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陳潔主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉科 隨著手術(shù)患兒的逐步增多，在門診隨訪，復(fù)查的患兒也逐步增多，對于家長的問題和孩子手術(shù)以后存在的一些情況，我在這里做個總結(jié)和介紹。一、孩子手術(shù)后的抵抗力是否會下降？扁桃體，腺樣體只是咽部淋巴環(huán)的一部分，在手術(shù)切除以后，淋巴環(huán)的其它淋巴組織可以完全代償免疫功能，不會造成免疫系統(tǒng)的任何影響。有孩子在手術(shù)以后有可能會出現(xiàn)感冒，咳嗽等情況，那可能是手術(shù)后的一段時間沒有正常進(jìn)食所造成，也可能是時間上正好碰巧了。有很多孩子手術(shù)以后，因為細(xì)菌，病毒的儲存池被去除了，感冒，咳嗽的次數(shù)反而明顯減少。我們科室曾經(jīng)有個大樣本的研究,所有手術(shù)后的孩子隨訪兩年,期間他們細(xì)胞免疫和體液免疫的指標(biāo)與正常對照組的孩子無任何差異性。二、手術(shù)以后孩子的慢性咳嗽，鼻竇炎是否能完全好轉(zhuǎn)？有關(guān)研究文獻(xiàn)報道，慢性咳嗽可能和扁桃體，腺樣體的炎癥有關(guān)，鼻竇炎經(jīng)常反復(fù)發(fā)作可能和腺樣體肥大，炎癥有關(guān)聯(lián)，部分孩子在手術(shù)以后慢性咳嗽好轉(zhuǎn)，消失，鼻竇炎痊愈，但是仍然有部分孩子存在咳嗽，鼻竇炎反復(fù)發(fā)作的，這種情況并不少見，并不是手術(shù)以后能解決所有的問題。三、手術(shù)以后為何仍然存在鼾聲？有小部分孩子在手術(shù)以后會一直存在鼾聲或是類似于呼吸音粗等現(xiàn)象，這是因為在孩子中因為鼻腔，鼻咽腔比較狹小，會有一種癥狀叫小兒鼾癥，它與阻塞性的呼吸暫?；旌显谝黄?，甚至睡眠監(jiān)測也不能完全將它們區(qū)分開，這種孩子在手術(shù)以后只有鼾聲，不存在憋氣，呼吸暫停和缺氧的情況，家長也不必太緊張，過度關(guān)注，長大以后滿滿會好轉(zhuǎn)。四、手術(shù)以后打鼾，張口呼吸，憋氣現(xiàn)象復(fù)發(fā)的原因：有很多孩子在手術(shù)以后的很長一段時間內(nèi)，原來的張口呼吸，打鼾，呼吸暫停的現(xiàn)象完全消失，但是過了一段時間后又復(fù)發(fā)，其主要的原因為以下幾個：1、 鼻炎，鼻竇炎發(fā)作，特別是那些手術(shù)前就存在過敏性鼻炎的孩子中多見，在秋冬季節(jié)，氣溫低的情況，或是感冒后出現(xiàn)，這是最常見的原因，這部分孩子在針對鼻炎，鼻竇炎的治療后，癥狀可以好轉(zhuǎn)或完全消失；2、 隆突腫脹，增生，在鼻咽部腺樣體的左右兩邊各有一個隆突，下面就是咽鼓管，手術(shù)時隆突必須保留，不能消融掉，但是手術(shù)以后，因為感冒，或是過敏性炎癥的刺激隆突腫脹，增生，這樣也會阻塞后鼻孔，有時會將腫脹的隆突誤認(rèn)為腺樣體，所以必須電子鼻咽鏡的復(fù)查才能將兩者區(qū)分清楚；3、 扁桃體再次增生肥大，原來手術(shù)以前1度，或是小2度的扁桃體，或是在手術(shù)中行扁桃體部分消融的，在手術(shù)以后扁桃體再次增生肥大，阻塞咽腔，其中有部分孩子不得不接受第二次手術(shù)，行扁桃體消融。4、 腺樣體再次增生，復(fù)發(fā)，這也是家長最擔(dān)心，最容易想到的，這種情況多見于采用傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)方式的手術(shù)，因為不能完全看清楚后鼻孔的情況，以及手術(shù)器械的限制，后鼻孔區(qū)有腺樣體殘留，導(dǎo)致增生，復(fù)發(fā)。而現(xiàn)在的在內(nèi)窺鏡直視下的手術(shù)，只要手術(shù)處理好，一般出現(xiàn)這種情況是很少見的。5、 咽腔，鼻咽腔廣泛疤痕組織增生，導(dǎo)致鼻咽腔，咽腔體積縮小。五、手術(shù)以后癥狀無任何緩解的在長期的臨床工作中，確實是發(fā)現(xiàn)有極個別的孩子，人數(shù)很少，在手術(shù)以后，無論經(jīng)過怎樣的治療和處理，張口呼吸，憋氣的癥狀無緩解，而且經(jīng)過多方面的會診也不能發(fā)現(xiàn)原因，需要在睡眠中帶上無創(chuàng)呼吸輔助裝置。這種孩子確實存在，希望隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能給這部分孩子提供更好的治療。2012年02月22日
