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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 平時(shí)診治慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，有肺癌患者、慢性阻塞性肺疾病患者、間質(zhì)性肺病患者、長(zhǎng)期支氣管哮喘合并慢阻肺患者、長(zhǎng)期支氣管擴(kuò)張伴咯血伴感染合并慢阻肺甚至肺心病患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并其他臟器惡性腫瘤患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并心功能不全患者等等，這些患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)吃不下、胃口差、消瘦乏力等營(yíng)養(yǎng)問題，尤其在老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中尤其突出。說明生理功能衰退、多病共存和多重用藥是影響老年健康的關(guān)鍵問題，而在老年綜合征中較為常見的營(yíng)養(yǎng)不良，也是導(dǎo)致臨床不良結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病階段老年患者，及時(shí)和合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可維持其營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)器官功能和改善生活質(zhì)量。一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)慢性疾病患者健康的影響老年人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率高、疾病負(fù)擔(dān)重。近年的調(diào)查顯示，我國(guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高，48.4%的老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。2021年公布的《中國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究》納入了我國(guó)10184例≥65歲的老年住院患者，結(jié)果顯示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)46.42%，且隨增齡呈明顯增加趨勢(shì)（P<0.001）。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)健康成為老年健康的基礎(chǔ)內(nèi)容。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)12.6%，在住院患者中老年患者(≥65歲)比例已超過40%，高齡老人（≥80歲）是10%，重癥醫(yī)學(xué)科老年人的比例已超過50%。因此，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良已成為老年醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)臨床問題。增齡帶來的器官功能減退是引發(fā)老年人營(yíng)養(yǎng)不良生理原因，除此以外合并多種慢性疾病導(dǎo)致對(duì)能量及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)需要量增加、多重用藥影響營(yíng)養(yǎng)素的消化吸收、口腔問題干擾咀嚼能力、神經(jīng)疾患引發(fā)吞咽障礙等均可導(dǎo)致老年患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少，繼而惡化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。大量研究證實(shí)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者可通過醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療得到臨床獲益。而規(guī)范化的全程營(yíng)養(yǎng)管理理念，正被更多的學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者理解和重視。近年來我國(guó)發(fā)布了多項(xiàng)有關(guān)老年患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的指南或共識(shí)，如《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2022版）》、《老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理專家共識(shí)（2023版）》、《中國(guó)高齡患者心臟圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估專家共識(shí)》、《老年患者營(yíng)養(yǎng)診療專家共識(shí)》、《老年人肌少癥防控干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)（2023）》、《營(yíng)養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)臨床實(shí)踐指南（2023）》等，分別針對(duì)不同疾病狀態(tài)的老年患者給于了全程營(yíng)養(yǎng)管理建議，為推動(dòng)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范化診療工作發(fā)揮了重要作用。二、營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是“全程營(yíng)養(yǎng)管理”的第一步國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)管理指南一致認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是全程營(yíng)養(yǎng)管理的第一步。營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的主要目的是識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良人群，為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)確定適應(yīng)癥，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象的老年患者，其意義不言而喻?！独夏耆藸I(yíng)養(yǎng)不良防控干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)（2022）》建議：所有年齡≥65歲、預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的老年住院患者均應(yīng)例行接受營(yíng)養(yǎng)篩查。養(yǎng)老院中狀態(tài)穩(wěn)定的老年人應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)篩查，社區(qū)、居家老年人應(yīng)至少每6個(gè)月進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)篩查，并在篩查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。