?我的一位患者被診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），我建議他使用“持續(xù)氣道正壓”來治療，也就是咱們平時說的無創(chuàng)呼吸機，但他并沒有遵循醫(yī)囑，于是我詢問他對于無創(chuàng)呼吸機是否有什么顧慮，是不是擔心使用無創(chuàng)呼吸機不舒服自己耐受不了？他的回答是擔心夜里睡覺時使用這么個機器會影響家人休息?！拔易约涸趺粗夹?，大不了病了我就扛著，但是不能連累家人?！睂τ诔赡耆俗枞运吆粑鼤和?，公認的首選治療是持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP），它沒有創(chuàng)傷、治療效果好，但患者不依從、不愿意佩戴機器是一個問題?；颊卟辉敢馐褂脽o創(chuàng)呼吸機的原因有很多，其中一個原因就是我這位患者的擔心：床頭桌上放個機器夜晚持續(xù)運轉會不會影響家人休息。實際上，使用無創(chuàng)呼吸機治療阻塞性睡眠呼吸暫停，不僅不會影響同寢者休息，反而很可能會改善他們的睡眠質量?，F(xiàn)在市面上的呼吸機在靜音方面大多做得很好，通常只有20-30分貝的噪音，而阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩镊暢３＿_到40-50分貝甚至更高。其實不僅如此。得了病但是不治療，其實不是自己“扛著”就能解決問題，如果疾病進一步發(fā)展，到后面受苦的不僅是患者本人，還有患者的家屬。阻塞性睡眠呼吸暫停不僅僅是晚上打呼嚕、白天疲乏犯困這么簡單，它其實對全身各個系統(tǒng)都有影響?；颊呷胨笊蠚獾腊l(fā)生塌陷，呼吸暫停一段時間，大家最容易想到的不良后果是缺氧。實際上這種缺氧與一般疾病不同，是一種“間歇性缺氧”，患者每晚要經歷幾十甚至上百次缺氧-復氧的循環(huán)。有研究顯示，這種氧含量的波動甚至比慢性持續(xù)性缺氧危害更大，比如會損害血管內皮功能，并由此導致動脈硬化等。呼吸暫停一小段時間后會導致覺醒，覺醒后氣道肌肉張力會短暫回復，讓患者能夠恢復呼吸并再度入睡。這個過程同樣會每晚持續(xù)幾十次甚至上百次，讓患者的睡眠變得支離破碎，即使表面上睡眠時間足夠長，睡醒之后也沒有神清氣爽的感覺，白天總是無精打采，患者的學習和工作效率大受影響。不僅如此，患者發(fā)生交通事故的風險大大增加，有研究顯示，重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊唏{駛機動車的風險與酒駕相當。上面說的這些病理生理變化也不是全部，呼吸暫停-呼吸恢復胸腔內壓力、血壓、心率都有劇烈波動，產生一系列不良健康后果。阻塞性睡眠呼吸暫停是一種源頭性疾病，如果不治療，它會導致一系列下游疾病。如果將來得了腦卒中導致偏癱或者得了阿爾茨海默病等，這些都是影響自理能力、需要家人照料的疾病。管理好自己的健康，得了病盡早治療，不僅僅是對自己負責，更是對家人負責的表現(xiàn)。

很多人都知道，對于阻塞性睡眠呼吸暫停首選的治療是氣道正壓治療，也就是咱們平時說的用無創(chuàng)呼吸機。買了無創(chuàng)呼吸機、開啟家庭無創(chuàng)呼吸機治療就萬事大吉了嗎？其實很多患者在開啟無創(chuàng)呼吸機治療之后會面臨一些細節(jié)問題，需要找專業(yè)的醫(yī)生復診。