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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 癥狀（1）夜間：嚴重打鼾、反復憋醒、呼吸暫停（2）白天：嗜睡、記憶力下降、頭痛，全身并發(fā)癥如高血壓、心臟病、心律失常體征（1）肥胖：測量領圍、腰圍（2）上氣道解剖異常多導睡眠監(jiān)測儀（用于定性、定程度）（1）腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）、眼動圖：用于睡眠分期和各期睡眠情況分析（2）呼吸測定：口鼻氣流、胸腹部呼吸測定，氧飽和度監(jiān)測（3）心電圖（ECG）、血壓（BP）監(jiān)測（4）鼾聲響度測定上氣道檢查（1）體檢（2）纖維喉鏡（FLS）（3）影像學檢查如CT：協(xié)助判定引起氣道阻塞的原因及阻塞部位2011年11月29日
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紀堯峰主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 兒童在生長、發(fā)育、代謝、呼吸生理、睡眠覺醒節(jié)律等方面與成人有很大的差異，部分有睡眠打呼征象，但在病因學、臨床表現(xiàn)、診斷標準和治療效果等方面亦有一定的特殊性。兒童睡眠相關性呼吸紊亂分為單純性打鼾、阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome,OSAHS)、上氣道阻力綜合征三種類型，患兒的臨床癥狀和體征不一定能夠準確地反映疾病的嚴重程度。大多數(shù)兒童打鼾為單純性打鼾,并沒有睡眠結構、肺泡低通氣及低血氧改變之特點。OSAHS患兒睡眠時多有響亮的鼾聲,典型的呼吸暫?；蛏蠚獾啦糠肿枞檠躏柡投葴p低；但亦有部分患兒無明顯的打鼾癥狀,父可觀察到明顯的呼吸間歇后喘息。上氣道阻力綜合征的患兒因睡眠期上氣道阻力增加，多發(fā)生于快速眼動(rapid eye movement,REM) 睡眠期,導致吸氣時胸腔內負壓波動、呼吸運動增加、短暫醒覺及睡眠片段化,但口鼻氣流及血氧飽和度正常,無呼吸暫停低通氣發(fā)生,食道內壓力測定和多導睡眠儀監(jiān)測有助于確診。同一患兒在不同時期,可因上呼吸道感染或睡眠體位等因素的變化,而使上述三種睡眠相關呼吸紊亂同時存在或交替出現(xiàn)。雖然，OSAHS在兒童與成人有相似病理生理改變,但臨床醫(yī)師必須明確二者在診斷、治療等方面存在的明顯差別,以避免低估兒童患者的病情。1 流行病學兒童SDB是發(fā)病率較高的一組睡眠障礙疾病。流行病學調查顯示，兒童OSAHS的發(fā)病率在1 %～3 %，上呼吸道感染時鼾聲加重，發(fā)病率可能更高。而兒童鼾癥的發(fā)病率高達8 %～12 % [1]。我們對濟南市區(qū)3～6歲的學齡前兒童和7-13歲的學齡兒童SDB的發(fā)病情況以及相關問題進行過調查，在學前兒童經(jīng)常打鼾（2～3次/周）占6.5%；每晚都打鼾占3.6%，有呼吸暫停者為2.4%。在學齡兒童睡眠時打鼾2～3次/周者占17.7%；每晚打鼾者占4%。有呼吸暫停者31例，占1.9%。打鼾的相關危險因素包括：鼻通氣不暢、男性、父親打鼾、母親打鼾等；呼吸暫停的相關危險因素包括：打鼾、鼻通氣不暢、扁桃體炎反復發(fā)作等[2]。國內外其他一些作者的調查結果如下：廣州2～14歲兒童打鼾和呼吸暫停的發(fā)生率分別為4.65%和0.49%[3]；南寧3～14歲兒童打鼾和呼吸暫停的發(fā)生率分別為2.79%和1.30%，其中3～5歲兒童睡眠中頻繁打鼾為8.5%睡眠呼吸暫停為3.97%[4]；上海學齡前兒童經(jīng)常打鼾為6.14%[5]；香港學齡兒童打鼾和呼吸暫停的發(fā)生率分別為10.9%和1.5%[6]；英國學齡前兒童習慣性打鼾與呼吸暫停的發(fā)生率分別是7.9%和0.9%[7]。2 病因學兒童SDB最常凡的病因是扁桃體與腺樣體肥大，特別是腺樣體的肥大。扁桃體和腺樣體肥大導致吸氣時上呼吸道阻力增加,咽腔形成負壓,軟腭和舌根向咽后壁貼近,尤其是在仰臥位時更明顯,導致睡眠呼吸不暢,患兒張口呼吸,這又致使口咽部干燥,局部抵抗力減弱,易發(fā)生上呼吸道感染,上呼吸道感染又進一步使咽部淋巴組織增生,扁桃體、腺樣體進一步腫大,加重呼吸不暢。