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馮葳主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科 隨著人民生活水平的提高，糖尿病已經(jīng)成為，發(fā)病率較高的疾病。 糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，需要長(zhǎng)期的，飲食控制和，配合治療，但是好多患者，因?yàn)檠强刂撇患讯霈F(xiàn)并發(fā)癥，糖尿病足，就是并發(fā)癥之一。 好多患者，因?yàn)楹鲆曌悴康钠茲?，而出現(xiàn)繼發(fā)的感染，嚴(yán)重者甚至截肢。 糖尿病患者控制血糖水平不容忽視，隨著長(zhǎng)期的血糖水平較高，可能出現(xiàn)，肢體麻木，感覺(jué)遲鈍等并發(fā)癥，尤其老年患者，喜歡燙腳，泡熱水澡，用電褥子熱水袋取暖，從而導(dǎo)致足底的燙傷破潰，因?yàn)楦杏X(jué)遲鈍，所以受傷時(shí)經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)出現(xiàn)感染，甚至肢體已經(jīng)出現(xiàn)了壞死。這種情況怎么預(yù)防呢？ 第一，保持鞋襪的干燥，寬松。老年人，尤其是糖尿病患者，穿鞋襪不能過(guò)緊，過(guò)緊會(huì)影響足部血液循環(huán)，足趾缺血會(huì)出現(xiàn)破潰或者壞死。 鞋襪要保持干燥，鞋襪潮濕會(huì)給細(xì)菌，形成滋生的環(huán)境，寒冷季節(jié)會(huì)進(jìn)一步降低肢體溫度導(dǎo)致凍傷發(fā)生，使肢體缺血加重。 第二，溫水洗腳就好，不要燙腳。好多人喜歡燙腳，但是糖尿病患者，有很多因?yàn)殚L(zhǎng)期血糖控制不好，而導(dǎo)致末梢神經(jīng)感覺(jué)差，出現(xiàn)肢體麻木的情況，這時(shí)候燙腳就會(huì)造成燙傷。 第三，適當(dāng)?shù)男藜糁讣?，腳墊。不要過(guò)度修剪指甲，不要去不正規(guī)的修腳店，修腳墊要適度，不要聽(tīng)信宣傳，修腳墊挖雞眼不復(fù)發(fā)。糖尿病足感覺(jué)遲鈍，經(jīng)常被割破了也沒(méi)有感覺(jué)，如果修腳工具沒(méi)有經(jīng)過(guò)消毒很可能就形成感染，等到發(fā)現(xiàn)腳紅腫就已經(jīng)晚了。 第四，一旦發(fā)現(xiàn)破潰不要自己亂用藥。好多患者在破潰初期都覺(jué)得問(wèn)題不大，自己在家用各種偏方，或者紫藥水，紅藥水之類的涂抹，等到控制不住感染了才來(lái)醫(yī)院治療，這時(shí)候已經(jīng)為時(shí)過(guò)晚，已經(jīng)不能通過(guò)換藥等手段治愈了。需要手術(shù)治療，甚至是多次手術(shù)才能愈合。 本文系馮葳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月12日
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余鉆標(biāo)主治醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 血管外科 老年人的慢性下肢潰瘍的大致分型：靜脈性潰瘍，動(dòng)脈性潰瘍，糖尿病足性潰瘍。第一種，靜脈性疾病。臨床診斷名稱為：下肢靜脈曲張伴潰瘍。俗稱：老爛腿。疾病特點(diǎn)：（1）多位于在小腿內(nèi)側(cè)多見(jiàn)，伴有潰瘍周邊的局部的色素沉著（2）潰瘍愈合后易反復(fù)發(fā)作，引起潰瘍基底組織及周邊組織的皮膚纖維化改變（3）易出血。由于潰瘍周邊毛細(xì)靜脈血管擴(kuò)張，潰爛后波及靜脈血管引起的分支出血。此靜脈性出血可通過(guò)紗布及繃帶加壓包扎能壓迫止血。（4）潰瘍易伴反復(fù)感染。（5）發(fā)病率高。在所有下肢潰瘍中占90%以上。（6）該潰瘍患者常伴有下肢靜脈如蚯蚓樣凸起的靜脈曲張問(wèn)題。目前治療上處理步驟：對(duì)于該類型的潰瘍目前治療上大體分為以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于反復(fù)的潰瘍常合并感染紅腫等情況，所以患者入院后常先通過(guò)抗炎，加強(qiáng)換藥，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確何種細(xì)菌引起然后指導(dǎo)臨床針對(duì)性用藥。（2）通過(guò)早期的加強(qiáng)換藥，腐肉部分去除后部分長(zhǎng)出新生肉芽樣組織后，我們?cè)傩性l(fā)病灶的處理。此類疾病常合并下肢靜脈曲張，故此。我們需通過(guò)手術(shù)治療，將原發(fā)的大隱靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)處理。目前我科靜脈曲張手術(shù)主要為微創(chuàng)激光手術(shù)聯(lián)合靜脈抽剝及硬化劑治療。手術(shù)的目的是將犯病的曲張靜脈處理掉后，促進(jìn)潰瘍的盡快愈合達(dá)到治療目的。（3）術(shù)中對(duì)于潰瘍的處理，常結(jié)合植皮或清創(chuàng)縫合等達(dá)到治愈目標(biāo)。第二種，動(dòng)脈性疾病。臨床診斷名稱為：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。俗稱：老寒腿。該疾病常隨患者年齡的增長(zhǎng)，好比自來(lái)水管老化生銹一樣，血管因老化垃圾堵住了。疾病特點(diǎn)：（1）此處的潰瘍多位于足趾末梢等多見(jiàn)，伴有足趾發(fā)黑等。該潰瘍是動(dòng)脈堵住的晚期表現(xiàn)，早期老年人多表現(xiàn)為下肢行走緩慢，一次性步行距離從500米、200米，直到后期的50米，甚至無(wú)法行走，我們常稱為間歇性跛行距離。隨著癥狀的加重，患者后期常可出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)下肢疼痛難忍，抱膝而坐，即：夜間靜息痛。隨著癥狀的進(jìn)一步加重，后期及我們這里就要講的下肢動(dòng)脈性潰瘍壞疽。（2）動(dòng)脈性潰瘍的治療，我們治療的目的主要是開通下肢動(dòng)脈的血管，以盡肯能的改善下肢血供營(yíng)養(yǎng)而預(yù)防足趾壞死的進(jìn)一步加重。目前我科常規(guī)開展的手術(shù)主要是腔內(nèi)微創(chuàng)介入及開放手術(shù)。腔內(nèi)介入手術(shù)即我們通過(guò)大家所熟知的放支架，類似與心臟放支架一樣。通過(guò)微創(chuàng)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)將病變血管打通然后放置支架，好比工程師開山洞后鋪鐵軌一樣，確?；疖嚹茼樌_通，此處也一樣，讓血流順利流入缺血的下肢。目前微創(chuàng)介入是針對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄及閉塞的首選治療方式。對(duì)于微創(chuàng)治療導(dǎo)絲無(wú)法打通血管的患者或患者病情較重，血管閉塞長(zhǎng)度大于15-20cm以上的患者，我們采用傳統(tǒng)的開放切開手術(shù)。第三種，糖尿病足對(duì)于該類型引起的潰瘍，患者大多患有多年的糖尿病病史，血糖控制不良，導(dǎo)致膝下微小動(dòng)脈缺血樣改變，對(duì)于該類型的潰瘍，常合并較為嚴(yán)重的感染。目前糖尿病足引起的潰瘍治療方法很多且雜，但總體效果欠佳，截趾較前兩者更高。故治療上預(yù)防為主，特別是監(jiān)控血糖，對(duì)于糖尿病患者血糖控制在10mmol/L下較為安全。其中需預(yù)防感染，護(hù)理上，家屬需學(xué)著給患者加強(qiáng)清創(chuàng)換藥，預(yù)防感染。對(duì)于糖尿病足引起的潰瘍微創(chuàng)手術(shù)打通血管效果差，因?yàn)樵擃愋偷难懿∽冚^上述第二種動(dòng)脈性潰瘍引起的血管更為細(xì)小。且血管打通后，易狹窄。目前中醫(yī)方面，有學(xué)者通過(guò)中藥調(diào)理具有一定作用。西醫(yī)方面，通過(guò)外周干細(xì)胞移植，高壓氧療等也具有一定作用。