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馮曉輝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 一、前言睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）系統(tǒng)患者每晚7h睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI）超過5次以上。其中，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OS AS）最為常見，發(fā)病率達(dá)7%~13%，主要是由于舌根過大、軟腭過長、腭弓過低、下頜弓過窄及下頜骨發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性原因造成的。目前用于OSAHS的手術(shù)主要分兩大類：一類為上氣道手術(shù)，包括氣管造口術(shù)、扁桃體及腺樣體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）等；另一類為頜骨手術(shù)，包括下頜骨前移術(shù)、下頜骨前下部矢狀截骨伴舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)和舌擴展成形術(shù)等。手術(shù)方法的選擇基于對患者年齡、全身狀況、睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度、頜骨發(fā)育情況、肥胖體形的存在及阻塞發(fā)生部位等情況的考慮。目前，OSAHS的治療，以經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（continuos positive airway pressure,CPAP）及懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）已成為治療OSAHS的二個主要模式。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）腭咽成形術(shù)（UPPP），圍手術(shù)期的處理包括（1）多道睡眠監(jiān)測（PSG）和心肺功能評估；（2）術(shù)前、術(shù)后正壓通氣治療（CPAP）；（3）麻醉問題；（4）氣管切開問題等等。只有充分認(rèn)識UPPP手術(shù)存在的潛在風(fēng)險，認(rèn)真進(jìn)行圍手術(shù)期的正確治療才有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)和麻醉的安全性。由于OSAHS患者在睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上呼吸道阻塞，使機體處于慢性缺氧狀態(tài)，長期低氧血癥可引起多器官多系統(tǒng)功能性損害，明顯降低了患者對手術(shù)的耐受性；增加了心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。但多數(shù)患者術(shù)前多無自覺不適，明顯增加手術(shù)及麻醉的潛在風(fēng)險。近年已有術(shù)中或術(shù)后死亡的報道。因此，OSAHS患者圍手術(shù)期的處理極為重要。OSAHS為全身性代謝性疾病，鑒于本病的復(fù)雜性和具有的潛在危險性，如術(shù)者對于圍手術(shù)期各種可能發(fā)生的意外情況估計不足，盲目操作，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。行UPPP手術(shù)及其他全身麻醉手術(shù)時必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，加強圍手術(shù)期治療并結(jié)合個體情況制定手術(shù)方案，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。OSAHS的患者為全身性和代謝性疾病，表現(xiàn)為肥胖，白天困倦，入睡后呼吸道阻塞，引起低氧血癥。由于長期缺氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致一系列的病理生理改變，造成多器官的損害。