心臟過早搏動簡稱“早搏”，是指心臟異位起搏點發(fā)出過早激動引起的心臟搏動，是最常見的心律失常。早搏包括房性早搏、交界區(qū)早搏和室性早搏三種，其中以室性早搏最重要。本文將重點講述室性早搏（簡稱“室早”，如圖1）。 目前，病人和醫(yī)生存在兩種傾向。一方面，病人并不真正了解病情，存在過度擔(dān)心；另一方面，部分醫(yī)生可能認(rèn)識不夠充分，存在過度治療（包括藥物和射頻）。 圖1 室性早搏（5種心電圖表現(xiàn)） A-D記錄于同一個病人。A 遲發(fā)性室早伴有一個代償間期。B 竇性心律減慢和輕度提前的室早導(dǎo)致逆行心房激動P’。竇房結(jié)重置伴有一個非代償性停頓。在緊隨逆行P波后的竇性P波激動傳導(dǎo)至心室之前，心室發(fā)生逸搏。C 室早發(fā)生于輕度增快的竇性心律，發(fā)生心室融合波F，余同B。D 激動逆行擴(kuò)布至心房，并在延擱后折返傳至心室，引起心室回搏R。E 插入性室早后，竇性搏動的PR間期略有延長，紅點表示早搏起源。 一、室早的病因 機械、電和化學(xué)刺激心肌可產(chǎn)生室早。發(fā)生心肌炎癥、感染、缺血、缺氧或麻醉時，經(jīng)常出現(xiàn)室早。精神緊張和過量使用煙草、咖啡或飲酒可觸發(fā)室早?？傮w來說，室早病因分為三類： 1 無器質(zhì)性心臟病患者 室性早搏偶可見于正常人，尤其多見于高齡、男性。年輕人中最為多見的是所謂“功能性”早搏，其機制可能是曾罹患一過性、隱匿性心肌炎，炎癥過后遺留心肌局灶性疤痕引起室早。這類患者心臟結(jié)構(gòu)無異常，室早不對預(yù)后造成不良影響，可無須治療。 2 器質(zhì)性心臟病 最常見于冠心病， 也見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、心瓣膜病（尤其二尖瓣脫垂）、心力衰竭、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等。 3 心臟外因素 如抗心律失常藥物中毒，血鉀過高/低，甲狀腺功能亢進(jìn)/減退，嗜鉻細(xì)胞瘤，感染，阻塞性睡眠暫停綜合癥，心腔內(nèi)異物機械刺激等。 二、室早的臨床癥狀 按照輕重不同有如下分類： 1 癥狀極為輕微或無任何異常感覺。 這種情況不少見。許多患者只是在體檢時醫(yī)生聽診心跳或者心電圖檢查時才發(fā)現(xiàn)早搏。筆者曾醫(yī)治過2例罹患室早的嬰兒，直到成年頻發(fā)早搏仍持續(xù)存在，而患者并無特殊不適，心臟超聲隨訪沒有結(jié)構(gòu)、功能異常，預(yù)后良好。病程長期，人體可能逐步適應(yīng)，所以并不覺得任何不適。 2 心悸（心慌），心臟停跳感，胸悶，乏力等不適?？沙掷m(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年。癥狀是早搏后心臟收縮力增強所致，或者早搏后心臟出現(xiàn)長時間的停頓。 3 嚴(yán)重繼發(fā)性癥狀。 在有心臟病患者中，頻發(fā)室早會導(dǎo)致心絞痛、低血壓或心力衰竭。頻發(fā)的插入性室早意味著心率增加一倍，可能損害血流動力學(xué)。在個別患者中，頻發(fā)的室早會導(dǎo)致心力衰竭，這種情況可以通過消融術(shù)來逆轉(zhuǎn)。 三、室早的重要性 室早可能引起嚴(yán)重不良結(jié)果，包括：發(fā)生惡性心律失常（即室速、室顫）、猝死和心臟擴(kuò)大、心力衰竭。這是患者、醫(yī)生最關(guān)心的問題。室早重要性與否主要與下述三方面有關(guān)： 1 心室結(jié)構(gòu)與功能 在嚴(yán)重心力衰竭、心室顯著擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)值顯著下降的患者中容易發(fā)生惡性心律失常。相反，心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，提示室早危害并不嚴(yán)重，也不易發(fā)生惡性心律失常。特殊類型的頻發(fā)性室早可引起心臟擴(kuò)大，發(fā)生心肌病、心力衰竭。 