我們?nèi)祟愒谡Ｇ闆r下，有23對46條染色體。染色體都是成對出現(xiàn)的，也叫二倍體。如果在細胞分裂的過程當中，某條染色體不分離的情況下，或者某一條染色體進行了自我復制，這時候就有可能會出現(xiàn)染色體三體，也叫非整倍體。研究發(fā)現(xiàn)年齡對胚胎染色體有直接影響，小于35歲的女性非整倍體發(fā)生率7.2%，而大于40歲的女性非整倍體發(fā)生率達到28%。?除了與年齡有關，染色體還與環(huán)境、內(nèi)分泌代謝等都有關。例如，卵巢功能減退或肥胖的多囊卵巢綜合征的患者，往往存在卵泡質量問題，就容易發(fā)生胚胎染色體異常，另外，男性精液異常，DNA碎片率高，也是胚胎染色體異常的高危因素。僅僅少數(shù)的胚胎染色體異常和父母的染色體異常有關，而這種情況父母往往是染色體平衡異位者，但表型正常。所以，一旦發(fā)生胚胎染色體異常的胎停，并不需要立馬查夫妻的染色體，應該在孕前就要做好相應的保健工作，盡量提高胚胎質量。如果發(fā)生3次以上的自然流產(chǎn)或胎停，才需要查夫妻雙方的染色體。??

主要是兩方面：胚胎和母體。按照我們的統(tǒng)計，反復移植失敗中，大約一半以上是胚胎染色體異常。你在母體方面已經(jīng)做了各項檢查，也用了各項相關藥物，仍然胚胎停育，還是不能排除有胚胎問題。你這一次胚胎的結果還沒出來，再等等吧。當然，也還是有一種可能，就是“不明原因”，不是沒有原因，只是目前的醫(yī)療認知水平查不到原因。下一步怎么辦？可以考慮做三代試管嬰兒，按照我們的數(shù)據(jù)，移植一枚過篩的胚胎，成功率能達70%左右。

經(jīng)陰道超聲檢查如何判斷胚胎停止發(fā)育？如果出現(xiàn)以下幾種情況可以斷定胚胎停止發(fā)育。1.如果胚長小于或等于5mm，且無心管搏動，7-10天后復查仍無心管搏動；2.如查胚長大于5mm且無心管搏動；3.如果孕囊平均直徑大于20mm且無卵黃囊及胚胎；4.如果孕囊平均直徑小于或等于20mm且無卵黃囊及胚胎，1-2周后復查，仍無卵黃囊及胚胎

隨著受精卵的著床，標志著妊娠的開始，母體的血流動力學會發(fā)生巨大的變化，妊娠期胎兒的生長發(fā)育依賴于母體的血液供應，妊娠早期母胎之間形成子宮-胎盤循環(huán)，保證胎兒的正常發(fā)育，所以子宮動脈的血液循環(huán)則顯得至關重要。一子宮動脈與不良妊娠結局的病理生理子宮血供來源于子宮動脈及其分支，包括供應子宮肌層的弓形動脈及子宮內(nèi)膜的螺旋動脈；子宮動脈為女性子宮提供養(yǎng)分，在孕期子宮動脈血流循環(huán)的正常運行對于妊娠則至關重要。成功的妊娠依賴于在母體與胎兒之間適當轉運氧氣、營養(yǎng)和廢物，對這一點至關重要的是在妊娠早期子宮-胎盤循環(huán)空間（UPCS）的滋養(yǎng)層介導的發(fā)育過程，UPCS是氧氣和營養(yǎng)交換發(fā)生的位置，在UPCS形成過程中，移出血管的滋養(yǎng)細胞侵入螺旋狀動脈壁，將它們從小口徑、高阻的血管轉變成寬口徑、低阻力的血管，這些血管將血液輸送到低氣壓的絨毛間隙。其形成包括滋養(yǎng)層入侵和螺旋動脈重塑，分為兩個階段，第一階段發(fā)生在8-10周，第二階段發(fā)生在14-16周，UPCS的發(fā)育不足進而會導致了胎盤的阻力增加，從而導致子宮動脈阻力的增加。在正常妊娠中，子宮動脈的阻力隨著妊娠的推進而減小，獲得低阻力循環(huán)的失敗與隨后的妊娠不良結局的風險相關。受損的胎盤與螺旋動脈的滋養(yǎng)層入侵失敗或不足有關，從而增加了子宮動脈血流的阻力。子宮-胎盤循環(huán)處于高阻力狀態(tài)將導致廣泛的內(nèi)皮細胞損傷，損害血管的完整性，并在小動脈中形成動脈粥樣硬化的過程，最終導致血管閉塞、局部缺血壞死，進而導致胚胎停止發(fā)育、子癇前期、胎兒生長受限等妊娠不良結局的發(fā)生。