反復的呼吸道感染使扁桃體、腺樣體持續(xù)腫大, OSAHS癥狀也隨之加重,不易緩解。這常常是兒童OSAHS就診的主要原因。但并不是每一位扁桃體、腺樣體肥大患者都會出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。Kaditis AG等[8]對打鼾和不打鼾的2～14歲兒童的扁桃體大小進行了研究，發(fā)現(xiàn)年少和年長的SDB兒童都有扁桃體肥大，而在無打鼾的年長兒童扁桃體大小明顯小于年少無打鼾兒童。SDB兒童肥大的扁桃體可能在較小的時候已經(jīng)形成而不隨著年齡的增長而縮小。兒童SDB其它可能的病因有，咽部擴張肌群張力降低造成咽壁內陷、上呼吸道阻塞誘發(fā)打鼾和呼吸暫停，小兒肥胖易發(fā)生SDB,其原因為肥胖者上呼吸道周圍軟組織脂肪堆積,致使上呼吸道相對狹窄,易產(chǎn)生氣流阻塞,其他如鼻阻塞、頜面畸形、巨舌癥、下頜后縮、神經(jīng)肌肉疾患、喉軟化癥等也可能引起SDB。關于兒童SDB 與變應性鼻炎的關系在臨床上我們也經(jīng)常遇到，發(fā)現(xiàn)許多SDB患兒除有鼻塞、張口呼吸、打鼾及呼吸暫停等癥狀外還有鼻癢、流鼻涕、打噴嚏等變應性鼻炎的表現(xiàn)，進行鼻部激素治療也有一定的效果，到底兩者是種什么樣的關系，是伴發(fā)還是因果關系，國內未見報道。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)，出生后過多接觸一些過敏因素或有變應性疾病的兒童發(fā)生打鼾的危險性增加。兒童打鼾的危險因素與變應性鼻炎的危險因素似，打鼾可能是過敏性疾病的一部分，該研究給臨床醫(yī)師有效控制學齡前兒童打鼾提供幫助[9] 。３ 臨床表現(xiàn)兒童SDB患者因年齡不同臨床表現(xiàn)有所差異,＜5歲的兒童夜間癥狀最為明顯；≥5歲的患兒還可表現(xiàn)為白天非特異性行為異常?；純憾嘁蛩叽蝼?、憋氣、張口呼吸、扁桃體肥大就診于耳鼻喉科或呼吸內科；因發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、肺動脈高壓等就診于小兒科；因夜驚、夜啼、遺尿、多動等就診于神經(jīng)科或精神科；因短期內迅速肥胖就診于內分泌科等。因此,各科醫(yī)師應對兒童睡眠中涉及的生理病理變化有一定的認識。兒童SDB睡眠中最易觀察到的癥狀是睡眠不安、呼吸費力、張口呼吸、打鼾、異常呼吸運動,大多數(shù)患兒在持續(xù)阻塞性呼吸暫停的終末期,伴有異常響亮的鼾聲,但亦有部分患兒無明顯的打鼾癥狀；還可見到異常的睡眠體位,如頸項過伸、俯臥、膝胸臥位、半坐位、高枕支撐睡眠等,以改善睡眠中上氣道通氣。夜間呼吸紊亂頻繁的患兒,很少伴有明顯的白天嗜睡,即白天嗜睡在兒童OSAHS中并不多見,這也是兒童OSAHS患者與成年人在臨床表現(xiàn)上最重要的差別之一。原因可能有以下方面，①睡眠覺醒的節(jié)律變化與年齡有關,兒童NREM3、4期深睡眠和REM期睡眠比例較高；長時間上氣道部分阻塞可自行中止,終末期不出現(xiàn)睡眠覺醒；②兒童白天小睡、打盹頻繁,且在5歲以下兒童屬正常生理現(xiàn)象,因而白天嗜睡在兒童人群中難以識別；③兒童以上氣道部分阻塞性低通氣較多,阻塞性呼吸暫停發(fā)生比例較成人少，可不表現(xiàn)為明顯的睡眠中憋醒。雖然PSG監(jiān)測表明，兒童OSAS患者睡眠中存在微覺醒,并由此造成睡眠片段化,呼吸暫停伴隨的低血氧或睡眠片段化導致的睡眠剝奪,可作為患兒睡眠行為異常發(fā)生率增加的主要原因。目前研究已將微覺醒與睡眠各期的比例、睡眠中醒覺時間、總體睡眠有效率等指標聯(lián)系起來予以考慮。對白天嗜睡嚴重、頻繁打盹的患兒應根據(jù)臨床病史考慮、是否有睡眠不足或發(fā)作性睡病的存在。因睡眠中鼻塞、張口呼吸導致的口鼻呼吸模式對兒童頜面骨的發(fā)育和牙列咬合關系的形成均可造成不利影響,約有15%的兒童OSAS患者出現(xiàn)腺樣體面容(長面綜合征),表現(xiàn)為頜面狹長、腭弓高拱、下頜后縮、長度較短、顱頸角較大,面中部發(fā)育不良、上切牙外突并伴有牙列不齊等特征。因大多數(shù)兒童的顱面骨發(fā)育在4歲時完成60%,到11歲時完成約90%,兒童期是呼吸模式形成的重要階段,并且一旦確立難以改變；多數(shù)OSAS患兒經(jīng)腺樣體切除后5年,能由經(jīng)口呼吸轉變?yōu)榻?jīng)鼻呼吸模式,原有的頜面特征均顯示有不同程度的回復。