表現(xiàn)為腦組織微循環(huán)失去調(diào)節(jié)功能，內(nèi)臟和外周微循環(huán)發(fā)生嚴(yán)重細(xì)胞聚集及出血；腦、肝、脾、腎、肺等臟器毛細(xì)血管通透性增加，使機體對缺氧耐受性變差，給手術(shù)造成潛在危險。造成上呼吸道狹窄的部位多發(fā)生在懸雍垂、軟腭和舌根的后部，這些部位由于沒有骨性支架，空間的保持主要靠骨骼肌的支撐。OSAHS患者由于這部分呼吸道狹窄，清醒時擴張咽腔肌肉的肌興奮性增強，在一定程度內(nèi)可以保持咽腔的容量；而在睡眠時，肌興奮性降低，咽腔隨之縮小，血氧飽和度降低，患者進(jìn)入呼吸暫停階段，刺激肺內(nèi)小血管收縮，導(dǎo)致肺動脈壓升高。由于上呼吸道阻塞，使吸氣不暢，至缺氧情況更加嚴(yán)重。隨著患者吸氣動作的加強，胸腔內(nèi)的負(fù)壓增強，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)興奮性增強，心率和血壓升高，缺氧情況有所改善，逐漸又進(jìn)入呼吸暫停期，反復(fù)循環(huán)，可造成OSAHS患者心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增高。OSAHS長期夜間低氧及高碳酸血癥的病理生理改變常導(dǎo)致一系列全身合并癥，尤其是心血管病的發(fā)病率和死亡率明顯高于一般人群。因此，應(yīng)作術(shù)前相關(guān)內(nèi)科檢查及治療，以免發(fā)生意外。已有報道，圍手術(shù)期意外死亡可能與心肌梗塞、腦卒中、心律失?；蚍喂Ｈ嘘P(guān)。呼吸意外是引起UPPP圍手術(shù)期死亡的最常見原因。二、有關(guān)多導(dǎo)睡眠儀（polysomnography,PSG）監(jiān)測PSG是目前最常用的睡眠監(jiān)測手段，根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停指睡眠過程中口鼻氣流完全停止≥10s；低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，伴有動脈血氧飽和度下降≥4%。以呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index ,AHI）為標(biāo)準(zhǔn)評定病情程度，并結(jié)合最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation,LsaO2）確定輕度AHI5~20次/h，LaaO2≥85%;中度AHI21~40次/h，LsaO265%~84%;重度AHI＞40次/h，LsaO2＜65%。手術(shù)后，PSG檢查AHI下降50%以上，SaO2升高20%，可作為UPPP成功的標(biāo)志。三、有關(guān)經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）OSAHS圍手術(shù)期應(yīng)用CPAP治療能夠提高手術(shù)耐受性，減少手術(shù)危險性。OSAHS患者手術(shù)耐受性差，其圍手術(shù)期的并發(fā)癥約為10%~20%，發(fā)生率與病性嚴(yán)重程度有關(guān)。OSAHS圍手術(shù)期死亡多系呼吸道阻塞所致，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療（CPAP），對改善機體狀況有良好的療效。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）主要用于UPPP術(shù)前或術(shù)后，增加手術(shù)安全性，提高手術(shù)療效。OSAHS患者術(shù)前CPAP平均治療一周后，呼吸暫停次數(shù)明顯減少或消失，睡眠結(jié)構(gòu)改善，最低SaO2提高，可替代部分重度OSAHS術(shù)前預(yù)防性氣管切開術(shù)。重癥OSAHS患者因夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，導(dǎo)致長期處于夜間低血氧和睡眠嚴(yán)重不足的病理狀態(tài)下，對手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降，特別是伴有高血壓等并發(fā)癥時，手術(shù)危險性更大。