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陳潔主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉科 一， 孩子打鼾一定是腺樣體肥大嗎？不一定是。除了腺樣體肥大以外，任何上氣道的阻塞都可以出現(xiàn)打鼾癥狀。如：鼻炎，鼻竇炎，鼻息肉，腺樣體肥大，扁桃體肥大，小下頜，顱頜面畸形，喉軟化等等。上海兒童醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉科陳潔二， 打鼾如何就診，如何檢查?如果發(fā)現(xiàn)孩子沒有任何原因，持續(xù)出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，張口呼吸三周以上，請到我們耳鼻喉科掛鼾癥門診，口呼吸聯(lián)合診治門診，睡眠聯(lián)合門診。進行口腔側(cè)位定位片，電子鼻咽喉鏡的檢查。三， 腺樣體肥大了就一定要做手術(shù)嗎？是否手術(shù)，不是以腺樣體，扁桃體的大小來決定的。根據(jù)臨床癥狀，病程長短，還主要有兩個評判標準：1，是否在夜間出現(xiàn)呼吸暫停，次數(shù)，是否缺氧，嚴重程度（進行睡眠監(jiān)測）.2，是否出現(xiàn)口腔牙頜面發(fā)育異常（俗稱腺樣體面容）。四， 睡眠監(jiān)測是檢查什么的？在睡眠過程中，我們會監(jiān)測血氧飽和度，心率，口鼻氣流，胸腹式呼吸，微覺醒次數(shù)。通過一整夜的數(shù)據(jù)分析，能夠把睡眠異?，F(xiàn)象分成三類。阻塞性睡眠呼吸暫停：這是兒童中比較常見的疾病，它是由鼻炎，鼻竇炎，腺樣體肥大、扁桃體肥大、舌體肥大、舌扁桃體肥大等病因引起的。中樞性呼吸暫停：少見，約占2%左右，它是由呼吸中樞功能異常引起的，需要找到原因，一般考慮用呼吸機進行治療?；旌闲秃粑鼤和＃荷僖?，約占2%左右。這類患者的打鼾、呼吸暫停、張口呼吸是由扁桃體腺樣體等上氣道阻塞性疾病和呼吸中樞性疾病共同引起的。五， 腺樣體自己會萎縮，等等就可以了嗎？腺樣體一般在2.5到3歲左右開始長大，6，7歲時會達到高峰，青春發(fā)育期后會逐步萎縮，所以會持續(xù)很長一段時間。如果真的阻塞嚴重，造成缺氧，或出現(xiàn)腺樣體面容，還是要盡早手術(shù)治療，以免造成不可避免的并發(fā)癥狀（影響智力發(fā)育，影響顏值）。六， 在腺樣體手術(shù)時，扁桃體必須一起手術(shù)切除嗎？不一定。如果沒有慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的，對于肥大的扁桃體，只要家長有要求，可以切除大部分，保留小部分；既解決了氣道狹窄問題，又保留了扁桃體免疫功能問題。但是需要注意的是，部分切除的扁桃體可能會再次增生肥大，造成阻塞，會有二次手術(shù)的風(fēng)險。七， 腺樣體手術(shù)后肯定不會再打鼾了嗎？據(jù)文獻統(tǒng)計，在腺樣體手術(shù)以后，仍有35-45%的患兒可能會有部分鼾癥癥狀的殘留，引起的原因是多種多樣的。鼻炎，鼻竇炎嚴重，未徹底治療好，扁桃體手術(shù)時沒有處理再次增生，這兩個是比較常見的原因，還有隆突增生水腫，咽腔疤痕增生等等。八， 腺樣體手術(shù)后就不會再張口呼吸了嗎？一般在3-6歲內(nèi)的孩子，牙頜面發(fā)育異常癥狀比較輕的孩子，可以在手術(shù)以后，堅持鼻呼吸，那么張口呼吸癥狀會逐步好轉(zhuǎn)，部分孩子需要進行口肌，舌肌功能訓(xùn)練，必要時輔助功能性矯治器。6歲以上的孩子一般需要口腔正畸的醫(yī)生進行隨訪干預(yù)治療。九， 扁桃體，腺樣體手術(shù)以后免疫功能會下降嗎？不會。扁桃體，腺樣體屬于咽部淋巴環(huán)。3歲以上，咽部淋巴環(huán)發(fā)育完善以后，手術(shù)后不會影響人體的免疫功能。但是短期一個月內(nèi)會有所下降，一個月后會恢復(fù)到正常水平。十， 腺樣體采用哪種手術(shù)方式比較好？手術(shù)建議采用在手術(shù)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)下，進行低溫等離子射頻消融手術(shù)最好。因為這樣視野清晰，對后鼻孔區(qū)處理干凈，損傷小，出血少，恢復(fù)快2021年03月14日