復診的目的在于評估癥狀是否改善評估無創(chuàng)呼吸機的耐受程度、使用的依從性解決無創(chuàng)呼吸機使用中的副作用對于合并高血壓、糖尿病等合并疾病的患者評估血壓、血糖情況除此之外，醫(yī)生會向患者進一步說明使用無創(chuàng)呼吸機治療的獲益，這對患者堅持使用無創(chuàng)呼吸機很有幫助。那么應該多久復診一次呢？美國睡眠醫(yī)學會（AASM）推薦在最初2周內隨訪以提高依從性，然后一月1次、之后一年1次，具體取決于依從性水平和癥狀緩解情況。最初兩周一次、一月一次的復診麻煩嗎？對于忙碌的上班族或者距離醫(yī)院較遠的患者，可能覺得剛開始的復診頻率比較高、有點麻煩。但其實復診可以是面診，也可以通過遠程醫(yī)療手段完成。而且在最初幾次的復診解決了存在的問題之后，之后可以一年復診一次。阻塞性睡眠呼吸暫停不僅僅是打呼嚕這么簡單，它可能導致心絞痛、心梗、腦梗、心律失常、認知功能障礙等多種嚴重疾病，付出一點時間和精力治療是值得且必要的。主要參考資料PatilSusheelP,AyappaInduA,CaplesSeanM,KimoffRJoh,PatelSanjayR,HarrodChristopherG.TreatmentofAdultObstructiveSleepApneawithPositiveAirwayPressure:AnAmericanAcademy?ofSleepMedicineClinicalPracticeGuideline.[J].Journalofclinicalsleepmedicine:JCSM:officialpublicationoftheAmericanAcademyofSleepMedicine,2019,15(2).UpToDate臨床顧問?www.uptodate.com

原創(chuàng)?張劍偉華東醫(yī)院?打鼾的故事?2022-09-3023:14收錄于合集#鼾癥系列1個???打呼嚕是一種普遍存在的睡眠現(xiàn)象，可以發(fā)生在不同人群，從剛出生的嬰兒到耄耋老人，那么打呼嚕是不是有病呢？怎么樣的打呼嚕需要醫(yī)學干預呢？這是一直困擾老百姓的話題，今天帶領大家認識打呼嚕。打呼嚕的原理：怎么形成的呢？????打呼嚕是由于睡眠時上氣道出現(xiàn)了局部狹窄，氣道內的快速氣流，氣流經上氣道的狹窄部位，引起氣道壁軟組織振動從而產生鼾聲，氣道越狹窄，鼾聲就越響。什么情況下會打呼呢？對身體會產生什么危害呢？????上呼吸道由鼻、咽、喉構成，任何部位的狹窄均可以出現(xiàn)打呼，通常情況下成人、兒童打呼嚕原因略有不同。兒童：最常見的就是鼻咽平面狹窄—兒童腺樣體肥大，及口咽平面狹窄—扁桃體肥大，這兩類疾病也是最容易讓孩子生長發(fā)展過程中顏值越來越差的原因之一，不僅如此，由于長期缺氧，這樣的兒童會影響生長發(fā)育及智力發(fā)育，也是小朋友遺尿的重要原因，同時還會出現(xiàn)學習成績下降、頜面和胸廓發(fā)育畸形；嬰幼兒如果出現(xiàn)打鼾，呼吸不暢及喂養(yǎng)困難，就需要警惕先天性后鼻孔閉鎖、腦膜腦膨出這些引起鼻腔堵塞的先天性疾病及先天性喉囊腫、喉軟骨發(fā)育不良、喉蹼等喉部疾病，這些先天性疾患嚴重時可能導致嬰兒猝死。成人：最常見的狹窄部位在口咽平面，包括扁桃體肥大、軟腭肥厚下垂、舌根肥厚；當然還有鼻腔及鼻咽部疾病，比如：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔腫瘤、鼻咽部腫物，喉部平面常見的有巨大聲帶息肉、喉腫物、上下頜骨發(fā)育畸形等；還有少見的鼻咽、口咽、喉咽平面同時存在的咽旁間隙腫瘤；當然肥胖也是重要原因，肥胖者的脂肪較多，頸部軟組織體積增大，呼吸道脂肪沉積可以造成氣道狹窄，睡眠時肌肉松弛更進一步加重氣道狹窄，嚴重情況可以出現(xiàn)呼吸暫停。