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馮飛主任醫(yī)師 深圳市康寧醫(yī)院 睡眠障礙科 3月21日是世界睡眠日，昨天上午在醫(yī)院做了半天的義診，晚上到深圳電臺(tái)做了睡眠的健康科普講座。希望廣大市民對(duì)睡眠有一定的認(rèn)識(shí)，提升睡眠質(zhì)量。今天我們談?wù)勊咧凶畛Ｒ姷囊粋€(gè)現(xiàn)象——打呼嚕。打呼嚕是一種常見的睡眠現(xiàn)象，大多數(shù)人認(rèn)為這是司空見慣的，而不以為然，還有人把打呼?？闯伤孟愕谋憩F(xiàn)。其實(shí)打呼嚕是健康的大敵，由于打呼嚕使睡眠呼吸反復(fù)暫停，造成大腦、血液嚴(yán)重缺氧，形成低血氧癥，而誘發(fā)高血壓、腦心病、心率失常、心肌梗死、心絞痛。多位明星級(jí)人物都死于鼾癥，最為大家所知的就是笑星“高秀敏”了！引起打呼嚕的原因:1、鼻部原因:鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等，這個(gè)是打鼾比較常見的一個(gè)原因。2、咽部原因：扁桃體及腺樣體增大肥大，懸雍垂肥大，軟腭肥大低垂，舌體肥大。3、先天性解剖畸形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下頜骨后縮等。4、年齡的原因:隨年齡增長(zhǎng)，打鼾發(fā)生率也上升，這與老年肥胖，神經(jīng)肌肉功能減退等因素有關(guān)。5、肥胖原因:肥胖:肥胖者頸部沉積了過(guò)多的脂肪，引起呼吸道的狹窄。（關(guān)注頸圍：男性＜42cm，女性＜40cm）。6、遺傳原因:?？梢姷郊易逍源蝼颊摺?、.抽煙、喝酒：呼吸道慢性炎癥，睡眠中分泌物增多，導(dǎo)致呼吸不暢。8、睡姿：也有些人白天時(shí)氣道無(wú)異常，睡覺時(shí)由于氣道周圍肌肉張力減低，加之仰臥位睡眠時(shí)舌根后墜，同樣可引起氣道狹窄，影響氣流的順利通過(guò)。鼾癥（睡眠呼吸低通氣綜合征）的診斷：臨床診斷：睡眠腦電呼吸監(jiān)測(cè)（這個(gè)檢查是診斷鼾癥的金標(biāo)準(zhǔn)）打鼾嚴(yán)重的應(yīng)盡快到醫(yī)院做相關(guān)檢查，明確打鼾的嚴(yán)重程度，做出正確的處理。通常采用AHI指數(shù)來(lái)對(duì)鼾癥嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分AHI，它是英文Apnea–Hypopnea Index的縮寫，翻譯過(guò)來(lái)就是呼吸暫停，低通氣指數(shù)。AHI是指每小時(shí)睡眠內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)。通常將一次呼吸暫停定義為氣流消失超過(guò)10秒并常常伴有低氧血癥，而氣流減少則定義為低通氣。它實(shí)際上就是用呼吸暫停的次數(shù)除以了夜間睡眠的小時(shí)數(shù)，得出呼吸暫停指數(shù)(AI);低通氣的次數(shù)除以夜間睡眠的小時(shí)數(shù)得到低通氣指數(shù)（HI）。兩個(gè)數(shù)值相加的結(jié)果。通過(guò)這個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)判定你晚上打呼嚕呼吸暫停到底的多嚴(yán)重，這些年發(fā)展下來(lái)業(yè)內(nèi)有了一個(gè)基本的判定標(biāo)準(zhǔn)了。如下圖所示：輕度中度重度5＜15 15＜30＞30針對(duì)不同程度鼾癥的處理輕度鼾癥：改變不良生活習(xí)慣：戒煙、限酒；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減肥。采用一些保健的方法：1、伸舌練習(xí)這個(gè)動(dòng)作很簡(jiǎn)單，盡力把舌頭伸出，縮回來(lái)再盡力伸出，如此循環(huán)，一次做至少200下以上，直到咽腔感覺很酸。2、干漱口練習(xí)就像我們?cè)缟纤⒀朗谝粯?，不含水，把腮幫子鼓起?lái)，再縮回去，如此循環(huán)，一次做至少200下以上，直到咽腔感覺很酸。含水漱口也可。3、掃牙齦練習(xí)這個(gè)動(dòng)作，中醫(yī)認(rèn)為可以補(bǔ)腎，用舌頭快速掃過(guò)牙齒外側(cè)(臉頰側(cè))的牙齦，先舔上顎的牙齦，快速?gòu)淖髵叩接遥購(gòu)挠覓叩阶?，一次?0下以上。然后同法舔下顎的牙齦，直到咽腔感覺很酸。4、卷舌練習(xí)很多人練習(xí)英語(yǔ)的時(shí)候會(huì)這樣做，其實(shí)它還能防止打呼嚕。舌頭頂著上顎，用力向后卷舌頭，不離開上顎，一次做50下以上，直到軟腭感覺很酸。中度鼾癥：佩戴合適的呼吸機(jī)，可以和氣道之間形成一種封閉的氣道，通過(guò)正壓通氣減少呼吸暫停和低通氣的情況。但這里有個(gè)前提就是配置合適的呼吸機(jī)，同時(shí)選擇合適的壓力指數(shù)。這就好比我們近視了要佩戴眼鏡，首先要驗(yàn)光一樣！選擇合適的壓力指數(shù)先要做人工氣道壓力滴定實(shí)驗(yàn)，選出合適的壓力指數(shù)。重度鼾癥：個(gè)別極重度：對(duì)于個(gè)別極重度的要明確呼吸暫停的原因，有呼吸道問(wèn)題的可以到五官科做相應(yīng)的手術(shù)切除，如有的患者扁桃體腺樣肥大，長(zhǎng)期阻塞呼吸道，手術(shù)切除后，呼吸道通常，鼾聲消失，夜晚睡眠明顯改善。總之，提醒大家，打鼾非小事，諸君要重視！科學(xué)診療，完善檢查，明確原因，及早處理。2018年03月22日