《老年患者營(yíng)養(yǎng)診療專家共識(shí)》建議住院的老年患者在入院后24h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可結(jié)合MNA（MiniNutritionalAssessment）及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)不良診斷是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要內(nèi)容，國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦參考2019年?duì)I養(yǎng)不良問題全球領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)：即在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性基礎(chǔ)上，需至少符合表型指標(biāo)〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標(biāo)（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)）之一，可評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良（GLIM標(biāo)準(zhǔn)詳情如表1所示）。研究證實(shí)，GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)也適合老年人群。三、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目的是“患者受益”對(duì)于長(zhǎng)期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，治療過程中要始終貫徹留人治病的策略，即始終要顧及和促成并維護(hù)好患者的積極生存的心理狀態(tài)，要保持吃得下，拉得出、有精神的常態(tài)。比如臨床上常常面對(duì)的肺癌腫瘤患者群多數(shù)為中晚期病人，體質(zhì)較差，或伴有并發(fā)癥，或未出現(xiàn)或已出現(xiàn)病灶的廣泛轉(zhuǎn)移，病情多虛實(shí)夾雜，既不能猛攻又不能濫補(bǔ)，因此，治療的前提應(yīng)重在“留人治病”，重視對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注，尤其關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)問題。長(zhǎng)期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者又何嘗肺癌患者，長(zhǎng)期慢性呼吸衰竭患者、長(zhǎng)期慢阻肺患者、長(zhǎng)期支擴(kuò)感染咯血患者、長(zhǎng)期肺間質(zhì)纖維化患者，都存在營(yíng)養(yǎng)不良問題。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者和非老年患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）和腸外營(yíng)養(yǎng)三種方式，在強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先的基礎(chǔ)上，建議序貫選擇營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)一致認(rèn)為，老年患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式的選擇應(yīng)綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)代謝、器官功能（特別是胃腸道功能）及疾病狀況，選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑和給予時(shí)機(jī)。個(gè)體化治療原則同樣適用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)治療，一般將是否滿足60%目標(biāo)能量作為保持或更換營(yíng)養(yǎng)治療方式的基本要求。不同疾病狀態(tài)的老年人群應(yīng)個(gè)體化制定營(yíng)養(yǎng)管理方案。在疾病早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或診斷營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。從家庭、社區(qū)、門診、住院等診療各個(gè)階段給予“全程”營(yíng)養(yǎng)管理。老年外科患者的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理流程，包含：術(shù)前優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、出院繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注能量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)問題，以滿足老年患者不同階段的營(yíng)養(yǎng)代謝需求。從入院積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估、遵循個(gè)體化原則進(jìn)行階梯營(yíng)養(yǎng)治療，并關(guān)注社區(qū)營(yíng)養(yǎng)和家庭營(yíng)養(yǎng)，從而實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營(yíng)養(yǎng)管理。對(duì)于長(zhǎng)期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營(yíng)養(yǎng)管理非常重要，尤其在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)管理方面，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)生都做出了有益的探索。四、疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提高慢性患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效不同疾病對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響和營(yíng)養(yǎng)治療的需求不盡相同，臨床醫(yī)生在制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案時(shí)應(yīng)充分考量各種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式和營(yíng)養(yǎng)制劑，以實(shí)踐“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”的目標(biāo)。疾病特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是基于標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)，通過調(diào)整宏?duì)I養(yǎng)素比例、添加藥理營(yíng)養(yǎng)素、補(bǔ)充微營(yíng)養(yǎng)素等方法進(jìn)行代謝調(diào)理，對(duì)特定疾病發(fā)揮一定治療作用的一類產(chǎn)品。以肺惡性腫瘤、COPD、糖尿病等三類疾病人群適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑舉例。