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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 據(jù)中國糖尿病協(xié)會2010年的調(diào)查，我國的糖尿病發(fā)病率已高達(dá)9.7%——也就是說，我國有近一億的糖尿病患者——我國已超越印度成為糖尿病第一大國。如此龐大的患者基數(shù)，必然預(yù)示著龐大的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥患者人群，而糖尿病足即是糖尿病的重要并發(fā)癥之一。糖尿病足——糖尿病患者難以掙脫的枷鎖世界衛(wèi)生組織對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞。簡而言之，糖尿病足就是糖尿病導(dǎo)致的下肢血管及神經(jīng)病變。國外有統(tǒng)計顯示，糖尿病發(fā)病5－10年及10年以上者，下肢血管病變的發(fā)病率分別為23％和66.7％，且10年以上患者神經(jīng)病變的發(fā)生率可高達(dá)90％。糖尿病足究其形成機(jī)制，主要是由于血液持續(xù)的高糖狀態(tài)導(dǎo)致血管管壁功能和結(jié)構(gòu)的異常改變，造成其供血區(qū)，包括周圍肌肉、骨骼及神經(jīng)等組織的缺血性損傷，表現(xiàn)為肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、感覺異常，乃至皮膚潰瘍。血流的減少，自然會影響到局部組織的防御功能，所以糖尿病導(dǎo)致的足部潰瘍往往遷延難愈。事實上，這種足部潰瘍臨床中并不少見。12%~25%的糖尿病患者在其一生中都會發(fā)生足部潰瘍，85%糖尿病患者截肢的原因也正是因為足部遷延難愈的潰瘍。臨床中根據(jù)患者缺血癥狀的輕重將糖尿病足分為4期：1期患者病情最輕，僅感覺下肢發(fā)涼、麻木，時而發(fā)生腿抽筋。此期患者臨床中就診率并不高，患者多未重視或被誤診，從而延誤病情；2期患者下肢缺血癥狀逐漸凸顯，多表現(xiàn)為“間歇性跛行”，即步行一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫休息一會后疼痛即可緩解，可繼續(xù)行走，如此往復(fù)。而且隨著缺血程度的加重，行走距離將逐漸縮短，直至出現(xiàn)“靜息痛”——此為臨床3期，表現(xiàn)為休息時下肢的持續(xù)性疼痛，尤以夜間時明顯，患者常常整晚抱膝而坐，疼痛難寐。臨床中許多患者直到此期才來就診，錯失了治療的最佳時期，往往面臨截肢的風(fēng)險。到第4期，周圍組織長時間的嚴(yán)重缺血，出現(xiàn)肢體發(fā)黑、潰瘍、壞死——俗稱“老爛腳”。 “老爛腳”頑固難愈，患者往往失去了治療的信心，最終只有一種選擇——截肢。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病足的截肢率高達(dá)26.4%，位居非外傷性截肢之首。全球每30秒就有一條腿因糖尿病而截肢，并且一半以上的截肢患者5年內(nèi)需行第2次截肢。由此可見，糖尿病本身并不可怕，糖尿病引起的下肢血管和神經(jīng)病變才是真正需要引起人們重視和關(guān)注的——它們是影響患者生活質(zhì)量的直接元兇。糖尿病足已成為糖尿病患者身心的沉重枷鎖。我們能做什么？糖尿病足是一種跨學(xué)科疾病，對糖尿病足的治療也需要多學(xué)科協(xié)作，包括內(nèi)分泌科、皮膚或整形科、矯形外科或骨科、血管外科等等。穩(wěn)定血糖無疑是臨床治療的基礎(chǔ)。血糖水平得不到有效控制，任何其他治療都只是“揚(yáng)湯止沸”。目前臨床用藥除了降糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療外，鑒于糖尿病足主要為血管病變，擴(kuò)血管、改善微循環(huán)以及祛聚、抗凝藥物已成為主要常規(guī)用藥。然而，單純藥物治療并無法逆轉(zhuǎn)血管的狹窄或閉塞狀態(tài)，這就需要借助外科途徑。需要注意的是，并非所有的血管狹窄或閉塞性病變均需要予以處理。臨床中，我們把握外科處理的首要指證是患者的癥狀，即缺血癥狀已明顯影響其生活質(zhì)量。許多患者雖然有血管狹窄甚至閉塞，但其并沒有任何臨床癥狀，這主要得益于患者平常有意或無意識的運(yùn)動鍛煉，病變血管周圍形成豐富的側(cè)枝，保證了遠(yuǎn)端肢體的血供。所以，對于癥狀輕微的患者，鼓勵運(yùn)動鍛煉也是很有效的一種治療方法。另外，作為肢體缺血的客觀評估指標(biāo)，踝肱指數(shù)（ABI）也是外科處理的重要參考依據(jù)。如果ABI2011年04月10日
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趙躍斌主任醫(yī)師 太原市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足的換藥在糖尿病足的治療中起著關(guān)鍵作用，許多糖尿病足患者，不愿意到醫(yī)院來就診，覺得自己在家就能換藥。我們的臨床治療經(jīng)驗表明：糖尿病足的換藥和清瘡在沒有嚴(yán)格培訓(xùn)的情況下，就是一般的外科醫(yī)生都勝任不了，并不是技術(shù)有多難，而且把握不了時機(jī)，對清瘡時機(jī)的把握需要換藥醫(yī)生具有豐富的臨床處理經(jīng)驗。對于糖尿病足的治療，患者越是想省錢，放棄住院治療，結(jié)果往往會付出更大的代價。 好些糖尿病足患者就是因為沒有到?？漆t(yī)院導(dǎo)致截肢，有的甚至有生命危險。絕不是危言聳聽。2011年01月11日2719