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陳濤主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 呼吸內(nèi)科 人的三分之一的時(shí)間是在睡眠中渡過(guò)的，睡眠對(duì)機(jī)體的作用不僅限于讓我們白天勞作的身心得到舒緩休息，睡眠中大腦仍在工作，能量?jī)?chǔ)存，激素分泌，仍在持續(xù)學(xué)習(xí)及記憶等等。想要高效率學(xué)習(xí)和工作，良好的睡眠是必不可少環(huán)節(jié)。現(xiàn)實(shí)中，常常有人白天坐著出現(xiàn)不由自主的呼呼大睡，鼾聲不止，就需要警惕存在睡眠呼吸紊亂中的常見疾病——睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，俗稱鼾癥。鼾癥危害眾多，故今年的世界睡眠日的主題定為“重視鼾癥，遠(yuǎn)離慢病”，意在強(qiáng)調(diào)要防患于未然，減少心、腦血管等合并癥的出現(xiàn)和減緩其危害。此外，睡眠呼吸暫停低通氣不僅可導(dǎo)致全身性疾病，同時(shí)又是引起夜間猝死、導(dǎo)致交通事故致殘致死的重要根源。一、什么是鼾癥呢？鼾癥通俗的說(shuō)就是打呼嚕，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，是一種普遍存在的睡眠障礙現(xiàn)象。發(fā)病率約4—8%。隨著肥胖者增加，代謝疾病增加，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。大多數(shù)人認(rèn)為這是很正常的現(xiàn)象，甚至覺得“打呼嚕是睡得香”的表現(xiàn)！事實(shí)上打呼嚕是表象，呼嚕聲是呼吸氣流通過(guò)狹窄的上氣道引起湍流聲，本質(zhì)上是因?yàn)樗吆粑磸?fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蛘咄饬肯陆?，造成間歇性的缺及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。最終因容易誘發(fā)高血壓、心律失常、心肌梗死、心絞痛，夜間猝死，腦卒中、代謝紊亂伴發(fā)糖尿病等疾病，因?yàn)橐归g睡眠質(zhì)量低，記憶力下降，白天工作效率不高，容易誘發(fā)焦慮和抑郁的情緒，對(duì)身心的危害極大。因此引起足夠的重視和關(guān)注。二、為什么出現(xiàn)打鼾？絕大多數(shù)打鼾是因?yàn)樗咂谏蠚獾浪菀鸬?，又稱之為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。打鼾是因?yàn)楸乔患把省⒑聿康牟∽?，比如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體增生、扁桃腺肥大，舌根肥厚疾病都可引起上呼吸道狹窄，造成氣流堵塞，形成湍流，表象為不均勻的鼾聲。此外，因解剖因素導(dǎo)致咽腔狹小，如一些先天的發(fā)育異常比如小下巴，腭裂等。肥胖致頸部脂肪堆積，脖短粗，腦卒中后舌根后墜都是鼾癥的好發(fā)群體。當(dāng)上氣道氣流停止時(shí)，就可以出現(xiàn)他人目擊的呼吸暫停，部分病人甚至?xí)蛉毖醣镄?，夜間坐起大口呼吸。部分打鼾者是因?yàn)樗咂诤粑袠姓{(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致間歇性的呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)減弱或停止，這種鼾癥又稱中樞性睡眠呼吸暫停低通氣(CSAHS)。常見于慢性心衰，及一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有什么表現(xiàn)呢？四、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)機(jī)體有什么影響呢？就如同魚兒不能離開水一樣，正常的血氧水平是保證機(jī)體各臟器正常工作必須的。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，由于呼吸氣流不足導(dǎo)致間歇性缺氧，可引起全身各系統(tǒng)損害，見下圖： 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)全身影響的機(jī)制打鼾不僅引起慢性損害，同時(shí)也是誘發(fā)夜間猝死的元兇：1、嚴(yán)重OSAHS患者夜間發(fā)生復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)該疾病者的2~4倍，80%以上的 OSAHS患者呼吸驟停期間出現(xiàn)過(guò)明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩，50%以上的重度患者出現(xiàn)竇性停搏。2、OSA患者中冠心病患病率為20% ~ 30%,按OSA進(jìn)行治療可顯著降低心血管事件發(fā)生率及病死率。