發(fā)育遲緩是生長發(fā)育期兒童OSAS患者的主要特征之一,包括身材矮小、體重偏低,幼小的兒童治療后可逆轉；腺樣體切除后,食欲改善,生長速度增加。雖然,肥胖與兒童OSAS發(fā)病沒有必然的聯(lián)系,但病態(tài)肥胖的兒童發(fā)病率相對較高,且5～12歲兒童有體重迅速增加的病史,就有發(fā)生OSAS的危險，其原因可能與睡眠憋氣、夜間缺氧、睡眠片段化,導致白天嗜睡、活動量減小,同時低氧代謝導致進食量增加并形成惡性循環(huán)有關。兒童OSAS患者可表現(xiàn)為非特異性的行為障礙,如性格孤僻、表情呆板、異常地害羞、多動、易激惹、攻擊傾向或叛逆行為；食欲不振、營養(yǎng)不良、約有1/4的患兒晚間不愿上床入睡；因腺樣體肥大而致清醒時亦張口呼吸、晨起頭痛、口干、精神不振;認知功能障礙、智力行為及學習能力下降、注意力分散、情緒波動、打盹、上課出現(xiàn)紀律問題等,有大量臨床報道證實上述癥狀可隨OSAS的治愈而逆轉并恢復正常。兒童OSAS的臨床病程變化多樣,隨病情發(fā)展,可出現(xiàn)發(fā)育遲緩、神經(jīng)功能失調、肺動脈高壓、充血性心衰、肺,心病、呼吸衰竭,亦有引起顱內壓增高的報道,紅細胞增多癥較為少見;糾正上呼吸道阻塞后,多數(shù)可自行緩解。但是,有些肺心病患兒可因引起兒童上氣道阻塞的最常見原因——肥大的扁桃體、腺樣體的萎縮而自行緩解。４ 診斷標準及評估兒童OSAS的診斷應依靠如下幾條。４.１ 基本病史 對睡眠打鼾、呼吸運動增強、張口呼吸、生長發(fā)育遲緩的可疑患兒應仔細詢問睡眠時間、睡眠質量、睡眠行為及體位、打鼾性質及強度、呼吸及其伴隨聲響、晨起時間、白天打盹規(guī)律及行為功能等；并全面地記錄身高、體重等生長發(fā)育史,按兒童OSAS生活質量調查的標準,以體重指數(shù)(body mass index, BMI)≥30Kg/m2為肥胖,25＜BMI＜30Kg/m2為超重,BMI≤25Kg/m2為正常。４.2 體格檢查 包括①常規(guī)耳鼻喉科檢查,初步判定上呼吸道通暢情況,排除顱面結構畸形。以腭扁桃體使口咽腔左右徑減小0%～25%為1°,26%-50%為2°,51%-75%為3°,76-100%為4°；②纖維鼻咽喉鏡檢查,觀察鼻腔、鼻咽部、軟腭后截面積、舌根、會厭咽氣道、喉腔等結構,記錄腺樣體堵塞后鼻孔范圍, 以0%-25%為1°,26%-50%為2°,51%-75%為3°,76%-100%為4°，這對上氣道阻塞范圍的綜合評估非常重要。③頭顱側位攝片觀察腺樣體肥大和鼻咽通氣道、舌根肥厚和會厭咽氣道阻塞情況。記錄頭顱側位攝片腺樣體堵塞鼻咽通氣道的范圍，以腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離為腺樣體厚度，以硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽通氣道寬度，二者比值在0.5～0.6為正常、在0.61～0.70為中度肥大、在0.71以上為病理性肥大；④血壓、心電圖、胸透檢查,排除心肺并發(fā)癥。４.3 多導睡眠監(jiān)測（PSG） 它主要用于明確診斷、了解病情嚴重程度、進行手術風險的評估和手術療效觀察。兒童監(jiān)測的理想環(huán)境是選用經(jīng)過特殊訓練的、對兒童睡眠有一定研究的專業(yè)睡眠技師,他們能夠贏得患兒的信任并分擔父母的焦慮；監(jiān)測當晚父母應在同一室內的不同床位與患兒同眠。對睡眠呼吸事件的判定標準會對疾病的確定和嚴重程度分度產(chǎn)生很大影響。一般認為AHI>5次/小時是病理性的，依據(jù)中華醫(yī)學會最新兒童OSAHS診斷標準（烏魯木齊）[10] ，阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸腹式呼吸仍存在。低通氣（hypopnea）定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧飽和度下降和（或）覺醒。呼吸事件的時間長度定義為大于或等于2個呼吸周期。睡眠過程中上氣道阻力增加、狹窄甚至塌陷可導致上氣道阻力綜合征（upper airway resistance syndrome，UARS）、低通氣和呼吸暫停等多種疾病，原發(fā)性打鼾（primary snoring，PS）曾經(jīng)被認為是一種良性疾病不需要進行治療，近年研究發(fā)現(xiàn)PS可能是睡眠呼吸障礙發(fā)展不同階段的特定類型，由于監(jiān)測手段的局限性而被忽視的疾病。