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劉坤主任醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 耳鼻喉科 問題一、什么是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征？阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚7小時睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)30次以上呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，可導(dǎo)致心腦血管及糖脂代謝紊亂等并發(fā)癥，出現(xiàn)高血壓、冠心病、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害，是一種涉及多學(xué)科的睡眠呼吸障礙性疾病。 問題二、哪些人容易患此??？主要為中年肥胖男性，以及存在扁桃體肥大、腺樣體肥大的兒童。人群患病率約為2%~5%。 問題三、為什么會發(fā)生OSAHS？主要原因是上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常或病變導(dǎo)致上氣道狹窄。包括鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、喉咽。 （1）鼻腔及鼻咽部狹窄：如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等。鼻腔是我們呼吸道的門戶，也是上呼吸道的第一道關(guān)口。 （2）口咽腔狹窄（最重要）：腭扁桃體肥大、軟腭肥厚、懸雍垂肥厚、咽側(cè)壁肥厚、舌根肥厚、舌根后縮和舌根部淋巴組織增生等。腺樣體、扁桃體肥大是兒童發(fā)生OSAHS的最主要因素，腺樣體肥大可導(dǎo)致鼻塞、張口呼吸，長期張口呼吸會引起顱面結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，出現(xiàn)腺樣體面容，使患兒變丑。 （3）喉咽及喉腔狹窄：嬰兒型會厭、會厭組織塌陷、巨大聲帶息肉、喉腫物等。 （4）上、下頜骨發(fā)育障礙、畸形等，如小下頜，頜后縮，嚴重患者下頜似鳥嘴樣。 其他原因有： 1. 上氣道擴張肌張力異常：頦舌肌、咽壁肌肉及軟腭肌肉張力下降。 2. 呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：睡眠中呼吸驅(qū)動力降低，對高CO2、高H+及低O2 的反應(yīng)閾提高?？稍l(fā)亦可繼發(fā)出現(xiàn)。 3. 全身因素：肥胖、妊娠期、更年期、甲低、糖尿病等。 4. 遺傳因素、飲酒、安眠藥等影響。 問題四、OSAHS對人體有哪些生理損害？因睡眠中上氣道狹窄塌陷阻塞引起呼吸暫停和或低通氣，可引發(fā)一系列病理生理改變。 1.低氧及二氧化碳潴留 呼吸暫停時，血氧分壓逐漸下降，二氧化碳分壓逐漸上升。低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高出現(xiàn)高血壓；導(dǎo)致心律失常、紅細胞升高、血小板活性升高、纖溶活性下降出現(xiàn)冠心病、腦血栓等；導(dǎo)致腎小球濾過率增加使夜尿增加，排尿反射弧受到影響致遺尿。 2. 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 因反復(fù)呼吸暫停低通氣，會反復(fù)出現(xiàn)微覺醒使深睡眠減少，睡眠效率下降，導(dǎo)致白天嗜睡、乏力、注意力不集中，記憶力下降。 人體許多內(nèi)分泌激素在睡眠中分泌，如生長激素、雄性激素、兒茶酚胺、心房利鈉肽、胰島素等。生長激素分泌下降會影響兒童發(fā)育。快速眼動睡眠（REM期）減少，睪酮分泌減少，性器官末梢神經(jīng)損害致性功能障礙，如性欲減退、陽痿等。 3. 胸腔壓力變化 呼吸暫停時，胸腔內(nèi)負壓增高，心臟及胸腔內(nèi)的大血管劇烈波動，會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，如心臟擴大、血管擺動，從而影響心臟功能。 因胸腔高負壓的抽吸作用，容易出現(xiàn)反流性食管炎、咽喉炎。兒童長期胸腔高負壓可引起胸廓發(fā)育畸形。 4. 瘦素分泌減少，導(dǎo)致脂肪代謝障礙，加重患者向心性肥胖和咽部脂肪組織增加，咽部塌陷加重。 