1、腫瘤特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑基于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)代謝特性而形成，其配方特點(diǎn)為提高脂肪供能比、減少碳水化合物供能，提供足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白。配方中還特別添加了來源于天然魚油的ω-3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)腫瘤患者炎癥反應(yīng)和改善免疫功能，在維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和減少體重丟失的基礎(chǔ)上，增加老年腫瘤患者抗腫瘤治療（如手術(shù)、放化療）的耐受性，改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間?！独夏昊颊吣c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)》指出，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，以個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案配合個(gè)體化的抗腫瘤治療方案，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2022年我國(guó)發(fā)布的《腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的基本原則》專家共識(shí)中，也將“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”作為治療原則之一。關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇建議，《腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的基本原則》提出，對(duì)荷瘤患者尤其是進(jìn)展期腫瘤患者，建議提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以達(dá)到1:1，甚至脂肪供能更多；此外營(yíng)養(yǎng)支持還應(yīng)考慮患者的實(shí)際治療情況，如《腫瘤放射治療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南（2022年）》也指出，對(duì)放療前患者建議適當(dāng)減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例。《肺癌患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》中還特別指出：谷氨酰胺和ω-3多不飽和脂肪酸等免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以預(yù)防和糾正腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良，并且能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，刺激免疫細(xì)胞增殖，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，在理論上可以提高免疫治療療效。2、COPD患者，經(jīng)常合并慢性呼吸衰竭，合并支氣管哮喘，合并支氣管擴(kuò)張咯血及感染，合并肺心病肺動(dòng)脈高壓等，COPD患者易出現(xiàn)免疫功能低下、反復(fù)肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙等情況，通過優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)素配方、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和維護(hù)呼吸功能，達(dá)到改善臨床預(yù)后的目的?！吨袊?guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》推薦，穩(wěn)定期營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者建議采用較高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纖維有益于改善肺功能和結(jié)局，此外，ω-3脂肪酸還有助于改善老年患者的脂代謝，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》指出：針對(duì)COPD患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低糖高脂營(yíng)養(yǎng)治療可明顯改善該類患者的癥狀和體征，同時(shí)改善血?dú)夥治龊头喂δ?。相關(guān)臨床研究顯示，對(duì)于急性發(fā)作期乃至需機(jī)械通氣的COPD患者，優(yōu)化糖脂比的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑可有效改善COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、最終實(shí)現(xiàn)對(duì)患者通氣水平和感染等并發(fā)癥發(fā)生率的改善，對(duì)患者預(yù)后起到積極影響。3、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通過調(diào)整糖脂比例、優(yōu)化脂肪酸配方、采用低升糖指數(shù)碳水化合物等方法，達(dá)到在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中降低血糖升高幅度平穩(wěn)血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例較高，創(chuàng)傷應(yīng)激下更易出現(xiàn)明顯血糖波動(dòng)，而應(yīng)激性高血糖與感染、心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，因此血糖控制是營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分。《重癥患者血糖管理專家共識(shí)（2022）》建議重癥非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8mmol/L，重癥糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同時(shí)也對(duì)不同疾病種類重癥應(yīng)激患者提出相對(duì)應(yīng)的控制目標(biāo)[23]?！吨袊?guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2022版）》推薦，應(yīng)激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。國(guó)內(nèi)開展的多項(xiàng)研究顯示，含改良緩釋淀粉的糖尿病特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可在改善老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，使需機(jī)械通氣的老年糖尿病患者血糖波動(dòng)減小，從而明顯提高患者生存率，帶來臨床獲益?！