（注意點(diǎn)：有時(shí)候第二種與第三種外觀上很難鑒別：首先判斷患者有無(wú)糖尿病病史，第二通過(guò)觸診。對(duì)于糖尿病足引起的潰瘍，膝下病變多見(jiàn)，雙股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，膝關(guān)節(jié)下的足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)弱。當(dāng)然有些很難鑒別需通過(guò)下肢動(dòng)脈CTA檢查判斷。）飲食上的注意點(diǎn)：區(qū)別了上述到底哪一類潰瘍后，在飲食方面有什么注意點(diǎn)呢?首先：對(duì)于靜脈性的潰瘍。1、注意之一。新鮮蔬菜和水果不能少：新鮮蔬菜和水果中含有大量的維生素及其礦物質(zhì)，可以改善組織，增加血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力。2、注意之二。要有足夠的蛋白質(zhì)：要多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物等等，因?yàn)橛谐渥愕牡鞍踪|(zhì)可以維持體內(nèi)所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡，增強(qiáng)免疫力，保護(hù)細(xì)胞，還可以乳化脂肪，促進(jìn)血液循環(huán)。3、注意之三。含維生素E豐富的食物：多吃含維生素E的食物，可以改善血液循環(huán)，減輕腿部的沉重感。4、注意之四。還要保持低鹽，體內(nèi)的鹽太多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)吸水，進(jìn)而導(dǎo)致小腿腫脹，對(duì)血管造成壓力。第二：對(duì)于動(dòng)脈性的潰瘍。該類型的潰瘍常合并三高癥狀，飲食上需低鹽低脂飲食，合理膳食，同時(shí)加強(qiáng)行走鍛煉為主。飲食上推薦以下幾類1、魚類比大多數(shù)肉類所含的脂肪和飽和脂肪酸都低，特別是海魚，其ω-3脂肪酸含量比較高，能增加血液中“好”的膽固醇，協(xié)助清除“壞”的膽固醇。研究表明，這種脂肪酸還能夠減少中風(fēng)的危險(xiǎn)，這也是食海魚多的國(guó)家以及民族中風(fēng)發(fā)病率低的原因之一。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，海魚最好清蒸，這樣可以最大限度地保護(hù)其中的營(yíng)養(yǎng)素不受破壞。2、黃豆及其制品含多種人體必需的氨基酸和不飽和脂肪酸，能夠促進(jìn)體內(nèi)脂肪及膽固醇代謝，保持心血管通暢。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，食用時(shí)，除了將黃豆加工成豆?jié){、豆腐、豆豉外，還可以做成黃豆米飯。煮飯時(shí)，先將黃豆用熱水泡4小時(shí)以上，再換水加米烹煮，這樣可以將黃豆中容易產(chǎn)生氣體的多糖體溶解，以免造成腹脹。3、黑芝麻含有豐富的維生素E，對(duì)維持血管壁的彈性作用巨大。另外，其中含有豐富的α-亞麻酸，也能起到降低血壓、防止血栓形成的作用。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，由于黑芝麻的營(yíng)養(yǎng)成分藏在種子里。因此，必須破殼吃才有效。建議先炒一下，使其爆開，或是將黑芝麻打磨成粉食用。4、燕麥含有豐富的亞油酸和B族維生素，可以防止動(dòng)脈硬化的粥樣斑塊形成。此外，由于燕麥中含有大量的水溶性纖維素，能降低血中膽固醇含量，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，因此，經(jīng)常食用燕麥，可以平衡膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防高血壓和心腦血管疾病。燕麥可用水或牛奶來(lái)煮，還可加入果仁或新鮮水果，既營(yíng)養(yǎng)又美味。此外，食用全麥面包也有同樣的功效。5、菠菜和胡蘿卜菠菜中富含葉酸。有研究表明，服用葉酸可以降低25%罹患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，而胡蘿卜中的胡蘿卜素可以轉(zhuǎn)化成維生素A，保持血管暢通從而防止中風(fēng)。菠菜中含有大量的草酸，會(huì)阻礙鈣的吸收，食用前最好用水焯一下。胡蘿卜需用油炒，才能使胡蘿卜素真正被人體吸收。6、黑木耳含有較多的膠質(zhì)樣活性物質(zhì)，這種物質(zhì)能明顯縮短凝血時(shí)間，起到疏通血管、防止血栓形成的作用。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，由于黑木耳具有獨(dú)特的止血和活血雙向調(diào)節(jié)作用，所以又有“天然抗凝劑”之美稱，對(duì)防治冠心病和心腦血管病十分有益。但黑木耳具有軟便作用，容易腹瀉者不宜食用。7、綠茶營(yíng)養(yǎng)成分極其豐富，其中最值得一提的是茶多酚。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，研究發(fā)現(xiàn)，茶多酚可以降低血液中膽固醇和甘油三酯的含量，具有預(yù)防動(dòng)脈硬化、降低血壓和血脂、防治血栓等作用。由于茶多酚不耐高溫，不可用沸水沖泡，溫水沖泡更能發(fā)揮其保健功能。其實(shí)除了綠茶外，其他如紅茶、花茶、青茶（烏龍茶）、白茶、黃茶和黑茶（普洱茶）等，都有降血清膽固醇和甘油三酯的作用。8、堅(jiān)果類杏仁、花生等堅(jiān)果富含對(duì)心臟有益的氨基酸和不飽和脂肪酸，能降低患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員對(duì)一組心臟病發(fā)作后的幸存者進(jìn)行調(diào)查。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥飲食，最新調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，每天吃1/3杯干豆能使心臟病再次發(fā)作的概率減少38%。杏仁、山核桃和花生都有助于保護(hù)心臟，但每天只要吃1把（大約42克）即可，不可以多吃。第三：對(duì)于糖尿病足引起的潰瘍。首先需嚴(yán)格按糖尿病食譜為主，嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)低鹽低脂，參考上述第二種為主。對(duì)于動(dòng)脈性疾病日常生活注意點(diǎn)：首先：下肢注意保暖，避免寒冷引起的下肢血管收縮引起的進(jìn)一步缺血。第二：對(duì)于泡腳問(wèn)題：有些老年人有泡腳的習(xí)慣，當(dāng)然這對(duì)于緩解生活疲勞等益處多多，但此次要說(shuō)明的是，對(duì)于動(dòng)脈性潰瘍及糖尿病足引起的潰瘍不適宜過(guò)冷或過(guò)熱的水刺激，這樣會(huì)造成病情的進(jìn)一步加重。而對(duì)于靜脈性引起的者相對(duì)無(wú)特殊禁忌，只要靜脈性潰瘍創(chuàng)面保持干燥整潔即可。第三：對(duì)于靜脈性潰瘍的患者，我們建議盡量少干重體力活，會(huì)是靜脈曲張及潰瘍癥狀加重。對(duì)于動(dòng)脈性潰瘍的患者，建議適當(dāng)?shù)脑黾有凶咤憻?，目的是通過(guò)下肢的行走鍛煉，增加側(cè)支微血管的代償，從而改善下肢微循環(huán)動(dòng)脈的代償，當(dāng)然這需要把握度，此處的行走鍛煉需少量多次，每天鍛煉5至8次。對(duì)于一次性行走鍛煉后，出現(xiàn)下肢疼痛加重則需坐下休息，待疼痛癥狀緩解后再次行走鍛煉。說(shuō)了這么多，總之對(duì)于老年性慢性潰瘍，需盡早的處理原發(fā)病灶并手術(shù)干預(yù)是最佳，對(duì)于出現(xiàn)了上述幾種潰瘍，則需盡早的來(lái)醫(yī)院就診，而不要一拖再拖，耽誤了病情治療的最佳時(shí)間。2018年01月20日3935