2 基礎(chǔ)病因 病因越嚴(yán)重，惡性心律失常風(fēng)險越高，如嚴(yán)重冠心?。ù蠓秶募∪毖⒋竺娣e心肌梗死），嚴(yán)重肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄，嚴(yán)重高鉀/低鉀血癥等等。需要說明的是，在急性心肌梗死患者中，決定是否發(fā)生心室顫動，室早并不特別敏感也不特異（即，是否發(fā)生室顫和有無室早無關(guān)，和基礎(chǔ)疾病有關(guān)）。 3 電學(xué)不穩(wěn)定性 有過暈厥、猝死史，有離子通道疾病家族史者（如QT間期顯著延長或縮短），Brugada綜合征，曾經(jīng)記錄過或者電生理誘發(fā)檢測到持續(xù)性室速或室顫的患者。復(fù)雜、多形性、成對室早可能是電不穩(wěn)定的一種危險標(biāo)志。 四、室早患者需要進(jìn)行的檢查（尤其是初診患者） 1 心電圖 包括常規(guī)心電圖，24小時心電圖 2 經(jīng)胸心臟超聲 3 X線胸片 4 心肌酶學(xué)標(biāo)記物（如CK-MB、cTnI/T等） 5 病毒學(xué)檢測 6 甲狀腺功能及抗體檢測 7 血電解質(zhì)、腎臟功能 8 依據(jù)臨床分析有選擇性進(jìn)行的特殊檢查，如（無創(chuàng)/有創(chuàng)）電生理學(xué)檢查，活動平板試驗，冠狀動脈顯像（CCTA或CAG），基因檢測，自身免疫性抗體，睡眠呼吸指數(shù)檢測，血液/尿兒茶酚胺（或其代謝產(chǎn)物）檢測，等等。 五、室早的治療 室早的治療和具體用藥取決于其臨床重要性。 1 無器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)、功能正常，以及無電學(xué)不穩(wěn)定性者 室早通常不影響壽命或日常活動，不應(yīng)該處方抗心律失常藥物。 門診相當(dāng)一部分患者屬于此類范疇。 如果有心悸、胸悶等癥狀宜解除思想顧慮，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。忌過量飲用咖啡，戒煙、酒。睡眠困難者可用一些新型安眠藥物（失眠可加重心悸、胸悶癥狀，形成惡性循環(huán)）。如果經(jīng)上述處理，確因癥狀持續(xù)嚴(yán)重而必須治療，β受體阻滯劑通常是一線選擇。如果無效，選擇慢心律、心律平等通常特別有效，必要時可選擇消融治療。 2 心臟外因素引起的室早 積極去除外因，如糾正電解質(zhì)紊亂，治療甲狀腺功能亢進(jìn)/減退，手術(shù)移除嗜鉻細(xì)胞瘤，呼吸機治療阻塞性睡眠暫停綜合癥等等，預(yù)后良好。 3 有器質(zhì)性心臟疾患者 1）應(yīng)積極治療心臟疾患本身 如嚴(yán)重冠心病作血運重建，嚴(yán)重主動脈瓣狹窄手術(shù)/腔內(nèi)介入解除射血梗阻。 2）藥物抑制室早 通常住院病人中，靜脈注射利多卡因是首選方法，卻極少適合。即使在急性心肌梗死情況下，頻發(fā)的室早也不需要治療，除非室早直接導(dǎo)致血流動力學(xué)受損，但這種情況極為罕見。其他藥物無效時，還可嘗試靜脈使用β受體阻滯劑。靜脈注射鎂劑可能有效。已經(jīng)證明I類藥物（如氟卡因和莫利西辛）增加心肌梗死患者死亡率，因此這些藥物只能處方給那些沒有冠心病或左心室功能障礙的患者。胺碘酮有顯效，但由于它的副作用，只適合癥狀嚴(yán)重且存在結(jié)構(gòu)性心臟病患者。 3）射頻消融 對于有明顯癥狀，藥物難以控制的室早，可選擇射頻消融。頻發(fā)性室早，尤其是： （1）24小時動態(tài)監(jiān)測超過總心搏24% （2）早搏QRS波異常增寬（大于150ms） （3）心外膜起源（假性delta波，QRS起始到高峰超過除極時間一半） （4）合并結(jié)構(gòu)性心臟病 這些室早進(jìn)行消融治療可防止或緩解心肌病。但可能不完全解決左心室功能障礙，這取決于室早誘導(dǎo)心肌病的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度。目前仍然缺乏消融治療的明確數(shù)據(jù)，應(yīng)該謹(jǐn)慎權(quán)衡消融的潛在風(fēng)險(主要基于室早部位)與癥狀的嚴(yán)重程度以及發(fā)展為心肌病的可能性。 4）電學(xué)不穩(wěn)定者 積極作猝死的一級或二級預(yù)防，如安裝ICD等，同時服或不服抗心律失常藥物。