PS和OSAHS只是上氣道阻力增加情況下的兩種表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠打鼾與患兒在學校表現(xiàn)差，學習成績下降存在相關性，在對家長進行問卷調查后發(fā)現(xiàn)，在學校表現(xiàn)差較表現(xiàn)好的兒童打鼾癥狀會更加明顯[11]。Kennedy等[12]研究顯示PS患兒雖然PSG監(jiān)測結果在正常范圍內，但認知能力是減低的，總體IQ評分均低于正常對照組，并且血氧降低程度、呼吸相關微覺醒次數(shù)和認知能力的降低程度具有相關性。此外，O'Brien等[13]還發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的PS患兒神經(jīng)認知功能低于無鼾癥兒童，更容易具有注意力不集中，焦慮、抑郁等癥狀。基于上述睡眠呼吸異常表現(xiàn)，臨床上應對兒童睡眠過程中出現(xiàn)的各種呼吸異常做出準確的評估，結合不同實驗室、不同人群、連續(xù)的病例觀察以及疾病對健康狀況影響程度制定出準確、客觀的診斷標準。４.4 兒童行為量表的評估 Conners兒童行為量表主要評定兒童行為問題，特別是兒童注意缺陷多動障礙，包括父母問卷、教師問卷和簡明癥狀問卷，一般簡明癥狀問卷有以下10個主要問題①活動過多，一刻不停；②興奮激動，容易沖動；③惹惱其他兒童；④做事不能有始有終；⑤坐立不安；⑥注意力不集中，容易分散；⑦必須立即滿足要求，容易灰心喪氣；⑧情緒變化迅速激烈；⑨經(jīng)常易哭；⑩勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為。以上各項按活動程度分別填寫分數(shù)：0分為沒有；1分為稍有；2分為較多；3分為很多?？偡殖^10分有診斷意義。我們使用常用的主要評定兒童行為問題，特別是兒童注意缺陷多動障礙的Conners兒童行為量表作為評定兒童是否存在行為異常的標準量表，發(fā)現(xiàn)SDB兒童包括OSAHS及單純打鼾分別有52.3%及48.3%的存在行為異常的發(fā)生率，說明兒童SDB對行為有比較大的影響，特別是單純打鼾兒童同樣由較高的行為異常發(fā)生率，應該引起臨床重視[14]。５ 治療兒童SDB的治療包括手術、內科保守治療、無創(chuàng)正壓通氣治療等,治療計劃應依靠臨床檢查和實驗室監(jiān)測資料，特別強調因人而異、依時而異選擇個體化、有針對性的治療方案。5.1 扁桃體和/或腺樣體切除術 扁桃體和腺樣體腫大是引起兒童上氣道局限性阻塞最常用原因,扁桃體和/或腺樣體切除是兒童SDB患者最常用的治療手段，多數(shù)患兒特別是3～6歲年齡段者,手術后病情可明顯改善,治愈率達85%-90% [1，15]。我們通過觀察行扁桃體腺樣體切除手術前后OSAHS和單純鼾癥兒童行為異常以及血清C反應蛋白水平的變化情況來判斷扁桃體腺樣體切除術對兒童SDB的治療效果。結果在OSAHS組Conners行為簡明癥狀問卷評分由術前的14.2±3.8下降到術后6.7±3.1，血清C反應蛋白含量由術前的（4.25±1.78）mg/L下降到術后的 (3.23±1.45) mg/L；單純打鼾組Conners行為簡明癥狀問卷評分由術前的9.4±4.1下降到術后5.1 ± 2.8，血清C反應蛋白含量由術前的(2.77±1.80)mg/L下降到術后的 (1.76±0.81)mg/L 認為扁桃體腺樣體切除術對SDB兒童行為異常有明顯的治療作用，同時血清C反應蛋白水平也明顯的下降[16]。但對扁桃體較小、會厭咽氣道狹窄、上頜骨發(fā)育不良、下頜骨后縮、年齡小于12個月、Down綜合征、有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患兒手術療效不佳。對年齡較大、扁桃體、腺樣體較小、懸雍垂厚長引起氣道阻塞的重癥患者,經(jīng)纖維鼻咽鏡和Muller試驗證實后,可酌情選擇懸雍垂腭咽成型術,術后有腭咽閉合不良、鼻咽閉鎖等并發(fā)癥,患兒家長應留意觀察。目前扁桃體切除和/或腺樣體切除術多數(shù)是在氣管插管全麻下進行。扁桃體切除有常規(guī)扁桃體剝離法，電刀扁桃體切除法，低溫等離子扁桃體消融切除法等。腺樣體的手術方法有腺樣體刮除術（盲刮），現(xiàn)在一般不常用?，F(xiàn)在使用最多的是經(jīng)口--鼻內窺鏡引導下的腺樣體手術,具有直視下操作、視野清晰、不易損傷周圍組織、不留殘體的特點,可避免手術后腺樣體再增殖和代償性肥大。