問題五、OSAHS患者有哪些臨床表現(xiàn)？（一）、癥狀 夜間癥狀：睡眠打鼾、呼吸暫停、憋醒，夜間心絞痛等。夜尿多，性功能減退，遺尿。 白天癥狀： 輕度者感困倦、乏力；重度患者明顯嗜睡，與人交談、吃飯、等紅燈甚至駕駛時入睡?？赏ㄟ^嗜睡量表間接反映患者病情情況，評分越高提示病情越嚴重。 晨起頭痛、血壓升高、咽干、異物感。 記憶力下降、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、性格急躁。 兒童：生長發(fā)育遲緩。 （二）、體征 （1）一般征象： 成人患者多數(shù)肥胖、頸部粗短、腹部膨隆。根據(jù)患者的BMI判定是否超重，若BMI男性大于24，女性大于25即為超標，若大于28即為肥胖。 兒童患者頜面部發(fā)育畸形，出現(xiàn) 腺樣體面容（張口呼吸、上牙突出，牙列不齊，上唇厚翹起，缺乏表情），胸廓發(fā)育畸形。 （2） 上氣道征象： 口咽腔狹窄，可見扁桃體肥大、軟腭肥厚松弛、懸雍垂過長肥厚皺縮、舌根肥厚、咽側(cè)索肥厚。 鼻腔窄小可見鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、腺樣體肥大等。 問題六、怎么確定患有OSAHS呢？要做哪些檢查？需詳細詢問病史，進行一般體格檢查及常規(guī)鼻咽喉頜面發(fā)育專科檢查，同時進行定性及定位診斷，夜間多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測是定性診斷的金標準，纖維或者電子鼻咽喉鏡、上氣道MRI是判定上氣道阻塞平面或具體部位的主要方法。 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)的主要指標有： （1）口鼻氣流：判斷睡眠中有無呼吸暫停和低通氣。 （2）血氧飽和度：監(jiān)測睡眠期間血氧水平及變化，明確有無缺氧及程度。 （3）胸腹呼吸運動：和口鼻氣流一起判斷呼吸暫停及低通氣的性質(zhì)，區(qū)分阻塞性、中樞性、混合性呼吸暫停。 （4）腦電圖、眼動電圖和頦下肌群肌電圖：判斷患者的睡眠狀態(tài)、睡眠分期，了解睡眠結(jié)構(gòu)，計算睡眠有效率和呼吸紊亂指數(shù)。 （5）體位：了解體位與呼吸暫?；虻屯獾年P(guān)聯(lián)性。 （6）脛前肌肌電圖：鑒別不寧腿綜合征。 臨床亦可通過便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀進行檢查?？蛇B接好后在家中睡眠。 睡眠呼吸監(jiān)測 檢查的診斷標準：每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30 次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時。 AHI值和血氧飽和度是判斷患者病情輕度程度的主要依據(jù)。成人與兒童（≦12歲）的判斷標準不同。 問題七、OSAHS需要和哪些疾病鑒別？1. 單純鼾癥：夜間睡眠打鼾，程度不同，但AHI小于5次/小時，白天無癥狀。 2. 上氣道阻力綜合征：有不同頻度、程度打鼾，上氣道阻力增高，但AHI小于5次/小時，白天有疲勞或嗜睡癥狀，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效可支持該診斷。 3. 不寧腿綜合征和睡眠周期性腿動：白天犯困，夜間入睡后有強烈需求腿動，伴異樣不適感，睡眠監(jiān)測有典型的周期性腿動。 4. 內(nèi)分泌障礙引起的睡眠呼吸暫停：如肢端肥大癥、甲狀腺功能減退等。 5. 中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。 問題八、可以采取哪些辦法治療？根據(jù)病因、病情程度、阻塞平面、全身狀況的不同，采用個體化多學(xué)科治療。 1．一般治療：鍛煉、減肥、戒煙、戒酒、側(cè)臥睡眠等。 2．非治手術(shù)治療 （1）、無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：包括經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療（nCPAP ）和雙水平氣道正壓通氣治療（BiPAP），應(yīng)用廣泛、最有效。治療原理是通過一定壓力的機械通氣，使患者上氣道保持開放狀態(tài)，維持睡眠時呼吸道通暢。 （2）口腔矯治器治療：使下頜向前拉伸，舌根前移，擴大舌根后氣道，適用于單純鼾癥或舌根后氣道阻塞為主的輕中度患者。 （3）藥物治療：甲減患者可通過口服甲狀腺素片改善甲狀腺功能，減輕癥狀。其他藥物有呼吸興奮藥、抗抑郁藥等，但療效不肯定，且有不良反應(yīng)。 3.手術(shù)治療（什么情況能做手術(shù)治療呢？） 對于存在上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常及上氣道病變導(dǎo)致狹窄和阻塞的患者可選擇手術(shù)治療，依據(jù)其狹窄和阻塞平面的不同，選擇不同的術(shù)式?？谘势矫孀枞畛Ｒ?，常見手術(shù)為懸雍垂腭咽成形術(shù)，兒童行扁桃體切除術(shù)，多數(shù)兒童合并鼻咽部腺樣體肥大，應(yīng)同時行腺樣體切除術(shù)；鼻腔平面狹窄可行下鼻甲低溫等離子消融、鼻中隔偏曲矯正等鼻腔擴容術(shù)；頜面畸形可行頜骨前徙術(shù)等。重度患者需序貫治療，術(shù)前佩戴無創(chuàng)呼吸機治療，提升血氧飽和度，改善缺氧，提升手術(shù)麻醉耐受性，有些需分期手術(shù)，以確保手術(shù)安全。 手術(shù)療效預(yù)測 1）．術(shù)前應(yīng)明確患者上氣道狹窄的程度是否與PSG監(jiān)測結(jié)果相吻合，造成狹窄的結(jié)構(gòu)性因素是否可通過手術(shù)切除。 2）．病情的輕重：病情較重、病史較長者多繼發(fā)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能障礙，將影響手術(shù)療效。 3）．呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能：呼吸中樞調(diào)節(jié)功能較差者手術(shù)療效不好。 4）．體重：超重型效果不好。 5）．年齡：隨患者年齡的增長，手術(shù)療效會變差。一般選擇在40歲以前手術(shù)。 問題九、怎么能預(yù)防患病呢？任何疾病都是預(yù)防在先，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣、飲食習(xí)慣等就能減少患病。給大家?guī)c建議： 1.控制飲食，運動鍛煉，將體重控制在標準范圍內(nèi)，因為肥胖是打鼾及呼吸暫停的常見原因。 2.戒煙酒，吸煙損害呼吸道黏膜，增加上氣道阻力，加重上氣道阻塞。飲酒可使上氣道擴張肌張力減低，加重上氣道塌陷。 3.睡前忌服鎮(zhèn)靜劑、安眠藥物，以免加重對呼吸中樞調(diào)節(jié)的抑制。 4.采取側(cè)臥睡眠姿勢，避免睡眠時舌頭、軟腭、懸雍垂松弛后墜阻塞上氣道。可適當抬高床頭，但不應(yīng)睡高枕頭，以免頸部前屈使得呼吸不暢。 5.白天避免過度勞累。 6.定期體檢，監(jiān)測血壓、血糖、血脂等。 7.預(yù)防上呼吸道感染，增強體質(zhì)和免疫力。 8.有不適癥狀時及時就診，及時治療，避免延誤或加重病情。 參考文獻： 1.主審田勇泉，主編孫虹，張羅，副主編遲放魯?shù)?。《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第9版，人民衛(wèi)生出版社。 2.孔維佳，周梁，許庚等。《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第二版，人民衛(wèi)生出版社。2021年03月13日5400
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余勝朝主治醫(yī)師 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院 耳鼻喉科 最近咨詢打呼嚕的比較多，打呼嚕原因很多，兒童一般都是腺樣體肥大及扁桃體肥大鼻炎鼻竇炎引起，成人的原因復(fù)雜，一般肥胖遺傳勞累吸煙喝酒，懸雍垂過長，小下頜，扁桃體肥大，舌體肥大，鼻甲肥大鼻中隔偏曲鼻竇炎鼻息肉，中樞性打鼾，甲狀腺功能減退等等很多原因！一般需要做鼻咽鏡喉鏡和睡眠檢測等檢查，檢查氣道狹窄阻塞的部位，睡眠檢測目的看呼吸暫停次數(shù)，缺氧程度，從而判斷有無手術(shù)治療可能等等指標！ 打呼嚕的危害，兒童打鼾引起智力下降，生長發(fā)育遲緩，腺樣體面容（越長越丑，牙列不齊，嘴唇肥厚外突），成人打呼嚕引起高血壓高血脂糖尿病，有導(dǎo)致猝死的可能，一般引起白天嗜睡提不起精神，頭昏咽干干咳等，晚上性欲下降，陽痿早泄等！ 