CPAP通過持續(xù)正壓機械通氣方式可以防止OSAHS患者睡眠時出現(xiàn)上呼吸道軟組織塌陷，避免阻塞性呼吸暫停發(fā)生，CPAP可使患者睡眠時上呼吸道的左右徑明顯增寬，能糾正OSAHS患者夜間低氧血癥、改善睡眠結(jié)構(gòu)、增強呼吸驅(qū)動性，經(jīng)過CPAP治療后，患者在一定的CO2分壓下每分鐘通氣量較治療前明顯升高。OSAHS患者所需要的CPAP治療壓力與其病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，對于每例患者需要精心設(shè)定壓力，如壓力過大患者難以耐受治療，還可引起氣胸等并發(fā)癥，壓力過小則起不到應(yīng)有的治療作用，尤其是治療重癥OSAHS的開始階段，適當(dāng)選擇治療壓力非常重要。因為剛開始治療時，患者覺醒閾升高，快動眼睡眠期（REM期）睡眠明顯增加，如果壓力應(yīng)用不恰當(dāng)，可能發(fā)生危險。采用智能正壓通氣機（AUTOSET）對患者所需的治療壓力進(jìn)行了精確設(shè)定，避免了壓力設(shè)定不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。有研究證實，CPAP治療約4~7天后睡眠結(jié)構(gòu)趨于正常。CPAP能減輕患者因長期打鼾所致的咽腔局部水腫，并能改善患者心腦血管的供氧情況。CPAP治療可改善患者的呼吸驅(qū)動性，對預(yù)防術(shù)后呼吸意外的發(fā)生有一定的作用。OSAHS患者夜間有反復(fù)呼吸暫停，導(dǎo)致血氧反復(fù)下降，從而引起血管緊張素水平增高而誘發(fā)或加重高血壓。由OSAHS所致的高血壓單純應(yīng)用藥物治療效果不佳，而CPAP治療能有效地阻止呼吸暫停的發(fā)生，起到良好的降血壓作用。研究表明，UPPP手術(shù)后2天內(nèi)患者因上呼吸道狹窄未能解除，呼吸道較術(shù)前狹窄更為明顯，國內(nèi)外均有手術(shù)后死亡病例的報道，所以手術(shù)后CPAP的應(yīng)用也很重要。但術(shù)后仍應(yīng)做好氣管切開的準(zhǔn)備。CPAP通氣治療原理：是指在自主呼吸時，不僅在呼氣末，而且在整個呼氣和吸氣過程中施以一定壓力，防止氣道萎陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋作用，亦可使上氣道開放肌群作用增加，保持上氣道開放。所需壓力由PSG確定，一般在5~10cmH2O，最高用至15cmH2O。如果面罩和壓力過高，患者容易難以忍受，呼吸肌為維持通氣而運動加劇，呼吸便變成了主動呼氣運動，如果呼氣肌疲軟，活動減弱，CPAP可致低通氣，反之如果壓力太低，長期的CPAP治療會隱伏著危害，上氣道部分阻塞致CO2儲留，患者的有效負(fù)荷代償會使其達(dá)到一個新的穩(wěn)定狀態(tài)，此時呼吸動力的增加足以防止醒覺，但不能使肺泡換氣通暢，長期的CO2，儲留造成呼吸時負(fù)荷的增加?！爸悄堋盋PAP治療：通過計算機自動調(diào)節(jié)面罩壓力，不斷地監(jiān)測釋放給患者的氣流，對呼吸暫停，打鼾和流量均非常敏感，因而可自動地調(diào)整CPAP的治療。氣管切開與CPAP是目前治療OSAHS最有效的方法。OSAHS患者由于夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，導(dǎo)致機體長期處于低血氧和睡眠嚴(yán)重不足的病理狀態(tài)，對于手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降，特別是伴有高血壓等并發(fā)癥時手術(shù)危險性更大。CPAP通過持續(xù)正壓通氣阻止了氣道塌陷，糾正了低血氧，改善了睡眠結(jié)構(gòu)，增強了呼吸驅(qū)動性，減輕了咽腔水腫，促進(jìn)心腦等重要器官的血氧供應(yīng)，對提高患者對手術(shù)和麻醉的耐受性，防止發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要意義。對合并高血壓的患者，CPAP治療能夠配合降壓藥物達(dá)到短期內(nèi)穩(wěn)定降壓的目的，從而減少了圍手術(shù)期高血壓危象的發(fā)生。CPAP壓力因人而異，在用CPAP治療的初始階段，選擇適當(dāng)?shù)膲毫ΡＷC治療成功有決定性作用。壓力過小起不到有效的治療作用，睡眠中仍有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停出現(xiàn)；壓力過大患者難以耐受，還可引起胃脹氣、氣胸等并發(fā)癥，術(shù)前CPAP壓力平均11.2cmH2O。