具體方法有刮除法：以70°或110°鼻內窺鏡（直徑4mm）經(jīng)口咽腔置入，在電視圖像監(jiān)視器引導下，由下向上清晰顯示鼻咽腔。在直視下以腺樣體刮匙分次刮除肥大的腺樣體組織，直至清晰顯露咽鼓管咽口、鼻中隔后緣、后鼻孔及下鼻甲后端等重要結構；對重要結構周圍的殘余組織和突入后鼻孔的腺體，可使用90°鼻咽活檢鉗在內窺鏡引導下予以清除，切除完畢，檢查咽后壁等處有無出血，并準確壓迫止血或電凝止血。動力系統(tǒng)吸切法：直視下用45°前開口切割頭自后鼻孔端開始向下切除腺樣體，邊切邊將腺樣體組織吸出，切除完畢，壓迫止血或電凝止血。檢查咽后壁等處無出血后結束手術。低溫等離子腺樣體消融術，采用低溫等離子手術系統(tǒng)Evac70刀頭直視下用自后鼻孔端開始向下將腺樣體消融，邊切邊止血，切除完畢，檢查咽后壁等處無出血后結束手術。目前國內許多大醫(yī)院都已經(jīng)開展等離子扁桃體、腺樣體消融術，認為等離子手術具有手術時間短,術中出血少,周圍組織損傷輕，局部反應輕，切除徹底，療效好等優(yōu)點，是目前公認的最好的切除扁桃體、腺樣體的手術方法[17]。張亞梅等[18]對兒童OSAHS手術治療效果欠佳的原因進行分析，243例患兒中有17例效果欠佳，其中2例為單純行腺樣體切除而有扁桃體肥大者，再次手術切除扁桃體后痊愈；7例并發(fā)鼻部疾病經(jīng)藥物治療后好轉； 5例并發(fā)肥胖、1例漏斗胸、1例腦癱、1例圓枕增生，使用呼吸機治療，癥狀均得到明顯緩解。因此可見手術切除腺樣體和(或)扁桃體是治療兒童OSAHS的首選方法。手術效果欠佳主要由于肥胖、鼻部疾病等其他并發(fā)癥的影響，也有單純腺樣體切除術適應證選擇不當造成。對于手術效果不好的患兒要仔細分析原因，注意并發(fā)癥的治療，可進一步提高療效。但是也有專家認為扁桃體是兒童期重要的免疫器官,一般不要輕易切除,除非嚴重的扁桃體肥大引起OSAHS[19]。扁桃體部分切除術(tonsillotomy,TT)既可解除上呼吸道阻塞癥狀,又可保留部分扁桃體免疫功能,是較理想的治療方法,但手術可能會導致大出血等并發(fā)癥。近年來,CO2激光扁桃體部分切除術(carbon dioxide laser tonsillotomy,CLTT) [20]和等離子射頻消融扁桃體部分切除術（tonsillotomy with radiofrequency technique）[21]因其術中出血少,且無術后并發(fā)癥,在兒童OSAHS的治療中取得了滿意的效果。與常規(guī)扁桃體切除術相比,扁桃體部分切除術在改善SDB兒童的行為異常及生活質量方面無明顯差異。因此,對因扁桃體肥大造成上呼吸道阻塞的患兒,這是一種損傷輕微的手術方法[22]。因此, CO2激光扁桃體部分切除術和等離子射頻消融扁桃體部分切除術可作為兒童SDB有效而安全的手術治療方法。目前國內還未見激光扁桃體部分切除術和等離子射頻消融扁桃體部分切除術這方面的報道。李玉環(huán)[23]報道在鼻竇鏡下利用動力切割系統(tǒng)行扁桃體部分切除術，但并未能引起重視及推廣。５.２ 內科保守治療 對于扁桃體、腺樣體手術許多家長心存疑慮，特別是對扁桃體的免疫功能存在許多誤解，所以對于手術外的內科治療也是臨床上必須面對的問題，局部應用鼻腔激素類制劑治療SDB患兒伴發(fā)的鼻塞，可暫時部分緩解患者癥狀,另外在上呼吸道感染期全身使用抗生素可以暫時緩解部分鼻塞打鼾的癥狀。Kaditis等[24]的研究認為,白細胞三烯受體阻斷劑(孟魯斯特)可能緩解部分SDB患兒的癥狀。５.３ 持續(xù)正壓通氣治療： 持續(xù)正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）或雙水平正壓通氣治療（Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP）主要用于先天發(fā)育不良、有心肺或肌肉疾患及手術難以治愈的氣道阻塞,包括不能行扁桃體、腺樣體切除或術后不能緩解者,亦可用于圍手術期治療。與成人相比,兒童耐受率高,CPAP治療成功率約為90%，甚至對6個月～2歲的嬰幼兒,只要有良好的家庭環(huán)境和父母周到細心的護理，亦可取得良好效果[25]。對有明顯顱面畸形的患兒CPAP成功率約為62%，青春期前的孩子CPAP平均治療壓力相對較低,8cmH20壓力水平對86%患兒有效。