打呼嚕是健康的大敵??由于打呼嚕使睡眠呼吸反復暫停，造成大腦、血液嚴重缺氧，形成低血氧癥，而誘發(fā)高血壓、腦心病、心率失常、心肌梗死、心絞痛，夜間呼吸暫停時間超過120秒容易在凌晨發(fā)生猝死。如果您的家人出現(xiàn)打呼嚕并伴有以下征兆，建議找專業(yè)的耳鼻咽喉科醫(yī)生進一步檢查：1、?睡眠時打鼾、憋氣、偶爾有憋醒，醒來大汗淋漓，晨起后口干、咽干咽癢并伴有頭痛、頭暈，自覺睡眠后不解乏。2、白天嗜睡、工作效率差、記憶力下降、煩躁易怒等等。3、高血壓患者藥物治療控制不理想。???醫(yī)生將會首先評估您的上呼吸道情況，這也是咱們耳鼻咽喉科最常規(guī)的工作，張口評估您的口咽情況、舌體情況，用鼻咽喉鏡評估您通過常規(guī)體格檢查不能很好暴露的鼻咽部及喉部，同時在喉鏡下模擬氣道塌陷時的情形評估氣道阻塞最狹窄部位；當然最重要的診斷“金標準”—多導睡眠監(jiān)測（PSG）來檢查您是否有睡眠障礙，PSG可以記錄血壓、血氧、脈搏、呼吸氣流、胸腹運動、肌電、腦電等信號，然后綜合分析在整夜睡眠中呼吸暫停的時間和次數(shù)、低氧的程度等等，最終準確地評估您打呼嚕的嚴重程度，診斷標準是每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)（AHI）≥5。在做睡眠監(jiān)測時可能睡得不會太舒服，會很不習慣，但是和鼾癥所引起的危害相比，這點不舒服還是可以接受的。怎樣改善打呼呢？???醫(yī)生會根據(jù)各項檢查結果來評估您是哪一類型的睡眠障礙，通過評估可以確定是否需要接受治療及選擇怎樣的治療方案。如果是鼻咽喉任何平面的阻塞導致的，接受相應的治療后可以改善打呼情況，比如常見的扁桃體肥大、腺樣體肥大，一般手術后患兒的學習能力和生活質量均會明顯提高；如果是口咽平面的阻塞，可以手術擴大口咽平面；鼻腔疾病通過鼻內鏡下的微創(chuàng)手術治療將會讓你感受到通暢呼吸有多重要；當然只有通過專業(yè)耳鼻咽喉科醫(yī)生的專業(yè)檢查發(fā)現(xiàn)上呼吸道可能阻塞的平面才能達到最佳治療。

打鼾，俗稱打呼嚕，我們再熟悉不過。也許我們曾經誤以為這是正?，F(xiàn)象，但隨著各種媒體醫(yī)學知識的普及，相信不少讀者已經對其危害有了一定的了解。打鼾嚴重者可能伴隨睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS），并可進一步促發(fā)高血壓、冠心病等多種慢性疾病，危害很大。其實，SAHS與心房顫動（房顫）也有關聯(lián)。1.什么是睡眠暫停低通氣綜合征（SAHS）？睡眠呼吸暫停綜合征在中老年、肥胖及男性中更為多見，中年男性患病率約為24%，肥胖者40%合并SAHS?？梢苑譃橹袠行汀⒆枞秃突旌闲?，以阻塞型最為多見，主要由咽部扁桃體或舌體肥大、后墜，睡眠時阻塞氣道引起。氣流受阻達到一定時間后可導致血氧分壓降低，即出現(xiàn)低氧血癥，如同短暫的窒息。2.SAHS的臨床表現(xiàn)SAHS最突出的表現(xiàn)就是睡眠時打鼾，并且往往會出現(xiàn)鼾聲和呼吸突然暫停，伴隨患者的蘇醒，繼而呼吸恢復再次入眠?；颊呒覍偕踔習f晚上睡覺時很害怕，總覺得患者一口氣上不來就“憋死了”，有時還要將其推醒才能恢復呼吸。我們總覺得“打呼?！钡娜怂孟悖鋵峉AHS患者的睡眠質量很差，夜間頻繁發(fā)生覺醒和微覺醒，白天則昏昏欲睡，嚴重者只要坐下來就會睡著。