二子宮動脈與不良妊娠結局病理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細胞對胎盤螺旋動脈的侵蝕受到抑制，子宮肌層螺旋動脈保持原狀不擴張或輕度擴張，母體血流通過血管所受阻力較正常妊娠大，單位時間內(nèi)注入絨毛間隙的母體血流少，影響胚胎的生長和發(fā)育，RI和S/D處于高水平狀態(tài)，易導致胚胎停止發(fā)育、妊娠期高血壓疾病，胎兒生長受限，羊水過少等并發(fā)癥。病歷分享郭女士，33歲，胚胎停止發(fā)育2次；第一次：2021年5月孕7周，有卵黃囊胎芽胎心，胚停后行藥流+清宮術；第二次：2023年4月孕6+周，有卵黃囊、無胎芽胎心，自然流產(chǎn)。此次懷孕末次月經(jīng)2023年10月25日，11月23日查血HCG94.2mIU/ml提示懷孕，遂來我院要求妊娠監(jiān)督，防止流產(chǎn)再次發(fā)生；11月29日孕35天彩超示雙側子宮動脈19.15，給予中藥丹川顆?？诜谄溥m量活動；12月5日孕41天復查彩超示雙側子宮動脈20.44，停用丹川顆粒改為丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液；12月8日孕44天復查彩超示雙側子宮動脈21.25，繼續(xù)給予丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液，同時加用魯南欣康20mg陰道上藥3天；12月11日孕47天復查彩超示雙側子宮動脈13.37較前明顯下降，停用丹參川芎嗪注射液；此后多次復查彩超雙側子宮動脈均在正常范圍內(nèi)波動；同時監(jiān)測血HCG翻倍佳，峰值達189437mIU/ml；具體情況可看上圖三總結妊娠期胎兒的生長發(fā)育依賴于母體的血液供應，母體的血液供應決定了胎盤的供血供氧，所以胎兒的正常發(fā)育完全依靠子宮動脈的血液循環(huán)。孕前或孕早期監(jiān)測子宮動脈是很重要的，若發(fā)現(xiàn)子宮動脈阻力高，及時給予藥物對癥治療，可提高胚胎著床率，改善不良妊娠結局的發(fā)生率。參考文獻：【1】子宮動脈預測妊娠不良結局及并發(fā)癥的進展盧磊劉繼紅代樹花【2】早孕前、后子宮動脈血流與妊娠結局相關性研究李紳王美耿順玲付錦華

復發(fā)性流產(chǎn)，病因錯綜復雜，其中遺傳因素是重要原因之一，臨床常用染色體核型分析檢測作為遺傳因素的篩查，被臨床醫(yī)生視為染色體疾病診斷的“金標準”。但我們在工作中遇到出現(xiàn)多次胎停，而夫婦雙方染色體核型正常，我們該如何給予合理咨詢和備孕指導呢？下面分享一個病例患者李女士第一次，2014年自然懷孕，孕6+周可見胎芽胎心，胎停后行清宮術；第二次，2016年自然懷孕，孕6+周可見胎芽胎心，胎停后行清宮術；隨后于2016年在外院完善了基礎篩查，其中夫妻常規(guī)染色體（320條帶）為46，XX/46,XY,男方染色體報告如下：第三次，2018年7月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF。胚染：5號染色體5q35.2-q35.3處缺失4.29Mb區(qū)域；第四次，2019年8月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF、IVIG，未行胚染檢查；第五次，2022年3月自然懷孕，孕19周因羊水穿刺CNVs診斷：5號染色體4.32Mb缺失，致病性；20號染色體5.70Mb重復，可能致病性，孕25+周行引產(chǎn)術。報告如下：回顧病史高度懷疑夫妻雙方染色體存在平衡易位風險。