糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素之一。早期診斷和早期防治糖尿病神經(jīng)病變，對(duì)于基層醫(yī)師尤為重要。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室共同制定了《國(guó)家基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），重點(diǎn)介紹了糖尿病神經(jīng)病變的概述、分型與臨床表現(xiàn)、篩查與診斷方法、防治、患者隨訪和轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。01糖尿病神經(jīng)病變的分型糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變。其中DSPN是最常見(jiàn)的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN。DSPN的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)性感覺(jué)神經(jīng)病變，最開(kāi)始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺(jué)。最常見(jiàn)的早期癥狀由小纖維神經(jīng)病變（SFN）引起，表現(xiàn)為疼痛和感覺(jué)異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛。DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺(jué)異常。多達(dá)50%的DSPN可能是無(wú)癥狀的，如果未被識(shí)別且未實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，則增加患者足部受傷的危險(xiǎn)。DSPN的5項(xiàng)篩查在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)及針刺痛覺(jué)5項(xiàng)檢查來(lái)篩查DSPN，兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢測(cè)DSPN的敏感性和特異性。128Hz音叉試驗(yàn)檢查振動(dòng)覺(jué)、10g尼龍單絲試驗(yàn)檢查壓力覺(jué)和踝反射可用于評(píng)估大纖維神經(jīng)功能；溫度覺(jué)或針刺痛覺(jué)可用于評(píng)估小纖維神經(jīng)功能；10g尼龍單絲試驗(yàn)還可用于明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10g尼龍單絲壓力覺(jué)試驗(yàn)與評(píng)估“高危足”的壓力覺(jué)試驗(yàn)方法不同?！緣毫τX(jué)評(píng)估“高危足”的方法】將10g尼龍單絲置于被檢查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭），加力使其彎曲，保持1~2s，若有任一位置壓力感知不到，即為“高危足”。02針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病因的防治血糖控制強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生；對(duì)于T2DM，控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生，提示T2DM神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能較T1DM復(fù)雜。在控制血糖的同時(shí)，要平衡血糖控制的益處與所致的不良風(fēng)險(xiǎn)，尋求最佳的血糖控制水平。針對(duì)有多種危險(xiǎn)因素的T2DM患者建議制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)。改善生活方式研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩危險(xiǎn)因素發(fā)展的進(jìn)程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級(jí)預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN的發(fā)生。03針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物包括甲鈷胺、B族維生素等，可以促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。抗氧化應(yīng)激藥物α?硫辛酸（簡(jiǎn)稱硫辛酸），是一種強(qiáng)有力的抗氧化因子，能夠通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺(jué)癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。抑制醛糖還原酶活性藥物依帕司他通過(guò)抑制醛糖還原酶活性而改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病的進(jìn)展，尤其是對(duì)血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。此外，依帕司他還可以改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變、糖尿病胃輕癱、糖尿病ED和瞳孔光反射減退。