3.SAHS的危害研究已經證實，SAHS是高血壓、冠心病、肺心病、腦血管病及糖尿病等多種疾病的促發(fā)因素。合并SAHS的高血壓患者如果不治療SAHS，血壓往往也很難控制。記得有一名患者，治療SAHS后，血壓竟然也恢復正常，甚至停用了降壓藥，白天也變得精神多了?？梢?，SAHS不僅影響生活質量，還會損害我們的遠期健康。SAHS與房顫也有密切的關系。目前多項研究表明，SAHS是房顫的獨立危險因素。換句話說，患有SAHS者更易發(fā)生房顫，可能的機制包括：（1）SAHS患者常合并多項其他房顫危險因素，如高血壓、冠心病等；（2）SAHS導致的低氧血癥和植物神經功能紊亂與房顫的發(fā)生有關；（3）SAHS可以導致心房電活動及結構改變促發(fā)房顫。（4）另有研究顯示，患有SAHS的房顫患者發(fā)生腦卒中的幾率較無SAHS的房顫患者更高，不過該研究入選的患者數(shù)量相對較少，說服力還不是很強。此外，SAHS還會影響房顫治療的效果。合并SAHS者抗心律失常藥物效果更差；房顫電復律轉復竇性心律后若不治療SAHS，隨訪1年房顫的復發(fā)率高達82%，而治療SAHS組復發(fā)率顯著降低至40%左右。有有小型研究觀察發(fā)現(xiàn)，部分合并SAHS的房顫患者在治療SAHS后房顫也不再發(fā)生了。因此，SAHS不僅可以誘發(fā)房顫，還會增加其危害，甚至影響治療效果。SAHS還與成年人遺尿有關，我曾經接診一名30歲肥胖男性，遺尿，頭暈乏力思睡，體檢發(fā)現(xiàn)血壓血脂血糖高，因遺尿就診各科室，在睡眠呼吸監(jiān)測檢查過程還有遺尿，最后診斷重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，給予小型呼吸機治療當晚，遺尿就治愈。治療一個月頭暈嗜睡乏力等癥狀消失。同時體力改善，愿意積極主動運動，因此體重減輕5kg，血壓血糖基本正常。SAHS還是頭暈，思睡，犯困，記憶力減退，反應減慢，頻繁打盹等密切相關。比如有SAHS的駕駛員出現(xiàn)白天犯困思睡，開車時打盹，甚至等紅燈間隙就睡著了。曾經接診多名駕駛員，因為頭暈，反應慢，頻繁闖紅燈被罰款，也有因犯困多次與其他車輛發(fā)生碰擦，甚至有一位貨車司機，最后一次與私家車碰撞，致對方司機發(fā)生嚴重傷害。也接診許多機關機機構工作人員，因患有嚴重SAHS，經常在會議室開會，在別人講話發(fā)言時難以抑制瞌睡，甚至鼾聲如雷，經常被批評。經過呼吸機治療后得以頭暈嗜睡犯困等現(xiàn)象改善。4.SAHS的診斷并非簡單等同于打鼾，打鼾者也并非均患有SAHS。SAHS診斷的“金標準”是多導睡眠圖。該檢查無創(chuàng)、簡單并且已經比較普及，只需要在睡覺時背個類似Holter的盒子即可，盒子連接著一些電極監(jiān)測血氧、胸廓運動情況等指標。通過記錄的各項參數(shù)可以計算呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），AHI=（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/總睡眠時間（小時），若AHI≥5次/小時即可診斷SAHS，根據(jù)AHI水平還可以將SAHS分為輕、中、重度。5.SAHS的治療確診SAHS后建議至耳鼻喉或呼吸科?？七M行進一步的診治，明確導致氣道阻塞的原因。（1）輕度SAHS患者改善生活方式就會有很大幫助。減肥是SAHS治療的根本。肥胖者合并SAHS較多，實際上，SAHS典型的體型就是肥胖以及頸部短粗，也就是俗話說的“腦袋大脖子粗”，是不是為減肥又多了一份理由和動力？（2）由于平臥時舌根后墜更易阻塞氣道，建議患者側臥睡眠。（3）嚴重的SAHS患者在改善生活方式的基礎上可能需要夜間使用小型呼吸機進行持續(xù)氣道內正壓通氣或咽部外科手術治療。