室性早搏（簡稱室早）是臨床上常見的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室早在中、老年人多見，有的可無明顯臨床癥狀，有的可導(dǎo)致嚴(yán)重后果不容忽視。室早的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀、輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑朦，一般多表現(xiàn)為心悸、胸悶等癥狀，少部分患者出現(xiàn)暈厥，罕見有猝死發(fā)生，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系，一些患者出現(xiàn)頑固性頻發(fā)室早，不僅臨床癥狀明顯，且有潛在誘發(fā)惡性心律失常，甚至心室顫動、猝死等。室早可合并有器質(zhì)性心臟病，比如心肌病、心肌梗死、急性心肌炎、心力衰竭等，或可引起嚴(yán)重后果，這種情況需要積極進(jìn)行治療。隨著技術(shù)的發(fā)展，室性早搏的治療逐漸從藥物轉(zhuǎn)向更有效更徹底的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療室早是一種微創(chuàng)的治療方法，簡單說，就是采用微創(chuàng)的技術(shù)，將特制的導(dǎo)管送到患者心臟，在結(jié)合X光機透視與心臟三維重建設(shè)備的指導(dǎo)下找到室性早搏發(fā)生的興奮點，消融儀放出電能量通過導(dǎo)管進(jìn)入心臟，準(zhǔn)確定位，灼傷興奮點，使它干燥、壞死，從而達(dá)到根治目的。射頻消融是目前治療頻發(fā)室早的最佳手段。大量研究結(jié)果表明，導(dǎo)管射頻消融術(shù)有效率比任何藥物治療更高，若靶點能精確標(biāo)測定位，導(dǎo)管射頻消融術(shù)對各類室早具有比藥物治療更安全、更有效、更可靠地治療價值，且復(fù)發(fā)率很低，術(shù)后幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管射頻消融術(shù)這些優(yōu)點補充了藥物治療的療效不可靠，療程較長，藥物不良反應(yīng)較多，復(fù)發(fā)率較高等不足。因室早患者有心悸、乏力等明顯癥狀，影響到正常生活和工作，上述臨床電生理實踐已經(jīng)表明，對癥狀明顯、藥物治療無效的室早患者施行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，對改善相應(yīng)癥狀，提高生活質(zhì)量具有較理想的促進(jìn)作用。一般來說，以下患者建議進(jìn)行射頻消融治療：癥狀嚴(yán)重或早搏所致心理壓力很大，藥物治療的效果不佳或不愿意長期服藥；頻發(fā)室早導(dǎo)致招工、升學(xué)等受限； 室早數(shù)量一直很多（24小時1-2萬個，甚至長期多于2萬個/日）；頻發(fā)室早引起心臟擴(kuò)大、心功能不全；室早引起室顫等惡性心律失常等。射頻消融手術(shù)不影響心功能，有經(jīng)驗的醫(yī)生，在射頻消融手術(shù)之前，會根據(jù)患者的心電圖（普通常規(guī)心電圖）的室早形態(tài)、心超結(jié)果等，進(jìn)行預(yù)判，并與患者充分溝通病情?？傊?，對于頻發(fā)、癥狀明顯、無器質(zhì)性心臟病、不能耐受藥物治療及已有心肌改變的室早患者，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作技術(shù)熟練，施行導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種安全、有效、可行的治療方法。