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楊淼副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 周圍血管病科 糖尿病足綜合治療手冊(cè)1. 糖尿病足簡(jiǎn)介2. 糖尿病足下肢缺血分期3. 糖尿病足下肢缺血的診斷4. 糖尿病足下肢缺血的治療5. 糖尿病足與微創(chuàng)介入治療6. 糖尿病足圍介入期輔助治療7. 糖尿病足介入治療的病例8. 糖尿病足的日常護(hù)理一. 糖尿病足簡(jiǎn)介糖尿病足? 是指由于糖尿病引起的下肢動(dòng)脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞.(WHO定義)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘性和致死性很強(qiáng)根據(jù) WHO2003年的數(shù)據(jù)，全球大約有2億糖尿病患者作為最常見的一種疾病，糖尿病在西方國(guó)家常與下肢截肢聯(lián)系在一起發(fā)病率以每年2.5％的速度增長(zhǎng)對(duì)于年齡在65～74歲的患者，合并糖尿病使截肢風(fēng)險(xiǎn)增加了20倍20％的糖尿病患者在其病程中會(huì)遭遇糖尿病足，33％的患者會(huì)因下肢缺血面臨截肢糖尿病足的一般表現(xiàn): 通常為單側(cè)肢體出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)肢體均存在粥樣硬化，病情的嚴(yán)重程度一般也有區(qū)別。– 休息狀態(tài)下，腿、腳麻木,肢端感覺遲鈍或喪失– 腿、腳發(fā)冷– 腿和/或腳上毛發(fā)脫落,患肢皮膚無汗– 腿部色澤改變– 腿部蒼白或發(fā)青（紫紺）– 運(yùn)動(dòng)（如行走）后出現(xiàn)腿部疼痛或間歇性跛行，休息后緩解– 下肢肌肉疼痛,呈刺痛或灼痛感,靜息痛– 肢體脈搏減弱或消失– 行走/步態(tài)異常– 足部出現(xiàn)畸形– 嚴(yán)重時(shí)下肢潰瘍形成,感染乃至壞疽,危及生命糖尿病足特殊表現(xiàn): 糖尿病足患者其血管病變與神經(jīng)病變非常相關(guān)– 這些病人大多無癥狀或僅有非常輕微的癥狀（比如疲勞或足發(fā)涼），但不會(huì)出現(xiàn)明顯的跛行癥狀– 糖尿病足患者癥狀出現(xiàn)較晚，通常檢查出時(shí)已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織潰爛糖尿病與下肢缺血: 糖尿病經(jīng)常導(dǎo)致下肢血管的狹窄或完全閉塞,致使局部血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致糖尿病足.只有在繼續(xù)控制血糖的前提下,進(jìn)行血運(yùn)重建, 保證組織需要的血液供應(yīng), 才能保證下肢健康,保全肢體乃至挽救生命.糖尿病下肢缺血的特點(diǎn):1. 以閉塞性病變?yōu)橹?. 病變?cè)谌硌懿∽兊幕A(chǔ)上,更多累及膝下動(dòng)脈及末梢動(dòng)脈3. 糖尿病患者下肢血管閉塞后,側(cè)枝循環(huán)形成極差,因此往往膝下僅一條動(dòng)脈閉塞時(shí)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體缺血表現(xiàn)4. 發(fā)病呈低齡化趨勢(shì), 性別間發(fā)病率的差異減小5. 病情進(jìn)展顯著加快, 多合并感染, 可迅速發(fā)展為嚴(yán)重肢體缺血, 潰瘍形成, 壞疽乃至危及生命6. 動(dòng)脈病變?yōu)槎喙?jié)段長(zhǎng)段病變, 伴高度鈣化二. 糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出現(xiàn)臨床癥狀第一期或fontaine分級(jí)達(dá)到Ⅱ期時(shí)即有治療指征,越早治療,療效越好.糖尿病足臨床分級(jí):第一期: 早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼,麻木,腿部”抽筋”, 易被誤認(rèn)為”老寒腿”或老年人缺鈣,導(dǎo)致延誤病情第二期: 局部缺血期：”間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛,被迫停止運(yùn)動(dòng),休息一會(huì)后可緩解, 再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn).隨著病情的進(jìn)展,病人行走的距離越來越短. 此外還有足部感覺異常，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，功能性＞器質(zhì)性第三期: 營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時(shí)出現(xiàn)的下肢疼痛,呈劇烈燒灼樣疼痛,以夜間為甚. 肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，器質(zhì)性＞功能性第四期: 壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍, 組織缺血壞死,可合并感染,最終導(dǎo)致截肢,嚴(yán)重時(shí)還可危及生命.