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王瑋主治醫(yī)師 “千里之行，始于足下”，腿腳不適，會給生活造成極大不便。各人表現(xiàn)不一，有的腿腳麻木，走路不便；有的下肢腫脹難忍；有的發(fā)冷、發(fā)麻；有的疼痛，不能行走；有的局部發(fā)紅，感染；有的關(guān)節(jié)腫脹、酸痛；有的皮膚顏色變深、瘙癢；有的出現(xiàn)潰瘍；嚴(yán)重的組織發(fā)黑、壞死。引起這些癥狀的疾病，除了腦部病變、腰椎疾病、骨關(guān)節(jié)病變需要到神經(jīng)科、骨科就診外，很大一部分是由于周圍血管病變所致，需要到血管外科就診。俗語說的“老爛腳”、“脈管炎”指的就是周圍血管疾病?！袄蠣€腳”在西醫(yī)中的稱謂是下肢靜脈功能不全，由于靜脈阻塞或逆流導(dǎo)致下肢的淺靜脈曲張，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)潰瘍，并經(jīng)久不愈?！懊}管炎”指的是下肢動脈閉塞性疾病，可以由動脈粥樣硬化、糖尿病、動脈炎癥引起，早期表現(xiàn)為下肢發(fā)冷、發(fā)麻，走一段路小腿酸脹，嚴(yán)重的肢體疼痛，徹夜難眠，甚至組織發(fā)黑，壞死，需要截肢。而這些疾病如果早期診斷，及早治療，是可以通過手術(shù)獲得滿意的治療效果。因此，千萬不要忽視您腿腳上的小毛小病。下肢腫脹和深靜脈血栓形成楊阿姨因子宮肌瘤在醫(yī)院做了子宮肌瘤切除術(shù)。拆線回家后因怕傷口痛而不敢活動,成天躺在床上休息。出院一周,楊阿姨下床活動后感覺右小腿疼痛,站立時明顯。次日發(fā)現(xiàn)小腿腫脹,皮膚發(fā)熱,且一按一個坑。用熱水袋敷、用手揉都不見效，她趕緊到醫(yī)院就診。醫(yī)生的診斷是“下肢深靜脈血栓形成”,并批評她不該擅自在家做熱敷、按摩治療,因為那些治療是十分危險的。什么是深靜脈血栓形成？人體靜脈系統(tǒng)負(fù)責(zé)將全身各部位的血回收到心臟,靜脈有淺、深靜脈之分。淺靜脈位于皮膚淺表，即我們平時吊針抽血的部位，而深靜脈位置較深，位于肌肉深部，無法看到，但卻承擔(dān)著主要的血液回流的任務(wù)，因此如果深靜脈內(nèi)血液凝結(jié)形成血栓的話，那么血液回到心臟的通路就被堵住了，腿會一下子腫脹得很厲害。多發(fā)生在一側(cè)下肢（如圖1）。主要癥狀是局部疼痛、腫脹,行走或站立時加重,遺憾的是相當(dāng)多的患者被誤診為肌肉拉傷、筋膜炎、受涼等貽誤了治療時機(jī)。哪些人容易發(fā)生呢？如果靜脈血流緩慢、血液很容易凝結(jié)或者靜脈管壁不光滑，就容易形成血栓，導(dǎo)致深靜脈血栓形成。楊阿姨手術(shù)后存在血液高凝的狀態(tài)，而她因為害怕又不敢活動，靜脈血液回流速度減慢，從而引起了深靜脈血栓。除手術(shù)后的病人外,骨折后、分娩后、慢性疾病長期臥床、肥胖、糖尿病、高血脂、惡性腫瘤、結(jié)締組織病如紅斑狼瘡等都是深靜脈血栓形成的危險因素。醫(yī)生為什么說周大姐自行熱敷、按摩的做法是錯誤的?因為剛剛產(chǎn)生的深靜脈血栓還很新鮮，在血管中與血管壁僅有輕度粘連,如果熱敷、按摩很可能會促使血塊脫落。脫落的血栓隨靜脈血流返回心臟,通過右心抵達(dá)肺動脈會導(dǎo)致肺栓塞而猝死。因此長期臥床或缺少運(yùn)動者當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)小腿腫脹疼痛時,千萬不可輕視,更不可自作主張治療。除了肺栓塞，深靜脈血栓還會帶來什么危害？由于下肢主要的靜脈堵塞了，血液只能通過淺靜脈來回流一部分血液，久而久之導(dǎo)致淺靜脈曲張，皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)色素沉著、潰瘍并且經(jīng)久不愈，給生活帶來很大不便，醫(yī)學(xué)上稱之為深靜脈血栓形成后綜合征（圖2）。有方法治療嗎？預(yù)防比治療更為重要，如果你久坐或長期臥床，建議可以作一些踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，使小腿肌肉收縮，把血液擠壓回心臟，加快血液流速，使它不凝結(jié)。而如果發(fā)生了深靜脈血栓，越早治療效果越好，因為剛剛發(fā)病血栓新鮮，容易溶解，最好3天內(nèi)。最新的方法是在血塊脫落的必經(jīng)之路放置一個保護(hù)裝置，稱之為下腔靜脈濾器，以攔截脫落的血塊，防止肺栓塞的發(fā)生，同時在大腿根部打一針，將一根溶栓導(dǎo)管插入血栓內(nèi)，通過它注射溶解血塊的藥物，打通靜脈。一般用藥1~2天腫脹就會明顯消退。當(dāng)然，以后還要口服一些抗凝藥物來維持，并且穿著醫(yī)療用的彈力襪保護(hù)靜脈功能。下肢動脈粥樣硬化的介入治療冠心病、腦梗塞這些疾病的名字大家都已經(jīng)很熟悉了，但可能大家不知道，其實它們是同一種疾病引起的，那就是動脈粥樣硬化。動脈硬化發(fā)生在供應(yīng)心臟血液的冠狀動脈，導(dǎo)致心臟缺血，就是我們稱呼的冠心病，嚴(yán)重的發(fā)生心肌梗死；而腦動脈硬化，就會引起腦梗塞。同樣，動脈硬化發(fā)生在下肢，就會引起“腳?！保瑢@種疾病大家的認(rèn)識還不足。老年人、高血壓、高血脂、糖尿病，都會增加動脈硬化的發(fā)生，就象自來水管內(nèi)的水垢，越積越厚，最后堵塞動脈管腔，遠(yuǎn)端缺血。在心臟，表現(xiàn)為胸悶、氣促，嚴(yán)重的不能平臥。在下肢，早期可能只有腳發(fā)冷、發(fā)麻的感覺，漸漸地走一段路后，小腿酸痛，需停下來休息片刻。其實這時候下肢的動脈已經(jīng)閉塞了，但往往因為老年人不會走太遠(yuǎn)的路，最多在家附近走走，走路又比較慢，即使有些不適，也會被認(rèn)為老年人年紀(jì)大，腿腳不便而忽視了動脈閉塞的病變。等到病情進(jìn)一步發(fā)展，不走路也痛，醫(yī)學(xué)上稱為靜息痛，晚上因疼痛不能睡覺，甚至有的腳趾出現(xiàn)發(fā)黑、壞死，閉塞的動脈病變已經(jīng)很廣泛了。冠心病，可以通過心臟搭橋或者放支架來治療，在下肢動脈閉塞的病變，也可以繞過堵塞的動脈用自己的血管或人造血管架一根橋，使動脈通暢。而目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以采用介入治療的方法打通堵塞的動脈。常用的介入治療方法是經(jīng)皮腔內(nèi)血管球囊成形術(shù)及血管支架植入術(shù)，方法是在大腿根部或手臂上用穿刺針穿到動脈，然后將帶有擴(kuò)張球囊的導(dǎo)管插到堵塞的動脈中，擴(kuò)張球囊，使閉塞的動脈擴(kuò)張，形成一條通道，然后收縮球囊，拔出導(dǎo)管，為了防止動脈收縮，可以再放置金屬支架，對該段動脈作永久性支撐，恢復(fù)血流，緩解癥狀。整個過程最快只需半小時，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。經(jīng)過治療，患者的疼痛癥狀可緩解，即使已經(jīng)有了組織的壞死，也只需剔除壞死組織，避免了以往要截到大腿才能長好傷口。隨著技術(shù)的發(fā)展，長球囊、超細(xì)導(dǎo)絲等的出現(xiàn)，使得這種治療方法越來越成熟，治療的范圍越來越廣，成為這種疾病的首選治療方法。糖尿病足的血管病變糖尿病足的定義：糖尿病患者因神經(jīng)病變而失去感覺或因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患。