3、中樞性睡眠呼吸暫停（CSAHS)與慢性充血性心力衰竭關(guān)系密切。30%~40%慢性充血性心力衰竭患者合并CSA，其嚴(yán)重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。4、OSA既是腦卒中（腦出血或腦梗塞）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦卒中后OSA加重或并發(fā),兩者形成惡性循環(huán)。卒中合并OSA者的神經(jīng)功能缺損重，住院及康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，卒中再發(fā)及病死率增加。五、懷疑鼾癥，如何確診及確定嚴(yán)重程度呢？需進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG），有醫(yī)務(wù)人員值守的整夜睡眠期進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)檢查是診斷和評(píng)估SAHS病情的金標(biāo)準(zhǔn)，可以確定類型及程度。也可以使用便攜式醫(yī)療監(jiān)測(cè)儀，就如同戴手表一樣，在家里監(jiān)測(cè)的腕式脈搏血氧儀，初步篩查懷疑鼾癥，仍需要到睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)。因有嚴(yán)重疾病如心衰或者行動(dòng)不便者，可進(jìn)行床旁便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)行診斷和確定嚴(yán)重程度。通常使用睡眠呼吸暫停低通氣紊亂指數(shù)（AHI），結(jié)合夜間最低血氧水平評(píng)估嚴(yán)重程度。正常AHI<5次>90%。AHI在5~15次/小時(shí)為輕度，15~30次/小時(shí)為中度，超過(guò)30次/小時(shí)為重度。六、怎么治療呢？在選擇治療方案時(shí)，要考慮以下因素：嚴(yán)重程度、有無(wú)上氣道確切阻塞因素、患者的心、腦血管合并癥是否存在、年齡等等因素，采取個(gè)體化的治療方案。對(duì)于所有的睡眠呼吸暫停低通氣患者，都需要：1）減少危險(xiǎn)因素的治療，包括戒煙、控制體重、睡前勿飽食、不飲酒等、側(cè)臥位睡覺，不要服用安眠藥及進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等；2）針對(duì)合并癥的治療如肥胖癥，甲狀腺功能減退，肢端肥大癥，高血壓等治療。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征目前無(wú)特效藥物。對(duì)于輕、中度阻塞性患者(AHI<30次/小時(shí))，無(wú)合并癥者，確實(shí)有可通過(guò)手術(shù)切除的上氣道狹窄的結(jié)構(gòu)性因素，如扁桃體腫大，可以采用外科手術(shù)治療。目前比較選擇比較多的術(shù)式是鼻腔重建術(shù)（包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等），兒童腺樣體、扁桃體切除術(shù)，腭咽成形術(shù)等。兒童鼾癥多數(shù)是由于腺樣體、扁桃體肥大造成的，多首選手術(shù)。對(duì)于成人患者，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，需在手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)療效的預(yù)測(cè)，包括：1）是否繼發(fā)了呼吸中樞調(diào)節(jié)功能障礙，影響手術(shù)療效；2）年齡大和超重患者手術(shù)效果不好。3）有心腦血管、代謝紊亂疾病者不推薦手術(shù)治療。對(duì)于中樞性睡眠呼吸暫停低通氣患者，及不適宜手術(shù)的輕中度患者，重度阻塞性患者，睡眠期持續(xù)正壓通氣治療（佩戴家用呼吸機(jī)），是目前首選及最有效的方法，它是通過(guò)一定壓力的機(jī)械通氣，在睡眠期保證鼾癥患者睡眠呼吸氣流通暢，來(lái)解除間歇性缺氧，改善患者白天和夜間不適，并達(dá)到避免合并癥出現(xiàn)及減緩其發(fā)展。呼吸機(jī)使用什么樣的模式，多少壓力才能獲得確切療效，需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及合并癥情況，進(jìn)行個(gè)體化選擇。如需咨詢更多詳情，請(qǐng)垂詢我科睡眠監(jiān)測(cè)室（2號(hào)樓16層）：電話：023-89012187。2017年09月28日4712
