硅油在這個過程中起到的主要作用是限制了眼內(nèi)液體的流動，不讓液體在視網(wǎng)膜牢固復(fù)位前進入視網(wǎng)膜下，反而頂壓作用是其次的。秉持這樣的理念，我們手術(shù)團隊在手術(shù)中會盡可能的切除所有玻璃體，解除牽拉，俗話講就是手術(shù)做得盡量干凈。只要保證了手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后患者最多需要俯臥位一周，而且白天只要坐位低頭即可，完全不需要趴太長時間。對于裂孔位于上方的患者，甚至完全不需要俯臥位。

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)內(nèi)路好還是外路好？視網(wǎng)膜脫離往往是因為視網(wǎng)膜被玻璃體牽拉或存在先天異常而出現(xiàn)了裂孔，眼內(nèi)的液體通過裂孔進入視網(wǎng)膜下導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離。因為視網(wǎng)膜是由神經(jīng)細胞組成的，一旦脫離就會引起神經(jīng)細胞的死亡，是嚴重的致盲性疾病。所以，得了視網(wǎng)膜脫離要盡快手術(shù)，修復(fù)裂孔復(fù)位視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)分為外路和內(nèi)路手術(shù)。所謂外路手術(shù)就是不需要進入眼球內(nèi)部，通過在眼球外部放置硅膠帶頂壓裂孔達到讓視網(wǎng)膜復(fù)位的目的。這種手術(shù)的優(yōu)點是損傷小，花費少，術(shù)后不需要俯臥位，恢復(fù)快。但缺點是對裂孔情況有要求，要求裂孔位于周邊視網(wǎng)膜，沒有嚴重的玻璃體牽拉，而且裂孔不能太大。內(nèi)路手術(shù)就是我們通常所說的玻璃體切割手術(shù)了。通過器械進入眼球內(nèi)部切除玻璃體，解除對視網(wǎng)膜及裂孔的牽拉，達到復(fù)位視網(wǎng)膜的目的。內(nèi)路手術(shù)的優(yōu)點是能處理所有情況的裂孔，不受裂孔情況的影響，缺點是損傷相對較大，費用較高，如果填充硅油還需要二次手術(shù)取油，還有就是往往需要患者術(shù)后保持一定的體位，比如俯臥位。我會根據(jù)患者的具體眼底情況決定進行哪種手術(shù)方式，原則上是外路手術(shù)優(yōu)先，對于外路手術(shù)不能解決的病例采取內(nèi)路手術(shù)。治病是科學(xué)，更要實事求是，選對正確的手術(shù)方式最重要。

近些年視網(wǎng)膜脫離手術(shù)隨著醫(yī)學(xué)的進步，更多采用玻璃體切除的（內(nèi)路）術(shù)式，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)扎及外加壓的越來越少。總體而言，通過外路進行視網(wǎng)膜脫離的病例也大為減少。但歷史上經(jīng)外路手術(shù)積累的病例非常多，特別是2015年前。如果在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者出現(xiàn)1、局部充血2、反復(fù)出血3、異常肉芽4、分泌物增多等情況，接診醫(yī)生有必要仔細檢查360度眼表區(qū)域，以便發(fā)現(xiàn)有無環(huán)扎帶以及外加壓帶的暴露或者對應(yīng)的縫線的松脫和暴露。一旦暴露，材料或者縫線是需要拆除的！多數(shù)需要全部拆除。上述材料的使用最主要是為了減少玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引。歷史上使用過的材料包括：1、硅膠帶：環(huán)扎及外加壓2、硅海綿3、在1990年以前使用的Teflon歷史上筆者曾經(jīng)遇到一例Teflon外加壓材料暴露的，材料與鞏膜高度粘連，術(shù)中鞏膜壞死缺失。拆除過程中可導(dǎo)致眼球破裂，造成嚴重后果。但通常術(shù)前已充分告知，也不得不做。之后采用的硅膠帶材料相對安全的多。但是暴露仍可發(fā)生，年限不等。多年前老一輩醫(yī)生的詳盡手術(shù)記錄，讓我們知道具體固定位置，無需盲目探查，值得年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)。事實上無論是環(huán)扎還是外加帶，最主要作緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，通常在手術(shù)一年后起的作用就很有限了。拆除本身多數(shù)并不影響既往視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率。但術(shù)前詳細檢查眼底是必須的，有視網(wǎng)膜變形或者裂孔及時干預(yù)。作為90年代入職的醫(yī)生，那個年代的考評體系以臨床培訓(xùn)為主。作為玻璃視網(wǎng)膜的研究生學(xué)習(xí)了眼后段手術(shù)；而白內(nèi)障晶體囊外摘除和人工晶體植入手術(shù)是那個年代眼科醫(yī)生的基本功；后續(xù)也完成若干白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入等眼前段手術(shù)。盡管現(xiàn)階段不再做此類手術(shù)，但是眼前段的手術(shù)基本功讓我們在解決：1、前房異物2、虹膜腫物切除；眼后段的基本功讓我們在治療1、視網(wǎng)膜母細胞瘤的保眼治療（冷凍和TTT）2、睫狀體占位切除3、后部鞏膜異物時更加胸有成竹。知識，從來都是有備無患；臨床，需要反復(fù)磨練實踐。

近來又接診一位外地年輕病人，在視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功后不久便出現(xiàn)了黃斑裂孔，更麻煩的是患者因為黃斑裂孔再次接受了一次修補手術(shù)后，黃斑裂孔依然不斷擴大甚至發(fā)展成超巨大黃斑裂孔！視力幾乎喪失。實際上年輕人視網(wǎng)膜脫離術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔的情況并不少見，如果不能得到及時有效的治療常常會導(dǎo)致不可逆的嚴重視力喪失。因此，有必要給廣大病友和眼底醫(yī)生們普及一下這方面的治療原則和經(jīng)驗。下面介紹一下這例病人的治療情況。患者男性，25歲，因視網(wǎng)膜脫離術(shù)以及黃斑裂孔術(shù)后3周入院，入院時黃斑裂孔最大孔徑已經(jīng)達到了2178um，如果不能及時成功修復(fù)，將面臨再次視網(wǎng)膜脫離和視力永久喪失的結(jié)果，患者因此異常焦慮。針對患者年齡特點（容易發(fā)生增殖牽拉），我們分析黃斑裂孔發(fā)生原因為黃斑表面移行細胞增殖，手術(shù)中我們徹底清除了玻璃體殘余后皮質(zhì)，剝除了黃斑前增殖膜和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，取少量內(nèi)界膜平鋪于孔內(nèi)，術(shù)后一月患者黃斑巨大裂孔成功愈合（見下對照圖），視力也從術(shù)前的FC數(shù)指/10cm提高到了0.16！這幾乎是巨大黃斑孔的極限恢復(fù)值了！總結(jié)：年輕人的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)需要盡可能切除干凈玻璃體、剝除玻璃體后皮質(zhì)；術(shù)后密切觀察，如果有視物變形加重、視力再降，要及時復(fù)查黃斑OCT；一旦發(fā)生網(wǎng)脫術(shù)后的黃斑裂孔，務(wù)必及時治療，避免不可逆視力損害！