最常見的后果是慢性潰瘍，最嚴(yán)重的結(jié)局是截肢。它是糖尿病最為嚴(yán)重的四大慢性并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，15%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病足，其中10%~14.5%的患者因此而截肢，截肢后30天內(nèi)的死亡率高達(dá)10%，與普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的機(jī)會要高出15－40倍，嚴(yán)重地威脅著糖尿病患者的生活質(zhì)量和生命。糖尿病足通常有三種情況：①神經(jīng)功能病變。血糖增高會引起微血管病變，影響神經(jīng)功能，導(dǎo)致病人肢體麻木。所以臨床上一些病人不知道冷熱感或疼痛感，比如走路沙粒掉進(jìn)鞋子里卻不知道，反復(fù)磨損后就易引起感染。②缺血。造成糖尿病足組織壞死的主要因素是肢體動脈粥樣硬化閉塞引起動脈供血不足，表現(xiàn)為肢體麻木、發(fā)冷，走一段路需要休息一會兒，嚴(yán)重的夜間休息時疼痛，不能入睡，發(fā)展到后來，病人大都有末梢壞疽。③感染。高血糖引起細(xì)菌繁殖導(dǎo)致感染，一旦糖尿病病人感染，就是多種混合性的細(xì)菌感染，味道很臭乃至家人無法忍受。如有腳部癥狀就應(yīng)立即到醫(yī)院血管外科檢查，醫(yī)生評估動脈的方式有：摸脈搏；測上肢和下肢的血壓；做彩色超聲，或進(jìn)一步動脈造影，CT、磁共振動脈顯象明確動脈病變情況。如有血管病變，可視病變程度行相應(yīng)的治療，如擴(kuò)血管的中西醫(yī)藥物治療、手術(shù)搭橋、介入治療等等。即使組織已壞死，也可通過手術(shù)的方法重建動脈血流，清除壞死組織，使傷口愈合。附圖顯示的是一位75歲的患糖尿病的老太太，因為動脈閉塞又繼發(fā)感染，足外側(cè)壞死，通過控制血糖，用自己的淺靜脈做了一個動脈搭橋手術(shù)，恢復(fù)足部的血供，創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，8個月后傷口完全長好，可以行走。盡管目前可以通過手術(shù)的方法治療，大大降低了糖尿病足的截肢率，但是仍有相當(dāng)一部分患者病情已相當(dāng)嚴(yán)重，不得不通過截肢來保全生命，因此糖尿病患者對足部的護(hù)理很重要。糖尿病足往往由于足部微小的創(chuàng)傷而誘發(fā)，如不合腳的鞋擠壓、擦傷、皸裂、雞眼處理不當(dāng)?shù)?。平時控制血糖；適當(dāng)鍛煉；禁煙；低脂低膽固醇飲食；肥胖者減肥；定期到醫(yī)院血管外科檢查足部；經(jīng)常自己檢查足部情況，保持足部衛(wèi)生，每天檢查自己的腳，用一面鏡子檢查足底，是否有破潰，溫水泡腳，忌用熱水泡腳，輕柔擦干腳，包括趾間，用護(hù)膚品防止腳部皮膚開裂，但趾間禁用，仔細(xì)修剪腳趾甲，要直剪，不要剪得太短，不要應(yīng)用雞眼膏，不要自己修老繭，穿干凈干燥的襪子，每天更換，襪子不要太厚，不要有很緊彈力圈，腳冷可穿襪子睡覺，不要用電熱毯或熱水袋，不要長時間翹二郎腿坐著，買新鞋在下午，穿新鞋一次不超過2小時，每天換一雙鞋穿，穿前用手檢查鞋內(nèi)是否有異物，保持腳溫暖干燥，不要淋著雨雪，任何時候任何地方都不要赤腳走路。2009年09月09日4208
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趙俊功主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 放射介入科 一組關(guān)于“糖尿病足”觸目驚心的數(shù)據(jù)！全世界每30秒鐘就有一條腿因糖尿病而被截去。全世界所有被截腿的人中，有70%是糖尿病患者。在發(fā)達(dá)國家，有5%的糖尿病人有足部的問題。足部問題是導(dǎo)致糖尿病人入院治療的最常見原因。據(jù)估計，在發(fā)展中國家，有40%的糖尿病醫(yī)療資源被足部問題所占去。絕大部分的截足病因是由足部潰瘍開始的。每6個糖尿病人中就有1人要忍受“爛腳”所帶來的痛苦。每年全世界約有400萬人患上足部潰瘍。這些都是事實，絕非危言聳聽。因此，關(guān)心和保護(hù)糖尿病人的腳，刻不容緩！萬幸的是，絕大多數(shù)的足部潰瘍及截足手術(shù)是完全可以預(yù)防的，其中有近85%的截足手術(shù)是可以避免的。為此上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心成立了“糖尿病足病防治協(xié)作組”，并由內(nèi)分泌科劉芳副主任醫(yī)師、血管外科梅家才主任和趙珺博士、骨科董揚(yáng)主任和放射介入科趙俊功副主任醫(yī)師等組成。在今年世界糖尿病日到來之際，本刊特邀六院“糖尿病足病防治協(xié)作組”的劉芳、梅家才、董揚(yáng)、趙珺、曾明等專家撰文，告訴您如何早期發(fā)現(xiàn)有患糖尿病足的危險、如何進(jìn)行足部護(hù)理、如何早期診斷及時干預(yù)，讓您擁有一雙完整健康的腳。哪些人是糖尿病足的高危人群？有以下情況的糖尿病患者是患糖尿病足的高危人群！●合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，尤其是下肢麻木、感覺減退者；●合并下肢大血管病變；●以往有足潰瘍史；●足趾或足骨關(guān)節(jié)畸形，如爪狀趾、錘狀趾、夏柯氏關(guān)節(jié)、扁平足；●合并足底胼胝(老繭)或雞眼；●失明或視力差；●有長期吸煙史；●有腎功能不全或尿毒癥；●有下肢皮膚干燥、皸裂，小腿汗毛脫失；●有腳部皮膚發(fā)涼、冰冷，冬天更明顯；●有小腿或腳部浮腫。認(rèn)真對待糖尿病足近年來，隨著物質(zhì)生活的提高，各種疾病的發(fā)病率也在悄然轉(zhuǎn)變。幾十年前令人“談虎色變”的重大的疾病，比如結(jié)核，已大大減少；另外一些疾病，比如糖尿病、心腦血管病，卻逐年上升，占據(jù)了民眾健康的“殺手榜”。老年朋友對糖尿病、心腦血管病的名稱其實很熟悉，身邊或家庭中很多成員都有輕重不同的病變。具體到糖尿病，很多朋友自以為非常了解：不就是血液中葡萄糖含量過高，從尿中排出嗎？其實這只是一個很小方面的表象。從醫(yī)學(xué)角度來說，糖尿病是一種代謝障礙性疾病，對人體的損害是全身性的，絕不僅僅是血糖偏高這么簡單。其損害的過程也比較緩慢，往往經(jīng)過多年的潛移默化才表現(xiàn)出嚴(yán)重后果。這些后果可以統(tǒng)稱為糖尿病的并發(fā)癥，而血管損害就是其中一種主要的并發(fā)癥。