夫婦雙方進行了“高分辨率染色體核型分析”，明確男方染色體核型分析：46,XY,t(5;20)(q35.2;p12.3)。結果如下：回看兩次胚染結果，專門針對5號、20號染色體仔細檢查，建議行FISH進一步檢查。結果如下：檢測結果顯示女方未見異常，而男方為5號染色體長臂與20號染色體短臂相互易位，明確男方染色體平衡易位攜帶，指導李女士行PGT助孕。2023年8月、10月取卵2次共獲得21枚囊胚，級別非常優(yōu)秀，但經(jīng)過PGT篩查，獲得3枚可移植胚胎（1枚正常胚胎，2枚5號和20號染色體異位攜帶者胚胎）。染色體平衡易位是指染色體的片段發(fā)生位置改變，但遺傳物質總量沒有發(fā)生改變的情況。因遺傳物質其總量無變化，大多數(shù)無臨床表型，但平衡易位攜帶者的生殖細胞在減數(shù)分裂過程中往往會形成不正常配子，從而導致非平衡易位，造成胚胎染色體異常，出現(xiàn)反復流產(chǎn)、死胎或生育畸形胎兒。染色體平衡易位是常見的染色體結構異常，發(fā)生率約為1‰-2‰。理論上來說，兩條平衡易位攜帶者的生殖細胞在減數(shù)分裂過程中會形成18種不同類型的配子，與正常核型配子結合可形成18種合子，其中1種為完全正常，1種為平衡易位攜帶者，其余16種均為部分三體、單體或單體合并三體型等。除完全正常和平衡易位攜帶者可正常發(fā)育外，其余類型合子均會導致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結局。易位攜帶核型的子代到了育齡期，將面臨和親代同樣的生育困擾。所以，患者李女士是不幸的，但又是幸運的，能夠篩選出3枚可移植胚胎。熒光原位雜交fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISHFISH技術是一種重要的非放射性原位雜交技術，出現(xiàn)于20世紀70年代末的遺傳學實驗技術。根據(jù)堿基互補配對原則，通過特殊手段使帶有熒光物質的探針與目標DNA接合，最后用熒光顯微鏡即可直接觀察目標DNA所在的位置。FISH優(yōu)點能夠檢測染色體結構變異，可以較容易地檢測出缺失、附加或替換的染色體。能夠用于識別染色體重組、斷裂點分布、鑒別染色體外核物質的起源?？蓹z出亞端粒或染色體其他部位（如已知微缺失綜合征部位）的異常。一直以來，染色體核型分析技術被認為是確診染色體畸變的“金標準”，也是診斷染色體疾病的一線首選方法，但其檢測周期長、分辨率較低，無法檢出5Mb以下的基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）。對于過小片段（小于3-5Mb)的染色體平衡易位，可以通過FISH檢測進行驗證，彌補了染色體核型檢測技術的壁壘。FISH缺點無法對整個基因組進行篩查，該技術要建立在已知的核型或芯片分析基礎上分析，是一項靶位點限制性技術。所以，對于未知的染色體異常，F(xiàn)ISH技術則無能為力。醫(yī)學檢驗，沒有十全十美的檢測技術，針對胚胎出現(xiàn)的染色體異常的結果，針對性進行遺傳相關檢測，進一步分析，以彌補“金標準”的不足之處，指導科學備孕。通過李女士的病例，我們建議復發(fā)性流產(chǎn)病友，重視遺傳咨詢，夫婦染色體核型正常，胚胎染色體異常的情況，真的很常見！文獻參考：[1]吳新秀,李維芬,楊學煌等.?熒光原位雜交技術在不良孕產(chǎn)史患者診斷中的臨床意義?[J].?黑龍江醫(yī)學,2016,40(05):408-409.[2]程世斌,朱韶華,賈春暘等.?一家系3例染色體平衡易位的遺傳學分析?[J].?中國優(yōu)生與遺傳雜志,2023,31(09):1899-1902.DOI:10.13404/j.cnki.cjbhh.2023.09.015[3]袁振亞,袁牧,黃曉潔等.?平衡易位攜帶者61個胚胎植入前遺傳學檢測周期的結局分析?[J].?中國衛(wèi)生標準管理,2022,13(21):40-45.[4]熒光原位雜交技術（fluorescentinsituhybridization,FISH）上海市胚胎源性疾病重點實驗室?生殖遺傳科?2019-05-17