吨袊?guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2022版）》指出，糖尿病特異性配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的每日碳水化合物供能比應(yīng)控制在45%~60%，含緩釋淀粉的糖尿病特異的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑碳水化合物供能比為53%，符合指南推薦范圍，更適宜用于臨床應(yīng)激性高血糖老年患者的營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良是慢性疾病患者尤其老年患者常見的臨床問題，不但惡化臨床結(jié)局，還可增加醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良老年患者及時(shí)給與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療為國(guó)內(nèi)外共識(shí)。對(duì)于惡性腫瘤、COPD、糖尿病或應(yīng)激性高血糖的老年患者，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，不但可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可發(fā)揮代謝調(diào)理的作用，獲得臨床受益?！昂Y查、評(píng)定、診斷、干預(yù)、監(jiān)測(cè)”是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2023年更新指南所推薦的全程營(yíng)養(yǎng)管理的5個(gè)關(guān)鍵步驟，在慢性疾病患者尤其老年患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中貫徹和實(shí)踐上述理念，是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的必要手段。2023年08月12日
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王濤副主任醫(yī)師 中山三院 咽喉頭頸科 有很多鼾癥和扁桃體切除術(shù)后的患者朋友們經(jīng)常會(huì)問，王醫(yī)生，手術(shù)后能吃什么呀？要格外注意哪些方面呢？那么現(xiàn)在整理出這篇飲食指導(dǎo)，就能解答您的問題。（1）第1階段：白膜開始生長(zhǎng)。①術(shù)后6h之內(nèi)，禁食禁水，在此期間盡量保持安靜，切勿用力咳嗽、大聲說話，若是喉嚨內(nèi)有異物切勿吞咽，告訴醫(yī)護(hù)人員。②術(shù)后6～24h，冷流質(zhì)飲食，如冰水、冰牛奶、不含雜質(zhì)冰淇淋，放入口中慢慢咽下，勿一次性食用過多。清淡、有營(yíng)養(yǎng)冷流質(zhì)飲食（如豆奶、湯類等），忌飲帶渣粗纖維流質(zhì)（果汁、麥片等），進(jìn)食中禁止應(yīng)用吸管，每次進(jìn)食后均要漱口。餐后用溫鹽水漱口，做好牙齒清潔工作。（2）第2階段：白膜開始脫落。術(shù)后24h～7d內(nèi)，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，食物以溫涼為宜，如豆奶、牛奶、白稀飯、軟面條、蒸雞蛋羹等，且每次進(jìn)食后均漱口，勿食酸、辣、硬、油炸等刺激性食物；用餐時(shí)可用小勺輔助，放慢速度，多漱口。（3）第3階段：白膜逐漸脫落。①術(shù)后8～14d內(nèi)，繼續(xù)軟食類餐飯，如米飯、面包、蒸蛋等，每次進(jìn)食后均漱口。②待手術(shù)創(chuàng)面白膜完全脫落，傷口漸愈合，可恢復(fù)正常飲食，但每次進(jìn)食后需漱口，仍禁食水果、酸奶、過熱、辛辣、溫補(bǔ)活血類、油炸類食物，多吃蔬菜，少吃水果，避免果酸侵蝕傷口。避免大聲說話，以防傷口撕裂。正確的飲食可以讓術(shù)后傷口恢復(fù)的更好，各位患者朋友們記住啦！2022年12月08日3150
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史劍波主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/鼻?？?/a> 暨南大學(xué)附屬祈福醫(yī)院耳鼻咽喉科?????肖文杰中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院?史劍波陳楓虹江麗潔?????兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）是指兒童睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。造成兒童上氣道阻塞的主要原因是腺樣體和（或）扁桃體肥大；此外，肥胖、顱面畸形、神經(jīng)肌肉疾病等因素也可能與兒童OSA的發(fā)病有關(guān)[1]。一、評(píng)估流程1、癥狀評(píng)估[2](1)主要癥狀：打鼾和張口呼吸的頻率，打鼾≥3晚/周需要重點(diǎn)關(guān)注。(2)次要癥狀：A.睡眠憋氣、呼吸暫停、呼吸費(fèi)力、睡眠不安、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等表現(xiàn)；B.鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢；C.每年咽痛發(fā)熱的次數(shù)；D.是否有中耳炎病史；(3)小年齡兒童應(yīng)關(guān)注張口呼吸、反復(fù)覺醒、情緒行為異常等。2、體征評(píng)估（1）鼻內(nèi)鏡檢查：評(píng)估是否存在腺樣體、扁桃體肥大；過敏性鼻炎、急性和慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤、后鼻孔閉鎖等；（2）睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：確診是否兒童睡眠呼吸障礙（OSA），最好是PSG檢測(cè)，如果條件限制，也可以考慮使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)或脈氧儀；（3）評(píng)估有無腺樣體面容a.看面型：凸面型(腺樣體面容，上切牙前突，下頜后縮，下頜角增大，頦頸角增大)；??????凹面型(地包天面容，前牙反頜，上頜骨后縮，面中部發(fā)育不足，下頜前伸，側(cè)面呈月牙臉)；??????????混合面型(上頜骨發(fā)育動(dòng)力不足，面中部平坦，下頜前伸過度發(fā)育，前牙反頜，形成高角地包天面型)。b.看嘴唇：開唇露齒，唇肌松弛，口唇干裂，上唇短，外翻；c.看表情：張口呼吸,黑眼圈,表情呆滯,鼻孔擴(kuò)大，眼間距增寬；d.看牙齒：牙列擁擠、不齊、硬腭高拱；e.看舌體：舌體肥大、巨舌癥、舌根后墜。?（4）耳內(nèi)鏡及聽力學(xué)檢查：評(píng)估是否存在鼓室積液和聽力問題。?（6）臨床評(píng)估及處理方案：是否存在OSA？嚴(yán)重程度？是否存在手術(shù)適應(yīng)癥？?二、手術(shù)適應(yīng)癥扁桃體腺樣體肥大主要發(fā)生在兒童期，當(dāng)其影響兒童的呼吸及周圍器官時(shí)應(yīng)該手術(shù)切除，不應(yīng)拘于年齡的限制[3-4］。(1)腺樣體切除手術(shù)適應(yīng)癥：a.腺樣體肥大引起重度阻塞癥狀：PSG提示中重度OSA，建議優(yōu)先選擇腺樣體扁桃體切除術(shù)，而不是單獨(dú)腺樣體切除術(shù)。b.腺樣體肥大引起中度阻塞癥狀，保守治療無效：保守治療包括合理抗生素和鼻用糖皮質(zhì)激素治療（起始治療顯示有效、應(yīng)持續(xù)治療長(zhǎng)達(dá)6周）。c.腺樣體肥大影響頜面部發(fā)育尤其是有骨性發(fā)育異?；虺霈F(xiàn)趨勢(shì)的；d.慢性鼻竇炎：保守治療無效，鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或者癥狀持續(xù)。e.急性中耳炎反復(fù)發(fā)作或慢性中耳炎：既往已行鼓膜置管術(shù)，復(fù)發(fā)。(2)扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)癥：a.扁桃體肥大導(dǎo)致睡眠打鼾或者妨礙吞咽導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙及言語含糊不清[2,5-6]；a.