人們都知道，血管受到損害以后，組織和器官得不到充分的血液供應(yīng)，也就得不到充分的營養(yǎng)供應(yīng)，必然會出現(xiàn)一系列問題，嚴(yán)重的就是肢體壞死。下肢相對于心臟是偏遠(yuǎn)地區(qū)，“后勤供應(yīng)線”長，血管受到影響的機(jī)會自然很多。最先表現(xiàn)出來的就是地處“最邊疆”的腳趾的問題，然后是整個的腳部，于是就出現(xiàn)了“糖尿病足”的概念。最初晚上睡覺時感覺腳發(fā)涼，熱水不管用，棉被捂一夜也不管用；而后走路時小腿疲勞，只能走走停停；再往后是下肢疼痛；最后是足趾局部皮膚水皰、破潰、感染、潰瘍、變黑(壞死)。隨著病變的逐漸發(fā)展，這種從腳趾開始的壞死逐漸向上發(fā)展，而且大多數(shù)出現(xiàn)感染，出現(xiàn)這種情況后，短期內(nèi)將會危及生命。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病史5年以上者，15%有下肢動脈缺血癥狀；10年以上者，20%表現(xiàn)出下肢缺血癥狀。而50歲以上的年齡段中，糖尿病患者的截肢率高出正常人40倍。因為糖尿病足發(fā)展到嚴(yán)重階段，截肢保命幾乎是唯一措施，有些晚期病人甚至連截肢的機(jī)會都已失去。糖尿病足重在預(yù)防糖尿病足是指由于神經(jīng)病變、外周血管病變和感染等各因素引起的常見足部疾病。統(tǒng)計顯示，糖尿病患者中，神經(jīng)病變發(fā)生率15%，外周血管病變發(fā)生率5%，感染發(fā)生率7.6%，近3%病例需行截肢術(shù)。糖尿病足的治療，關(guān)鍵在于早期預(yù)防。糖尿病患者可以通過肌電圖檢查了解神經(jīng)病變狀況，及時提出預(yù)防足底潰瘍及感染的科學(xué)建議。還可以檢測足底力學(xué)分布情況，是否有足底異常應(yīng)力分布集中區(qū)。如無相關(guān)足底應(yīng)力檢測條件，了解足底胼胝異常分布也是可行的補(bǔ)充手段?？赏ㄟ^矯形支具、矯形鞋減輕足底負(fù)荷，或轉(zhuǎn)移足底不良應(yīng)力集中區(qū)。輕、中度缺血和局部組織缺氧應(yīng)考慮血管旁路手術(shù)。也可用介入治療改善肢體血循環(huán)。同時，糖尿病患者應(yīng)了解糖尿病足的保健要點，做好預(yù)防很重要。以下就是保健要點：穿溫暖舒適的鞋。鞋子合適對糖尿病病人非常重要，要穿軟皮、棉或萊卡面料的平底鞋，樣式要寬松，讓腳趾舒服地伸展。穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、粗糙接縫。有異物的清除異物，鞋里內(nèi)襯最好是整塊皮或棉布，鞋跟、鞋前部有粗糙接縫的新鞋、“包子”樣式的鞋會磨破皮膚，造成不必要但又很危險的皮膚破損，導(dǎo)致潰瘍形成。穿棉襪，每天更換襪子。棉、羊毛等天然材料的襪子比較透氣，有助于排汗；另外襪口不要太緊，以免影響腳的血液供應(yīng)。每天檢查自己的腳。重點檢查腳趾、腳縫間和腳底，若自己看不清楚可用反光鏡或請家人幫忙。每天晚上用溫水泡腳10分鐘到一刻鐘。洗腳后涂抹潤膚霜或膏。用護(hù)手霜、蚌油、甘油或醫(yī)院配制的尿素酯，每天洗腳后均勻地涂抹在腳背、腳底、腳后跟，但不要抹在趾縫間，保持趾縫干燥。堅持有規(guī)律的運(yùn)動。飯后快走或慢跑半小時，以加速血液循環(huán)，改善足部血液供應(yīng)，促進(jìn)雙足皮膚營養(yǎng)。睡前按摩雙腳。用右手手心搓左腳腳心，左手手心搓右腳腳心，反復(fù)按摩各100下左右，直至腳心發(fā)熱。戒煙。吸煙對糖尿病大血管尤其不利，所有糖尿病病人必須戒煙。每年至少一次?？茩z查?？杉皶r發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)或血管并發(fā)癥等危險因素，早期診治，將糖尿病足病消滅在萌芽之中。對出現(xiàn)局部慢性潰瘍的患者，通過手術(shù)行跖骨頭截骨或關(guān)節(jié)成形術(shù)，改變足底應(yīng)力分布，同時輔助矯形鞋，可促進(jìn)潰瘍愈合。局部感染的患者，可考慮行局部清創(chuàng)術(shù)，這時治療的關(guān)鍵是徹底清除壞死組織、包括骨，同時保持創(chuàng)面的無菌，任何其他局部用藥，如加重創(chuàng)面的感染，必將導(dǎo)致壞死和截肢平面的上升。在感染、壞死面積較大的情況下，應(yīng)果斷截肢，這對于防止并發(fā)癥、縮短治療療程是重要的選擇。是否一出現(xiàn)糖尿病足就要截肢呢？當(dāng)然不是。截肢是沒有辦法的辦法，藥物治療原發(fā)病是主要的措施，可延緩血管病變的發(fā)展。但如果藥物作用不大，血管外科的方法也有很好的效果。既然糖尿病足是腳部血液供應(yīng)不夠所引起的，通過人工搭橋的方法將血液引到腳部不就能解決問題了嗎？是的。這是很多年來血管外科醫(yī)生經(jīng)常進(jìn)行的一種傳統(tǒng)手術(shù)方式。將人工血管或身體其他部位的移植血管越過狹窄的病變血管，把血液引到“干涸”的腳部，使之重新獲得足夠的血液供應(yīng)，腳趾潰爛區(qū)奄奄一息的細(xì)胞和組織很快恢復(fù)了活力，潰瘍可以迅速愈合。病人感到腳暖和多了，走路小腿也不疼了。對于足趾或部分腳面壞死的情況，通常壞死的不可能復(fù)生，但由于血液供應(yīng)充沛，壞死區(qū)的邊緣不再繼續(xù)向上蔓延，正常和不正常組織之間的分界線越來越明顯，最后，壞死的足趾可以自己脫落，難以脫落時采用手術(shù)方法將壞死部分切除也就可以了，避免了“因腳失腿”的高位截肢，充分保留了肢體的功能，對提高病人的生活質(zhì)量有非常大的好處。但搭橋術(shù)存在一個問題：既然是橋，就需要兩端都有“橋墩”。糖尿病足血管病變的是從下肢開始的，因而上面的橋墩必須在病變開始的更上方，這很容易找到，因為從腹部到下肢的大段血管都可以用做橋墩。而一旦病變向腳部延伸得很遠(yuǎn)，沒有空間用做橋墩怎么辦？搭橋術(shù)就無法進(jìn)行了。還有其他手術(shù)方法可以應(yīng)用嗎？答案是“有的”。一種手術(shù)稱做“靜脈動脈化”，意思是把腿上的靜脈當(dāng)作動脈使用。在血管外科醫(yī)生手里做到這一點并不難。每個人的腿部有兩套靜脈系統(tǒng)：深靜脈和淺靜脈系統(tǒng)，都負(fù)責(zé)將下肢的血液運(yùn)送回心臟?！办o脈動脈化”手術(shù)就是借用淺靜脈系統(tǒng)的一支，把它與動脈對接起來，類似南水北調(diào)，把血液從靜脈血管中引到腳部，同樣達(dá)到很好的治療效果。如果連腿部的靜脈都沒可用的，是否就再也沒辦法了呢？