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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 睡眠呼吸暫停綜合征sleep apnea syndrome(SAS)江南大學(xué)附屬醫(yī)院杜曉東隨著節(jié)奏的不斷加快，有睡眠障礙的人群已經(jīng)越來(lái)越龐大，但是人們對(duì)于睡眠障礙的認(rèn)識(shí)還很不足。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科主任杜曉東表示，影響睡眠的因素是多方面的，除了心理問(wèn)題，另一個(gè)很重要的失眠誘因是呼吸不暢，即睡眠呼吸暫停綜合征。歷史早在公元4世紀(jì)就有睡眠與呼吸異常關(guān)系的描述，英國(guó)小說(shuō)家狄更斯在“匹克威氏外傳”中首次描述了這一疾病的癥狀。20世紀(jì)60年代由美國(guó)斯坦佛大學(xué)正式采用了“睡眠呼吸暫停綜合癥”（Sleep apnea syndrome SAS)，1999年又定義為睡眠障礙性呼吸（Sleep disordered breathing,SDB)。臨床癥狀：響亮而不均勻的打鼾聲，睡眠過(guò)程中有“憋氣”（呼吸暫停），睡眠時(shí)異常動(dòng)作，白天嗜睡，乏力，頭昏，肥胖，晨起口干，頭痛，記憶力下降，個(gè)性改變，男性性功能下降，遺尿。發(fā)病率：美國(guó)斯坦福大學(xué)睡眠研究中心流行病學(xué)調(diào)查：1、1% ~ 4%的人患病2、5 個(gè)打鼾的病人中有1個(gè)OSAS3、30~60歲的成年人中1/4的男性及1/10 的女性4、全球每天大約3000人死于此病 我國(guó)流行病學(xué)資料（13275 韓子剛）1、打鼾者占18.8%，鼾癥者占3.64%2、45~59歲年齡組發(fā)病率最高（8.23%）3、男、女比例10：34、超重者和肥胖者發(fā)病率達(dá)43%診斷標(biāo)準(zhǔn)斯坦福大學(xué)制定（AAO-HNSF）每次呼吸暫停時(shí)間10秒以上，每小時(shí)5次以上（AI apnea index），7小時(shí)30次以上，呼吸氣流減少到原來(lái)的20%~50%，血氧飽和度下降4%以上的呼吸紊亂，稱為低通氣。低通氣每小時(shí)5次以上。（80年代）（AHI apnea hypopnea index）與SAS有關(guān)的兩大類健康問(wèn)題長(zhǎng)期睡眠時(shí)通氣不足的心、腦血管后果：包括肺高壓、高血壓、充血性心衰、冠心病、心肌梗塞及中風(fēng)。長(zhǎng)期睡眠不連續(xù)的神經(jīng)精神性后果：抑郁、認(rèn)知功能障礙；職業(yè)、家庭與社會(huì)生活的混亂；及注意力不集中而發(fā)生的交通與工業(yè)意外。診斷程序定性診斷1、病史2、多導(dǎo)睡眠描記儀（PSG polysomonography）3、ABR定位診斷1、Müller test2、X線頭位測(cè)量3、透視電影如何讀PSG報(bào)告單睡眠結(jié)構(gòu)：1、總睡眠時(shí)間（依據(jù)腦電圖，肌電圖，眼動(dòng)圖），各睡眠時(shí)期所占時(shí)間，非快動(dòng)眼睡眠Ⅰ（2~5%） Ⅱ（45~55%）Ⅲ（3~8%）Ⅳ（10~15%）鼾癥者ⅢⅣ期慢波深睡，眠時(shí)間明顯減少，快動(dòng)眼睡眠（20~25%），醒覺時(shí)間小于總睡眠時(shí)間的5%，睡眠潛伏期2、呼吸情況 最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間，呼吸暫?？倳r(shí)間，呼吸暫?？偞螖?shù)，平均呼吸暫停時(shí)間，睡眠呼吸暫停指數(shù)，睡眠低通氣指數(shù)3、血氧情況 睡眠中最低血氧飽和度，睡眠中氧減飽和度次數(shù)，睡眠中氧減飽和度指數(shù)（氧減飽和度次數(shù)/總睡眠時(shí)間），血氧飽和度低于90%的時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比，平均血氧飽和度4、心臟情況：心律失常發(fā)生與呼吸暫停、缺氧的關(guān)系。5、血壓變化6、胸、腹動(dòng)度與呼吸暫停關(guān)系7、口、鼻氣流8、鼾聲響度9、呼吸暫停與睡覺姿勢(shì)的關(guān)系診斷印象1、是否符合鼾癥？是哪一種類型2、嚴(yán)重程度3、睡眠結(jié)構(gòu)是否正常4、血壓、心率變化同時(shí)作治療前后的對(duì)比 OSAHS病情程度判斷依據(jù) OSAHS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)新名詞上氣道阻力綜合癥：屬于睡眠呼吸暫停綜合癥病理變化的早期階段。與OSAS的相同點(diǎn)：1、吸氣時(shí)產(chǎn)生的胸腔負(fù)壓明顯增加。2、臨床癥狀相同3、經(jīng)手術(shù)或CPAP治療癥狀可明顯減輕和消失相同點(diǎn)：1、在PSG上氣道阻力綜合癥無(wú)明顯呼吸紊亂，只表現(xiàn)為頻繁的覺醒。2、血氧下降程度輕得多。3、只有同步記錄患者胸腔內(nèi)壓力的變化及睡眠、呼吸情況方能明確診斷睡眠低通氣綜合癥定義：呼吸氣流減低為正常的20%~50%，同時(shí)伴有血氧飽和度下降4%以上其癥狀與OSAS相同，但其發(fā)病與神經(jīng)肌肉疾病的關(guān)系更為密切引起睡眠低通氣綜合癥的常見疾?。汉粑刂浦袠惺軗p，腦干區(qū)病變，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變，通氣功能損害，值得注意的是OSAS病人UPPP手術(shù)后，部分病人出現(xiàn)睡眠低通氣（此時(shí)鼾聲已減輕）而誤認(rèn)為睡眠呼吸暫停。重疊綜合癥定義：OSAS與慢性阻塞性肺病合并存在PSG發(fā)現(xiàn)不伴OSAS的慢阻肺患者睡眠時(shí)缺氧以快動(dòng)眼期最重，經(jīng)單純吸氧可改善。