因兒童治療后生長發(fā)育迅速，家用CPAP或BiPAP使用時,需進行認真的壓力滴定，每隔3-6個月對治療壓力和面罩大小進行常規(guī)隨訪、調整,以適應兒童生長發(fā)育的變化，防止出現(xiàn)面罩漏氣、胃腸脹氣、誤吸等并發(fā)癥，并引導和督促患者接受治療。其他包括鼓勵肥胖患者減肥、調整睡眠體位等，對大多數(shù)重癥患者療效不佳。吸氧能減輕睡眠中低血氧的程度，但不能減少呼吸暫停、低通氣的次數(shù)，對患有中度OSAS或嚴重的低血氧癥但不能進行手術同時不能耐受CPAP治療的嬰幼兒單純低流量吸氧能幫助維持較為正常的血氧水平。６ 結語 兒童SDB的人群發(fā)病率逐漸升高，而且兒童OSAHS是危害最大的一種睡眠呼吸紊亂性疾病，鼻塞、張口呼吸以及呼吸暫停缺氧等可影響小兒的顱面、鼻腔、生長及智力發(fā)育以及行為異常。因此,應盡早診斷和治療兒童SDB，避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。合理有效地治療可以減輕或完全緩解患兒打鼾、呼吸暫停、睡眠中的低氧血癥和睡眠結構紊亂，提高患兒生活質量。腺樣體、扁桃體術后注意事項1. 術后4小時內禁食禁水，安撫患兒避免大聲哭鬧或用力咳嗽，注意患兒有無頻繁吞咽動作，口中如有分泌物輕輕吐出，以便觀察傷口是否有出血。2. 術后4小時后可以進食飲水，術后當天應進食冷流食，如冰激淋（勿含硬果粒）、冷牛奶等，盡量不要用吸管。3. 術后次日起可給予溫的半流食或軟食，如稀粥、碎面條、雞蛋羹等，勿進食過燙及堅硬的食物即可。進食后可用水輕輕漱口，以保持口腔內清潔。4. 創(chuàng)面完全愈合需兩周左右，兩周后可恢復正常飲食。5. 手術當日不能漱口，次日起漱口10天，每次漱口半分鐘至1分鐘，勤漱口，飯后必須漱口。漱口可用涼白開。6. 術后次日起伸舌鍛煉，伸舌訓練10天。7. 術后2天不能刷牙。8. ?；純涸缛湛祻停?/a>2011年07月16日9882
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張湘民主任醫(yī)師 中山六院 耳鼻咽喉科、頭頸科/甲狀腺外科 張湘民 孫悅奇 黃若飛 體型肥胖，為人老實，從事車間技術工作的張建（化名）已36歲了，還未成親，主要原因是由于嚴重的睡眠打鼾已困擾了他10多年。剛開始自己并未認識到打鼾也是一種病，以為不需看醫(yī)生。但因打鼾而引發(fā)的頭痛、咽干、嗜睡等一系列癥狀由輕到重，持續(xù)惡化，體檢發(fā)現(xiàn)高血壓才到醫(yī)院檢查，診斷為重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，英文縮寫為（OSAHS）。張建稱10年前就開始出現(xiàn)打鼾，睡覺的時候自己不曉得，起初也未覺特殊不適，沒在意。但一起居住的工友很有意見，說他鼾聲如雷，隔幾間房都能聽到，噪得大家無法入睡甚至要和他打架，趕他走。名聲不好，女孩子不愿跟他，找媳婦都成了大問題。后來慢慢地感覺到健康受影響，晨起咽喉干渴、頭暈頭痛。雖然睡了很長時間，但多做惡夢，醒后仍很困，只要有處依靠馬上又能睡著，整天沒精神，迷迷糊糊，成了小老頭。最讓自己難受的是上夜班時無法集中精神操作機器，有時甚至在開機過程中也會睡著。今年單位組織體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高達160/100mmHg，急忙到醫(yī)院檢查。做了多導睡眠監(jiān)測，結果報告AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）已達到75，屬于重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。醫(yī)生建議張建使用呼吸機治療，但他試用了3天后覺得無法忍受，且認為自己的工作環(huán)境條件無法長期佩戴呼吸機睡眠，結果由當?shù)蒯t(yī)生介紹來到中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科找張湘民教授進行手術。入院時檢查體重身高指數(shù)（BMI）高達35，即身高只有162公分的他體重竟超過90公斤。術前科室病例討論和風險評估，認為存在圍手術期窒息的高度風險，應特別為其制定一安全有效的個體化治療方案。經(jīng)服用降圧藥將血壓調整到合適范圍后，作誘導睡眠下電子喉鏡檢查，顯示張建呼吸道塞的主要平面位于軟腭和口咽。先給作預防性的環(huán)甲膜切開置管，以改善其通氣。