在門診常會遇到患者舉著血單子或是超聲單子來咨詢：“醫(yī)生，能幫忙看下么，我家寶寶是不行了嗎？他（她）是停止發(fā)育了嗎？”1如何判斷胎兒停止發(fā)育的呢？-1-計算真實孕周：?首先醫(yī)生需要了解受孕的天數(shù)，也就是孕周。醫(yī)生所說的孕周是建立在標準月經(jīng)的基礎上，即28到30天的月經(jīng)周期。打個比方，同樣是停經(jīng)8周，假如你的月經(jīng)周期規(guī)律，那么停經(jīng)周數(shù)就是醫(yī)生所謂的孕周；而假如你的月經(jīng)周期是40天，那么停經(jīng)周數(shù)減去1.5周才是你的孕周。這個是通過月經(jīng)周期來推算孕周，方便但是也存在很大的偏差?，F(xiàn)如今有相當多的人是算計著懷孕的，比方說有人通過測定基礎體溫，有人使用排卵試紙，還有人在醫(yī)院中進行排卵監(jiān)測，那么這時孕周的計算就是：排卵期同房日距就診日周數(shù)+2周。總的說孕周的推測是醫(yī)生判斷胚胎發(fā)育是否正常的基礎。?有了這個基礎，醫(yī)生能大體判斷胎兒的發(fā)育是否正常。通常胎囊在5周出現(xiàn)，胎心在7周出現(xiàn)。那么要判斷胎停的標準一定不是平均水平，而是最差的情況。首先介紹的是判斷胚胎發(fā)育是否正常的金標準---超聲。?-2-血孕酮下降不都說明胎兒死亡：?孕酮是支持妊娠的一個重要的激素，在早孕的早期是由卵巢產(chǎn)生，這一期間它會波動的上升，到了孕8-9周，隨著胎盤的出現(xiàn)和增大，胎盤分泌的孕酮逐漸增多，這時卵巢就推出了歷史舞臺，不過在這個任務交接過程中會出現(xiàn)一個小的血孕酮下降峰。胎兒即便是存活的，孕酮也不會持續(xù)的長，稍許的波動是可能的。而反過來說，胎兒死亡之后，它對母體發(fā)話了：“別給我營養(yǎng)啦！我已經(jīng)不行了?！彼栽型獣浅５?，一般低于5ng/dl時，多提示胎停。不過因為現(xiàn)在很多孕婦早孕期都使用黃體酮保胎，所以孕酮的判讀意義就大打折扣了。-3-血hcg不降并不是胎兒還活著：?HCG的英文名是人絨毛膜促性腺激素，在懷孕早期HCG＜5000-6000IU/L時，它會在48小時翻倍，而之后會繼續(xù)增長，但決不會再翻著翻得長了。不過HCG上漲也是有頭的，一般在10萬左右，也有高到20萬的。不過HCG上漲說明營養(yǎng)胚胎的滋養(yǎng)細胞還在存活，并不說明胚胎還活著。胚胎停育早期多數(shù)情況下HCG下降，早孕反應消失，而少數(shù)卻不是罕見的情況是HCG繼續(xù)上漲，早孕反應依舊，而超聲已經(jīng)提示胎停了。所以千萬不要以為HCG還在上漲，胎兒還活著。4、診斷胎停的金標準：超聲?超聲下觀察到的早期胚胎會分為幾個部分：胎囊，卵黃囊，胎芽。而其中真正發(fā)育到最后成為胎兒的是胎芽，其他的或是會逐漸萎縮（卵黃囊）或是成為胎兒的附屬產(chǎn)品。這三種情況中的任何一種出現(xiàn)都提示胎停。?超聲報告中最容易理解的胎停是胎心從有到無。?而光是胎囊長卻不長胎芽是如何判斷的呢？假如孕囊的平均直徑≥2.5cm，而沒有胎芽出現(xiàn)，就可以明確診斷胎停了，臨床上非常常見盲目的等待，孕囊長到了5cm仍癡癡等待著，而卻并不是少數(shù)。對于遲遲不出現(xiàn)的胎心，又該如何適時地作個判斷呢？如果胎芽大于7mm而沒有胎心，說明胎兒發(fā)育異常。另外超聲還常常提到的卵黃囊，它其實是一個營養(yǎng)胎芽的東東，如果有了卵黃囊后11天仍沒有胎心，那么就不要再繼續(xù)等待了。?