不是的。另一種手術(shù)稱作“腰交感神經(jīng)切斷術(shù)”。人的腰椎旁邊有一條交感神經(jīng)鏈，負(fù)責(zé)下肢的血管收縮。平時它不斷給下肢血管發(fā)布神經(jīng)信號，保持下肢血管的收縮狀態(tài)。手術(shù)的原理就是將該神經(jīng)鏈切斷，使下肢血管失去部分收縮能力，變得擴(kuò)張，可以容納更多的血液通過，因而可以增加腳部的血液供應(yīng)，同樣達(dá)到一定的治療效果。目前已經(jīng)可以采用腰部“鉆孔”的方法，用特制的器械、微創(chuàng)的技術(shù)完成該手術(shù)，術(shù)后切口不用縫線，一片創(chuàng)可貼就了事。總的來說，糖尿病足雖然很嚴(yán)重，但并非一定截肢不可?；加刑悄虿〉呐笥阎灰ㄆ诘结t(yī)院檢查下肢血液供應(yīng)就可以了，多數(shù)醫(yī)生只要用手往患者的足背一“搭脈”就可以知道腳部的血液供應(yīng)是否足夠。當(dāng)然更準(zhǔn)確的方法是進(jìn)行下肢動脈彩超或磁共振檢查，可以準(zhǔn)確了解下肢動脈病變的范圍和程度，為具體治療方案的選擇尋找一個準(zhǔn)確的依據(jù)。本文系趙俊功醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年06月08日3755
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趙俊功主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 放射介入科 糖尿病患者，尤其是60歲以上、病程超過10年的人，足部輕微的損傷，如穿新鞋后磨成的水泡、輕微擦傷、皮膚干燥后的小裂口、燙傷等，經(jīng)常因局部處理不當(dāng)，再加上長期糖尿病使下肢的血流不暢，傷口難以在短期內(nèi)愈合。不愈合的傷口、傷口的高營養(yǎng)狀態(tài)（高糖份）極易滋生細(xì)菌感染，并逐漸形成足部的潰瘍。有些潰瘍可以深達(dá)肌肉、甚至骨骼，并伴有惡臭味。為了控制感染、保全性命，很多人只能選擇截肢。據(jù)統(tǒng)計，85%的糖尿病足部潰瘍患者被迫接受了截肢。從事截肢的骨科醫(yī)生也認(rèn)為，糖尿病足部潰瘍不愈時，不僅需要截肢，而且要高位截肢（至少膝關(guān)節(jié)以上），否則截肢后的傷口因血運(yùn)差而不易愈合，而需要第二次截肢。但是，截肢尤其是高位截肢，并沒有解決糖尿病足部潰瘍患者的根本問題。且不說截肢給患者及家屬帶來的心理負(fù)擔(dān)，截肢患者還需要支付較高的截肢手術(shù)費(fèi)用、截肢后因生活不能自理帶來的家庭護(hù)理費(fèi)和社會服務(wù)費(fèi)；此外，截肢的患者通常存在多種并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)以上的截肢死亡率高，1年內(nèi)的死亡率達(dá)到30%，3年內(nèi)達(dá)到50%，5年內(nèi)達(dá)到70%。更為重要的是，糖尿病下肢動脈缺血性改變是雙側(cè)對稱發(fā)展，一條腿因血流不暢，傷口不愈合被截掉，另一條腿也存在類似的缺血改變，截肢后所引起的行走不便和單腿行走所引起的腳的受力點的變化，很容易引起剩下的一條腿的擦傷、摔傷或碰傷等，而引起新的足部潰瘍，怎么辦？還要截肢嗎？當(dāng)然不能！所以，截肢不是解決糖尿病足部潰瘍的好辦法。近年來，隨著治療技術(shù)和治療方法的改進(jìn)，糖尿病足部潰瘍的截肢率大大降低。以荷蘭為例，新技術(shù)和新方法應(yīng)用后，截肢率下降到10年前的30%。那么，這些新技術(shù)和新方法包括那些?首先，綜合評價足部潰瘍的類型并進(jìn)行分期，多學(xué)科分工協(xié)作治療。通過醫(yī)生的仔細(xì)檢查及超聲波、磁共振等儀器的評估，可以了解足部潰瘍的范圍、深度，是否存在感染，是否存在嚴(yán)重的肢體缺血改變，等等。根據(jù)以上結(jié)果，由糖尿病?？啤⒀芡饪?、神經(jīng)科、放射科、骨科等多名專家在一起會診，對糖尿病足部潰瘍進(jìn)行分類、分期，對存在的問題分清主次，并由各相關(guān)科室分工協(xié)作處理。如目前高血糖、感染是主要矛盾，則主要由糖尿病?？曝?fù)責(zé)控制血糖和控制感染；若肢體缺血成主要矛盾，則由放射科的介入治療、血管外科的搭橋手術(shù)負(fù)責(zé)血管的再通；外科負(fù)責(zé)傷口的處理，若感染深在，需要切開排膿、清除死骨，由骨科醫(yī)生協(xié)助。等等。每一次患者到醫(yī)院來就診，都會有多名專家在一起會診為其提供服務(wù)。目前上海市第六人民醫(yī)院率先在上海為糖尿病足部潰瘍患者提供這種形式的診治。其次，注重全身治療和局部治療相結(jié)合。在全身靜脈應(yīng)用抗感染、控制血糖、擴(kuò)張血管的藥物時，加強(qiáng)對局部潰瘍的處理，如用自制的負(fù)壓吸引裝置切開引流，使用特殊的敷料便于傷口的早期愈合。這些措施使得全身治療和局部治療并重。新技術(shù)和新方法的應(yīng)用，不僅使糖尿病足部潰瘍的截肢率降低，也使截肢的平面降低。低平面的截肢或截趾，然后戴上假肢或穿上特制的保健鞋，患者的生活自理能力和生活質(zhì)量將大大提高。糖尿病患者，請善待您的足，不要一失足成千古恨。本文系趙俊功醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年06月02日7662
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邵晉康主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，1999年WHO對糖尿病足的定義是，糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。本癥在歐美國家患病率較高，約為糖尿病患者的10%，日本為2.37%。我國雖無完整的流行病學(xué)資料，但文獻(xiàn)報道約為糖尿病患者的1%~2%。 糖尿病足最終常常導(dǎo)致下肢截肢，使糖尿病患者病殘率及死亡率上升。一、發(fā)病機(jī)制糖尿病的血管病變、神經(jīng)病變、局部機(jī)械損傷、感染是糖尿病足形成的主要機(jī)制。其中血管、神經(jīng)損傷是糖尿病足形成的病理生理基礎(chǔ)，而局部機(jī)械損傷和感染是誘因。糖尿病的血管損害分為大、中血管病變和微血管病變，這兩種血管損害的病理生理機(jī)制不盡相同。其中大血管病變無法與非糖尿病引起外周動脈血栓閉塞的病變相鑒別，常見于2型糖尿病。