平時診治慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，有肺癌患者、慢性阻塞性肺疾病患者、間質(zhì)性肺病患者、長期支氣管哮喘合并慢阻肺患者、長期支氣管擴張伴咯血伴感染合并慢阻肺甚至肺心病患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并其他臟器惡性腫瘤患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并心功能不全患者等等，這些患者經(jīng)常會出現(xiàn)吃不下、胃口差、消瘦乏力等營養(yǎng)問題，尤其在老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中尤其突出。說明生理功能衰退、多病共存和多重用藥是影響老年健康的關(guān)鍵問題，而在老年綜合征中較為常見的營養(yǎng)不良，也是導(dǎo)致臨床不良結(jié)局的重要危險因素。對于不同營養(yǎng)狀態(tài)、疾病階段老年患者，及時和合理的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可維持其營養(yǎng)狀況、保護器官功能和改善生活質(zhì)量。一、營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良對慢性疾病患者健康的影響老年人群營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的檢出率高、疾病負擔(dān)重。近年的調(diào)查顯示，我國老年人群營養(yǎng)風(fēng)險整體較高，48.4%的老年人群營養(yǎng)狀況不佳。2021年公布的《中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究》納入了我國10184例≥65歲的老年住院患者，結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險者高達46.42%，且隨增齡呈明顯增加趨勢（P<0.001）。隨著老齡化社會的進展，營養(yǎng)健康成為老年健康的基礎(chǔ)內(nèi)容。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的患病率高達12.6%，在住院患者中老年患者(≥65歲)比例已超過40%，高齡老人（≥80歲）是10%，重癥醫(yī)學(xué)科老年人的比例已超過50%。因此，營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良已成為老年醫(yī)學(xué)的重點臨床問題。增齡帶來的器官功能減退是引發(fā)老年人營養(yǎng)不良生理原因，除此以外合并多種慢性疾病導(dǎo)致對能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)需要量增加、多重用藥影響營養(yǎng)素的消化吸收、口腔問題干擾咀嚼能力、神經(jīng)疾患引發(fā)吞咽障礙等均可導(dǎo)致老年患者營養(yǎng)攝入減少，繼而惡化營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。大量研究證實，存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的老年患者可通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療得到臨床獲益。而規(guī)范化的全程營養(yǎng)管理理念，正被更多的學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者理解和重視。近年來我國發(fā)布了多項有關(guān)老年患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的指南或共識，如《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2022版）》、《老年髖部骨折患者圍術(shù)期營養(yǎng)護理管理專家共識（2023版）》、《中國高齡患者心臟圍術(shù)期營養(yǎng)評估專家共識》、《老年患者營養(yǎng)診療專家共識》、《老年人肌少癥防控干預(yù)中國專家共識（2023）》、《營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)臨床實踐指南（2023）》等，分別針對不同疾病狀態(tài)的老年患者給于了全程營養(yǎng)管理建議，為推動我國老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的規(guī)范化診療工作發(fā)揮了重要作用。二、營養(yǎng)篩查和評估是“全程營養(yǎng)管理”的第一步國內(nèi)外營養(yǎng)管理指南一致認為營養(yǎng)篩查和評估是全程營養(yǎng)管理的第一步。營養(yǎng)篩查和評估的主要目的是識別存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良人群，為營養(yǎng)干預(yù)確定適應(yīng)癥，對于營養(yǎng)不良高風(fēng)險對象的老年患者，其意義不言而喻?！独夏耆藸I養(yǎng)不良防控干預(yù)中國專家共識（2022）》建議：所有年齡≥65歲、預(yù)計生存期>3個月的老年住院患者均應(yīng)例行接受營養(yǎng)篩查。養(yǎng)老院中狀態(tài)穩(wěn)定的老年人應(yīng)每3個月進行1次營養(yǎng)篩查，社區(qū)、居家老年人應(yīng)至少每6個月進行1次營養(yǎng)篩查，并在篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險后進一步行營養(yǎng)評定?！独夏昊颊郀I養(yǎng)診療專家共識》建議住院的老年患者在入院后24h內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，可結(jié)合MNA（MiniNutritionalAssessment）及營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）進行定期營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)不良診斷是營養(yǎng)評估的重要內(nèi)容，國內(nèi)外多個指南推薦參考2019年營養(yǎng)不良問題全球領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）標準：即在營養(yǎng)風(fēng)險篩查陽性基礎(chǔ)上，需至少符合表型指標〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔(dān)）之一，可評定為營養(yǎng)不良（GLIM標準詳情如表1所示）。研究證實，GLIM營養(yǎng)不良診斷標準也適合老年人群。三、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是“患者受益”對于長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，治療過程中要始終貫徹留人治病的策略，即始終要顧及和促成并維護好患者的積極生存的心理狀態(tài)，要保持吃得下，拉得出、有精神的常態(tài)。