打鼾基本治療：減肥控制體重，戒煙戒酒，不勞累，右側(cè)睡，不要仰臥位等基本治療。手術(shù)治療：腭咽成型術(shù)，懸雍垂縮短術(shù)，鼻中隔成型術(shù)，鼻甲成型術(shù)，扁桃體及腺樣體等離子消融術(shù)，下頜前移術(shù)，舌體消融術(shù)，等手術(shù)方式。 兒童鼻竇炎鼻炎引起的打鼾可以做鼻腔負壓置換治療和鼻腔噴藥，口服藥物等方法效果很好！ 成人打鼾有效率只有一半左右，兒童打鼾手術(shù)治療有效率百分之九十！ 總之：打鼾主要靠自己減肥，戒煙戒酒，避免過度勞累！ 年齡較大的打鼾嚴重的，建議戴呼吸機治療！有很好效果！ 襄陽三六四醫(yī)院耳鼻喉科余勝朝！ 地址：襄陽市樊城區(qū)松鶴路28號！2021年02月25日2392
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)點很多：①可改善缺氧、糾正CO2潴留；②不需要氣管插管，使用方便，減輕護理壓力，容易在基層醫(yī)院推廣；③按照目前呼吸機肺炎的定義，無創(chuàng)通氣不會導(dǎo)致呼吸機肺炎，特別是免疫功能低下者，常常首選無創(chuàng)通氣；④患者可開口說話與家屬交流，更有人情味；⑤進可攻：病情好轉(zhuǎn)，拿掉面罩就可以了，輕松脫機；退可守：不行就氣管插管。無創(chuàng)呼吸機如何設(shè)置參數(shù)呢？總體來說，和有創(chuàng)呼吸機類似，但是也有一些差別。 一、吸氣壓 吸氣壓，全稱是吸氣相氣道正壓，即IPAP（inspired positive airway pressure），有點類似有創(chuàng)呼吸機的壓力支持（Pressure Support，PS）。吸氣壓（IPAP）一般選擇8~20cmH2O，臨床上常用12~14cmH2O。 一般從8cmH2O開始，看著氧飽和度及患者的耐受情況，逐漸上調(diào)參數(shù)，盡量用最小的壓力，達到最好的氧飽和度，但一般至少維持氧分壓在50mmHg以上。假如一上無創(chuàng)呼吸機，你就設(shè)置很高的壓力，比如18cmH2O，患者可能會覺得氣流很大、很不舒服、很難受，拒絕配合呼吸機。無創(chuàng)呼吸機的核心就是要患者配合！ 無創(chuàng)呼吸機的持續(xù)氣道正壓力通氣模式（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP），一般為6~15cmH2O。 注意：①一般情況下，食管壓力是25cmH2O，假如無創(chuàng)通氣的壓力超過此值，呼吸機就會把氧氣吹到胃腸道，不光降低通氣效果，還會導(dǎo)致胃腸脹氣。并且，存在個體差異，有些人可能在20cmH2O就會出現(xiàn)胃腸脹氣。②壓力高更容易導(dǎo)致氣胸，后面可能便是無窮無盡的痛苦。③壓力過高還可能會把面罩吹起，導(dǎo)致漏氣增加，降低潮氣量。漏氣增多會影響呼吸機的管道壓力和流速，導(dǎo)致呼吸機在判斷患者吸氣、呼氣時產(chǎn)生誤差，從而導(dǎo)致錯誤觸發(fā)和無效觸發(fā)，加重患者的不適，導(dǎo)致人機對抗，呼吸機不但沒有減輕患者的呼吸負擔，反而可能因為人機對抗加重患者的呼吸功耗。 二、呼氣壓 呼氣壓，全稱是呼氣相氣道正壓，即EPAP（expiratory positive airway pressure），類似有創(chuàng)呼吸機的呼氣末正壓（PEEP）。 呼氣壓（EPAP），一般選擇4~8cmH2O，1型呼吸衰竭患者也可高達6~12cmH2O，2型呼吸衰竭一般不超過8cmH2O。盡量用最小的壓力，達到最好的氧飽和度。壓力太高可能會影響患者呼氣，增加呼吸負擔，也可能導(dǎo)致漏氣，假如為了減少漏氣勒緊面罩又會導(dǎo)致患者不舒服、不配合呼吸機。 三、呼吸頻率（R） 一般12~20次/分，根據(jù)病情調(diào)節(jié)。 在S/T模式（簡單地說就是輔助/控制模式），假如設(shè)置呼吸頻率12次/分，相當于5秒一個呼吸周期；假如5秒內(nèi)患者沒有自主呼吸（準確地說是呼吸機沒有探測到患者的自主呼吸），呼吸機給予一次控制通氣；假如呼吸機感知到患者的自主呼吸，那么呼吸機常常給予一次沒有吸氣時間限制的輔助通氣。 呼吸頻率設(shè)置，簡單的時候很簡單，要設(shè)置好，有時候也不容易。 假設(shè)患者的實際呼吸頻率是12次/分，但是設(shè)置的參數(shù)是呼吸頻率20次/分，會出現(xiàn)什么情況？患者的實際呼吸頻率是12次/分，即5秒一個呼吸周期；設(shè)置的參數(shù)是呼吸頻率20次/分，即3秒一個呼吸周期。 