微血管病變是糖尿病所特有的，可以與非糖尿病的情況相鑒別，多見于1型糖尿病。造成這種差別的原因還不清楚，有人認(rèn)為大、中血管病變主要與胰島素抵抗引起的高胰島素或高胰島素原血癥引起的纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）升高、血脂異常有關(guān)，而微血管病變主要是由于胰島損傷引起的胰島素及C肽的同時減少，尤其是C肽減少被認(rèn)為是引起微血管并發(fā)癥惡化的因素之一。相應(yīng)的糖尿病足也分這兩種情況，以大、中血管病變血栓閉塞性為主的稱為“血管足”，多表現(xiàn)為干性壞疽，足背動脈搏動減弱或消失，足部血運(yùn)減少，皮溫發(fā)涼。而以微血管病變?yōu)橹鞯膭t表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、感覺運(yùn)動神經(jīng)纖維功能紊亂和下降引起的局部水腫，但足背動脈搏動良好，皮溫正常的足背潰瘍、感染等，被稱為“神經(jīng)足潰瘍”。糖尿病足部護(hù)理常識的缺乏，糖尿病神經(jīng)損害造成的感覺障礙以及運(yùn)動神經(jīng)損傷造成的神經(jīng)性關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)）和足底潰瘍都是糖尿病足的重要誘因。二、分類與分級：分類與分級的目的是為了治療和判斷預(yù)后。一般根據(jù)以上發(fā)病機(jī)理將糖尿病足分為干性壞疽、濕性壞疽及介于二者之間的混合性壞疽。但這種分類沒有體現(xiàn)感染的因素。為了更好的評估和判斷預(yù)后，一些新的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)被提出，較為通用的是美國Texas大學(xué)的糖尿病足分類辦法[2]，其按潰瘍的深度分為0~3級：0級僅有潰瘍史，1級表淺潰瘍，2級深及肌腱，3級潰瘍深及骨組織影響骨關(guān)節(jié)。在此基礎(chǔ)上又按有無感染、缺血分為：無感染和缺血、僅有感染、僅有缺血、感染并缺血。該分類比較全面，具有描述性。1995年中華糖尿病學(xué)會第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議上確認(rèn)的糖尿病足臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[3]如下：0級：皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)為肢端供血不足，皮膚涼、顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失、肢端疼痛或灼痛，常有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。1級：肢端皮膚有開放性病灶。水泡、血泡、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍。但病灶尚未波及肌肉深部組織。2級：感染病灶已侵犯肌肉深部組織。常有輕度蜂窩織炎、多發(fā)膿灶及竇道形成，肌間隙擴(kuò)大造成足底、足背貫穿性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或趾（指）灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。3級：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腫，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)指趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。4級：嚴(yán)重感染或缺血已造成骨質(zhì)破壞、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)、夏科氏關(guān)節(jié)， 部分趾（指）或部分手足發(fā)生濕性或干性壞疽與壞死。5級:：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑、尸干，常波及踝關(guān)節(jié)或小腿。一般多采用外科高位截肢手術(shù)處理。三、診斷與評價手段：1、神經(jīng)檢查：包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度、溫覺、痛覺、振動覺的檢查。對S-W尼龍絲（Simmes Weinsteine monofilament）壓力10g無感覺的患者應(yīng)列為保護(hù)性感覺喪失，應(yīng)及時給予必要的預(yù)防治療。2、循環(huán)檢查：① 血壓指數(shù)：即踝部血壓/肱部血壓比值[踝肱比（API）]，可以協(xié)助判斷大中動脈的循環(huán)狀態(tài)。正常值：1.0～1.4。API＜0.9：輕度缺血； API＜0.7～0.5：中度缺血,可伴跛行； API＜0.5～0.3：重度缺血,可有靜息痛； API＜0.3：壞疽性缺血,隨時可發(fā)生壞疽。②下肢體位試驗：抬高下肢45°，一般在30～60秒內(nèi)可見足部皮膚明顯蒼白，肢體下垂后觀察靜脈充盈時間＞15秒，可見局部足部逐漸成紫紅色，說明該下肢供血明顯不足。檢查時要注意有一個正常對照以便判斷。③四肢及頸部大中動、靜脈血管彩色B超：可以觀察血流狀態(tài)、血管內(nèi)膜狀態(tài)，應(yīng)測量血管壁厚度及管徑直徑，如有粥樣硬化斑塊應(yīng)有斑塊的聲相描述。目的是判斷血管狀態(tài)和血流信號，局限于大中血管。 ④四肢血管MRI檢查: 意義同血管彩超，但血管影像更清晰，便于測量和描述。⑤選擇性血管造影：最清晰，但也可因介入創(chuàng)傷或造影的刺激引起血管痙攣加重肢體缺血。因此不做首選，僅作為截肢手術(shù)前截肢平面的判斷。⑥微循環(huán)檢查：可查鞏膜、甲襞等處的微循環(huán)、微血管結(jié)構(gòu)、微血管管周狀態(tài)，間接判定微循環(huán)的狀態(tài)。⑦激光血流計：可用于皮膚淺表毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞移動狀態(tài)的評價，借以評價有無神經(jīng)、微循環(huán)障礙。⑧上肢動靜脈血氣分析與足部動靜脈血氣分析的動靜脈氧分壓的差值，可以反映外周組織氧的利用度。