而重疊綜合癥則幾乎整夜血氧忽高忽低，單純吸氧在可能延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間，加重高二氧化碳血癥。理想的治療方式是行氣道正壓通氣的基礎(chǔ)上吸入低流量的氧氣。治療目前總趨勢(shì)是非手術(shù)治療為主。美國(guó)非手術(shù)治療病人占62%，手術(shù)+NCPAP占25%，單純手術(shù)者僅為13%。較多的意見認(rèn)為手術(shù)+NCPAP是治療中、重型OSAS的較理想的選擇，此為發(fā)展趨勢(shì)。UPPP手術(shù)的3年有效率（AI或AHI較術(shù)前下降70%以上）為41%，5年有效率僅為28%。SAS治療適應(yīng)癥：呼吸障礙指數(shù)≥20；白天嗜睡，氧飽和度＜90%，與氣道阻力有關(guān)的心率不齊與血液動(dòng)力學(xué)改變，及伴下呼吸道阻塞性非手術(shù)治療：調(diào)整睡眠姿勢(shì)，藥物治療（抗憂郁藥：普羅米林，氯丙咪嗪。其它如安宮黃體酮等），減肥，氣道保持療法（舌保持器、鼻瓣擴(kuò)張器、），經(jīng)鼻正壓通氣儀（NCPAP(1981 Sullivan)）已成為當(dāng)今的SAS的一線治療措施。該裝置的作用是使整個(gè)上呼吸道在呼吸周期內(nèi)呈正壓，使?jié)撛诘臍獾浪輩^(qū)域穩(wěn)定、清除睡眠呼吸暫停、血氧飽和度正常及睡眠性質(zhì)正常。不足之處是病人耐受性受限，病人主觀報(bào)告長(zhǎng)期耐受率在50%-90%。CPAP(對(duì)中、重度OSAS總有效率60~80%）BiPAP（吸氣壓與呼氣壓?jiǎn)为?dú)應(yīng)用）SmartCPAP（智能型）CPAP的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：OSAS 包括重度OSAS的圍手術(shù)期；及上氣道阻力綜合癥，低通氣綜合癥；重疊綜合癥。慢支、肺氣腫、肺心病急性發(fā)作出現(xiàn)呼衰，或病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)治療。危重哮喘致呼衰；急性肺水腫，早期成人型呼吸窘迫綜合癥。重癥肌無(wú)力及神經(jīng)肌肉性呼衰；伴有睡眠呼吸障礙的反復(fù)頑固性高血壓，心律紊亂者。中樞性睡眠呼吸障礙（心腦血管意外等）；包括在急診室及ICU的應(yīng)用。妊娠中、晚期的睡眠呼吸障礙；脊柱畸形等引起的呼吸功能不全，麻醉手術(shù)中或手術(shù)后通氣支持。應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)前的過(guò)渡。禁忌癥：CT和X線發(fā)現(xiàn)有肺大泡，氣胸或縱隔氣腫，血壓明顯降低（休克未糾正），嚴(yán)重冠心病，有CSF或顱腦外傷 ，急性中耳炎，CPAP治療的副作用，鼻梁痛與皮膚破損，空氣漏入眼（結(jié)膜炎），空氣漏入口（口干），幽閉綜合癥CPAP對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響呼吸系統(tǒng)：除消除夜間呼吸紊亂外，對(duì)患者白天的血?dú)馕蓙y也有作用?？梢允寡跎仙?，二氧化碳下降，肺動(dòng)脈壓降低。心血管系統(tǒng)：可以糾正部分由于SAS而引起的心律失常及高血壓，增加心臟的射血量，改善心肌本身的供血功能，降低心血管疾病的死亡率消化系統(tǒng)；對(duì)合并夜間胃食管返流的SAS者，CPAP 可以減少返流的次數(shù)，減輕胃酸對(duì)食管的刺激作用而改善癥狀。泌尿系統(tǒng)：CPAP可以減少因SAS引起的尿量增多，而減少夜尿次數(shù)。血液系統(tǒng)：CPAP可以使SAS患者的紅細(xì)胞生成減少，血容量增加，從而降低血紅細(xì)胞的含量，血液粘稠度降低。神經(jīng)精神系統(tǒng)：CPAP通過(guò)改善SAS患者的血液及氧氣供應(yīng)，使其記憶力、反應(yīng)能力、思維能力恢復(fù)正常。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：由于消除了缺氧和睡眠紊亂對(duì)機(jī)體的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)有廣泛的影響，較為明顯的是可以使生長(zhǎng)激素分泌恢復(fù)正常。男性患者性功能改善。手術(shù)治療一、UPPP 仍是應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法。有幾個(gè)值得注意的問(wèn)題1、明確阻塞平面2、麻醉問(wèn)題3、保留懸雍垂4、激光手術(shù)LUPP5、圍手術(shù)期問(wèn)題6、氣管切開術(shù)問(wèn)題二、其它手術(shù)舌縮減術(shù)，頦舌肌前移+舌骨懸吊術(shù)，下頜骨前徒術(shù)，鼻部手術(shù)，扁桃體及腺樣體手術(shù)，氣管切開術(shù)：（伴嚴(yán)重心律不齊、血氧飽和度低于50%、重疊綜合癥、病態(tài)性肥胖癥、嚴(yán)重面頜骨畸形、非手術(shù)療法或UPPP無(wú)效、）本文系杜曉東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日6710