對個別因術(shù)后咽腔分泌物較多，未能用CPAP治療的重癥患者，做好氣管切開的準(zhǔn)備。CPAP現(xiàn)已基本取代術(shù)前預(yù)防性氣管切開，但對LsaO2≤50%、AHI≥50次/h，伴有長期高血壓并且肥胖、頸圍粗短、舌體、舌根肥厚、氣管內(nèi)插管困難的重癥患者，應(yīng)考慮在局麻下先行氣管切開再行全麻，以避免靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉過程中因插管失敗、呼吸肌麻痹而導(dǎo)致窒息死亡。圍手術(shù)期CPAP治療的優(yōu)點是（1）簡便易行，患者易接受；（2）能較好的糾正患者的低血氧狀態(tài)，明顯提高了手術(shù)及麻醉的耐受性；（3）有利于患者高血壓的治療，避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高血壓危象；（4）可基本取代術(shù)前預(yù)防性氣管節(jié)開；（5）可促進(jìn)術(shù)后咽腔局部水腫消退。持續(xù)正壓通氣，治療時可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠結(jié)構(gòu)改善及降低血壓及肺動脈高壓，具有無創(chuàng)、高效、可攜機回家長期治療，改善呼吸調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點。在檢查室的成功率為95%，長期使用成功率60%~85%。四、有關(guān)麻醉問題成年OSAHS患者由于肥胖及頜面部、上氣道的解剖異常，患者氣道阻力增加，肺部通氣-灌注比例失調(diào)等因素，造成了一系列病理生理改變，如紅細(xì)胞增多，肺動脈高壓，心臟阻力負(fù)荷增加，組織氧供減少，睡眠氧耗增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)代謝性酸中毒，導(dǎo)致心肺腦等重要器官儲備功能和代償功能降低，增加了麻醉的危險度。呼吸意外是引起OSAHS圍手術(shù)其死亡最常見的原因之一，多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)后清醒過程中，快速誘導(dǎo)麻醉后插管失敗或拔管過早氣道不暢，均可造成窒息死亡。術(shù)前對患者進(jìn)行充分的麻醉評估，包括對心肺功能，舌體和舌根相對厚度，口咽腔的狹窄程度，患者張口度，頸部活動度，下頜內(nèi)隙、下頜骨的水平長度以最低血氧飽和度，呼吸暫停紊亂指數(shù)等，以及對患者全身情況進(jìn)行綜合評估，有助于確定麻醉的難易度。選擇氣管插管+靜脈復(fù)合全身麻醉時，氣管插管要在患者清醒狀態(tài)下完成更為完全。避免局部麻醉手術(shù)中因患者情緒緊張和咽反射加強導(dǎo)致止血結(jié)扎困難。在這種情況下改行緊急氣管插管下全麻，極易有生命危險。插管困難和拔管后的氣道維持是OSAHS患者麻醉中較難處理的問題，任何需要手術(shù)治療的OSAHS患者，均存在手術(shù)及麻醉的高風(fēng)險，對此手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)有清醒的認(rèn)識，在實施手術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行OSAHS診斷，同時對心肺功能和腦組織對缺氧的耐受性有全面的評價，對氣道解剖的復(fù)雜性和氣管插管的難易度有充分地了解。對中、重度的OSAHS患者應(yīng)進(jìn)行圍手術(shù)期CPAP治療，以糾正低氧血癥，提高手術(shù)耐受性，維持術(shù)中血動力學(xué)的穩(wěn)定，保證手術(shù)后麻醉拔管安全，保持上氣道通暢。選擇氣管插管+靜脈復(fù)合全身麻醉，使手術(shù)中保持了穩(wěn)定的血動力學(xué)狀態(tài)，減少了循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。此外，在麻醉過程中，需密切關(guān)注氣管內(nèi)插管的操作和管理，嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜劑的使用，術(shù)中及術(shù)后慎用鎮(zhèn)靜劑劑及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免抑制呼吸中樞。