中重度OSA;b.鼾癥，扁桃體3+或者4+；c.鼾癥，<5歲，扁桃體2+，鑒于再次手術(shù)概率高，建議扁腺同時(shí)切除；b.反復(fù)扁桃體炎病史；咽痛≥7次/年，或者≥5次/年，連續(xù)2年，或者≥3次/年，連續(xù)3年；c.與扁桃體肥大相關(guān)的頜面發(fā)育異常，如反頜（地包天）。d.病灶性扁桃體,即扁桃體炎與風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等關(guān)系密切；d.扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效e.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除，對(duì)惡性腫瘤應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥及手術(shù)范圍；f.不明原因的低熱同時(shí)伴有慢性扁桃體炎；g.與扁桃體腺樣體相關(guān)的復(fù)發(fā)性鼻竇炎，藥物治療效果不佳。?三、手術(shù)禁忌癥(1)扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。(2)重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術(shù)，建議評(píng)估心肺功能并行相應(yīng)治療,推薦持續(xù)氣道正壓通氣后再手術(shù)[7]。(3)造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者一般不手術(shù)。(4)伴有嚴(yán)重的全身性疾病，如在風(fēng)濕熱、腎炎、肝炎、活動(dòng)性肺結(jié)核等疾病的活動(dòng)期。(5)免疫功能障礙及自身免疫性疾病者。(6)腭裂患兒術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音，應(yīng)慎重，做好充分溝通[8]。?四、圍手術(shù)期準(zhǔn)備推薦術(shù)前2周開始使用鼻用激素噴鼻，睡前口服1片(4mg)孟魯司特鈉，以降低睡眠呼吸事件，改善癥狀評(píng)分，如果合并有變應(yīng)性鼻炎或鼻竇炎，還需同時(shí)使用相應(yīng)藥物治療，配合鼻腔沖洗。?五、術(shù)前準(zhǔn)備（ERAS）????手術(shù)前充分與家長(zhǎng)溝通手術(shù)和麻醉的相關(guān)事宜，建議家長(zhǎng)提前和孩子做好交流溝通和心理安撫工作，術(shù)前取得患兒的信任，手術(shù)室播放動(dòng)漫（減少恐慌心理應(yīng)激因素）[9]。手術(shù)前一天清淡飲食,術(shù)前8小時(shí)內(nèi)禁食，術(shù)前3小時(shí)可飲用適量能量飲料，12歲以下兒童不超過100ml，5歲以下兒童不超50ml（5ml/kg）。?六、手術(shù)流程1、麻醉：全麻插鋼絲管，氣管插管固定于中間位置。2、體位：墊肩，頭稍后仰，并向下低垂，下頜與床面約成30度，注意頸部不要懸空，貼覆雙眼，避免液體進(jìn)入眼部。?3、手術(shù)步驟：(1)器械準(zhǔn)備：長(zhǎng)彎鉗2把，扁桃體剝離子1把，腺樣體活檢鉗1把，直彎吸管各1根，明膠海綿1包，低溫等離子手術(shù)器械（檔位：扁桃體：切5檔，凝3檔；腺樣體切7~8檔，凝3檔）(2)放置開口器、清理口腔分泌物。(3)局部浸潤(rùn)麻醉：應(yīng)用長(zhǎng)效局部麻醉藥甲磺酸羅哌卡因注射于兩側(cè)的扁桃體周圍間隙內(nèi)（甲磺酸羅哌卡因粉針劑119.2mg1支，用40ml0.9%生理鹽水稀釋至約0.3%的濃度,最大劑量不超過2.5mg/kg）。(4)切除扁桃體：a.經(jīng)鼻腔放置導(dǎo)尿管，拉起軟腭，中彎或長(zhǎng)彎鉗抓取扁桃體上極，低溫等離子刀切開半月襞粘膜，分別于舌腭弓及咽腭弓內(nèi)側(cè)向前下及后下延伸切口；b.切開前方扁桃體及舌腭弓交界處粘膜，并使之與上方切口相連，解除扁桃體上方及前方張力。c.從上向下沿扁桃體被膜逐漸完整切除扁桃體組織。d.切除過程中注意避免損傷前后弓，保留扁桃體被膜，發(fā)現(xiàn)出血部位及時(shí)止血；切完一側(cè)扁桃體后，可在扁桃體窩內(nèi)放置明膠海綿。?(4)?切除腺樣體：清理鼻咽部分泌物，逐層切除腺樣體，至與咽后壁平面平行，清晰暴露雙側(cè)后鼻孔及圓枕，邊切邊止血，于鼻咽部放置明膠海綿。?(5)取出雙側(cè)扁桃體窩及鼻咽部明膠海綿，觀察創(chuàng)面有無出血，徹底止血，取出導(dǎo)尿管。(6)術(shù)畢，緩慢取出開口器，輕柔上抬下頜并活動(dòng)下頜關(guān)節(jié)，觀察下頜活動(dòng)有無異常。七、術(shù)后護(hù)理(1)ERAS：術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)，減少代謝應(yīng)激。(2)手術(shù)后采取平臥位頭偏向一側(cè)，冰敷下頜部，減少疼痛及傷口出血。(3)緩解疼痛：a術(shù)中應(yīng)用長(zhǎng)效局部麻醉（羅哌卡因），作用時(shí)間達(dá)到6小時(shí)；b對(duì)于輕微疼痛者，不影響進(jìn)食的話，一般無需止痛處理；也有文獻(xiàn)支持術(shù)后預(yù)防性止痛(非甾體類抗炎藥，美林或者泰諾林，G6PD缺乏兒童可用，不超量即可)，提倡按時(shí)（晨起第一次，之后每6小時(shí)一次，睡前1次，術(shù)后第1-3天）給藥（減少疼痛應(yīng)激的傳導(dǎo)）；c冷敷頜下也能一定程度緩解疼痛。(4)注意口腔清潔，按時(shí)漱口水漱口。(5)定時(shí)觀察有無咽部出血情況：可間歇讓患兒將口內(nèi)唾液吐出，觀察有無咽部出血情況，或觀察患兒有無頻繁吞咽動(dòng)作。(6)術(shù)后飲食總體上宜清淡，食物放至常溫，避免進(jìn)食辣、硬、熱的食物，切勿狼吞虎咽。a.術(shù)后2小時(shí)：可開始少量多次飲用清水或脈動(dòng)等能量飲料，觀察1小時(shí)無不適，可開始進(jìn)冷流質(zhì)；b.?術(shù)后第1-2天：常溫流質(zhì)食物，如牛奶、酸奶、米湯等，可備冰淇淋含服。c.術(shù)后3-7天：半流如稀飯、粥、湯粉面、糊類、雞蛋羹等。d.術(shù)后第8天--術(shù)后14天：軟食。??八、出院宣教???注意氣候變化，及時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，出院后仍需注意飲食，按時(shí)漱口，2周后可一般運(yùn)動(dòng)、1個(gè)月內(nèi)后可劇烈活動(dòng)。2周后門診隨訪，按醫(yī)囑使用各種藥物。要控制后過敏性鼻炎。?九、術(shù)后隨訪(1)術(shù)后1周耳鼻喉門診復(fù)診，觀察口咽部扁桃體窩傷口恢復(fù)情況；(2)術(shù)后1月耳鼻喉門診復(fù)診，行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻咽部傷口恢復(fù)情況；(3)術(shù)后1月口腔正畸科復(fù)診，觀察頜面情況。(4)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)檢查，評(píng)估兒童術(shù)后打鼾以及睡眠時(shí)缺氧的改善情況。(5)如果因分泌性中耳炎同時(shí)行鼓膜置手術(shù)，術(shù)后每3個(gè)月最好隨訪一次。?參考文獻(xiàn)[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83‐84.DOI:.3760/j.issn:1673‐0860.2007.02.002.[2]中國(guó)兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，等．中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2020,20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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 打呼嚕是指睡眠中因上呼吸道狹窄使懸雍垂發(fā)生振動(dòng)而發(fā)出的鼾聲。 扁桃體肥大，舌部過大及過度飲酒等會(huì)引發(fā)打呼嚕。 打呼嚕會(huì)導(dǎo)致白天嗜睡、乏力、注意力不集中、頭痛、工作能力下降等。 預(yù)防打鼾可以調(diào)整睡姿，打鼾的患者建議采用側(cè)臥，這樣可以讓咽喉少受阻礙，從而讓呼吸更加順暢。 打呼嚕的患者應(yīng)多吃清淡易消化的食物，避免吃太甜太咸太辛辣刺激和油膩的食物，可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制體重，枕頭不宜枕的過高。2020年03月10日1173