比如臨床上常常面對的肺癌腫瘤患者群多數(shù)為中晚期病人，體質(zhì)較差，或伴有并發(fā)癥，或未出現(xiàn)或已出現(xiàn)病灶的廣泛轉(zhuǎn)移，病情多虛實夾雜，既不能猛攻又不能濫補，因此，治療的前提應(yīng)重在“留人治病”，重視對患者生活質(zhì)量的關(guān)注，尤其關(guān)注患者的營養(yǎng)問題。長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者又何嘗肺癌患者，長期慢性呼吸衰竭患者、長期慢阻肺患者、長期支擴感染咯血患者、長期肺間質(zhì)纖維化患者，都存在營養(yǎng)不良問題。存在營養(yǎng)風(fēng)險或診斷為營養(yǎng)不良的老年患者和非老年患者，應(yīng)盡快啟動醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括口服營養(yǎng)補充（ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸外營養(yǎng)三種方式，在強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的基礎(chǔ)上，建議序貫選擇營養(yǎng)干預(yù)方法。國內(nèi)外指南或共識一致認為，老年患者營養(yǎng)干預(yù)方式的選擇應(yīng)綜合評估患者營養(yǎng)代謝、器官功能（特別是胃腸道功能）及疾病狀況，選擇適宜的營養(yǎng)干預(yù)途徑和給予時機。個體化治療原則同樣適用于老年患者的營養(yǎng)治療，一般將是否滿足60%目標能量作為保持或更換營養(yǎng)治療方式的基本要求。不同疾病狀態(tài)的老年人群應(yīng)個體化制定營養(yǎng)管理方案。在疾病早期識別營養(yǎng)風(fēng)險或診斷營養(yǎng)不良，及時給予營養(yǎng)干預(yù)。從家庭、社區(qū)、門診、住院等診療各個階段給予“全程”營養(yǎng)管理。老年外科患者的圍術(shù)期營養(yǎng)治療強調(diào)細化營養(yǎng)管理流程，包含：術(shù)前優(yōu)化營養(yǎng)儲備、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、出院繼續(xù)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中，還應(yīng)重點關(guān)注能量和蛋白質(zhì)攝入達標問題，以滿足老年患者不同階段的營養(yǎng)代謝需求。從入院積極進行營養(yǎng)篩查和評估、遵循個體化原則進行階梯營養(yǎng)治療，并關(guān)注社區(qū)營養(yǎng)和家庭營養(yǎng)，從而實現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理。對于長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，實現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理非常重要，尤其在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行全程營養(yǎng)管理方面，國內(nèi)很多醫(yī)生都做出了有益的探索。四、疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提高慢性患者營養(yǎng)干預(yù)療效不同疾病對患者營養(yǎng)狀況的影響和營養(yǎng)治療的需求不盡相同，臨床醫(yī)生在制定營養(yǎng)干預(yù)方案時應(yīng)充分考量各種營養(yǎng)相關(guān)因素，選擇合理的營養(yǎng)干預(yù)方式和營養(yǎng)制劑，以實踐“精準營養(yǎng)”的目標。疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是基于標準的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病營養(yǎng)代謝特點，通過調(diào)整宏營養(yǎng)素比例、添加藥理營養(yǎng)素、補充微營養(yǎng)素等方法進行代謝調(diào)理，對特定疾病發(fā)揮一定治療作用的一類產(chǎn)品。以肺惡性腫瘤、COPD、糖尿病等三類疾病人群適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑舉例。1、腫瘤特異型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑基于腫瘤患者營養(yǎng)代謝特性而形成，其配方特點為提高脂肪供能比、減少碳水化合物供能，提供足量優(yōu)質(zhì)蛋白。配方中還特別添加了來源于天然魚油的ω-3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)腫瘤患者炎癥反應(yīng)和改善免疫功能，在維持營養(yǎng)狀態(tài)和減少體重丟失的基礎(chǔ)上，增加老年腫瘤患者抗腫瘤治療（如手術(shù)、放化療）的耐受性，改善生活質(zhì)量和延長生存時間?！独夏昊颊吣c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》指出，腫瘤患者的營養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，以個體化的營養(yǎng)支持方案配合個體化的抗腫瘤治療方案，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。2022年我國發(fā)布的《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》專家共識中，也將“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”作為治療原則之一。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇建議，《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》提出，對荷瘤患者尤其是進展期腫瘤患者，建議提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以達到1:1，甚至脂肪供能更多；此外營養(yǎng)支持還應(yīng)考慮患者的實際治療情況，如《腫瘤放射治療患者營養(yǎng)治療指南（2022年）》也指出，對放療前患者建議適當減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例?！斗伟┗颊叩臓I養(yǎng)治療專家共識》中還特別指出：谷氨酰胺和ω-3多不飽和脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)可以預(yù)防和糾正腫瘤患者的營養(yǎng)不良，并且能夠調(diào)節(jié)機體免疫機制，刺激免疫細胞增殖，增強免疫應(yīng)答，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，在理論上可以提高免疫治療療效。