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曾進(jìn)副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 耳鼻喉科 睡眠打鼾對(duì)兒童的影響已經(jīng)在之前的文章中做了簡(jiǎn)介。那么當(dāng)診斷明確，需要制定手術(shù)方案時(shí)，很多家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)心手術(shù)效果，今天我們就盡可能客觀地評(píng)價(jià)一下手術(shù)治療兒童打鼾的效果。哪些因素導(dǎo)致兒童打鼾？導(dǎo)致兒童睡眠打鼾的原因很多，最常見的就是腺樣體肥大和扁桃體肥大。當(dāng)然也有一些其他的因素，比如鼻竇炎、鼻息肉、下頜畸形、肥胖等。腺樣體和扁桃體的本質(zhì)都是淋巴組織，是兒童的免疫防線之一，扮演著上呼吸道“衛(wèi)士”的重要角色。當(dāng)細(xì)菌、病毒等病原體入侵時(shí)，腺樣體和扁桃體就會(huì)充血、腫脹，抵抗這些外來(lái)“侵略者”。隨著炎癥減輕，他們又逐漸恢復(fù)原貌。但是，如果炎癥持續(xù)存在或者不能恢復(fù)原來(lái)的大小，就會(huì)堵塞后鼻孔和口咽腔，導(dǎo)致上氣道狹窄，兒童出現(xiàn)鼻堵、張口呼吸、睡眠打鼾甚至憋氣的癥狀。（圖1藍(lán)色箭頭所指為腺樣體，黃色箭頭所指為狹窄的氣道；圖2肥大的扁桃體堵塞了整個(gè)口咽腔）耳鼻喉科常用治療方法既然腺樣體和扁桃體肥大是導(dǎo)致兒童睡眠打鼾最常見的原因，所以藥物和手術(shù)也是耳鼻喉科醫(yī)生的兩大“法寶”。藥物治療主要針對(duì)腺樣體。一般為鼻噴激素和海鹽水沖洗。說(shuō)到鼻噴激素，很多家長(zhǎng)都“退避三舍”，不愿意讓孩子應(yīng)用。其實(shí)在臨床治療過(guò)程中，鼻噴激素局部濃度高，全身吸收少，起用年齡小，是比較安全的一類藥物。手術(shù)方式的選擇比較多，包括單純腺樣體切除，腺樣體和扁桃體切除，以及腺樣體和部分扁桃體切除手術(shù)。單純腺樣體切除：主要應(yīng)用于扁桃體沒有反復(fù)發(fā)炎病史并且不腫大的患兒。腺樣體和扁桃體切除：適用于腺樣體肥大合并慢性扁桃體炎的患兒。有的家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)，我家孩子扁桃體II度，是不是也需要一起切除？因?yàn)楸馓殷w分度是一種人為劃分。同樣是II度的扁桃體，有的孩子需要切除，有的孩子不需要切除，需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加以判斷。腺樣體和部分扁桃體切除：適用于腺樣體肥大合并扁桃體肥大的患兒，如果是慢性扁桃體炎則不是此手術(shù)的適應(yīng)征。它是我們?cè)谂R床實(shí)踐中逐漸總結(jié)摸索出來(lái)的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于既可以解決呼吸道阻塞，又可以保留部分扁桃體組織，保留免疫功能。這種手術(shù)方式，我們會(huì)在以后做專門介紹。實(shí)話實(shí)說(shuō)，有沒有效果不好的？我也遇到過(guò)有的家長(zhǎng)打破砂鍋問(wèn)到底：曾醫(yī)生，手術(shù)效果都很好嗎？這里我引援國(guó)內(nèi)外多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)論，手術(shù)治療兒童睡眠打鼾的總體有效率在90%以上，是公認(rèn)的首選治療方法。但是，醫(yī)學(xué)不是流水線，沒有絕對(duì)和百分之百的情況。更何況打鼾的原因有很多，有些兒童會(huì)合并有其他原因，所以手術(shù)絕非萬(wàn)能。少數(shù)兒童在手術(shù)以后仍然存在睡眠呼吸暫停的癥狀，此時(shí)需要尋找其他致病因素，個(gè)別患兒需要佩戴呼吸機(jī)治療。本文系曾進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月06日3662
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梁發(fā)俊副主任醫(yī)師 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腦病科 鼾聲是由口腔后部的軟組織振動(dòng)產(chǎn)生的。盡管常常被認(rèn)為是微不足道的問(wèn)題，但打鼾會(huì)對(duì)他人產(chǎn)生困擾，影響他人的睡眠。很響亮的鼾聲，也可能是睡眠呼吸暫停的早期癥狀。這種情況最常見于兒童和40-60歲的成年人，尤其是男性。 軟腭的振動(dòng)，可能由鼻咽部（鼻腔后部與咽部的連接通道）的堵塞或狹窄引起。 1.如果你身體超重，可能會(huì)使鼻咽部變得不通暢。 2.仰臥位睡覺時(shí)，鼻咽部更可能會(huì)被部分堵塞，因而打鼾會(huì)更嚴(yán)重。 3.其他引起打鼾的原因，包括軟腭的組織松弛或腫脹造成鼻咽部變窄。如飲酒或服用鎮(zhèn)靜藥，可能會(huì)導(dǎo)致軟腭的松弛。咽部感染或吸煙對(duì)軟腭的刺激，會(huì)引起軟腭腫脹。普通感冒引起的鼻腔局部充血，也會(huì)引起打鼾。 4.有時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)異常，如鼻中隔偏曲也可伴有打鼾。 5.兒童打鼾通常是由于扁桃體和腺樣體肥大引起的。 如果你有其他癥狀，如白天嗜睡或注意力不集中，你就應(yīng)該去就醫(yī)，以確定你是否患有睡眠呼吸暫停。否則，采取下列的自助措施，可能會(huì)使你減輕打鼾。你可以強(qiáng)迫自己變換睡姿，來(lái)預(yù)防打鼾，比如把一個(gè)小東西，如乒乓球縫到睡衣的背部，使仰臥位睡覺變得不舒服。如果你超重，則需要減輕體重。你也應(yīng)該戒煙、減少飲酒，以及睡前避免服用鎮(zhèn)靜藥物或飲酒。 本文系梁發(fā)俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月02日2140