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楊傳華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 打鼾，醫(yī)學(xué)術(shù)語為鼾癥、打呼嚕、睡眠呼吸暫停綜合征，一種司空見慣的睡眠現(xiàn)象。然而，相關(guān)專家卻表示：睡眠中貌似常見的打鼾中，卻是健康的大敵，它會(huì)導(dǎo)致上呼吸道阻塞、睡眠時(shí)呼吸暫停，從而造成缺氧等一系列并發(fā)癥。專家表示，夜間呼吸暫停時(shí)間超過 120 秒容易在凌晨發(fā)生猝死。 病態(tài)打鼾導(dǎo)致“睡不醒” “睡眠的‘量’要合適，‘質(zhì)’更要保證，這才是健康睡眠。”在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的舉辦睡眠健康知識(shí)講壇上。北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科副主任葉京英教授解釋說，睡眠是人的基本生理需求之一，許多疾病與睡眠障礙有著千絲萬縷的聯(lián)系。 法國(guó)《健康》雜志日前刊文指出，偶爾打鼾且鼾聲均勻，對(duì)人體的確沒有明顯的不良影響。但如果在睡眠中，打鼾多次引起呼吸暫停，且每次暫停時(shí)間超過一定時(shí)間，就屬于典型的睡眠呼吸暫停疾病，容易造成大腦、血液嚴(yán)重缺氧，形成低血氧癥，而誘發(fā)高血壓、腦心病、心率失常、心肌梗死、心絞痛、糖尿病等多種并發(fā)癥。 “呼吸暫停綜合征常致人們夜間睡眠處于低氧、覺醒以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂狀態(tài)，影響睡眠質(zhì)量，工作時(shí)則容易導(dǎo)致注意力難以集中，疲勞嗜睡，警覺下降，反應(yīng)遲鈍、感覺和控制能力下降?！比~京英教授表示，如果患有睡眠呼吸障礙，5 年內(nèi)發(fā)生交通事故的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高 7.3 倍；增加腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 4.3 倍；增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 2.3 倍。 良性打鼾不會(huì)影響健康 “打鼾是上氣道存在狹窄的標(biāo)志，上氣道狹窄嚴(yán)重的打鼾者往往會(huì)導(dǎo)致上氣道阻力明顯增加，發(fā)生氣流減低或氣流中斷進(jìn)而缺氧對(duì)身體造成傷害?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院睡眠呼吸中心主任郭兮恒教授介紹說，這些患者本人會(huì)自覺夜間睡眠時(shí)間不少、睡得不錯(cuò)，加之鼾聲不停，常被人誤認(rèn)為熟睡，但實(shí)際上由于睡眠過程中頻繁發(fā)生淺睡眠或睡眠中斷，使深睡眠時(shí)間減少，睡眠質(zhì)量很差，有的人睡眠時(shí)間可達(dá)十幾個(gè)小時(shí)還覺得沒睡足，有的人甚至整天昏睡不醒。因此，打鼾者常常睡不香，白天反而感覺困倦、嗜睡。 為什么人總是在睡眠時(shí)打鼾？郭兮恒表示，人白天清醒時(shí)，咽喉部肌肉代償性收縮，使氣道尚能保持開放，不會(huì)發(fā)生堵塞。而人平臥睡眠時(shí)，全身肌肉包括咽部軟組織松弛，舌根會(huì)自然后墜，導(dǎo)致氣流不能自由通過咽部氣道，使通過的氣流受限，形成渦流，造成咽部軟組織震動(dòng)而導(dǎo)致打鼾。側(cè)臥著就沒這個(gè)問題。當(dāng)人們很勞累或者喝醉了，會(huì)使上呼吸道肌肉松弛，也會(huì)阻塞氣道，因此勞累和喝醉了也容易造成打鼾。 郭兮恒說，引起打鼾的原因很多，不能一概而論地認(rèn)為打鼾就是一種病態(tài)，單純性打鼾(良性打鼾)表現(xiàn)為睡眠時(shí)有鼾聲，鼾聲節(jié)律規(guī)整，沒有呼吸暫停及明顯缺氧癥狀，睡眠時(shí)最低動(dòng)脈血氧飽和度大于 90%，尤其在人飲酒、疲勞、服用鎮(zhèn)靜藥物或傷風(fēng)感冒、鼻塞時(shí)，都會(huì)引起暫時(shí)地打鼾，這種打鼾不會(huì)對(duì)身體造成很大影響。 呼吸暫停易導(dǎo)致糖尿病 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)生與打鼾的關(guān)系很密切，打鼾的患者中多達(dá) 40%合并糖尿病。 睡覺時(shí)打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停，讓人感到喘不上氣，結(jié)果導(dǎo)致整個(gè)晚上一直處于“睡眠”和“發(fā)憋”的交替過程中，這時(shí)人體的交感神經(jīng)也跟著興奮起來，血糖就會(huì)隨之升高，長(zhǎng)期如此，會(huì)增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)或使原有的糖尿病惡化；另外，人體的代謝過程必須有氧氣參加，而人體本身氧的儲(chǔ)備很少，必須不斷地從空氣中獲取，打鼾時(shí)會(huì)阻礙氧氣的正常攝入，導(dǎo)致呼吸氣體交換不足，就會(huì)出現(xiàn)間歇性低氧血癥，低氧可降低人體對(duì)胰島素的敏感性，使血糖升高；鼾癥還可造成患者體內(nèi)胰島素對(duì)機(jī)體的親和力下降，降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，產(chǎn)生胰島素抵抗。 專家表示，鼾癥患者大多肥胖，使胰島素功能相對(duì)不足，這都大大增加了糖尿病發(fā)生的機(jī)會(huì)，而且長(zhǎng)期睡眠時(shí)間不足和睡眠質(zhì)量下降，也會(huì)干擾胰島素的分泌和人體對(duì)胰島素的敏感性，使血糖升高。因此，打鼾的人要想預(yù)防糖尿病，要改變生活習(xí)慣。首先要減肥，平時(shí)多注意運(yùn)動(dòng)，減輕體重來改善通氣。 臥位姿勢(shì)減輕睡眠障礙 專家認(rèn)為，要想獲得健康睡眠，首先應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)良好的心態(tài)和生活方式，改善睡眠環(huán)境；其次要合理飲食、運(yùn)動(dòng)控制體重；另外建議側(cè)臥位睡眠，這種姿勢(shì)對(duì)預(yù)防和減輕睡眠障礙都有一定幫助；同時(shí)還要對(duì)睡眠疾病要形成正確的認(rèn)識(shí)，如果癥狀比較重，應(yīng)該到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。 “確診睡眠呼吸障礙的正規(guī)檢查是整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。”葉京英教授說，通過睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，可以詳細(xì)了解患者睡眠過程中的呼吸和睡眠以及血液中氧含量的情況，為指導(dǎo)治療提供幫助。睡眠障礙的患病、發(fā)展、控制和治療往往是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)有患病風(fēng)險(xiǎn)的人群及家屬，多了解睡眠障礙的相關(guān)知識(shí)，科學(xué)防治疾病，促進(jìn)睡眠健康，遠(yuǎn)離睡眠障礙。 專家還建議打鼾者在飲食上以清淡可口為主，應(yīng)少吃高糖、高熱量食物，特別是晚上，以免影響睡眠。日常交際時(shí)不要大量喝酒，最好能戒煙。枕頭不宜過高，厚度以單側(cè)肩寬為宜。床墊不應(yīng)太軟，最好睡硬板床。《科技日?qǐng)?bào)》作者李穎2019年08月09日4030