改善微循環(huán)藥物前列腺素及前列腺素類似物：可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺或α?硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。己酮可可堿：通過(guò)抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)酸腺苷含量升高，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。胰激肽原酶：能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈增加毛細(xì)血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)和組織灌注；還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似。巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。改善細(xì)胞能量代謝藥物乙酰左卡尼汀由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動(dòng)知覺(jué)，改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)。中藥木丹顆粒：主要包含丹參、元胡、當(dāng)歸等，是益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復(fù)方制劑，對(duì)糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用，在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效。復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻斷羥自由基的產(chǎn)生和阻止脂質(zhì)過(guò)氧化。復(fù)方丹參滴丸單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。參考文獻(xiàn)：《國(guó)家基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南（2024版）》

糖尿病周圍神經(jīng)病是目前比較常見(jiàn)的一種疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為四肢麻木，疼痛癥狀，不敢觸碰，甚至穿衣，蓋被子都會(huì)特別疼痛。有的甚至表現(xiàn)為感覺(jué)過(guò)敏，風(fēng)一吹就會(huì)疼痛。目前來(lái)說(shuō)治療主要有1.藥物治療:甲鈷胺，普瑞巴林，加巴噴汀，以及常規(guī)止疼藥物，夜間疼痛嚴(yán)重的可以應(yīng)用氯硝西泮。2.周圍神經(jīng)減壓術(shù):手術(shù)安全，有效，可以明顯改善患者的相關(guān)癥狀3.脊髓電刺激:目前也是非常有效的治療辦法，不僅可以改善患者疼痛，還可以有效改善糖尿病足，壞踤等并發(fā)癥。

手部麻木是一種常見(jiàn)的癥狀，可能由多種原因引起。了解不同的病因及其鑒別點(diǎn)對(duì)于及時(shí)采取正確的治療措施至關(guān)重要。以下是一些常見(jiàn)的手麻病因及其鑒別要點(diǎn)。1.頸椎病頸椎病是引起手麻的常見(jiàn)原因之一。長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)，如長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或使用電子設(shè)備，可能導(dǎo)致頸椎間盤(pán)突出或骨質(zhì)增生，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根，引發(fā)手麻。鑒別點(diǎn)：-除了手麻，還可能伴有肩背部疼痛、上肢麻木或無(wú)力。-頸部活動(dòng)可能受限，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)可能加重癥狀。-通過(guò)X線或核磁共振（MRI）檢查可以明確診斷。?2.腕管綜合征腕管綜合征是由于腕部的正中神經(jīng)受到壓迫，常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)使用手腕的人群，如打字員或手工藝人。鑒別點(diǎn)：-手麻通常發(fā)生在夜間，可能伴有手腕疼痛。-麻木感通常局限于拇指、食指、中指和無(wú)名指的一半。-通過(guò)肌電圖檢查和物理檢查可以診斷。??3.腦卒中雖然雙手麻木通常不需要緊急救治，但單側(cè)手部麻木伴有其他癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑腦卒中的可能性。鑒別點(diǎn)：-突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體無(wú)力或麻木。-臉部歪斜、流涎、說(shuō)話不清。-劇烈頭暈、平衡失調(diào)或嚴(yán)重疼痛。-緊急情況下，應(yīng)立即撥打急救電話并前往醫(yī)院。4.維生素和礦物質(zhì)缺乏維生素B12缺乏或其他微量元素如鉀和鎂的缺乏可能導(dǎo)致手部麻木。鑒別點(diǎn)：-除了麻木，還可能伴有刺痛感。-可能伴有其他系統(tǒng)癥狀，如貧血、消化不良等。-通過(guò)血液檢查可以檢測(cè)維生素和礦物質(zhì)水平。5.糖尿病性神經(jīng)病變長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引發(fā)糖尿病性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為手部麻木、刺痛或無(wú)力。