3天后經(jīng)充分準備，除了為張建按常規(guī)進行雙側下鼻甲射頻消融術、雙側扁桃體切除術和腭咽成形術（UPPP）以外，還特別進行了一項新開創(chuàng)的醫(yī)療技術──軟腭鈦板支撐體植入術。術后恢復良好，48小時撥除環(huán)甲膜置管，繼續(xù)觀察48小時后順利出院。出院時感覺自己精神抖擻，多年來困擾他的一系列癥狀已明顯緩解，體重也較手術前有所減輕，似乎一切都“如釋重負”了。術后三個月復查癥狀和體征都明顯改善，他告訴經(jīng)治的醫(yī)師自己感到又恢復了青春的活力。 單純打鼾可屬生理性的，但會影響同伴睡眠。如打鼾加重并出現(xiàn)氣道阻塞呼吸暫停，就可能嚴重危及建康。隨著人們生活水平的日益提高，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）的發(fā)病率也越來越高，已引起國內外醫(yī)學界的廣泛關注。據(jù)國外最新的統(tǒng)計資料顯示，男性OSAHS的發(fā)病率為10%，女性為5%，國內尚無確切的流行病學資料，但有資料提示總的發(fā)病率為4%，特別是在肥胖的中年男性中OSAHS的發(fā)病率更是高于50%。OSAHS主要是由于睡眠時維持上氣道開放的肌肉松弛，出現(xiàn)氣道塌陷堵塞，而引起的一種以打鼾和呼吸暫停為臨床特征的睡眠呼吸障礙性疾病。其主要的危害在于頻繁出現(xiàn)的睡眠呼吸暫停和低通氣，導致長期的睡眠時血氧飽和度下降，從而引發(fā)一系列的人體內分泌的改變，并最終引起高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外等。同時由于出現(xiàn)白天嗜睡，患OSAHS的人士駕車時特別容易發(fā)生交通事故。OSAHS的檢查OSAHS的檢查主要包括：1、一般體格檢查，包括體重指數(shù)（體重/身高的平方），頜面部的發(fā)育情況，鼻腔有無鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲，鼻咽部有無腺樣體殘留、腫物，口咽部有無扁桃體肥大、軟腭及咽側索有無肥厚，舌體有無肥厚，以及下咽聲門等的情況。一般通過上述體格檢查后可初步了解引起OSAHS的原因和阻塞部位。2、多導睡眠監(jiān)測，即睡眠呼吸監(jiān)測，是診斷OSAHS的必需檢查。通過睡眠呼吸監(jiān)測可檢測患者睡眠過程中所發(fā)生的呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，國內外成人OSAHS的診斷標準是每夜7 h 睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30 次以上,或AHI （睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）大于或等于5 次/ h。睡眠呼吸監(jiān)測同時還可區(qū)分引起呼吸暫停的原因是阻塞性、中樞性或混合性。3、明確了OSAHS的診斷后，最重要的就是要確定引起OSAHS的原因和阻塞部位，即定位診斷。定位診斷同時也是術前的一項重要檢查，不同的阻塞部位所用手術方式不同。目前國內外應用比較廣泛的定位檢查是電子或纖維鼻咽喉鏡檢查，此檢查屬無創(chuàng)檢查，患者容易接受配合。常規(guī)電子或纖維鼻咽喉鏡檢查是在清醒狀態(tài)下進行，同時作捏鼻閉嘴吸氣試驗（MULER 試驗）觀察上氣道狹窄或阻塞的程度和部位。由于清醒狀態(tài)下上氣道的肌肉有一定的張力，不會出現(xiàn)打鼾，所以檢查不夠準確。而自然睡眠時作檢查，病人一受刺激就會醒來，無法進行。誘導睡眠下進行的電子或纖維鼻咽鏡檢查是英國和德國耳鼻咽喉科專家創(chuàng)立的一種新方法，中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科張湘民教授于2000年在德國進行學術交流訪問時，率先將此項檢查技術引入國內。誘導睡眠下鼻咽喉鏡檢查能夠更客觀準確地的觀察記錄患者睡眠時上氣道阻塞的部位和程度，對制定手術方案具有重要意義。這種方法是由麻醉師從靜脈注射一定量的誘導麻醉藥物，誘導患者睡眠，同時作心電血氧監(jiān)測、睡眠深度監(jiān)測，待患者入睡達到生理睡眠深度時，觀察是否出現(xiàn)打鼾、憋氣，同時記錄血氧飽和度的情況，繼而將鼻咽喉鏡由鼻腔進入，按順序檢查鼻腔、鼻咽、口咽和喉咽部，觀察上呼吸道打鼾震動的部位和阻塞的情況，檢查過程可同步錄像和錄音。