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 扁桃體、腺樣體手術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一，但畢竟大多數(shù)家長(zhǎng)都不是學(xué)醫(yī)的，對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)往往是一頭霧水，尤其對(duì)術(shù)后飲食、護(hù)理、出院后出現(xiàn)問題怎么辦？……更是茫然無措，迫切需要一個(gè)術(shù)后指南。為了讓大家一目了然，便于對(duì)號(hào)入座快速找到答案，以下就以一問一答的形式給大家羅列出來。 1.術(shù)前要注意什么，隨時(shí)可以手術(shù)嗎？ 手術(shù)是有嚴(yán)格的適應(yīng)癥的，要求術(shù)前兩周內(nèi)沒有扁桃體發(fā)炎、無感冒、發(fā)燒等癥狀，預(yù)防感染，及時(shí)控制炎癥。 入院后先做術(shù)前檢查，如血常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能等。術(shù)前檢查結(jié)果正常，沒有手術(shù)禁忌癥才能安排手術(shù)。如果術(shù)前檢查有異常，要經(jīng)手術(shù)醫(yī)生或麻醉師評(píng)估可否手術(shù)，如果不能手術(shù)，需要先治療，等檢查結(jié)果恢復(fù)正常才能手術(shù)。 2.為何術(shù)前要禁食禁水？ 術(shù)前6-8小時(shí)應(yīng)該禁食禁水。因?yàn)檫@是全麻手術(shù)，術(shù)前必須按要求禁食禁水，否則如果胃里有水或食物，麻醉時(shí)極易發(fā)生嘔吐、反流誤吸，引起吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致窒息或死亡?？傊菫榱吮Ｕ下樽砗褪中g(shù)安全。（有的家長(zhǎng)尤其是爺爺奶奶，因?yàn)樾奶酆⒆樱持t(yī)生偷偷給孩子喝水吃東西，結(jié)果只能延期手術(shù)。） 3.手術(shù)過程有多長(zhǎng)時(shí)間？外面有傷口嗎？ 我們理解家長(zhǎng)們?cè)谑中g(shù)室外煎熬等待的心情，很多家長(zhǎng)都希望手術(shù)時(shí)間越短越好。其實(shí)，這是個(gè)誤區(qū)。雖然我們目前采用的是低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)，時(shí)間確實(shí)比較短。但也不能片面地認(rèn)為時(shí)間越短越好，手術(shù)應(yīng)該以做好為原則，避免手術(shù)粗糙、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。 我們做的比較多，手術(shù)會(huì)很快。單純的腺樣體消融手術(shù)時(shí)間大約幾分鐘左右，如果腺樣體消融+扁桃體切除，時(shí)間大約一二十分鐘左右。但由于還有手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，孩子在手術(shù)室里的時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這些（共約30分鐘到1個(gè)小時(shí)左右）。 還有家長(zhǎng)問外面有沒有傷口，手術(shù)從哪里做，會(huì)不會(huì)破相？腺樣體消融和扁桃體切除都是從口里做，外面是沒有傷口的，更不會(huì)破相。目前采用的是低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)，即使是里面手術(shù)部位的創(chuàng)面也是微創(chuàng)的，術(shù)中不出血，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后出血幾率也很低。 4.住院幾天？多久可以上學(xué)？ 一般住院7天左右。出院后一般都可以正常上學(xué)，如果學(xué)校無法提供合適的飲食，也可以在家多休息幾天，直到能夠正常飲食為止。 5.手術(shù)后疼痛么，孩子受得了嗎？ 等離子手術(shù)本身就具有創(chuàng)傷小、痛苦小的特點(diǎn)。 單純的腺樣體手術(shù)術(shù)后沒什么疼痛，孩子一般在手術(shù)當(dāng)天就可以自由活動(dòng)，正常飲食。 如果合并扁桃體手術(shù)，大部分孩子術(shù)后會(huì)有疼痛，但也在可承受范圍內(nèi)。一般來說，孩子年齡越小對(duì)疼痛反應(yīng)越輕，年齡越大對(duì)疼痛的反應(yīng)會(huì)重一些。另外，跟個(gè)人對(duì)疼痛的敏感性也有關(guān)。 6.術(shù)后飲食有何要求？ 單純的腺樣體手術(shù)無進(jìn)食禁忌，術(shù)后6小時(shí)可以吃易消化的飲食，第二天即可正常飲食。（腺樣體不是長(zhǎng)在嘴巴里，術(shù)后對(duì)飲食幾乎沒有影響） 合并有扁桃體切除的： 術(shù)后當(dāng)天可以吃冷流質(zhì)飲食，包括牛奶、豆?jié){、湯湯水水等，不要太熱太燙。冰淇淋可以減輕疼痛，降低出血幾率，術(shù)后可以吃但注意別吃壞了肚子。 術(shù)后第二天可以吃軟食，包括面條，粥，玉米糊、蒸魚肉，蒸蛋、土豆泥等，不要吃帶渣或大塊狀的固體食物，如水果以及煎炸、辛辣、過硬以及酸性的食物。術(shù)后2周一般可以恢復(fù)正常飲食。最好每次飯后漱口、飲水，保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后扁桃體窩發(fā)生創(chuàng)面感染。 術(shù)后不要怕痛而拒絕進(jìn)食，要鼓勵(lì)孩子盡早進(jìn)食，以便多運(yùn)動(dòng)咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，有利于加快創(chuàng)面愈合。扁桃體切除后由于喉嚨疼痛，有的孩子可能不愿意吃飯，造成體重減輕，不必?fù)?dān)心，在正常飲食后即可恢復(fù)。 7.術(shù)后低燒發(fā)熱正常嗎？ 有些扁桃體發(fā)炎比較重的，由于術(shù)中扁桃體被牽拉，毒素滲透到血液中，產(chǎn)生吸收熱，有部分小孩術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)低熱（低于38.5℃），一般持續(xù)一到三天，這是正常現(xiàn)象，一般不需要處理。如果持續(xù)低燒超過三天或者高于38.5℃，那么就要進(jìn)行干預(yù)治療了。 8.為何術(shù)后還有鼻塞、打鼾，甚至加重了？ 很多家長(zhǎng)問為什么術(shù)后還是打鼾，有的甚至比之前還要重些，是不是手術(shù)白做了？不必緊張！這是手術(shù)后術(shù)區(qū)水腫，導(dǎo)致鼻塞、打鼾，甚至比術(shù)前還要重。這都是正常的，需要慢慢消退，一般術(shù)后兩三周可逐漸好轉(zhuǎn)。鼻塞可以對(duì)癥治療，鼻部局部用藥有助于緩解鼻塞，比如可以噴生理海鹽水。 9.術(shù)后還是張口呼吸怎么辦？ 由于孩子術(shù)前長(zhǎng)期張口呼吸已經(jīng)形成習(xí)慣，術(shù)后即使鼻腔通氣了，張口呼吸的習(xí)慣也不一定能馬上改過來，需要一個(gè)時(shí)間過程。家長(zhǎng)也可以慢慢糾正，在孩子睡著后，試著輕輕合住孩子的嘴巴，但注意前提是確定孩子鼻腔已經(jīng)通氣，是靠鼻子呼吸的，不要盲目強(qiáng)制。 10.術(shù)后喝水嗆，甚至嗆到鼻子里？ 短期內(nèi)可能會(huì)有這種現(xiàn)象，因咽部炎癥腫脹導(dǎo)致軟腭功能暫時(shí)不協(xié)調(diào)所致。