2、COPD患者，經(jīng)常合并慢性呼吸衰竭，合并支氣管哮喘，合并支氣管擴張咯血及感染，合并肺心病肺動脈高壓等，COPD患者易出現(xiàn)免疫功能低下、反復(fù)肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙等情況，通過優(yōu)化營養(yǎng)素配方、改善營養(yǎng)狀態(tài)和維護呼吸功能，達到改善臨床預(yù)后的目的。《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》推薦，穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的COPD患者建議采用較高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纖維有益于改善肺功能和結(jié)局，此外，ω-3脂肪酸還有助于改善老年患者的脂代謝，改善老年人肌肉力量下降?！斗伟┗颊郀I養(yǎng)治療專家共識》指出：針對COPD患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低糖高脂營養(yǎng)治療可明顯改善該類患者的癥狀和體征，同時改善血氣分析和肺功能。相關(guān)臨床研究顯示，對于急性發(fā)作期乃至需機械通氣的COPD患者，優(yōu)化糖脂比的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況、最終實現(xiàn)對患者通氣水平和感染等并發(fā)癥發(fā)生率的改善，對患者預(yù)后起到積極影響。3、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通過調(diào)整糖脂比例、優(yōu)化脂肪酸配方、采用低升糖指數(shù)碳水化合物等方法，達到在腸內(nèi)營養(yǎng)實施中降低血糖升高幅度平穩(wěn)血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例較高，創(chuàng)傷應(yīng)激下更易出現(xiàn)明顯血糖波動，而應(yīng)激性高血糖與感染、心腦血管事件和死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)，因此血糖控制是營養(yǎng)治療的重要組成部分?！吨匕Y患者血糖管理專家共識（2022）》建議重癥非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8mmol/L，重癥糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同時也對不同疾病種類重癥應(yīng)激患者提出相對應(yīng)的控制目標[23]?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》推薦，應(yīng)激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。國內(nèi)開展的多項研究顯示，含改良緩釋淀粉的糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可在改善老年糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時，使需機械通氣的老年糖尿病患者血糖波動減小，從而明顯提高患者生存率，帶來臨床獲益?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》指出，糖尿病特異性配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的每日碳水化合物供能比應(yīng)控制在45%~60%，含緩釋淀粉的糖尿病特異的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑碳水化合物供能比為53%，符合指南推薦范圍，更適宜用于臨床應(yīng)激性高血糖老年患者的營養(yǎng)治療。營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良是慢性疾病患者尤其老年患者常見的臨床問題，不但惡化臨床結(jié)局，還可增加醫(yī)療費用。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良老年患者及時給與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為國內(nèi)外共識。對于惡性腫瘤、COPD、糖尿病或應(yīng)激性高血糖的老年患者，進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不但可改善營養(yǎng)狀態(tài)，還可發(fā)揮代謝調(diào)理的作用，獲得臨床受益。“篩查、評定、診斷、干預(yù)、監(jiān)測”是中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2023年更新指南所推薦的全程營養(yǎng)管理的5個關(guān)鍵步驟，在慢性疾病患者尤其老年患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中貫徹和實踐上述理念，是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益的必要手段。

值得記錄的手術(shù)日：今天是8月的第一個手術(shù)日，八臺手術(shù)，其中七臺為成人鼾癥，從早上9:00直落到20:28，順利完成，患者安返病房。今天的鼾癥患者的扁桃體，是一個比一個大，每個鼾癥患者的扁桃體粘連比較嚴重，這與長期缺氧和慢性炎癥導(dǎo)致，我們的臨床經(jīng)驗總結(jié)：扁桃體越大的鼾癥患者，手術(shù)后的效果越好。經(jīng)過近15年治療OSAHS的臨床經(jīng)驗，我們提出規(guī)范治療鼾癥的觀點：嚴格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)治療（特別是改良型H-UPPP手術(shù)）應(yīng)該成為治療OSAHS和鼾癥的首選，對于有手術(shù)適應(yīng)癥的OSAHS和鼾癥患者，改良型H-UPPP手術(shù)是手術(shù)成功的標準術(shù)式，通過精準的手術(shù)，造福鼾癥患者，告別鼾癥。

值得記錄的手術(shù)日：今天8臺手術(shù)，5臺鼾癥，3臺支撐喉鏡手術(shù)，8:50開始，18:00準時結(jié)束。非常感謝麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士的通力配合，默契的配合節(jié)奏適應(yīng)了暑假的高強度工作量。今天的第一臺鼾癥手術(shù)是從廣西南寧過來的中山醫(yī)95級師弟，誰說“醫(yī)者不能自醫(yī)”，這位胃腸外科醫(yī)生的廣西師弟做到了：畢業(yè)23年在廣州的一次聚會，加了微信，上個星期聯(lián)系我，自我診斷就是OSAHS，決定來廣州找我手術(shù)治療，雖然沒做任何檢查，但是通過微信的交流，我也初步判斷他打鼾的原因就在軟腭層面堵塞和懸雍垂過長導(dǎo)致，決定幫助他解決問題。手術(shù)非常順利，祝他早日康復(fù)，早日告別打鼾造成的困惱！（補記錄上周一的手術(shù)日：上周一是破紀錄的一天，九臺手術(shù)（6臺鼾癥，3臺支撐喉鏡良性腫物），9:00開始，一間手術(shù)室直落到20:10）