呼吸機在3秒末都沒有感受到患者的自主吸氣（患者5秒一個周期，此時正在呼氣階段），呼吸機便給予一次控制通氣?；颊哌€在呼氣，呼吸機就給予控制通氣，人機不協(xié)調(diào)，而且患者的呼氣與呼吸機的送氣對抗，這種通氣是低效、無效的。 另外，呼吸機為什么沒有感知到患者的呼吸？可能是因為：①患者的呼吸很弱；②上氣道梗阻，比如舌后墜；③面罩漏氣，觸發(fā)不良。 四、吸氣時間（Ti） 吸氣時間一般為0.8~1.2秒，呼氣時間是吸氣時間的2~1.5倍，具體根據(jù)病情調(diào)整。 哮喘及慢阻肺患者的呼氣時間一般是吸氣時間的3~2倍，延長呼氣時間有利于CO2排出；肺間質(zhì)纖維化等沒有阻塞性通氣功能障礙的患者，呼氣時間一般是吸氣時間的1.5~1倍。 五、壓力上升時間（Rise Time） 有的地方叫“坡度的時間”，有的呼吸機則叫挨千刀的“斜率（slop）”，總之不把醫(yī)生搞糊涂誓不罷休。一般為0.1~0.3秒。比如，設(shè)置吸氣壓為12cmH2O，壓力上升時間0.1秒，就是0.1秒呼吸機就把壓力升到你設(shè)置的10cmH2O。 假如吸氣時間是0.8秒，壓力上升時間0.8秒，設(shè)置吸氣壓為12cmH2O，就是患者等到花兒都謝了，還沒有得到應(yīng)有的壓力支持。 六、氧濃度（FiO2） 嚴重的呼吸衰竭，也可以用100%的氧氣。目前尚無FiO2＜50%引起肺損傷的證據(jù)，所以氧濃度盡量在50%以下。 60%的氧濃度1天就可能引起肺損傷，但是，現(xiàn)實中要隨機應(yīng)變。假如患者多發(fā)肺大泡，也可以選擇高濃度給氧，升高吸氣壓容易引起氣胸，搞不好家屬已經(jīng)在買兇器的路上，嘴里念叨著“醫(yī)生把患者的肺吹爆了”。 七、潮氣量 有些專家寫文章，建議無創(chuàng)呼吸機的潮氣量為7~15ml/kg。但是注意，目前的無創(chuàng)呼吸機，不能實現(xiàn)容量控制通氣，只能實現(xiàn)壓力控制通氣。目前的無創(chuàng)呼吸機不能避免漏氣！漏氣補償是無創(chuàng)呼吸機的核心技術(shù)之一?；颊咝枰姆昼娡饬恳话闶?~8L/min，但是無創(chuàng)呼吸機的漏氣量一般在10L/min以上，每分鐘漏氣20~30L是稀松平常的事情。在如此大的漏氣量下，無創(chuàng)呼吸機是無法準確的監(jiān)測潮氣量的。 無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測參數(shù)里面有潮氣量，但是，注意，這個潮氣量只是參考，它不準確。有時候潮氣量才150ml左右，但是患者氧飽和度卻很好（150ml的氣體是無法到達肺泡的，因為支氣管的容量大約就有150ml）；有時候潮氣量400ml左右，但是氧飽和度卻不好，患者感覺很難受。 一般不能看著潮氣量調(diào)節(jié)參數(shù)。還不如看胸廓起伏，如果胸廓起來且呼吸機在送氣（有送氣的聲音），胸廓下去沒有聲音（呼吸機沒有送氣），提示人機協(xié)調(diào)很好，無創(chuàng)通氣就容易成功些。 另外，有學(xué)者認為，無創(chuàng)通氣不會增加患者的潮氣量。比如，患者自主呼吸的潮氣量有350ml，無創(chuàng)呼吸機不能給患者450ml的潮氣量。那無創(chuàng)呼吸機能干嘛？患者潮氣量350ml，呼吸機給你300ml，你只需要自己做功吸入50ml。 絕大多數(shù)的無創(chuàng)呼吸機不能設(shè)置潮氣量，在智能通氣模式AVA-PS（平均容量保證-壓力支持通氣）可以設(shè)置潮氣量，但這時候的潮氣量是變化的，呼吸機自動根據(jù)氣道壓力調(diào)節(jié)，本質(zhì)上還是壓力控制通氣。 八、觸發(fā)靈敏度 無創(chuàng)呼吸機不需要調(diào)節(jié)這個參數(shù)，因為無創(chuàng)呼吸機在漏氣，隨時會影響觸發(fā)，人工難以調(diào)節(jié)。絕大多數(shù)的無創(chuàng)呼吸機都有自動調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的功能。 無創(chuàng)呼吸機，最重要的是患者要配合。要根據(jù)病情、患者的舒適度不斷地調(diào)節(jié)參數(shù)。注意，你設(shè)置吸氣壓為12cmH2O，呼吸機參數(shù)顯示吸氣壓為12cmH2O，不代表實際的壓力就是12cmH2O。同樣的參數(shù)，換一臺呼吸機，患者就舒服了，病情就緩解了。2021年02月03日2530