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汪偉副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)科 對(duì)稱性的多神經(jīng)病為糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥。糖尿病足為非外傷性截肢的主要原因之一。糖尿病病程10年患者約50%有周圍神經(jīng)病變；糖尿病周圍神經(jīng)病的常見(jiàn)癥狀有：足部麻木感或踩棉感，穿著厚襪子的感覺(jué)；足部疼痛，鈍痛、尖銳刺痛或燒灼痛；或在石子路上走路感；足部麻，或針刺感；足部發(fā)熱或發(fā)涼感覺(jué)；觸痛，晚上睡覺(jué)時(shí)，足部或腿部觸碰床單時(shí)出現(xiàn)疼痛感；小腿或足部肌肉出現(xiàn)痛性痙攣。糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，可考慮神經(jīng)科就診，周圍神經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查、查體、感覺(jué)定量測(cè)定、肌電圖檢查、皮膚神經(jīng)活檢可輔助評(píng)估。早期治療可改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變預(yù)后。本文系汪偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月29日2053
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孫新娟主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 我科最近收治了一位糖尿病患者，該患者是安徽蕪湖人，有十年左右的糖尿病史，由于經(jīng)驗(yàn)豐富，他講起糖尿病理論來(lái)頭頭是道，還常常用“專業(yè)知識(shí)”幫助身邊的糖尿病患者，指導(dǎo)他們?nèi)绾谓堤?，餐后血糖高?yīng)該怎么做等等?？墒巧闲瞧谒蛱悄虿∽惚唤厝チ擞夷_的第二根腳趾，原因是該患者平日里太過(guò)自負(fù)，平常發(fā)燒感冒都是自己診斷，自己買藥，而因糖尿病感覺(jué)身體不舒服時(shí)，就經(jīng)常憑借以往經(jīng)驗(yàn)把血糖“壓下去”，自己認(rèn)為還很奏效。這次右腳出現(xiàn)磨損后，他依舊想靠著過(guò)往經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)付，可擦碘酒、貼創(chuàng)可貼都沒(méi)有效果，他十多天后才到蕪湖當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無(wú)奈傷口一直沒(méi)有愈合，在醫(yī)生的推薦下他來(lái)到我科進(jìn)行治療，然而由于錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)期，最終導(dǎo)致了截肢的悲劇。臨床上經(jīng)常遇到類似的患者，患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥其實(shí)不僅和血糖控制有關(guān)，與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也有很大關(guān)系，有些患者血糖浮動(dòng)較大，就是不去醫(yī)院咨詢專業(yè)醫(yī)生，全憑自己有時(shí)很難找到原因，也解決不了問(wèn)題。我們還會(huì)遇到一些糖尿病足患者，性格固執(zhí)，不聽(tīng)醫(yī)生囑咐，病后依舊喝酒抽煙，不控制飲食，這樣的糖尿病患者更容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。最后，需要提醒大家的是，糖尿病足一旦發(fā)病，其潰爛以及黑疽更會(huì)以意想不到的速度發(fā)展，往往還未引起病人重視，就已經(jīng)發(fā)展到非常嚴(yán)重的程度。所以糖尿病患者一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，或發(fā)現(xiàn)其他不適，必須到權(quán)威醫(yī)院去就診。治療糖尿病并發(fā)癥需要相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能，千萬(wàn)不要依靠自己摸索的經(jīng)驗(yàn)和方法去應(yīng)對(duì)，以免錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間而后悔莫及。本文系孫新娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月05日2293
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李春亭副主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 血管外科 隨著糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，隨之而來(lái)的并發(fā)癥也越來(lái)越高，而糖尿病足就是其中之一，其可能導(dǎo)致的致殘（截肢），長(zhǎng)期的傷口不愈讓許多糖尿病人憂心忡忡，而糖尿病病人任何一個(gè)劃傷都會(huì)令其緊張。而真實(shí)的糖尿病足到底是什么樣的呢？一 什么是糖尿病足？WHO（世界衛(wèi)生組織）的定義是：糖尿病患者與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒(méi)有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數(shù)都會(huì)有感染，尤其是缺血情況下極易感染。二 糖尿病足有哪些癥狀？糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。如有神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變：足部皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，易引起感染；感覺(jué)神經(jīng)病變：感覺(jué)減退或缺乏，微小病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：足畸形、肌肉萎縮。如有下肢血管病變就會(huì)引起下肢缺血，如間歇性跛行，皮膚發(fā)涼，肌肉萎縮，足部出現(xiàn)潰瘍，靜息痛，壞疽等表現(xiàn)。三 糖尿病的病人如何自我判斷是否存在糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)呢？1. 首先判斷足部的皮膚是否有變化，是否皮膚干燥，脫屑，有胼胝（雞眼），足趾形態(tài)是否有變化（如足趾下垂等）；走路的時(shí)候是不是洗腳的時(shí)候先用水試一試水溫，再用腳試一試水溫，體會(huì)一下兩者的區(qū)別，如果感覺(jué)有異常，可能存在周圍神經(jīng)病變。（錘狀趾）皮膚干燥，干裂2. 用手摸一摸自己的足背動(dòng)脈，和脛后動(dòng)脈，看看是否有搏動(dòng)。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈的位置3. 如果出現(xiàn)皮膚紅腫，溫度增高，破損，可能出現(xiàn)了感染，馬上到醫(yī)院就診。 皮膚紅腫，潰瘍4. 時(shí)刻關(guān)注足部潰瘍的好發(fā)部位。四 糖尿病足如何治療？如果治療得當(dāng)，大部分的糖尿病足預(yù)后都還是比較好的。根據(jù)糖尿病足的類型和發(fā)病原因，需要有針對(duì)性的治療。如果存在糖尿病血管病變的，需要根據(jù)肢體血管缺血程度，制定相應(yīng)的治療方案，如使用藥物，通過(guò)微創(chuàng)腔內(nèi)治療將血管打通，或通過(guò)手術(shù)重建等。如果存在神經(jīng)病變，要使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。對(duì)于創(chuàng)面的處理，根據(jù)創(chuàng)面的大小，深度，感染，缺血嚴(yán)重程度選用不同的敷料，生物材料，外用藥物，還包括進(jìn)行手術(shù)植皮，皮瓣移植等等。