鑒別點(diǎn)：-通常從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端發(fā)展。-可能伴有血糖控制不佳的病史。-通過(guò)血糖檢查和神經(jīng)功能檢查可以診斷。??6.其他原因其他可能導(dǎo)致手麻的原因包括肘管綜合征、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能減退、藥物副作用等。鑒別點(diǎn)：-根據(jù)具體病因，癥狀和體征可能有所不同。-需要詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查。總結(jié)手部麻木可能是多種疾病的早期信號(hào)，及時(shí)識(shí)別和治療是關(guān)鍵。如果出現(xiàn)手麻癥狀，尤其是持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的手麻，應(yīng)盡快就醫(yī)，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和有效的治療。同時(shí)，保持良好的生活習(xí)慣和正確的工作姿勢(shì)，可以有效預(yù)防手麻的發(fā)生。

有患者問(wèn)：使用胰島素快速糾正高血糖，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體麻木疼痛，是怎么回事？答：這種情況為胰島素神經(jīng)炎，屬于治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（TIND）。本病常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND呈現(xiàn)出一種獨(dú)特的急性的神經(jīng)性疼痛，是一種可逆性疾病，經(jīng)過(guò)治療后患者的疼痛通常會(huì)改善，但是報(bào)道較少，阻礙了對(duì)TIND的及時(shí)診斷和有效治療。本文對(duì)TIND的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行闡述，為臨床提供參考。胰島素神經(jīng)炎或治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（treatment-inducedneuropathyofdiabetes，TIND）常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND曾被認(rèn)為是一種少見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，近年來(lái)有關(guān)TIND的報(bào)道不斷增加，但根據(jù)Gibbons和Freeman［1］5年間對(duì)954例糖尿病神經(jīng)病變患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TIND的發(fā)病率高達(dá)10.9%。一、TIND概述（一）名稱的演變1933年Caravati［2］報(bào)道了首例胰島素神經(jīng)炎，該糖尿病患者在進(jìn)行胰島素治療后，出現(xiàn)了手足燒灼樣疼痛、感覺(jué)異常等急性發(fā)作的癥狀，Caravati稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。1996年，Tesfaye等［3］推薦使用“快速血糖控制引起的急性痛性神經(jīng)病變”一詞，因?yàn)椤耙葝u素神經(jīng)炎”是一種主要累及細(xì)纖維的急性神經(jīng)病變，而不是一種炎性疾病。2010年Gibbons和Freeman［4］研究發(fā)現(xiàn)，TIND可能在胰島素、口服降糖藥甚至嚴(yán)格飲食的情況下發(fā)生，建議更名為“糖尿病治療所致神經(jīng)病變”。我們檢索到2012至2023年國(guó)內(nèi)有關(guān)TIND的文獻(xiàn)共14篇［5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18］，其中關(guān)于TIND的病例報(bào)道共16例［10,11,12,13,14,15,16,17,18］。至今，國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)中，仍沿用“胰島素神經(jīng)炎”一詞，我們根據(jù)最新研究理念，本文中采用TIND這一名詞。（二）機(jī)制與假設(shè)TIND的病理生理機(jī)制目前尚不明確，有多種理論和假說(shuō)。1.低血糖：即使患者無(wú)低血糖發(fā)作，血糖驟降會(huì)使神經(jīng)微血管處于相對(duì)低血糖狀態(tài)。突然的葡萄糖剝奪會(huì)造成細(xì)胞凋亡［19］，反復(fù)的低血糖造成微血管神經(jīng)元損傷［20］。外周神經(jīng)變性呈現(xiàn)出對(duì)無(wú)髓鞘和輕度有髓鞘神經(jīng)纖維的彌漫性損傷，并表現(xiàn)出表皮內(nèi)神經(jīng)纖維減少［4］。2.神經(jīng)血管改變導(dǎo)致疼痛：造成TIND神經(jīng)疼痛的原因和機(jī)制有兩種猜想，包括：（1）動(dòng)靜脈分流學(xué)說(shuō)：Tesfay等［3］對(duì)5例TIND患者完善腓腸神經(jīng)熒光素血管造影，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外膜血管增生和小血管動(dòng)靜脈分流，他們提出，由此產(chǎn)生的血管“竊取”效應(yīng)造成神經(jīng)了局部缺血，從而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛。（2）神經(jīng)再生學(xué)說(shuō)：即良好的葡萄糖控制機(jī)制或胰島素本身可能促進(jìn)軸突再生，從而引起疼痛感覺(jué)。Llewelyn等［21］報(bào)道了1例TIND患者的腓腸神經(jīng)活檢，觀察到無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維顯著的再生活動(dòng)，他們認(rèn)為神經(jīng)再生可能是神經(jīng)病變的重要原因，并提出正常血糖狀態(tài)促進(jìn)受損軸突的再生，疼痛可能是再生軸突芽中異位產(chǎn)生的脈沖所致。3.胰島素：隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，關(guān)于胰島素生理作用的研究也不斷深入，或能解釋使用胰島素進(jìn)行治療時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。糖尿病神經(jīng)病變動(dòng)物模型的周圍神經(jīng)存在于一個(gè)缺血、缺氧及神經(jīng)內(nèi)膜水腫的微環(huán)境。對(duì)于糖尿病小鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素會(huì)損害組織氧合，治療水平的胰島素會(huì)導(dǎo)致顯著的神經(jīng)內(nèi)缺氧效應(yīng)，靜脈注射胰島素會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的短暫惡化［22］。關(guān)于胰島素對(duì)神經(jīng)元的影響，胰島素可能誘導(dǎo)處于低血糖的末梢神經(jīng)發(fā)生“自噬”，自噬與軸突的脫除和再生有關(guān)，可能在新軸突的存活中發(fā)揮作用［23］。而在體外研究糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)元的軸突延伸和髓鞘形成時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血糖可減弱雪旺細(xì)胞的增殖和成熟，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并損害感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)突延伸，加入胰島素后，這種受損的神經(jīng)突延伸和髓鞘形成被逆轉(zhuǎn)［3］。從細(xì)胞因子途徑推斷出的其他機(jī)制也被提出。Nicodemus等［22］在2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）小鼠的模型中誘導(dǎo)了急性神經(jīng)痛，認(rèn)為胰島素誘導(dǎo)的急性神經(jīng)痛與血糖水平無(wú)關(guān)，也可以通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF1）來(lái)誘導(dǎo)，并通過(guò)蛋白激酶B的抑制劑來(lái)預(yù)防，證明胰島素/IGF1信號(hào)通路的激活可能在胰島素誘導(dǎo)的神經(jīng)性疼痛中起主要作用。其他研究涉及各種信號(hào)通路，包括促炎細(xì)胞因子的參與，產(chǎn)生自由基的氧化應(yīng)激和由此產(chǎn)生的線粒體和DNA功能障礙，以及溶酶體降解導(dǎo)致的自噬［24］。此外，實(shí)驗(yàn)性低血糖相關(guān)促炎細(xì)胞因子（包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子）的增加，都與疼痛性神經(jīng)病有關(guān)。4.免疫學(xué)說(shuō)：神經(jīng)病變與免疫機(jī)制相關(guān)，TIND對(duì)胰島素具有免疫反應(yīng)。Wilson等［25］認(rèn)為1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）患者的胰島素相關(guān)抗體介導(dǎo)了TIND的發(fā)生，急性神經(jīng)血管功能不足和代謝不平衡可能是TIND的病理機(jī)制之一。二、臨床診療思路（一）臨床癥狀TIND發(fā)生在血糖控制不良而后快速控制血糖的糖尿病患者，主要集中在中青年，尤其是T1DM患者。主要的表現(xiàn)為神經(jīng)痛和自主神經(jīng)功能障礙癥狀，或兩者兼有。1.疼痛：疼痛多發(fā)生在快速降糖后2~8周內(nèi)，呈急性或亞急性發(fā)作，表現(xiàn)為四肢末梢的燒灼樣或撕裂樣痛，下肢多于上肢，夜間加重，可伴痛覺(jué)過(guò)敏，甚至導(dǎo)致患者不能行走。疼痛的范圍可擴(kuò)展至全身，目前國(guó)內(nèi)已有表現(xiàn)為腹痛、胸背痛、睪丸疼痛的TIND相關(guān)病例報(bào)道［13,14，16］。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時(shí)可表現(xiàn)為四肢刺痛、觸痛，也可出現(xiàn)針刺覺(jué)、溫度覺(jué)等的異常。研究顯示，即使TIND患者正在接受多種藥物治療，疼痛評(píng)分也可達(dá)到10分（1~10分）［4］。疼痛的嚴(yán)重程度與糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）降低的幅度和速度有關(guān)，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易發(fā)病，疼痛也越重。2.