3、血糖控制、血脂水平與血液流變學(xué)及血液中纖維蛋白原的降解產(chǎn)物或D-二聚體等的測定：血糖控制方面糖化血紅蛋白的意義較血糖測量意義更大，血脂要多查幾次，纖維蛋白原或D-二聚體可協(xié)助判斷血栓形成的傾向性，有條件可查PAI。4、足潰瘍危險部位的判定：①跖骨頭參數(shù)：測定一定部位的足骨壓及接觸時間來計算壓力時間分?jǐn)?shù)（PTI）,施于跖骨頭的PTI與施于大趾的PTI的比率增加，說明跖骨頭區(qū)域發(fā)生足潰瘍的危險性增大。②足底壓測定：測定足底壓力點共五個部位，能明顯區(qū)別出前足部潰瘍的常見部位，準(zhǔn)確率可達(dá)72.7%。5、感染的評估：要特別注意表皮完整的皮膚皴裂引起的潛在感染（真菌），對于高齡的老人更應(yīng)注意。局部分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗有助于確定感染微生物的種類，一般為多種病原體。X線檢查可有助于對感染范圍及深度的判定。如有夏科氏關(guān)節(jié)合并膿性分泌物多提示潰瘍和感染的深度較大。四、治療策略與治療方法薈萃：首先應(yīng)明確糖尿病足一旦確診，就意味著患者下肢的血管病變、神經(jīng)病變已進(jìn)展至相當(dāng)嚴(yán)重的程度，可以說接近終末期水平，即使再嚴(yán)格的控制血糖也于事無補(bǔ)，所有的治療都是權(quán)宜之計。因此著眼點應(yīng)在于早期診斷、預(yù)防性治療。另外在治療之前應(yīng)綜合評價一下患者的整體并發(fā)癥情況。1、常規(guī)內(nèi)科治療：包括血糖控制、改善總體營養(yǎng)狀態(tài)、血脂血壓控制等，雖然這些治療無助于病變的徹底復(fù)原，但至少可以延緩病變進(jìn)展的速度。2、針對性治療方法的選擇策略：治療前準(zhǔn)確評價糖尿病足的類別及分級十分重要，不同的類型與級別處理的方法及預(yù)后都不十分相同，效價比也不同。（1）以大中血管為主的干性壞疽，并發(fā)感染的機(jī)會相對少見，常發(fā)生相應(yīng)閉塞血管區(qū)域的干性壞疽、脫落。在缺血早期可通過外科方法行血管搭橋術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)或介入放射治療的方法如經(jīng)皮血管腔成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)、血管內(nèi)血栓膠囊取除術(shù)、動脈粥樣硬化旋切術(shù)、激光血管內(nèi)成形術(shù)等。但要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥和禁忌癥，常見的并發(fā)癥有局部血腫、血管壁破裂、動脈夾層瘤或遠(yuǎn)端小血管栓塞等。（2）混合性壞疽和濕性壞疽，一般認(rèn)為濕性壞疽多伴有微循環(huán)障礙和微血管病變，且多伴有感染。以上的外科方法難以解決此類問題。外科所能做的只是協(xié)助局部清創(chuàng)處理及最終的截肢手術(shù)。這里的治療要體現(xiàn)內(nèi)科治療的基本思路，即：改善神經(jīng)營養(yǎng)、嚴(yán)格控制血糖、改善微循環(huán)緩解組織缺氧、積極抗感染、全身營養(yǎng)支持。包括：①改善神經(jīng)營養(yǎng)：彌可保、654-2、能量合劑、神經(jīng)生長因子、前列腺素E1、、己酮可可堿、培達(dá)、低分子肝素等。②全身支持保證熱量供應(yīng)，注意水電解質(zhì)平衡，注意心、肝、腎、肺等臟器有無相應(yīng)并發(fā)癥。③抗感染：要全身和局部相結(jié)合，按細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥，尤其應(yīng)注意厭氧菌和真菌感染。 ④局部氧療或高壓氧治療：通過微循環(huán)以外途徑增加局部組織氧供并抑制厭氧菌的生長。⑤人皮膚替代物：Dermagraft是世界上第一種人皮膚替代產(chǎn)品，可用以治療神經(jīng)性足潰瘍，內(nèi)含表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、α-和β-轉(zhuǎn)運(yùn)生長因子以及基質(zhì)蛋白如膠原1、膠原2和纖維連接素及其他一些正常皮膚存在的成分。有明顯的促進(jìn)潰瘍愈合的作用，有很好的經(jīng)濟(jì)-效益比，已被美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于下肢靜脈潰瘍和糖尿病的治療。⑥德國寶赫曼廠家生產(chǎn)的多層傷口墊（Tender Wet）:主要包含一個有超高吸收能力的聚丙烯組成的芯（中心部分），使用前先用林格氏液注入敷料，將具有超高吸收能力的“吸收器”激活，可以在傷口表面維持24小時，可將含有細(xì)菌分泌物的組織吸附到“吸收器”中。主要機(jī)制是“吸收器”對蛋白的親和力比對鹽類的親和力高。這樣在治療過程中實際是蛋白滲出物和林格氏液交換的過程，即從傷口深處的微生物、碎屑、毒素不斷被吸出，而事先注入的林格氏液不斷從敷料中被換出來起到洗滌傷口、營養(yǎng)傷口、促進(jìn)肉芽組織生成的作用。張國英等人[4]治療一個月的有效率高達(dá)96%，他們的分度很合理，按干性壞疽和濕性壞疽兩種情況再分輕、中、重度。⑦常用的濕性壞疽濕敷配方[5]：高滲鹽水+抗生素+氯化鉀+胰島素+改善微循環(huán)藥物+B族維生素。3、其他治療：針對夏科氏關(guān)節(jié)的治療，主要靠矯形器具制動、減壓，外科手術(shù)治療效果差。截肢手術(shù)的目的是避免更嚴(yán)重的敗血癥，補(bǔ)救其他外科治療失敗者。指征：重度糖尿病足，潰爛深度達(dá)骨組織可伴骨髓炎，嚴(yán)重的軟組織感染、有敗血癥傾向，其他外科手術(shù)失敗及常規(guī)內(nèi)科治療不能奏效者。注意事項[6]：①術(shù)前一定要全面仔細(xì)評價血管及循環(huán)狀態(tài)，通過多種檢查確定截肢平面；②術(shù)中不宜用止血帶，以便能動態(tài)觀察截肢平面的皮膚、肌肉的血供情況；③不宜局部麻醉，局麻不利于觀察局部組織的血液循環(huán)情況，另外局麻造成的局部水腫可能不利于截肢術(shù)后傷口的愈合；④術(shù)后傷口縫合處張力不宜過大，以免影響血供，傷口不易愈合。2008年06月05日7165