當(dāng)然，還有最基礎(chǔ)的治療，如控制血壓，血糖，血脂等等?？傊悄虿∽愕闹委熓轻槍?duì)足部病變的全身性的綜合治療。五 中醫(yī)藥在糖尿病足方面有什么特色方法嗎？從臨床表現(xiàn)來(lái)看，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)根據(jù)糖尿病足有可致肢端壞疽的特點(diǎn)，一般把糖尿病足歸為“脫疽”、“脫癰”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病足的治療以保肢護(hù)腿為核心觀念，強(qiáng)調(diào)全身和局部相結(jié)合，內(nèi)科外科相結(jié)合，多方位，多手段的結(jié)合。特別是在外治法上，對(duì)于局部創(chuàng)面的處理上有著非常豐富的手段。中醫(yī)外科治療方法大致分為：手術(shù)清創(chuàng)（包括清筋術(shù)，蠶食法等）、中藥化腐清瘡術(shù)、中藥泡洗、熏洗，中藥敷貼等。外治法所采用的劑型，有外洗劑、熏洗劑、濕敷劑、膏劑、散劑及酊劑等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，來(lái)選擇不同的藥物和劑型?？偟膩?lái)說(shuō)，中醫(yī)對(duì)創(chuàng)面的處理采取的是手術(shù)清創(chuàng)與外用藥物相結(jié)合的方法。外用中藥中大多含有抗菌及祛腐，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的藥物，可控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；如在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，分泌物多時(shí)可用洗劑、散劑，分泌物少則用膏劑，肉芽新鮮時(shí)，可使用油劑等等。本文系李春亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月14日3617
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馮光副主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 修復(fù)重建外科 主要表現(xiàn)·早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動(dòng)后有疼痛感，即為間歇性跛行·中期的代償期，即足部靜息痛·晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）【解讀】其實(shí)明白糖尿病足病的病因就很容易理解啦，下肢缺血，就會(huì)感覺(jué)冷，就好像冬天手漏在外面感受雪花一樣。動(dòng)脈供血不足，皮膚溫度肯定會(huì)降低，而長(zhǎng)期缺血，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)差，出現(xiàn)神經(jīng)萎縮甚至壞死，這樣，感覺(jué)麻木甚至出現(xiàn)感覺(jué)異常，就如同蹲廁所時(shí)間長(zhǎng)了，下肢有蟻爬感。而活動(dòng)后，本身缺血的肌肉因劇烈活動(dòng)更加缺血，會(huì)出現(xiàn)疼痛感，甚至因缺血出現(xiàn)肌肉無(wú)血供的情況，故會(huì)出現(xiàn)肌肉無(wú)力，出現(xiàn)跛行。糖尿病進(jìn)入中期后，也就是10年前后，即使不運(yùn)動(dòng)，因血管病變情況嚴(yán)重，下肢即使在靜止休息的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)疼痛感。而晚期，也就是糖尿病約15年，下肢將因長(zhǎng)期缺血，各種組織營(yíng)養(yǎng)不良，任何外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損后，用多種治療辦法均難以愈合，成為頑疾。本文系馮光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月09日2288
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陶世強(qiáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 線上診療科 不截肢治療糖尿病足（本文轉(zhuǎn)自袁敏琴主任個(gè)人網(wǎng)站）希望更多的糖尿病足患者免去截肢的痛苦從事糖尿病診療工作20多年，我經(jīng)歷了太多嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的治療，尤其是糖尿病足，痛苦程度難以言表。今天我想和大家聊聊糖尿病足潰爛，糖尿病引起的其他部位的瘡瘍?cè)撊绾沃委?。糖尿病足是不是可以不截肢，糖尿病爛腳還能還能治好嗎？類似這樣的問(wèn)題每天都有不少患者家屬追問(wèn)，看著他們推著輪椅臉上絕望的表情，我除了盡力救治沒(méi)有其他辦法。其實(shí)我想說(shuō)的是這些并發(fā)癥是完全可以避免的。退一萬(wàn)步說(shuō)，現(xiàn)在已經(jīng)除了糖尿病足應(yīng)該這么治療。已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病爛腳怎么治療？很多患者家屬說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要給截肢，我們不想截。糖尿病足分干性壞疽、濕性潰爛和混合性壞疽三種，其中干性壞疽治療難度最大，從嚴(yán)重程度上可以劃分為0—5，六個(gè)級(jí)別，很多3級(jí)以下患者找到我的時(shí)候都說(shuō)要截肢，真的是很痛心，其實(shí)對(duì)于并發(fā)糖尿病爛腳的患者經(jīng)過(guò)科學(xué)系統(tǒng)的治療是完全能治好的，不需要截肢。但是糖尿病足的治療它一定是一個(gè)系統(tǒng)綜合的治療過(guò)程，不是買個(gè)藥膏抹抹就能好的。糖尿病足是糖尿病發(fā)展到一定程度在局部的一個(gè)體現(xiàn)，糖尿病足是周圍血管病變和周圍神經(jīng)病變共同作用下形成的，那么在治療的時(shí)候一定要局部和整體結(jié)合，內(nèi)治和外治結(jié)合，中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合，具體步驟我大致有清創(chuàng)，清創(chuàng)也是有大學(xué)問(wèn)的，清創(chuàng)過(guò)度了對(duì)后期愈合不利，清創(chuàng)不到位控制不住感染，所以對(duì)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)要求很高。第二個(gè)步驟：控制感染，很多醫(yī)院對(duì)于糖尿病足患者控制感染就是大量的用抗生素靜脈滴注，當(dāng)然輸液是必須的，但是光輸液是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為什么呢？因?yàn)樘悄虿∽慊颊呦轮嬖诓煌潭鹊难荛]塞，藥效根本到不了足部的創(chuàng)面，最多是控制炎癥的上行，不至于引起肺部感染血液感染，我們可以把這個(gè)治療叫做整體，真正要控制創(chuàng)面的感染就必須結(jié)合局部的治療，具體局部如何用藥，根據(jù)不同的創(chuàng)面感染程度不同，各有差異。第三個(gè)步驟：改善微循環(huán)，第四步：營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)面 第五步：肌膚再生。糖尿病足完全可以治好的，千萬(wàn)不要一截了之，更糟糕的是，有不少患者截肢后創(chuàng)面也不見(jiàn)得能愈合需要二次截肢。我們?cè)缭谑畮啄昵熬统珜?dǎo)并且踐行的不截肢治療糖尿病足，到今天還是看到那么多被截肢的糖尿病足患者深感痛心。一個(gè)剛到院的患者，打開層層包裹的紗布，味道刺鼻難聞，看到的黃色的粉末是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)門診給的偏方。黃色粉末下面全是膿液，很多患者問(wèn)有什么藥能讓創(chuàng)面愈合，這就是我不說(shuō)的原因，到目前為止還真沒(méi)有一種這么神奇的藥，一抹就好，因?yàn)楸仨氝M(jìn)行清創(chuàng)，試想把再好的藥抹在膿液聚集的地方能有什么效果？經(jīng)過(guò)幾天的治療，感染已經(jīng)完全得到控制，已經(jīng)有新鮮的肉芽組織開始生長(zhǎng)。2016年10月22日13609