OSAHS患者靜脈誘導(dǎo)吸入全身麻醉，作氣管插管，要注意因舌根肥厚而致插管困難，術(shù)中經(jīng)口插管的氣道維持有一定的難度，需手術(shù)醫(yī)師與麻醉師共同關(guān)注；拔除氣管內(nèi)插管的指征是患者神志恢復(fù)清醒，肌力恢復(fù)到VI級以上；呼之睜眼，潮氣量接近正常，脫機后血氧飽和度保持在95%以上；拔管需保持呼吸道暢通，并做好再次插管的準(zhǔn)備，以備救治急性氣道梗阻和術(shù)后出血。五、有關(guān)氣管切開問題在UPPP普遍開展的同時，國內(nèi)外已相繼有死亡病例的報道和發(fā)生。呼吸驟停是引起UPPP圍手術(shù)期意外死亡最常見的原因之一。呼吸驟停的主要原因為（1）全麻插管不成功；（2）術(shù)前及術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑和嗎啡類鎮(zhèn)痛劑而抑制呼吸；（3）術(shù)終過早拔除氣管插管；（4）術(shù)后咽腔腫脹；（5）同時行鼻腔手術(shù)。發(fā)生呼吸驟停的原因可能為OSAHS病人平時有動脈血氧分壓的下降和二氧化碳分壓的升高，呼吸中樞興奮性的保持需要較低的動脈血氧分壓和較高的二氧化碳分壓。全麻時采用高深度氧進(jìn)行人工呼吸，動脈血氧分壓升高，二氧化碳分壓下降，對呼吸中樞興奮作用下降，加上麻醉藥的作用，呼吸中樞處于抑制狀態(tài)。當(dāng)全麻結(jié)束后，呼吸機撤除，動脈血氧分壓和二氧化碳分壓不能立刻恢復(fù)到麻醉前的水平來興奮呼吸中樞，從而發(fā)生呼吸驟停。我國初步統(tǒng)計，我國OSAHS患者行UPPP手術(shù)中，因麻醉意外死亡的病例已有數(shù)起，多數(shù)發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)后蘇醒期，因為誘導(dǎo)后插管不成功，或術(shù)后拔管過早，均可造成窒息死亡。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識OSAHS患者全身各臟器損害的嚴(yán)重性和解剖的特殊性，在麻醉過程中，嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜劑的使用和氣管插管的操作。我們的經(jīng)驗是手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)密切配合，根據(jù)OSAHS患者多臟器損傷和對缺氧耐受性差的特點，應(yīng)充分估計麻醉危險，在沒有建立通氣道時，減少鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的用量，延長拔管時間，對于嚴(yán)重OSAHS患者，動脈血氧飽和度＜50%，呼吸低通氣脂數(shù)＞50次/h，體胖，頸部粗短的患者應(yīng)在局部麻醉下做氣管切開術(shù)后，再行全身麻醉是必要的。對于OSAHS患者，應(yīng)在術(shù)前行CPAP治療2~4周，并請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同治療。在麻醉中和清醒后，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，以免誘發(fā)心肌梗塞。術(shù)前行預(yù)防性氣管切開可預(yù)防心血管意外的發(fā)生。進(jìn)行氣管切開術(shù)的優(yōu)點：OSAHS病人多較胖，往往容易發(fā)生插管困難，若不行氣管切開術(shù)，一旦麻醉時或術(shù)后出現(xiàn)窒息，將延誤搶救，行氣管切開術(shù)后，全麻不需要經(jīng)鼻插管，消除了因插管困難而發(fā)生意外的可能。同時，可以一期行鼻部手術(shù)，而且發(fā)生術(shù)后出血時，氣管切開術(shù)既有利于防止血液嗆入氣管，保持呼吸道通暢，又有利于全麻下止血。氣管切開術(shù)可有效防止OSAHS圍手術(shù)期致死性并發(fā)癥的發(fā)生。OSAHS手術(shù)中預(yù)防性氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：（1）呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea/hypopnea index,AHI）≥50，AI≥40；（2）最低血氧飽和度（the lowest oxygen saturation,LOS）＜60%；（3）重度OSAHS合并較嚴(yán)重高血壓病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等心血管、肺和腦疾??