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聶紹平主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 許多人總認(rèn)為打鼾（俗稱打呼嚕）是個(gè)司空見慣的事情，也是睡得香的表現(xiàn)。殊不知在貌似平凡的打鼾聲中，隱藏著許多潛在的危險(xiǎn)。每晚我國(guó)有30%以上的人會(huì)發(fā)出這樣的鼾聲，而其中有許多人存在著睡眠過(guò)程中的呼吸停止，導(dǎo)致人體正常氧供受到嚴(yán)重影響。正常情況下，通暢的呼吸道可以讓空氣自由進(jìn)出入人的肺部。睡眠呼吸暫停綜合征的患者在睡眠過(guò)程中上氣道被堵塞，暫時(shí)性停止呼吸，時(shí)間可達(dá)十幾秒至數(shù)分鐘，這種情況每晚可發(fā)生多大數(shù)百次，令患者身體缺氧，經(jīng)常猝醒以致難以進(jìn)入熟睡狀態(tài)，得不到充足的睡眠。睡眠呼吸暫停綜合征與高脂血癥、高血壓、糖尿病，吸煙、肥胖等一樣，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病患者中約30%合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，心肌梗死患者中此比例約為69%。睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致慢性間歇性缺氧，造成氧代謝異常，從而影響患者的血壓、血糖及血脂，對(duì)心血管系統(tǒng)造成損害。此外，任何一個(gè)呼吸暫停事件都可以觸發(fā)心肌缺血的發(fā)生，出現(xiàn)睡眠期間無(wú)癥狀性心肌梗死和猝死的發(fā)生。睡眠呼吸暫停綜合征患者除了打鼾，還可能出現(xiàn)以下癥狀，如：呼吸暫停、憋醒多動(dòng)、多汗多尿、失眠多夢(mèng)，日間也相應(yīng)出現(xiàn)許多容易忽視的現(xiàn)象，如：疲乏嗜睡、起床后咽干口苦口臭、晨起頭暈頭痛、煩躁易怒、記憶力減退、精神不集中、性功能減退及雙下肢水腫等慢性疲勞綜合癥的表現(xiàn)。但這些癥狀和體征都是非特異的，不能僅憑此做出確切診斷，不過(guò)具有以上癥狀越多，則患有睡眠呼吸暫停的可能性就越大。僅憑癥狀并不能確診睡眠呼吸暫停，應(yīng)結(jié)合體檢和睡眠監(jiān)測(cè)才能確診。懷疑有阻塞型睡眠呼吸暫停的患者去睡眠中心做相應(yīng)的診斷。主要的診斷儀器為多導(dǎo)睡眠檢測(cè)，是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，通過(guò)監(jiān)測(cè)睡眠過(guò)程中呼吸、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度等指標(biāo)，可以做出診斷。如果診斷為睡眠呼吸暫停綜合征，患者應(yīng)首先注意改變自己的生活方式，如減肥、避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、戒煙以及側(cè)臥位睡眠。還可通過(guò)手術(shù)治療、口內(nèi)矯治器及氣道正壓治療。在選擇治療方案時(shí)，需要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、患者主訴、該病對(duì)日間工作生活的影響、職業(yè)、心血管危險(xiǎn)因素等綜合考慮，制定個(gè)體化治療方案。其目的主要是為了減少患者死亡和發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性，減少生產(chǎn)和交通事故的發(fā)生，最終降低睡眠呼吸暫停相關(guān)疾病的發(fā)生率及死亡率，提高患者生活和生命質(zhì)量。2015年08月11日9426
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趙慎林主任醫(yī)師 淄博市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 兒童打鼾絕大多數(shù)是因?yàn)橄贅芋w肥大、扁桃體肥大引起，有的孩子還表現(xiàn)為睡眠時(shí)俯臥、不安、多動(dòng)、鼻塞等，白天可表現(xiàn)為容易沖動(dòng)、注意力不集中等，病程時(shí)間長(zhǎng)的孩子，會(huì)出現(xiàn)面部改變：上唇上翻增厚、硬腭高拱、牙齒咬頜不齊、面中部凹陷、一直張口呼吸等。醫(yī)學(xué)上稱為“腺樣體面容”。有的表現(xiàn)為鼻塞，多見腺樣體肥大嚴(yán)重。并且很多孩子伴有分泌性中耳炎（會(huì)有耳鳴、聽力下降，往往孩子不能表達(dá)），幾乎都是就診時(shí)經(jīng)專業(yè)醫(yī)生檢查才發(fā)現(xiàn)。治療可應(yīng)用鼻用激素治療觀察，但多數(shù)需要手術(shù)治療，伴有分泌性中耳炎者多需同時(shí)治療。早治療可避免許多不良情況的發(fā)生。 手術(shù)是在內(nèi)窺鏡直視下低溫等離子切除、或用刨削器切除，創(chuàng)傷很小，第二天即可出院，正常進(jìn)食。2014年07月01日2982