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金畢主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 王師傅已有多年的糖尿病史，最近半年來(lái)常常在走路時(shí)出現(xiàn)小腿疼痛，休息一下疼痛又緩解了。朋友們都說(shuō)，人老腿先老，年齡大了，走路不方便是正?，F(xiàn)象，可以不去理會(huì)它。一周前，王師傅的腿痛突然加重，無(wú)論是走路或休息時(shí)疼痛都不能緩解，特別是晚間睡眠時(shí)，腿痛似乎加重，整夜無(wú)法入睡，要靠口服止痛藥和安眠藥才能稍稍休息一下，這使王師傅異常痛苦。不得已，王師傅只得上醫(yī)院就診。在醫(yī)院的血管外科門診，醫(yī)生詳細(xì)地詢問(wèn)病史和檢查后，確定王師傅得了糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥，如果再晚來(lái)醫(yī)院就診，患肢可能壞死，必須截肢方能保全生命。王師傅住院后進(jìn)行了手術(shù)治療，在血管外科醫(yī)生精心手術(shù)下，王師傅閉塞的動(dòng)脈血管被打通，腿痛的癥狀完全消失，王師傅又可以正常走路了。什么是糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥？下肢動(dòng)脈閉塞癥的原因很多，糖尿病導(dǎo)致的血管病變是其原因之一。另外幾種下肢動(dòng)脈閉塞的原因是：動(dòng)脈硬化、脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、下肢動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層、以及動(dòng)脈外的壓迫等等。糖尿病病人的糖代謝發(fā)生異常，除了過(guò)高的血糖可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害外，也可以使脂質(zhì)代謝發(fā)生異常，血管內(nèi)的脂質(zhì)斑塊不斷增生導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄，最后血栓形成使動(dòng)脈完全閉塞而發(fā)生嚴(yán)重的下肢缺血癥狀。所以有人稱糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥為“甜蜜的”煩惱。如何治療糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥？一旦出現(xiàn)糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥，最嚴(yán)重的后果是下肢壞死，必須截肢才能緩解痛苦或挽救生命。在開始出現(xiàn)癥狀時(shí)，由于癥狀不重，可以在控制血糖的前提下進(jìn)行藥物治療，并一定要戒煙，患肢保暖、經(jīng)常走路、保護(hù)下肢不受損傷。如果癥狀不能控制并逐漸加重時(shí)就要想到到血管外科來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療。由于很多糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥病人的血管條件不好，手術(shù)有時(shí)不能完全達(dá)到效果，所以并不是所有病人都是可以接受手術(shù)治療的。手術(shù)打通閉塞的動(dòng)脈血管是治療糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞癥最理想的方法。它是通過(guò)動(dòng)脈腔內(nèi)的介入治療或者通過(guò)旁路搭橋來(lái)實(shí)現(xiàn)的。有時(shí)要手術(shù)結(jié)合介入同時(shí)進(jìn)行方能達(dá)到最理想的療效。糖尿病足下肢缺血如何護(hù)理？目前患有糖尿病足下肢缺血的越來(lái)越多，此病一般多見(jiàn)于糖尿病患者、足部衛(wèi)生保健差、足潰瘍的既往史等等人群，尤其是在炎熱的夏季更是尤為的明顯，除了對(duì)其常規(guī)治療。那么，在其日常的護(hù)理非常重要。首先糖尿病足患者不要用涼水和太熱的水洗腳，洗腳前，一定要先用手或溫度計(jì)試水溫，因?yàn)榇蠖鄶?shù)糖尿病患者都存在不同程度的足部神經(jīng)病變，所以對(duì)溫度的感覺(jué)能力下降。一般要求用40攝氏度左右的溫水，可一邊泡腳，一邊加入溫水，泡腳的時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)。第二是所穿的鞋要經(jīng)常換洗，選擇合適的鞋襪：軟皮皮鞋、運(yùn)動(dòng)鞋是最理想的鞋子。襪子應(yīng)選擇棉質(zhì)地和羊毛質(zhì)地為好，既吸汗又透氣。第三是堅(jiān)持足部檢查并及時(shí)到醫(yī)院治療，定期檢查足部，如發(fā)生任何異常狀況都提示可能已經(jīng)出現(xiàn)了足部病變。必需盡早到醫(yī)院就診。我們前面提到的王師傅就是聽(tīng)信了別人的閑言，沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，差一點(diǎn)就導(dǎo)致截肢。所以說(shuō)，糖尿病足下肢缺血一旦發(fā)生，就會(huì)給健康帶來(lái)較大的危害，所以提醒如果發(fā)現(xiàn)自己患上了糖尿病足下肢缺血，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行疾病的科學(xué)治療，及早治病，避免帶來(lái)更加嚴(yán)重的后果。 本文系金畢 醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年06月08日5361
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趙德福副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科 呵護(hù)您的一雙“糖”腳丫 ——糖尿病日常生活中的足部護(hù)理經(jīng)過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)4個(gè)多月的精心治療，肖伯的糖尿病足終于保肢成功，于近日康復(fù)出院了。 原來(lái)，肖伯患糖尿病10多年，近年來(lái)逐漸出現(xiàn)雙腳涼、麻，春節(jié)時(shí)回老家探親，經(jīng)親人介紹中藥泡腳，泡了一次后，足部發(fā)紅，肖伯覺(jué)得藥效不錯(cuò)。沒(méi)料，第二天下床后，他發(fā)現(xiàn)雙足滿布水泡、滲出黃水，便立即到某醫(yī)院就診，經(jīng)換藥治療3周，創(chuàng)面沒(méi)有縮小，反而變黑、結(jié)痂，周邊紅腫，且出現(xiàn)細(xì)菌毒素入血、高熱的情況，面臨即將截肢的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)診到南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科。經(jīng)糖尿病足及慢性創(chuàng)面診療團(tuán)隊(duì)（內(nèi)分泌代謝科、血管外科、創(chuàng)傷骨科、感染科、檢驗(yàn)科微生物室）的專家們綜合評(píng)估病情會(huì)診后，確定了由血管外科通過(guò)介入暢通血管、胰島素泵強(qiáng)化控制血糖、進(jìn)行細(xì)菌藥物敏感測(cè)試合理運(yùn)用抗菌藥物、超聲清創(chuàng)后行負(fù)壓封閉引流，必要時(shí)植皮的綜合治療方案。