但微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后喝水反嗆的比較少，即使出現(xiàn)也是暫時(shí)的，喝水時(shí)稍微慢一點(diǎn)，會(huì)逐漸恢復(fù)。此外，扁桃體切除后咽腔變大，孩子一時(shí)還沒有適應(yīng)，也有可能喝水嗆到，喝慢一點(diǎn)，適應(yīng)后即可恢復(fù)。另外，有的孩子兩側(cè)扁桃體大小不一樣，術(shù)后咽腔寬窄度可能有一定影響，也可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后反嗆，但一般都可自行恢復(fù)。 11.術(shù)后咽痛或耳朵痛正常嗎？ 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最明顯，特別是咽口水時(shí)，這是因?yàn)榭谇患∪獾倪\(yùn)動(dòng)會(huì)牽拉創(chuàng)面產(chǎn)生疼痛，疼痛程度基本上可以忍受，一般不用止痛藥。應(yīng)鼓勵(lì)孩子進(jìn)食冷飲，并用冰塊局部冷敷，以減輕疼痛，鼓勵(lì)多漱口、多講話、多飲食，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止傷口感染和粘連以及瘢痕的形成。 當(dāng)然，每個(gè)人對(duì)疼痛的耐受程度不同，有的孩子表現(xiàn)得很痛苦，有些孩子不怎么疼痛，一般年齡越大的孩子疼痛越明顯。有的孩子耳朵也疼，是因?yàn)樾g(shù)后產(chǎn)生的炎癥刺激到咽部神經(jīng)，放射到耳部引起耳部疼痛。一般不超過一周，一般不需要吃藥；但如果疼痛劇烈，請(qǐng)遵醫(yī)囑處理。 12.扁腺手術(shù)會(huì)影響發(fā)聲嗎？ 扁桃體不是發(fā)音器官，切除扁桃體不會(huì)影響發(fā)音。少數(shù)孩子會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)說話含糊不清，這是因?yàn)樘弁词拐f話的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的構(gòu)音障礙，并不是對(duì)聲帶造成的損傷。這種情況一般會(huì)在兩周內(nèi)消失，不必?fù)?dān)心。 有些家長(zhǎng)反映孩子術(shù)后說話聲音變尖、變細(xì)、變嬌氣了。這是因?yàn)橛械暮⒆颖容^“護(hù)疼”，不敢用力說話，家長(zhǎng)不予理會(huì)慢慢就好了。還有的是因?yàn)橹跋贅芋w肥大導(dǎo)致說話時(shí)有很明顯的后鼻音，腺樣體術(shù)后不再鼻塞，說話不再有明顯的后鼻音，于是聲音會(huì)較術(shù)前清亮許多。 13.術(shù)后出現(xiàn)脖子痛咋回事？ 個(gè)別孩子術(shù)后脖子痛，尤其是后仰時(shí)疼痛。這是因?yàn)橄贅芋w緊貼頸椎前的肌肉，手術(shù)后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會(huì)讓肌肉產(chǎn)生痙攣，引起疼痛和活動(dòng)障礙。另外，在腺樣體手術(shù)消融過程中如果消融過深，累及到肌肉和筋膜，引起筋膜炎，也可以引起疼痛。這種癥狀一般持續(xù)不會(huì)超過兩周，通常會(huì)慢慢好的。 這種現(xiàn)象在我們這里很少見。 14.白膜是什么，多久脫落？ 術(shù)后6-12小時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)一層白膜（術(shù)后偽膜），這是正常生理現(xiàn)象，對(duì)創(chuàng)面有保護(hù)作用。白膜通常在手術(shù)后5-6天時(shí)開始從邊緣脫落，有的在術(shù)后兩周才開始脫落，一般術(shù)后2-3周左右可完全脫落。這是個(gè)自然的時(shí)間過程，不必著急，如果過早分離可能會(huì)引起繼發(fā)性出血。 15.術(shù)后為什么會(huì)口臭？ 在手術(shù)后4-5天，有的孩子就會(huì)出現(xiàn)明顯的口臭，主要是手術(shù)部位的壞死組織分解，產(chǎn)生了特殊的氣味，引起口臭，不需要特殊處理，仍應(yīng)堅(jiān)持餐后嗽口。如果口臭太重，也可以用生理海鹽水沖洗鼻腔，但要注意緩慢操作，否則偽膜過早脫落容易誘發(fā)出血。 16.為什么術(shù)后流膿鼻涕，之前沒有？ 這是好事！如果術(shù)前合并有鼻竇炎，通俗講，鼻竇就像一個(gè)個(gè)小房間，之前，腺樣體就像一個(gè)門一樣，堵住了鼻竇竇口，導(dǎo)致鼻竇里面的膿性分泌物難以排出來，現(xiàn)在做了腺樣體手術(shù)，相當(dāng)于門打開了，鼻竇房間里的膿性分泌物終于可以撥云見日，終于可以自由地流出來了，只有分泌物慢慢排出來，鼻竇炎才可能進(jìn)一步治好。 當(dāng)然，鼻竇炎也不能指望術(shù)后“放任自流”就能完全好，尤其是比較重的鼻竇炎，術(shù)后還需進(jìn)一步治療、復(fù)查。 17.術(shù)后為何口水多、痰多、咳嗽？ 剛做完手術(shù)后不久，有些孩子痰多、口水多。這是因?yàn)樾g(shù)后咽部水腫，導(dǎo)致口水分泌物增多。再者，由于吞咽或吐口水時(shí)都會(huì)引發(fā)疼痛，孩子“護(hù)疼”不敢吞咽，導(dǎo)致口水分泌物增多。這是個(gè)正常過程和現(xiàn)象，不需要特殊處理。 白膜開始脫落時(shí)，刺激到喉嚨，導(dǎo)致喉嚨干癢，引起刺激性嗆咳和干咳，一般不需要處理，隨著白膜完全脫落，這種咳嗽一般可自行消失。 18.在家吐血、出血怎么辦？ 很少有孩子在出院后出現(xiàn)出血，如果有少量的口水中帶血絲，可以暫時(shí)在家里觀察；但應(yīng)該及時(shí)告訴你的主治醫(yī)生。手術(shù)后的第5天到2周左右，為咽部白膜脫落期，即隨著吞咽動(dòng)作，可有白膜脫落，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血，大部分出血為少量的，一般會(huì)自行停止。如果出血量大，需要及時(shí)到醫(yī)院就診處理。 19.術(shù)后“腺樣體面容”會(huì)自行消失嗎？ 對(duì)于年齡小的孩子，比如兩三歲、三四歲的孩子，如果已經(jīng)出現(xiàn)牙齒外齙、上顎高拱等“腺樣體面容”跡象，由于骨質(zhì)發(fā)育比較軟，還未成型，所以變形的骨質(zhì)在術(shù)后大都可以逐漸恢復(fù)到正常。然而，對(duì)于高齡兒童，由于骨質(zhì)已經(jīng)變硬，發(fā)育已經(jīng)定型，腺樣體術(shù)后一般只會(huì)讓“腺樣體面容”不再繼續(xù)發(fā)展加重，如果已出現(xiàn)齙牙、牙列不齊等現(xiàn)象，還需再去口腔科進(jìn)行牙齒矯正，進(jìn)一步補(bǔ)救。所以，這也是我們臨床上建議盡早手術(shù)的原因。 20.術(shù)后多久來復(fù)查？ 術(shù)后10天以后，一般是術(shù)后2到3周左右復(fù)查。之后如果沒有特別需要，就不需要再?gòu)?fù)查。但對(duì)伴有鼻炎、鼻竇炎和分泌性中耳炎的孩子，一定要及時(shí)復(fù)查，繼續(xù)治療。 21.鼻炎、鼻竇炎、中耳炎在術(shù)后還要繼續(xù)治療么？ 若術(shù)前合并有鼻炎、鼻竇炎或分泌性中耳炎的孩子，術(shù)后還要堅(jiān)持進(jìn)一步規(guī)范治療，并要遵醫(yī)囑復(fù)診，才會(huì)有好的治療效果。如果放任不管，這些疾病本身不僅會(huì)癥狀加重，還有可能反過來刺激腺樣體增生，形成惡性循環(huán)。 如果有鼓膜置管，置管術(shù)后是不能游泳的，避免水進(jìn)入中耳腔，導(dǎo)致中耳炎復(fù)發(fā)。洗澡時(shí)也要注意耳朵不能進(jìn)水。半年后隨訪復(fù)診，復(fù)查置管情況。只有在取管之后，鼓膜恢復(fù)正常才能游泳。 以上是扁桃體、腺樣體手術(shù)后的護(hù)理、常見問題和注意事項(xiàng)，家長(zhǎng)可自行參照。2019年07月17日3535
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