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郭偉光主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 周圍血管病科 世界上大約有一億人以上患糖尿病。我國的糖尿病患病率增長速度極快，10年前，全世界的糖尿病患者也僅有3000萬人左右，而現(xiàn)在，光中國的糖尿病患者據(jù)不完全統(tǒng)計就大約有4000萬人以上，超過了歐洲與美國糖尿病人的總數(shù)。預(yù)計到2010年，我國糖尿病患者會達(dá)到6300萬人，將居世界首位。在發(fā)達(dá)國家糖尿病已被列為繼心血管疾病及腫瘤之后的第三大疾病。在西方國家，5%到10%的糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢，糖尿病足的危害，嚴(yán)重的足潰瘍使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，治療費(fèi)用高，治療時間長，一旦截肢，導(dǎo)致病人殘疾?？傊?，糖尿病及其慢性并發(fā)癥對人類健康的危害是十分嚴(yán)重的，已引起全世界醫(yī)學(xué)界的高度重視。 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，由于體內(nèi)的胰島素缺乏因而形成持續(xù)的血糖、血脂等代謝異常致人體組織器官的代謝異常繼而產(chǎn)生視網(wǎng)膜、腎臟、血管及神經(jīng)系統(tǒng)的病變、表現(xiàn)為失明、腎衰、肢體壞疽、多發(fā)性神經(jīng)炎等。我們要介紹的糖尿病足是由于下肢的神經(jīng)病變、動脈血管病變及感染共同導(dǎo)致的一種疾病。我們都知道，腳是人體血管循環(huán)的末梢，病人由于糖尿病的關(guān)系，下肢血管出現(xiàn)硬化閉塞－打個比方就好象水管子生了銹一樣，所以血液循環(huán)很差，一旦破了一點之后就很難愈合，而且由于糖尿病病人的血液由于血糖高所以細(xì)菌特別容易容易繁殖，因而發(fā)生壞疽。再有糖尿病人的神經(jīng)系統(tǒng)損害時可以沒有原因的直接出現(xiàn)足部潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍時往往患者不知道疼痛，因此他們往往都沒有什么察覺，因此加重病情。舉個例子，身體健康的人如果腳上扎了東西肯定馬上就覺察到了，可是如果有神經(jīng)損害的糖尿病的患者腳上扎了圖釘可是卻一點感覺都沒有，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時是因為腳已經(jīng)開始潰爛了。是不是說如果糖尿病患者好好的保護(hù)他們的腳，盡量不受到傷害，這樣就可以杜絕糖尿病足的發(fā)生呢？其實不是這樣的，這是大家的一個誤區(qū)，因為糖尿病足不僅僅指的是患者腳部開始出現(xiàn)潰爛等癥狀，同時還包括糖尿病患者開始出現(xiàn)腳麻、疼，走路沒跟等癥狀，有些時候是因為疾病本身的演變也是身不由己，但是我們應(yīng)該知道糖尿病足的初步診斷常識，所以得了糖尿病之后我們更應(yīng)該時刻關(guān)注我們腳的健康。在這里我想借此機(jī)會提示一下患糖尿病的朋友，當(dāng)你感覺到如下不適的時候應(yīng)當(dāng)注意可能是糖尿病足的早期癥狀了：一是下肢皮溫下降足部發(fā)涼、足部下墜后發(fā)紫、二是足背中間有一條動脈平時可觸及如果觸不到了或是搏動弱了，就是動脈狹窄了，血循環(huán)就不好了。三是足部發(fā)麻，感覺異常――包括燒灼感、蟻行感、加厚感等。四是足部皮膚干燥、脫屑、趾甲變厚，足趾的撬毛脫落。足趾有淤點淤斑、甚或壞疽。如果糖尿病人有以上情況那就可能有引起病足的危險。因此除了保護(hù)足部以外還要注意以上幾方面。當(dāng)然如果不注意足部的保護(hù)，發(fā)生病足的可能性就更大了。在糖尿病足發(fā)展到最嚴(yán)重的情況下，就是頑顧性的潰瘍，劇烈疼痛、徹夜不眠、有的可以誘發(fā)心腦血管疾病、有的合并低蛋白血證、并發(fā)嚴(yán)重的感染、輕者截肢、嚴(yán)重者可以死亡。致殘，致死率是非常高的。一般什么樣的糖尿病患者容易合并糖尿病足病呢？糖尿病足的高危因素有以下幾點：1、糖尿病患者合并神經(jīng)病變，有感覺，運(yùn)動神經(jīng)病變。2、糖尿病患者合并周圍血管病變，比如有血管狹窄，堵塞。3、足有畸形。4、失明或視力減退者。5、合并腎臟病變，特別是慢性腎功能障礙者、6、老年人。7、糖尿病知識缺乏者。糖尿病足的具體表現(xiàn)為（1） 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗；肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起缺血病足發(fā)生。（2） 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。（3） 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍（主要發(fā)生在足底）和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。單純?nèi)毖碌淖銤儯瑹o神經(jīng)病變，則很少見?；旌闲偷纳窠?jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。神經(jīng)病變足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。那么如何來防治糖尿病足呢？首先應(yīng)以 預(yù)防為主:①注意足部皮膚的保護(hù)，避免擠壓外傷，鞋襪松緊適度。避免穿小擠的鞋。②每日用溫水洗腳避免燙腳，保持皮膚干凈。③腳癬要及時治療。④修剪趾甲要謹(jǐn)慎，勿傷皮肉。⑤有并發(fā)癥時必須應(yīng)用胰島素⑥發(fā)現(xiàn)足部發(fā)涼、感覺異常、間歇性跛行要及時看醫(yī)生。治療上有如下幾點：①除嚴(yán)格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病變的危險因素，如治療高血壓，降低血脂，忌煙等。②應(yīng)用胰島素。③早期應(yīng)用抗菌素，改善血管及神經(jīng)的藥物。④在不同階段應(yīng)用內(nèi)服和外用的中醫(yī)中藥的應(yīng)用，對本病的治療有較好的療效。⑤盡早處理潰瘍和壞疽必要時切開引流。本文系郭偉光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年05月07日4592
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