經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)4個(gè)月的不懈努力和患者的積極配合，黑痂逐漸縮小、消失，創(chuàng)面變紅潤(rùn)、肉芽不斷生長(zhǎng)，奇跡般的痊愈了。 糖尿病足，俗稱老爛腳，是由于持續(xù)高血糖或反復(fù)血糖波動(dòng)引起的血管與神經(jīng)病變，走起路來(lái)會(huì)覺(jué)得疼，皮膚會(huì)失去感覺(jué)，易產(chǎn)生傷口或潰瘍（圖1），甚至發(fā)生感染和壞疽，嚴(yán)重者需要截肢，截肢率高達(dá)40% 。其實(shí)，通過(guò)正確的護(hù)理，本病是可防可控的，但是大多數(shù)病友，都像前面的肖伯一樣，對(duì)于本病的了解甚少，為了讓廣大病友更好的認(rèn)識(shí)和護(hù)理自己的雙足，以下由南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科沈潔教授為大家一一解答在日常生活中的各種護(hù)理疑惑。 如何判斷是不是糖尿病足呢？ 大部分患者足部出現(xiàn)了對(duì)疼痛，溫度感覺(jué)遲鈍的初期時(shí)，自己是不知道的，有的患者甚至發(fā)現(xiàn)襪子鞋子有滲血滲液時(shí)才知道自己的腳破了。怎樣才能盡早發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防呢？糖尿病患者可以對(duì)照自己，看看是否存在以下情況：1、雙足下肢發(fā)涼腫脹，腳下垂時(shí)，顏色會(huì)逐漸變成紫紅色發(fā)冷伴有麻木，疼痛或感覺(jué)遲鈍，甚至消失（圖2）；2、不走路時(shí)沒(méi)有明顯不適，但一走路就會(huì)出現(xiàn)酸脹不適感，而不得不停下來(lái)休息，甚至發(fā)現(xiàn)有肌肉萎縮，足部畸形；如存在以上癥狀之一，應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診咨詢，并可采取早期預(yù)防措施如躺在床上行模擬踏腳踏車運(yùn)動(dòng)，還可以行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等。 足部發(fā)涼時(shí)是否可用熱水泡腳促進(jìn)血液循環(huán)？ 如果僅僅是因?yàn)闆](méi)注意保暖引起足部發(fā)涼，那么熱水泡腳確實(shí)能起到改善足部血液循環(huán)的作用。而糖尿病患者足部發(fā)涼往往是因下肢血管和神經(jīng)病變?cè)斐?，熱水泡腳并不能改善循環(huán)。而且極易出現(xiàn)燙傷，為避免燙傷和感染，建議洗腳水水溫以正常的體表溫度（37℃左右）為佳，洗腳時(shí)間控制在 5～10分鐘即可。另外，用毛巾擦腳時(shí)不要大力摩擦，但要仔細(xì)擦干。尤其是腳趾之間，要盡量保持干燥，避免孳生致病菌。擦腳用的毛巾最好為白色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有血跡或者膿跡。如出現(xiàn)了一些小的燙傷怎么辦呢？有的人第一想到的是消毒保持干燥，讓傷口結(jié)痂，覺(jué)得一些小的傷口跑到醫(yī)院是小題大做，即使去醫(yī)院也只是消毒紗布包扎，自己處理就行了，去醫(yī)院太麻煩，糖尿病足的傷口看似簡(jiǎn)單，一不小心會(huì)出大麻煩，建議糖友們一旦出現(xiàn)出現(xiàn)傷口，應(yīng)立即去糖尿病專科找傷口治療師處理。 足部經(jīng)常出現(xiàn)干燥，皮裂怎么辦？ 糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變，出汗減少，足部皮膚干燥，特別是足跟部容易出現(xiàn)皮裂，并可進(jìn)一步形成潰瘍，繼發(fā)感染。病人每天要涂抹羊脂油類潤(rùn)滑劑滋潤(rùn)雙腳，并輕柔而充分按摩皮膚。病人如果是汗腳，出汗過(guò)多也容易引起真菌感染，建議他們?cè)谙茨_時(shí)用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可以在洗腳水中加少量醋，因?yàn)樗嵝原h(huán)境不利于真菌生長(zhǎng)。 足部經(jīng)常潰瘍，如何選擇適合自己鞋子？一雙合適的鞋，襪對(duì)糖尿病足患者來(lái)說(shuō)，非常必要。日常用鞋，選擇平底鞋（圖3），不要買高跟或尖頭的鞋，也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子，因?yàn)樗鼈儾煌笟?、不合腳。要逐漸適應(yīng)新鞋，前幾天只穿一小時(shí)，然后仔細(xì)檢查雙腳看是否有磨腳的現(xiàn)象。已經(jīng)發(fā)生足部潰瘍應(yīng)如何護(hù)理？ 可用生理鹽水清洗傷口；輕輕拭干，不要涂深色藥物，如龍膽紫、紅藥水，因藥品的顏色會(huì)覆蓋傷口感染的征兆；避免使用碘酒等強(qiáng)刺激的消毒劑用醫(yī)用敷料覆蓋；每天更換敷料（圖4）。 當(dāng)然想要護(hù)理好自己的“糖”腳丫，控制血糖才是最重要的工作之一，調(diào)整好飲食習(xí)慣，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在接近正常水平，綜合管理有利于局部病變的恢復(fù)。 圖1：典型糖尿病足潰瘍 圖2：足部感覺(jué)減退竟不知疼痛 圖3：選擇平底圓頭鞋 圖4：專業(yè)醫(yī)師更換傷口敷料 附：南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足及難治性創(chuàng)面?？?每周四上午 8:00-12:00聯(lián)系電話 020-627843552015年10月03日2263
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彭喜濤副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 血管外科 糖尿病足(diabetic foot， DF) 是指因合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞，是糖尿病中最具嚴(yán)重后果的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4-10％的糖尿病人并發(fā)有足病，在老年病人中更為常見(jiàn)，而并發(fā)足部潰瘍的糖尿病人，約有5-8％在1年內(nèi)需要截肢。糖尿足病導(dǎo)致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70％，而糖尿病人行截肢的85％是因并發(fā)足部潰瘍引起的。因此，如何治療糖尿病足潰瘍，減少因此引起的相關(guān)截肢率，成為包括內(nèi)分泌科、血管外科等廣大臨床工作者所關(guān)注的重點(diǎn)。糖尿病足病的治療與預(yù)防包括以下幾個(gè)方面。1 一般治療：對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的各項(xiàng)治療措施也同樣適用于DMF的治療。治療上包括適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、戒煙、抗血小板治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療、控制血壓、血脂等。重要的還有血糖的控制，良好的血糖控制可以明顯的降低糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。在一個(gè)2型糖尿病患者中的英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中顯示，強(qiáng)化降糖治療可將整體微血管并發(fā)癥減少25％，HbA1c每降低1％，糖尿病并發(fā)癥下降35％。根據(jù)患者病情不同選擇不同機(jī)制的口服降糖藥，應(yīng)予提倡聯(lián)合用藥，可以進(jìn)一步降低HbA1c。胰島素的治療可能更適用于胰島素分泌不足占主導(dǎo)的患者。在DMF患者中，因?yàn)楦腥?，往往?huì)出現(xiàn)有嚴(yán)重的高血糖，甚而出現(xiàn)諸如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥，此時(shí)就應(yīng)首選胰島素治療以便良好的控制血糖。