此外，CT和MRI檢查也可用來客觀評價OSAHS的阻塞部位和程度，但由于CT存在放射性，MRI檢查耗時，且兩者均很難在患者睡眠狀態(tài)下進行，因而開展得比較少。新近臨床上開展的另一種定位方法是食道測圧法。將一種安裝有數(shù)個壓力傳感器的導管，經(jīng)鼻腔插入受檢者的食道，當受檢者睡眠出現(xiàn)氣道阻塞時，相應部位的傳感器就會出現(xiàn)受圧信號，傳至電腦記錄分析，作出定位診斷。OSAHS的治療 目前國內外用于OSAHS的首選治療是氣道內正壓通氣治療（CPAP），即俗稱的呼吸機治療。根據(jù)國外的資料，目前CPAP治療的有效率達到了80%以上。但是由于患者須要戴著呼吸機睡覺，難以適應入眠，遠期依從性不到50%。另一方面，由于CPAP治療并無法矯正患者上氣道的阻塞，因此外科手術仍是OSAHS的重要治療手段。近年來隨著對OSAHS發(fā)病的解剖基礎、病理生理等方面的認識不斷加深，OSAHS的外科手術方法也在不斷的演變，使得手術的成功率更高。外科手術方式有多種，具體手術方案需根據(jù)患者的病情進行個體化制定。通常根據(jù)上氣道阻塞的部位不同，將選用不同的手術方式：1、鼻腔平面阻塞：可根據(jù)相關的術前檢查確定是否存在鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等進行相應的手術，如鼻息肉摘除術、鼻甲射頻消融術、鼻中隔矯正術等。2、軟腭、口咽平面阻塞：解決此平面阻塞的經(jīng)典手術就是1981年由Fujita首創(chuàng)的懸雍垂腭咽成形術（UPPP），多年來已有以UPPP為基礎多種改良術式應用于臨床，成功率也較單純的UPPP明顯提高，但遠期效果仍未達理想，只有60%左右，且或多或少存在一定的手術并發(fā)癥。因此，近年來有學者提出OSAHS的手術也需注意微創(chuàng)，已有包括韓式UPPP術等在內的多種微創(chuàng)術式開展。 國內外許多研究顯示引起OSAHS最常見的阻塞部位就是軟腭平面，通常是由于軟腭肥厚、低垂，以及懸雍垂粗長、咽側索肥厚等引起軟腭后區(qū)，即軟腭游離緣與咽后壁的空間狹窄。加上仰臥位睡眠時，松弛的軟腭由于重力作用更易后墜，與咽后壁相貼近，從而加重了軟腭后區(qū)的狹窄，同時由于呼吸時通過狹窄處的氣流產(chǎn)生湍流，引起軟腭游離緣振動而發(fā)出鼾聲。美國的耳鼻咽喉科專家新近創(chuàng)立一種軟腭編織纖維植入技術，通過在軟腭植入3至5根火柴狀的植入體，以增加軟腭的剛性，消除氣流經(jīng)過時發(fā)生震動和打鼾。這種方法對單純性打鼾者有效，但對OSAHS病人則效果欠佳。中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科張湘民教授根據(jù)OSAHS的發(fā)病機理和解剖特點，在國外軟腭植入技術的基礎上改進并創(chuàng)立一種固定在硬腭上的軟腭支撐體植入手術。手術是根據(jù)患者硬軟腭的解剖特點，設計制作一種具有適當剛性和彈性的醫(yī)用鈦合金板或鎳鈦合金支撐體，支撐體的一端固定在硬腭上，另一端植入軟腭中，約占軟腭三分之二到四分之三的長度。軟腭支撐體一般植入兩片，有一定的弧度，植入后還可調節(jié)，既能支撐軟腭，保持氣道通暢，又能讓軟腭在進食和說話時適當關閉。此新方法不僅能夠減少軟腭振動消除鼾聲，而且能夠支撐軟腭游離緣和部分舌體在睡眠時不致后墜，從而保持軟腭后區(qū)的空間，改善患者睡眠的通氣。手術簡便，微創(chuàng)，可在局麻或全麻下完成，術后患者幾乎無咽異物感，也無鼻咽返流或發(fā)音改變等并發(fā)癥。經(jīng)初步臨床應用和觀察，已顯示出較其它術式所不具有的優(yōu)點，療效良好。這種軟腭支撐體和植入方法，已申請中國發(fā)明專利并正在申請國際專利。 對于口咽平面阻塞，通常是由于扁桃體肥大和咽側索粘膜肥厚等引起，一般是進行手術切除扁桃體，修剪肥厚的粘膜皺襞。也可用射頻消融的方法治療。3、下咽平面阻塞：舌體肥厚、舌根肥大也是引起阻塞的常見原因，特別是肥胖的患者。針對舌、下咽部的手術也有多種，包括舌根射頻消融術，舌體部分切除術，舌肌懸吊術，頦前徙術，上下頜骨前移術等等，各種術式都在臨床上取得了一定療效，但都需根據(jù)患者的具體情況來選擇最佳的手術方式，才能取得最佳效果。2009年03月19日5753
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