總的說來，判斷胎停應該從算孕周先行，以超聲為主線，并參考血HCG和孕酮。為什么會發(fā)生胎停呢？胎停除了染色體本身有問題導致的胎停育，準媽媽身體的一些隱患也是導致胎停育的罪魁禍首。在準備懷孕之前，準媽媽可以通過調整生活習慣、調理身體、孕前檢查等方式，把這些隱患降到最低。而對于有過胎停育病史的準媽媽，一定要認真查清導致胎停育的原因，積極對癥治療，排除造成胎停育的身體隱患，以保證再次懷孕能夠順利。2導致胎停的原因有以下幾種?-1-黃體功能不足：?支持胚胎發(fā)育的孕激素在懷孕最初8周，來自媽媽的卵巢，8周之后來自胎盤。如果準媽媽卵巢功能不好，懷孕后體內(nèi)就無法分泌足夠的孕激素來維持胚胎的發(fā)育，就可能導致胎停育的問題。因此，對于月經(jīng)不規(guī)律、黃體功能不佳的準媽媽，最好調理身體，改善了內(nèi)分泌失調的狀況后再準備懷孕。對于因為黃體功能不佳導致過胎停育的準媽媽，再次懷孕時最好盡早在醫(yī)生指導下補充孕激素，以維持正常的激素水平。?-2-甲狀腺功能異常：?除了黃體功能不足，另一個因為內(nèi)分泌紊亂導致胎停育的重要原因就是甲狀腺功能異常。準媽媽如果存在甲亢或是甲減的問題，都可能導致胚胎停育、流產(chǎn)或胎兒畸形。因為很多甲狀腺功能異常的人并沒有明顯癥狀，建議準媽媽在孕前檢查時，最好進行相關的檢查，加以排除。?-3-子宮異常：?先天或后天的子宮異常有很多類型，比如子宮縱膈、子宮肌瘤、宮腔粘連等，都存在導致胎停育的風險。好在很大一部分的子宮異常問題，都可以通過B超等?？茩z查及時發(fā)現(xiàn)，在懷孕前治療和改善。??因為子宮異常導致過胎停育的準媽媽，一定要首先治療好子宮的相關疾病后，再準備下一次的懷孕。?-4-感染：?通常在孕前檢查或是孕早期產(chǎn)檢時，醫(yī)生都會建議準媽媽進行優(yōu)生五項又名致畸五項(英文縮寫TORCH)的檢查。通過對病毒抗體的檢查，來判斷準媽媽的身體是否處在某種病毒的急性感染期。如果準媽媽處在風疹、巨細胞或是弓形蟲等病毒的急性感染期，的確可能導致胚胎的畸形或死亡。建議準媽媽度過急性感染期，IgM抗體轉陰后，再受孕比較妥當。?-5-高齡：?隨著準媽媽年齡的增長，導致胎停育的幾率也會逐漸增加。最新資料顯示，準媽媽年齡處于20~30歲之間，發(fā)生胎停育的幾率只有9%~17%；如果到35歲，比例就上升到20%；40歲比例上升到40%；到45歲時，比例就高達80%了。?-6-有自然流產(chǎn)病史：?有自然流產(chǎn)病史，發(fā)生胎停育的風險也會增加。因此，一旦發(fā)生自然流產(chǎn)，一定要查清原因，積極治療，以免影響第二次懷孕。?-7-吸煙、喝酒：?可能導致胚胎停育或致畸。因此，整個孕期，準媽媽都應該盡量保持健康的生活方式。-8-用藥不慎：?準媽媽在懷孕早期如果服用了阿司匹林、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥，就有導致胎停育的風險。因此，如果是計劃懷孕的準媽媽，應該了解在孕早期出現(xiàn)嗜睡、頭疼，甚至低燒等類似感冒的癥狀，可能是孕期反應的表現(xiàn)，用藥一定要謹慎。?-9-葉酸水平低：?如果準媽媽體內(nèi)葉酸濃度過低，會增加6~12周胎停育的風險。因此，建議準備懷孕的準媽媽從孕前3個月開始補充小劑量葉酸-10-精子異常：?研究發(fā)現(xiàn)，準爸爸的精子異常，可能導致空泡卵的出現(xiàn)，也就是妊娠囊已經(jīng)發(fā)育到很大了，卻沒有胎芽出現(xiàn)的情況。因此，準爸爸在準備懷孕階段，要盡量規(guī)律作息、戒煙戒酒，保持健康的生活方式，這對提升精子質量是有很大幫助的。保持健康的生活方式，積極排除病因，好好備孕，祝大家早日好孕！