2 抗感染治療：糖尿病足病患者導(dǎo)致截肢的主要因素是并發(fā)不能控制的感染，控制感染對(duì)于避免截肢盡量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多為混合感染，包括需氧菌與厭氧菌，常見(jiàn)的感染細(xì)菌種類前者包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌這些革蘭氏染色陽(yáng)性菌與克雷白桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏染色陰性菌，后者包括消化球菌、消化鏈球菌與類桿菌屬。應(yīng)該注意的是，培養(yǎng)標(biāo)本所取的部位應(yīng)是深部組織，潰瘍淺表所取的培養(yǎng)往往不準(zhǔn)確。最好的培養(yǎng)方法是外科手術(shù)時(shí)不通過(guò)潰瘍表面而切割分離的組織培養(yǎng)，如果存在骨髓炎，需要做骨活檢、培養(yǎng)及組織檢查。有培養(yǎng)結(jié)果依據(jù)藥敏選擇抗生素，在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，可以依據(jù)感染的深度與范圍選擇抗生素種類。輕度感染可以選擇針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的藥物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉維酸鉀等；中/重度感染除了上述需氧球菌與桿菌以外，還多有厭氧菌混合感染，抗菌藥物可以選擇聯(lián)合用藥，比如林可霉素+環(huán)丙沙星等，還可選擇廣譜的青霉素、碳青霉烯類；在感染不能控制時(shí)，除了及時(shí)清創(chuàng)外，應(yīng)及時(shí)更換更強(qiáng)的抗生素。感染控制后則應(yīng)及時(shí)改用窄譜抗生素。療程應(yīng)足夠長(zhǎng)，輕度感染約2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。3 潰瘍創(chuàng)面的處理：潰瘍處理的原則是最小地?fù)p傷組織、保證合適的血供、去除感染并提供保證潰瘍愈合的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。創(chuàng)面必須進(jìn)行清創(chuàng)，以清除壞死組織、細(xì)菌、纖維蛋白、異物等。應(yīng)提倡早期進(jìn)行清創(chuàng)，大面積徹底地清創(chuàng)對(duì)潰瘍愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只進(jìn)行去除壞死組織與擴(kuò)創(chuàng)引流，進(jìn)一步的擴(kuò)大清創(chuàng)可延至必要的血管檢查完成后甚而完成血運(yùn)重建后進(jìn)行。清洗創(chuàng)面應(yīng)選用稀的肥皂水、鹽水和無(wú)害的傷口清潔劑，不能用堿性太強(qiáng)的肥皂、外科表面消毒劑包括碘附、酒精，后者可能損傷潰瘍的的細(xì)胞基礎(chǔ)。臨床上可用超聲清創(chuàng)，探頭有適用于淺表及深部?jī)煞N，通過(guò)超聲殺死細(xì)菌，減少抗生素的應(yīng)用并有利于壞死組織的清除。清創(chuàng)后，應(yīng)選擇合適的敷料，防止傷口污染、控制傷口水份、減輕水腫、促進(jìn)肉芽形成。不同時(shí)期選擇不同的敷料。早期清創(chuàng)期應(yīng)以水凝膠為主，到了肉芽生長(zhǎng)期，則用泡沫和低粘性敷料；上皮期則用水膠體與低粘性敷料。4 血運(yùn)重建：從糖尿病的病理改變來(lái)講，糖尿病足病患者大多有缺血性血管病變表現(xiàn)，無(wú)論如何均應(yīng)予以血運(yùn)重建。只有重建血運(yùn)后，DNF的足感染才易控制，潰瘍才能愈合。此外，有證據(jù)表明，重建血運(yùn)后，微循環(huán)的改善可以使糖尿病神經(jīng)病變有一定程度的好轉(zhuǎn)。下肢血供重建可以避免截肢或降低截肢的平面。4.1血供重建的方法（1）下肢動(dòng)脈旁路移植：包括主-髂動(dòng)脈，股-腘動(dòng)脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植等。早期血運(yùn)重建的方法主要是行動(dòng)脈旁路移植，糖尿病足患者下肢再血管化要確保術(shù)后血流能夠到達(dá)小腿下段、踝部甚至足部。根據(jù)病變情況的不同來(lái)選擇合適的流入道與流出道血管，以及連接這兩條動(dòng)脈的自體靜脈橋血管。應(yīng)當(dāng)注意的是，糖尿病足患者大多是膝下血管病變，遠(yuǎn)端流出道血管管徑相對(duì)較小，因此要保證吻合口通暢與遠(yuǎn)側(cè)血流灌注有一定的難度，術(shù)后再狹窄和再閉塞的幾率很高，所以遠(yuǎn)期療效不很滿意。（2）腔內(nèi)治療：血管腔內(nèi)治療的方法包括有球囊擴(kuò)張、支架植入、血管內(nèi)超聲消融術(shù)、血管內(nèi)斑塊旋切等。根據(jù)病變部位不同來(lái)選擇不同的方法。對(duì)于糖尿病足的治療，主髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈作為流入道血管，應(yīng)保證其通暢。一般來(lái)說(shuō)，股腘動(dòng)脈病變以球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)為主，也可選用血管內(nèi)斑塊旋切、超聲消融等方法。膝下的血管病變主要以球囊擴(kuò)張為主。糖尿病足血管病變的特點(diǎn)以小腿的脛腓動(dòng)脈病變最為多見(jiàn)(包括脛前、脛后和腓動(dòng)脈)，由于血管直徑較細(xì)，常規(guī)手術(shù)搭橋治療往往效果不佳，應(yīng)用針對(duì)脛腓動(dòng)脈病變而設(shè)計(jì)的小球囊腔內(nèi)治療糖尿病血管病變，可獲得比較滿意的療效。隨著技術(shù)的進(jìn)步，膝下病變也有選用藥物球囊或支架的應(yīng)用，這對(duì)保持遠(yuǎn)期通暢率有著很大的幫助。（3）自體干細(xì)胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）。對(duì)于那些遠(yuǎn)端流出道小血管閉塞的，行腔內(nèi)治療效果也不好的病人，可選擇行此種手術(shù)。干細(xì)胞移植可以促進(jìn)局部組織內(nèi)血管增生，增加組織血運(yùn)，為潰瘍的愈合提供幫助。（4）其他：靜脈動(dòng)脈化、大網(wǎng)膜移植等。隨著腔內(nèi)治療的開展，這些方法現(xiàn)如今越來(lái)越少在臨床應(yīng)用，在腔內(nèi)治療未開展的單位可以開展此類手術(shù)。4.2下肢血運(yùn)重建的圍手術(shù)期處理與大多數(shù)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的圍手術(shù)期處理一樣，糖尿病足患者血運(yùn)重建圍手術(shù)期處理包括有抗凝、抗栓、擴(kuò)血管與降纖治療。（1）抗凝：糖尿病下肢缺血患者，有不少血液高凝狀態(tài)，因此可予以抗凝以防止血栓形成，尤其是有急性缺血癥狀的，更加強(qiáng)調(diào)抗凝治療的必要性。遠(yuǎn)端流出道不良的，術(shù)后應(yīng)予以聯(lián)合抗凝治療，以保持流出道通暢。（2）抗栓治療：術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗栓治療，阻止血小板聚集，預(yù)防動(dòng)脈血栓形成是糖尿病足血運(yùn)重建時(shí)最基礎(chǔ)的治療。有多種不同機(jī)理的抗血小板藥物可供選擇，比如阿斯匹林、波立維、安步樂(lè)克、西洛他唑等。有報(bào)道顯示，安步樂(lè)克對(duì)糖尿病血管病變有較好的治療作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，還能抑制血管收縮，增加局部血流灌注，此外，有證據(jù)表明安步樂(lè)克對(duì)糖尿病神經(jīng)病變也有一定的療效，能夠明顯改善患者的麻木感。