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王志斌副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院安徽醫(yī)院 耳鼻喉 小兒打鼾多由于腺樣體肥大引起。兒童腺樣體輕度肥大常屬生理性，嬰兒出生時(shí)鼻咽部即有淋巴組織，并隨年齡而增生，6歲時(shí)即達(dá)最大程度，以后逐漸縮小，若其影響全身健康或鄰近器官的功能，才稱腺樣體肥大。常見表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)：兒童因腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可發(fā)生耳鼻咽等癥狀。表現(xiàn)為睡眠時(shí)張口呼吸，舌根后墜常有鼾聲，夜寐不寧，鼻分泌多，說(shuō)話時(shí)有閉塞性鼻音，語(yǔ)音含糊。因長(zhǎng)期張口呼吸，致使面骨發(fā)育障礙，上頜骨變長(zhǎng)，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有癡呆表現(xiàn)，形成“腺樣體面容”。吞咽與呼吸之間共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，常發(fā)生嗆咳。分泌物下流刺激呼吸道粘膜，易患?xì)夤苎住Ｒ蜓使墓苁茏枰滓鸱腔撔灾卸字侣犃ο陆?，鼓膜?nèi)陷。（二）全身癥狀：常有全身營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為慢性中毒反射性神經(jīng)癥狀，如表情遲鈍、胸悶不安、肺擴(kuò)張不好，日久致雞胸或扁平胸。少數(shù)由于慢性鼻阻，長(zhǎng)期缺氧而出現(xiàn)肺心病，甚至急性心衰。檢查可見腺樣體面容，硬腭高而窄，纖維鼻咽鏡檢查可見鼻咽頂有粉紅色，分葉狀淋巴組織塊，鼻咽部觸診可觸及柔軟腫塊，必要時(shí)可作x線鼻咽側(cè)位片，有助于該病的診斷治療。 手術(shù)切除腺樣體是治療腺樣體肥大的最好方法。目前多采用鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體動(dòng)力系統(tǒng)吸切微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療.，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患兒反應(yīng)小，術(shù)后一般不出血。2012年09月08日12651
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劉元堂主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科 小孩打呼嚕，千萬(wàn)別馬虎人在睡眠時(shí)，為什么會(huì)打呼嚕？要解釋這個(gè)問(wèn)題，先來(lái)了解一個(gè)常見的現(xiàn)象：當(dāng)氣體由通暢的地方，流經(jīng)突然狹窄的地方時(shí)，就一定會(huì)發(fā)出響聲。這就是吹奏樂(lè)器“打呼?！保òl(fā)聲）的原理。人睡眠時(shí)打呼嚕，同樣是因?yàn)檎５谋茄屎聿康耐ǖ?，因疾病造成了狹窄而致的。吹奏樂(lè)器的打呼嚕美妙動(dòng)人，聽著令人心悅。但人在睡眠時(shí)打的“呼嚕”不僅擾人，而且是一種病——“鼾癥”。嚴(yán)重者，就會(huì)出現(xiàn)“睡眠呼吸暫停綜合癥”，甚者可出現(xiàn)“猝死”。小兒的打呼嚕，嚴(yán)重者，不僅也會(huì)出現(xiàn)“睡眠呼吸暫停綜合癥”，而且會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育。因?yàn)樾旱纳L(zhǎng)，主要是靠睡眠時(shí)大腦分泌的“生長(zhǎng)激素”刺激骨骼而成長(zhǎng)的。凡是睡眠不好的小兒，就一定必睡眠好的小兒低矮。沒有充足的睡眠，大腦的發(fā)育也受影響，因而就會(huì)影響到兒童的智力開發(fā)，長(zhǎng)期得不到治療還會(huì)造成雞胸樣的胸脯。造成這種疾病的主要原因有：腺樣體肥大、發(fā)炎；扁桃體肥大、發(fā)炎；慢性鼻炎、鼻竇炎；或鼻咽部的腫物；先天性的小下頜，（即小下巴頦）。這些疾病本身還會(huì)導(dǎo)致急性中耳炎、滲出性中耳炎；慢性咽喉炎等等。治療的原則是盡量治好原發(fā)疾病，久治不愈（一般指3個(gè)月）的腺樣體、扁桃體肥大，這因選擇手術(shù)治療。2012年06月14日15295
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