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陳仁輝副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 正壓通氣（CPAP），俗稱呼吸機治療，是鼾癥一線的治療方法。但是，日常臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多鼾癥患者并沒有正確的使用呼吸機。問題一：哪些鼾癥病人適合呼吸機治療？呼吸機通過正壓通氣打開塌陷的氣道，因此呼吸機理論上適合所有阻塞性鼾癥患者。但是，由于許多患者佩戴呼吸機不耐受，導(dǎo)致棄用呼吸機。因此，對于存在鼻塞患者，常需先解決鼻塞問題，才能耐受CPAP治療。而年輕的鼾癥患者，由于壽命還很長，同時由于社交的不便，更推薦手術(shù)干預(yù)。因此，總體來說，呼吸機治療適合年紀較大，以上呼吸道神經(jīng)肌肉張力下降導(dǎo)致的氣道塌陷為主的鼾癥患者。而對于年輕患者，鼻塞患者，及扁桃體或舌根明顯腫大，物理性堵塞氣道的患者，呼吸機的使用相對少。問題二：該選擇哪些類型的呼吸機？目前市面上常見的呼吸機有自調(diào)節(jié)PAP和自調(diào)節(jié)雙相PAP（auto-BiPAP）。由于鼾癥更多是吸氣時氣道阻力大，雙相呼吸機設(shè)置了吸氣相和呼氣相兩個維度的氣道壓力，理論上較單相呼吸機更舒適，更容易耐受。對于呼吸機調(diào)定壓力大于15厘米水柱時，BiPAP更推薦。當然BiPAP也更貴。實際上，呼吸機出現(xiàn)已經(jīng)35年，國外回顧研究并沒有發(fā)現(xiàn)舊款呼吸機與新款呼吸機在改善通氣上有明顯的差異，因此，正確的佩戴呼吸機，比盲目地挑選貴的呼吸機更重要。問題三：網(wǎng)上買呼吸機便宜，但為何推薦到醫(yī)院選配呼吸機？這個問題，實際上就是回復(fù)上一個問題的。我們在門診工作中，很多患者往往看到電商平臺的呼吸機更便宜，網(wǎng)上甚至可以看到三四千元的呼吸機，就選擇自行網(wǎng)上購買呼吸機，自行佩戴。實際上，就算同等型號參數(shù)的機型，我也不推薦自行選配呼吸機。就跟近視配戴眼鏡一樣，沒有眼科醫(yī)生準確地驗光配鏡，絕不能隨便地自行購買眼鏡佩戴。而呼吸機購買后沒有維護調(diào)校，就好像購車后沒有保養(yǎng)一樣。我們對于每位鼾癥患者，都會根據(jù)不同病因、疾病類型、解剖異常及嚴重程度，給予佩戴呼吸機的建議。同時，專業(yè)的睡眠技師協(xié)助調(diào)定通氣壓力，并通過實時的后臺監(jiān)控系統(tǒng)，分析患者佩戴呼吸機的時間、呼吸暫停參數(shù)等，跟蹤每位患者是否正確佩戴呼吸機，及是否需要及時調(diào)整參數(shù)或治療方案，以提升患者佩戴舒適度，并達到改善睡眠缺氧及睡眠質(zhì)量，減低并發(fā)癥的目的?，F(xiàn)在這部分工作我們都是免費提供給呼吸機患者的。所以，到底是到醫(yī)院選配，還是自行購買好，答案不言而喻。問題四：呼吸機使用過程會出現(xiàn)哪些問題，該如何處理？呼吸機使用中最常見的問題是不耐受。文獻報道，50%的呼吸機患者會在使用的一年內(nèi)棄用呼吸機，而首周使用呼吸機后，棄用呼吸機的比例高達15%-25%。因此，如何減低呼吸機不耐受性，是我們工作的重點。因為佩戴呼吸機的這部分鼾癥患者往往都是重度OSA患者，棄用呼吸機，等于放棄治療，機體處于長期慢性缺氧和心肺高度負荷狀態(tài)，其后果不言而喻。我們一般要求70%的使用時間里，每晚呼吸機使用時間不低于4小時，才謂之有效。對于呼吸機不耐受患者，我們首先要排查為使用后不適（例如鼻塞、眼干），機器原因（通氣壓力過大，面罩漏氣），精神心理因素（例如幽閉綜合征，失眠等），并給予相應(yīng)的處理。呼吸機的使用提倡序貫性，需要嵌入鼾癥的整體治療中去考慮，因此，耳鼻咽喉醫(yī)生在鼾癥治療的主導(dǎo)地位毋庸贅述。保守治療（體位、運動）+手術(shù)+CPAP是鼾癥治療三大手段，只有科學(xué)地評估和干預(yù)，才能保障有效的治療。（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻咽喉科陳仁輝醫(yī)師撰寫，鼾癥?？崎T診每周四下午北院）2021年02月02日5783