（3）擴(kuò)血管藥物：擴(kuò)血管藥物包括前列腺素地爾、丹參、紅花素等，有利于降低外周血管阻力，增加移植血管、PTA或/和植入支架的遠(yuǎn)期通暢率。（4）降纖治療：糖尿病足患者多有高纖維蛋白原血癥，因此降纖治療優(yōu)為重要，可用東菱克栓酶、蘄蛇酶等一類藥，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血中纖維蛋白原含量，以防出血。5 神經(jīng)病變的處理：糖尿病神經(jīng)病變的藥物治療包括降糖、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化還原、維生素與擴(kuò)張血管改善循環(huán)等。有證據(jù)表明積極穩(wěn)定的血糖控制可以改善神經(jīng)病變的癥狀與體征，因此，良好的血糖控制是包括糖尿病神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥治療基礎(chǔ)。對(duì)于那些痛性周圍神經(jīng)病變的患者，首選是用三環(huán)類抗憂郁劑，比如丙咪嗪與阿米替林。癥狀控制不佳的可改用加巴噴丁甚而阿片類藥物。針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病原理，現(xiàn)臨床上有應(yīng)用α-硫鋅酸與維生素E來(lái)治療，但療效尚不能完全肯定。甲鈷胺為維生素B12的甲基化活性制劑，是蛋氨酸合成酶的輔酶。有研究結(jié)果顯示，維生素B12可以有效改善疼痛、感覺(jué)異常等癥狀，但對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)速度沒(méi)有顯著影響。血運(yùn)重建可以改善神經(jīng)病變這早已經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，因此，臨床上除了積極進(jìn)行下肢血管手術(shù)外，也可應(yīng)用一些如前列腺素地爾等擴(kuò)血管藥物。6 高壓氧治療：在其它治療基礎(chǔ)上配合高壓氧治療可以促進(jìn)潰瘍愈合、減少糖尿病足潰瘍導(dǎo)致的截肢危險(xiǎn)。其原理可能與在高壓氧條件下，成纖維細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞在會(huì)發(fā)生明顯的增生，白細(xì)胞的抗菌功能也有明顯的增強(qiáng)。常規(guī)的治療方法可采取在約2-3個(gè)大氣壓的高壓氧艙內(nèi)，間斷地吸取100％純氧，持續(xù)1-2小時(shí)，堅(jiān)持30-40次。但高壓氧治療也有一定的副作用，包括耳朵鼻竇的氣壓傷、氣胸、短暫性視力模糊、癲癇發(fā)作等。7.DMF的預(yù)防：糖尿病足的預(yù)防在于減少足的損傷，盡早處理足的任何病變。糖尿病足國(guó)際事務(wù)委員會(huì)提出一個(gè)由四個(gè)等級(jí)構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，已證實(shí)可用來(lái)預(yù)防糖尿病患者足部并發(fā)癥。分類 危險(xiǎn)因素 檢查頻率1 無(wú)感覺(jué)神經(jīng)病變 每年1次2 感覺(jué)神經(jīng)病變 每半年1次3 感覺(jué)神經(jīng)病變，有周圍血管疾病和/或足畸形 每3個(gè)月1次4 潰瘍前病變 每1-3個(gè)月1次臨床檢查包括對(duì)皮膚完整性、骨骼缺損、血管病變、外周神經(jīng)病變和防御感覺(jué)缺失的檢查。平時(shí)對(duì)足的護(hù)理是預(yù)防糖尿病足病的重要部分之一。國(guó)際上已有專門的護(hù)理方法推薦，其內(nèi)容包括：定期檢查鞋襪；及時(shí)去除鞋內(nèi)異物；檢查修整鞋內(nèi)粗糙部位；穿無(wú)接縫及補(bǔ)丁的大小合適鞋襪；日常檢查足部是否有外傷，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部損傷； 勤剪趾甲，及時(shí)清除足部老繭或即將潰瘍的病變；注意保持足部衛(wèi)生，特別是足趾間衛(wèi)生；清洗足部水溫應(yīng)低于37℃，避免使用暖腳寶；足部皮膚干燥可用保濕霜（除外趾間），但應(yīng)保證用量不過(guò)大，避免足部浸漬；不宜裸足行走，鞋襪應(yīng)同穿等等。這些措施對(duì)預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生有明顯的幫助。特制的鞋子與鞋墊可以減少足所受的壓力與損傷。一般來(lái)說(shuō)，糖尿病防護(hù)鞋應(yīng)具備有以下特點(diǎn)：適合足部外形，松緊適宜，保證各部位不受壓；鞋子有一定的穩(wěn)定性，防止異常的受壓；鞋底應(yīng)有根據(jù)病人特點(diǎn)特制的可移動(dòng)鞋墊，并有減震夾層；鞋幫材料應(yīng)有足夠的透氣性、耐磨性，其內(nèi)襯應(yīng)光滑避免有接縫或皺褶?，F(xiàn)在?？频臋z查室還有特制的檢查鞋，是一種貼敷在患者足上的一個(gè)透明軟塑料鞋。當(dāng)患者穿上后，可以通過(guò)觀察足部皮膚顏色變化來(lái)評(píng)估足各部位所受的負(fù)荷大小，還可對(duì)鞋襯墊與足之間的適合性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，從而獲得最合適的鞋子與最大程度地避免壓瘡發(fā)生。除了糖尿病防護(hù)鞋外，還有一種常用的減壓方法是石膏固定，其中的不可移除式完全接觸式石膏管型（Total contact cast, Tcc）被認(rèn)為是治療神經(jīng)性足底潰瘍的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于前足、中足的潰瘍，TCC可以有效地減壓。這與其可以將足底壓力良好地分散于前足至中足與足跟部，通過(guò)限制其活動(dòng)使足得到充分休息，減輕水腫等機(jī)制有關(guān)。但此法不適用于嚴(yán)重的足缺血、存在深部膿腫、骨髓炎、皮膚狀況不佳的患者。此外，還有一種可移除式助步器，較為輕便，多為半硬式材質(zhì)制成，有的內(nèi)襯泡沫或其它軟式材料，完全包被足，對(duì)足提供全方位的減壓保護(hù)?？傊?，各式防護(hù)減負(fù)措施的目的是為了將足的壓力分散或減少足的損傷，減少足的潰瘍的發(fā)生或促進(jìn)已發(fā)生潰瘍的愈合，可以根據(jù)病人特點(diǎn)的不同采取不同的預(yù)防措施。糖尿病足是一種涉及到多個(gè)學(xué)科的疾病。其原發(fā)病是內(nèi)分泌疾病，應(yīng)由內(nèi)分泌科專家處理；合并感染等并發(fā)癥則有感染病專家、心血管專家、腎病專家參與者；在出現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化、潰瘍、骨髓炎和足壞疽時(shí)又需要外科干預(yù)，包括血管外科、骨科、整形科等方面專家參與治療；平時(shí)的預(yù)防護(hù)理需要足病師的指導(dǎo)；截肢術(shù)后則還要支具師、義肢師、理療師幫助。因此，對(duì)糖尿病足的管理是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，沒(méi)有一個(gè)學(xué)科可以完全獨(dú)立承擔(dān)，需要多學(xué)科協(xié)作。現(xiàn)在，有許多大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成立了糖尿病足治療中心，建立了一套完整的處理方式。包括于門診成立專門的足病處理診室，由足病師先首診，根據(jù)病人的情況進(jìn)行分診，以內(nèi)科處理為主的去內(nèi)分泌科，需要外科處理的則去血管外科、骨科、整形科等。對(duì)于那些已完成主要手術(shù)，潰瘍愈合的慢性過(guò)程則可以回到門診隨診，由足病師提供治療與指導(dǎo)服務(wù)。只有這樣，才能更好地減輕患者負(fù)擔(dān)，減少患者的就診難度，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源。2014年06月17日4000
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