自主神經(jīng)改變癥狀：自主神經(jīng)病變累及心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如直立性低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、暈厥等；累及消化系統(tǒng)，出現(xiàn)如胃輕癱、飽脹感、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替等；累及泌尿系統(tǒng)，發(fā)生男性勃起功能障礙等，還可合并出汗異常等輕、中度交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，特別是直立不耐受和胃腸功能癥狀在T1DM患者中更為普遍和嚴(yán)重，而尿頻、夜尿癥和無(wú)汗癥在T2DM患者中更常見(jiàn)，尚不清楚這種差別是否是由于年齡和性別的差異［4］。3.其他：劇烈、持續(xù)性疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為抑郁癥。（二）危險(xiǎn)因素1.HbA1c水平：盡管治療引起的相對(duì)低血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變，但TIND的主要危險(xiǎn)因素是HbA1c水平，并不是血糖水平。Gibbons和Freeman［4］認(rèn)為HbA1c的變化速度及下降幅度是TIND的主要危險(xiǎn)因素，并將TIND血糖波動(dòng)定為HbA1c在3個(gè)月內(nèi)下降≥2%，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降2%~3%發(fā)生TIND的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為20%，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降＞4%，發(fā)生TIND的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)80%。與以往相比，TIND的發(fā)生率大大升高可能是因?yàn)橄惹皥?bào)道的部分TIND患者被誤診或漏診，也可能和近年來(lái)醫(yī)師都加強(qiáng)了降低HbA1c水平有關(guān)［26］。Low和Singer［27］則認(rèn)為Gibbons和Freeman［4］的研究是回顧性研究，分母并非所有就診HbA1c下降的糖尿病患者，而是出現(xiàn)了神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者，因此計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)可能偏高。但Gibbons和Freeman［4］的結(jié)果仍然證實(shí)了TIND的發(fā)生與HbA1c下降的速率有關(guān)，一般而言，HbA1c降低的幅度越大、速度越快，TIND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高，發(fā)生TIND的主要因素是血糖水平的快速改善，而不是胰島素本身。2.T1DM：在TIND患者中，T1DM比T2DM患者疼痛表現(xiàn)更劇烈，自主功能障礙也更為嚴(yán)重［1，28］。與T2DM患者相比，T1DM患者更年輕，合并高脂血癥和高血壓（糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的已知危險(xiǎn)因素）等疾病較少，最終能實(shí)現(xiàn)更好的血糖控制［4］，而T2DM患者體重指數(shù)偏高、HbA1c達(dá)標(biāo)率更低［29］，這些因素或許可以解釋群體之間的差異。3.兒童青少年和有厭食癥的年輕女性：TIND在≤18歲人群中國(guó)外僅見(jiàn)7例報(bào)道，其原因可能與癥狀不典型或檢查不充分有關(guān)［30］。目前尚無(wú)依據(jù)明確排除兒童相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，有關(guān)兒童糖尿病患者與TIND之間的關(guān)系亟需進(jìn)一步研究。此外，有糖尿病性厭食癥病史的年輕女性出現(xiàn)治療性神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)最大［1］，年輕女性也最有可能復(fù)發(fā)TIND。（三）診斷目前尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gibbons和Freeman［1］的研究是目前對(duì)TIND最大的系統(tǒng)性研究，2015年提出的3個(gè)診斷TIND的臨床標(biāo)準(zhǔn)可供參考：（1）HbA1c在3個(gè)月內(nèi)下降≥2%；（2）急性發(fā)作的神經(jīng)性疼痛和（或）自主神經(jīng)功能障礙，進(jìn)展迅速；（3）HbA1c下降后8周內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛或自主神經(jīng)功能障礙。（四）鑒別診斷1.糖尿病周圍神經(jīng)病變：TIND不同于糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN），TIND具有急性發(fā)作和通?？赡娴奶卣鳎?1］。TIND的神經(jīng)性疼痛急性發(fā)作，在血糖改變后8周內(nèi)出現(xiàn)，而DPN的發(fā)作更為隱匿。TIND疼痛癥狀更為嚴(yán)重，對(duì)包括阿片類藥物在內(nèi)的干預(yù)反應(yīng)較差，而大多數(shù)DPN患者對(duì)非阿片類藥物干預(yù)反應(yīng)良好［4］。TIND患者的疼痛分布范圍往往遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端神經(jīng)病變廣泛，相關(guān)的異位痛和痛覺(jué)過(guò)敏更為普遍，自主神經(jīng)癥狀突出，而DPN的患病率相對(duì)較低，發(fā)病和進(jìn)展緩慢。