；（4）有嚴(yán)重缺氧癥狀者；（5）體重明顯超重，體重指數(shù)（body mass index,BMI）≥30，頸粗短、小下頜、舌根后墜、舌體肥大者；（6）同時行鼻部手術(shù)者。在選擇進(jìn)行氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥時寧可偏寬，AI、AHI、LOS、BMI中有一項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者即考慮行氣管切開術(shù)。UPPP前預(yù)防性氣管切開術(shù)是防止死亡的最可靠方法。其適應(yīng)證參考標(biāo)準(zhǔn)是：夜間最低SaO2低于50%；AHI＞50；伴嚴(yán)重的心肺和腦并發(fā)癥；有嚴(yán)重缺氧臨床表現(xiàn)及高度肥胖、頸短粗及舌根厚并后墜者。六、有關(guān)兒童問題有慢性鼻竇炎者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，控制炎癥后再安排手術(shù)。手術(shù)方案：可選擇扁桃體摘除術(shù)+腺樣體切除術(shù)、單純行扁桃體摘除術(shù)、單純腺樣體刮除術(shù)。全身麻醉手術(shù)結(jié)束后，不能立即拔管，以免患兒將口咽部分泌物、胃返流物等誤吸入肺，待患兒充分清醒后再拔管。置于麻醉復(fù)蘇室，實施4~5h心電監(jiān)護(hù)，并輔以吸氧，應(yīng)采用半俯臥位，如發(fā)現(xiàn)吞咽動作頻繁應(yīng)認(rèn)真檢查咽部及術(shù)腔，觀察有無活動性出血。七、后語從OSAHS患者出現(xiàn)早期癥狀到形成嚴(yán)重心、肺、腦并發(fā)癥，甚至最后死亡是一個漫長的過程。UPPP是終止這一惡性循環(huán)的重要手段。但由于手術(shù)直接導(dǎo)致患者死亡的事件應(yīng)予杜絕。這就對如何嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、如何加強圍手術(shù)期的安全防洪措施提出更高的要求?？傊?，充分認(rèn)識OSAHS患者UPPP手術(shù)存在的潛在風(fēng)險，認(rèn)真進(jìn)行圍手術(shù)期的正確治療，手術(shù)前的PSG診斷，心肺功能和全身情況的評估，CPAP治療，麻醉的選擇以及氣管切開問題，或有效控制血壓停用腸溶性阿司匹林半月，術(shù)前復(fù)查凝血功能等，以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)和麻醉的安全性。2011年09月15日5172
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胡殿雷主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 【1】伸舌練習(xí)。盡力把舌頭伸出，縮回來再盡力伸出，如此循環(huán)，一次做至少200下以上，直到咽腔感覺很酸?！?】干漱口練習(xí)。不含水，把腮幫子鼓起來，再縮回去，如此循環(huán)，一次做至少200下以上，直到咽腔感覺很酸。含水漱口也可?！?】掃牙齦練習(xí)。用舌頭快速掃過牙齒外側(cè)（臉頰側(cè)）的牙齦，先舔上顎的牙齦，快速從左掃到右，再從右掃到左，一次做50下以上。然后同法舔下顎的牙齦，直到咽腔感覺很酸?！?】卷舌練習(xí)。舌頭頂著上顎，用力向后卷舌頭，不離開上顎，一次做50下以上，直到軟腭感覺很酸。 前三個練習(xí)鍛煉整個咽腔肌肉，最后一個練習(xí)則是單獨針對軟腭的強化鍛煉。年輕人舌頭松弛比較少見，打鼾往往是軟腭松弛引起的，因此專門增加這個動作。這4個練習(xí)，每天有空就做。初次鍛煉時，做到50下，就感覺咽腔很酸，這恰好證明了原來的肌肉是很無力的，急需鍛煉。我現(xiàn)在已經(jīng)可以連續(xù)做伸舌和干漱口800下，含水漱口200多下，掃牙齦250下，卷舌200下。經(jīng)常做發(fā)“啊“的練聲也同樣能鍛煉軟腭，有些效果。 鍛煉頻度：起初每天鍛煉3次，堅持一兩個月后，每天只需要鍛煉一次即可。很簡單易行吧！2011年07月13日3742
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