就像治療高血壓的藥物劑量不是隨意確定的，治療阻塞性睡眠呼吸暫停的氣道正壓的模式、大小也不是隨意確定的，在治療前需要進行“壓力滴定”。壓力滴定有不同的形式。醫(yī)院內多導聯(lián)睡眠監(jiān)測下的人工滴定這是壓力滴定的“金標準”。醫(yī)務人員整夜值守，通常是從低水平壓力開始，逐漸升高壓力，直至消除不同睡眠階段、不同睡眠體位的阻塞性呼吸暫停、低通氣等各種阻塞性呼吸事件。自動壓力滴定隨著技術的進步，現(xiàn)在很多品牌的呼吸機有自動滴定模式的呼吸機，利用專有算法來檢測和消除睡眠中的阻塞事件。不僅可以與多導聯(lián)睡眠監(jiān)測結合進行這種自動壓力滴定，也可以進行居家、無多導睡眠監(jiān)測的自動壓力滴定。上圖中顯示的是自動滴定模式呼吸機工作原理的示意圖，圖片來源于uptodate。上面的深藍色波浪線顯示的是呼吸氣流，可以看到在起始階段是比較均勻的，之后我用紅色標出來的是出現(xiàn)了氣流受限或呼吸暫停。下面一條淺藍色的線是呼吸機的壓力，剛開始沒有出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣，相應的是一個比較低的壓力水平，當機器檢測到呼吸暫停、低通氣之后，機器會升高壓力（圖中我用黃色圓圈標出的部分）。選擇何種滴定方式？家庭自動滴定的主要優(yōu)勢是患者無需住院。這種策略不僅能降低成本、還能是患者盡快得到治療，無需排隊住院。幾項研究表明對于中重度單純性阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，家庭自動滴定與實驗室人工滴定的效果相當。但家庭自動滴定也存在一些缺點，例如，滴定期間無法獲得醫(yī)務人員支持，出現(xiàn)明顯的漏氣事件可能不能得到及時處理。一些患者不適合進行自動滴定，需要進行實驗室內的人工滴定，包括1.疑似或已知中樞性呼吸暫停的患者不適合自動滴定2.合并影響睡眠的疾病時需要進行人工滴定，這些疾病包括：慢阻肺、充血性心力衰竭、神經肌肉疾病和低通氣綜合征3.既往自動滴定失敗的患者4.患者存在認知功能障礙總之，不同的滴定方式有各自的優(yōu)缺點最終決定選擇哪種策略應取決于“患者意愿和能力、睡眠醫(yī)生的判斷、已知的治療困難、所在地區(qū)的可用資源和不同策略的成本”。主要參考資料：1.PatilSusheelP,AyappaInduA,CaplesSeanM,KimoffRJoh,PatelSanjayR,HarrodChristopherG.TreatmentofAdultObstructiveSleepApneawithPositiveAirwayPressure:AnAmericanAcademyofSleepMedicineClinicalPracticeGuideline.[J].Journalofclinicalsleepmedicine:JCSM:officialpublicationoftheAmericanAcademyofSleepMedicine,2019,15(2).2.www.uptodate.com/contents/Modeselectionfortitrationofpositiveairwaypressureinadultswithobstructivesleepapnea