疼痛和自主神經(jīng)特征在某些TIND患者中是可逆的，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的血糖控制后能夠消失。2.糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)：糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)（diabeticneuropathiccachexia，DNC）是一種罕見(jiàn)的疾病，與血糖控制不良有關(guān)，表現(xiàn)為急劇的體重減輕與急性對(duì)稱疼痛周圍神經(jīng)病變。DNC的發(fā)病機(jī)制未明，疼痛常表現(xiàn)為刺痛，主要是下肢受累和異位痛。與TIND不同，DNC的神經(jīng)疼痛總是與體重減輕密切相關(guān)，疼痛的程度在體重減至最輕時(shí)達(dá)到峰值。與TIND類似，在糖尿病得到充分控制后，DNC的癥狀可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)［32］。3.其他：TIND還應(yīng)與糖尿病周圍血管病變、脊柱病變、骨質(zhì)疏松等所致疼痛相鑒別，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查。（五）治療與預(yù)防TIND的早期管理中，重要的是要排除其他可能原因，從而明確診斷。目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的治療方法，臨床治療方案仍然是血糖控制和對(duì)癥治療。對(duì)于神經(jīng)疼痛的癥狀，TIND藥物治療包括抗驚厥藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥物（如阿米替林、丙咪嗪）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如度羅西汀、文拉法辛）、阿片類藥物（如曲馬多、嗎啡、羥考酮）等。部分情況下，僅使用一種藥物即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。而在部分報(bào)道中，盡管使用了鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑，疼痛仍持續(xù)存在，甚至加重，停止胰島素治療是緩解疼痛的唯一方法，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖［2］?？赡苡捎诖嬖谏形搓U明的潛在遺傳修飾，或是加巴噴丁劑量較低，TIND對(duì)多種止痛劑的治療有耐藥性［32］，藥物治療的效果可能欠佳。此外，TIND最嚴(yán)重的表現(xiàn)還伴有神經(jīng)性厭食癥［32］，這可能也是導(dǎo)致其療效不佳的原因之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管停用降糖藥導(dǎo)致的“允許性高血糖”可以改善與TIND相關(guān)的疼痛［2］，但這將導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的高血糖以防止疼痛，增加TIND再發(fā)的可能性，從而產(chǎn)生更嚴(yán)重的終末器官后果。目前有證據(jù)表明，對(duì)于TIND患者，持續(xù)的血糖控制是一種更好的選擇，血糖控制穩(wěn)定的患者在神經(jīng)病變、疼痛和微血管并發(fā)癥方面得到改善，而血糖控制不穩(wěn)定的患者癥狀出現(xiàn)了惡化［1］。目前缺乏數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床指標(biāo)的最佳范圍，在Gibbons和Freeman［1］的研究中，HbA1c在3個(gè)月內(nèi)最大下降＜22mmol/mol（＜2%）似乎是合理的臨界值。然而，在實(shí)踐中很難實(shí)現(xiàn)，具有爭(zhēng)議。盡管缺乏令人滿意的藥物治療方案，TIND仍是少數(shù)具有良好結(jié)果的糖尿病神經(jīng)病變之一。對(duì)于大多數(shù)患者，維持穩(wěn)定、充分的血糖控制，疼痛可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消退，也有部分患者可持續(xù)數(shù)年，數(shù)年內(nèi)神經(jīng)病變癥狀完全改善。綜上所述，TIND仍然是一種復(fù)雜的、有待深入研究的綜合征，在獲得更多的研究證據(jù)能夠進(jìn)一步闡明TIND的機(jī)制前，治療的基礎(chǔ)仍然是支持性治療和穩(wěn)定的血糖控制［26］。對(duì)于發(fā)展為T(mén)IND的患者，停用降糖藥物或胰島素是不可取的，這將大大增加永久性微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防該病的關(guān)鍵是盡快明確診斷，盡早治療，減少相關(guān)并發(fā)癥，增加長(zhǎng)期服藥依從性，盡可能地逆轉(zhuǎn)患者的癥狀。來(lái)源于：治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療，作者：蔡子欣張會(huì)峰劉琳琳劉加文李延燾趙晨兵

糖尿病患者糖尿病多年，最近出現(xiàn)腳部疼痛麻木冰涼，藥物治療一開(kāi)始有些緩解，后面藥物控制沒(méi)有了什么效果，逐漸加重，網(wǎng)上了解都可以通過(guò)周圍神經(jīng)減壓手術(shù)治療，抱著試試的心態(tài)過(guò)來(lái)手術(shù)，沒(méi)有想到手術(shù)效果非常好，超出預(yù)期，非常滿意