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張向峰副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 今天呢，咱們聊一下孩子反復(fù)的打鼾的情況，打鼾也就是我們常說打呼嚕，很多家長就會很迷惑。 我們小孩那么小，兩三歲，三四歲，有的孩子剛上學(xué)。 那么就老是睡覺的時候打呼嚕。 比孩子的父親，比孩子的爺爺打呼嚕聲音還要大。 那到底是什么原因引起來的呢？ 那么對于兒童這種打鼾來說，我們最常見的原因就是腺樣體的肥大，腺樣體肥大很多孩子會和扁桃體肥大同時存在，扁桃體在我們的口腔的最后邊，也就是說我們說的咽腔的后面，而腺樣體呢，在我們的咽腔的上面，也就是鼻子的呼吸道，從鼻子通的呼吸道，那么鼻腔的最后面的開口這個地方。 那么腺氧體變大之后呢，就會導(dǎo)致氣道變狹窄，變狹窄以后，那么睡覺的時候就會有聲音出來，其實這個和我們常說的樂器是一個道理，當一個管腔它的內(nèi)徑內(nèi)面不是很通暢的時候，變狹窄的時候，形狀不規(guī)則的時候，那么就會發(fā)出一些聲音，這就是打鼾形成的主要原因。當然形成打鼾的時候，很多孩子會有兩個問題，第一個呢，很多孩子會并發(fā)的有鼻竇炎的問題。 第二個問題呢，有的孩子會有過敏體質(zhì)的問題，那么這個，呃，腺象體肥大呢，往往有幾個過程，早期的時候呢，往往是有咳嗽，清嗓子，而老是盡可能吭吭吭2020年11月26日1489
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景艷副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 出院后，繼續(xù)軟食、休養(yǎng)2周，避免煙酒辛辣食物、運動勞累、用嗓過度。咽喉腫痛、咳嗽，傷口發(fā)炎，可用抗生素、止痛藥、止咳藥，米粥蒸蛋半流食，漱口；疼痛加重甚至出血，及時門診復(fù)查，激素治療、牛奶豆?jié){流食。 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周、2周、1個月、術(shù)后6個月，門診復(fù)查時，主要檢查咽喉恢復(fù)情況，病人打鼾、憋氣、困倦和咽喉病情變化。 術(shù)后6個月進行多導(dǎo)睡眠圖檢查，了解睡眠打鼾呼吸暫停低通氣缺氧病情改善情況，是否完全治愈，是否需要繼續(xù)減重、側(cè)臥、口腔矯治器、呼吸機等輔助治療。 建議每年復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測，了解睡眠呼吸情況，盡早治療呼吸暫停、缺氧和打鼾。2020年11月16日7323
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馬玉龍副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 耳鼻咽喉科 很多家長在問小朋友睡覺打呼嚕，能不能給嘴上貼個膠帶這個問題問我怎么看我們來先說一下這個打呼嚕是怎么回事，正常情況下，我們吸氣的時候呢，是從鼻腔吸然后到氣管，但如果在鼻腔后端這個地方有個腺樣體，如果他肥大的話就會把這個鼻腔堵了，把他堵了以后呢，孩子就會出現(xiàn)憋氣，怎么辦呢，他會被迫把嘴巴張開，讓空氣從嘴巴進來抄近道繞過陷進來，所以說這個時候呢，風(fēng)吹動這個軟腭就會出現(xiàn)喝這么一個打呼嚕的聲音，所以說打呼嚕其實是憋氣的一個表現(xiàn)是氧氣吸不足的一個表現(xiàn)，那勉強通過口腔能夠吸點氧氣，結(jié)果呢，你為了嫌他有打呼嚕聲音去給他用一個膠帶把嘴貼上這個想想就很殘忍。 要說怎么看這個問題。 沒有。2020年07月11日2051
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我們生活中呢，可以看到有一些司機呢，或者我們的朋友，我們的親人呢，開車的時候呢，會犯困，甚至似乎是睡著了，這是很危險的一個信號，你看最低是谷歌呃睡眠障礙的一個關(guān)系的這么一個文章，這文章里面呢，他認為呢，在隊五萬人的一個調(diào)查，里邊研究里邊呢，大概有10%-30%的，呃呃，大的交通事故呢，跟那個駕駛員睡睡著了有關(guān)系所以呢，這就我們要求我們有這方面疾病的人，盡量盡早去看大夫，以免以免呢，害人害己，因為呢導(dǎo)致因為你的睡覺呢，導(dǎo)致了大的交通事故呢，是不應(yīng)該的是遺憾終生的，所以呢，大家要早一點治療睡眠方面的疾病。2020年04月25日976
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