糖尿病下肢缺血的FONTAINE分級(jí): Ⅰ期 無癥狀期，僅在激烈運(yùn)動(dòng)后感到不適 Ⅱ期 正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛 Ⅲ期 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛——靜息痛 Ⅳ期 靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽 三. 糖尿病足下肢缺血的診斷: 需通過患者的臨床表現(xiàn), 一般的內(nèi)科檢查和各種相關(guān)的血管檢查得出綜合判斷. 臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、足部感染, 潰瘍和壞死 一般檢查：血脂、血糖、凝血指標(biāo)、經(jīng)皮氧分壓,動(dòng)脈觸診等 無創(chuàng)性血管檢查：踝肱指數(shù)、足趾動(dòng)脈壓,經(jīng)皮氧分壓,彩超、CTA、MRA 動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)1. 下肢動(dòng)脈觸診: 多選擇足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈,檢查局部動(dòng)脈是否有搏動(dòng), 以此了解足部的大血管病變. 大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI或進(jìn)行腘動(dòng)脈乃至股動(dòng)脈觸診。2. 踝肱指數(shù)(ABI)檢查ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓ABI 值* 臨床意義≧0.9 基本正常 0.71 – 0.89 輕度的下肢動(dòng)脈病變0.41 – 0.70 中度病變0.40 以下 嚴(yán)重病變 *ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高敏感性*ABI小于0.9時(shí),可進(jìn)行造影或其他進(jìn)一步檢查;小于0.6時(shí)，需要進(jìn)行治療*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高,這時(shí)測(cè)定足趾動(dòng)脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞?dòng)脈很少發(fā)生鈣化*足趾血壓<30 mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血3. 經(jīng)皮氧分壓(TcpO2)的測(cè)定用于：檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評(píng)價(jià)4． 下肢超聲檢查常用彩色多普勒, 檢查股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血管狹窄程度及血流量情況，可實(shí)時(shí)觀察并能定量定位分析,是一種方便且無創(chuàng)的檢查方法. 可用于患者的篩查, 術(shù)前檢查和術(shù)后評(píng)估.但敏感性和特異性取決于操作者的經(jīng)驗(yàn), 很多彩色多普勒機(jī)對(duì)膝下動(dòng)脈檢查的敏感性欠佳5. MRA和CTA檢查檢查接近無創(chuàng),方便,經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況血管顯像為計(jì)算機(jī)模擬而成,不是最直觀的檢查結(jié)果,對(duì)病情的評(píng)估不是最準(zhǔn)確的CTA檢查對(duì)碘過敏患者不適用CTA反映的病情通常比實(shí)際情況輕MRA反映的病情通常比實(shí)際情況重目前國(guó)內(nèi)多用于術(shù)前對(duì)血管病變和手術(shù)方式的大致評(píng)估6. 動(dòng)脈造影: 金標(biāo)準(zhǔn)!!為有創(chuàng)檢查，對(duì)碘過敏患者不適用，通常只用于外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前對(duì)病變的定位, 能夠全面了解血管病變范圍,程度以及側(cè)枝循環(huán)形成的情況國(guó)外現(xiàn)狀: 對(duì)于大多數(shù)歐美國(guó)家的醫(yī)生而言,在患者臨床癥狀出現(xiàn),測(cè)ABI＜0.9 時(shí),可進(jìn)行或不進(jìn)行超聲檢查,即直接行血管造影,因其技術(shù)較成熟,創(chuàng)傷較小,在檢查的同時(shí)即可進(jìn)行治療.術(shù)后采取超聲或造影隨訪.四. 糖尿病足下肢缺血的治療:對(duì)于糖尿病下肢缺血的患者,各種治療方法均基于內(nèi)科控制血糖和各種內(nèi)科疾病的基礎(chǔ).治療方法主要有: 藥物治療,干細(xì)胞治療,手術(shù)治療,介入治療1. 藥物治療: 控制血糖-----貫穿治療始末,為終生治療,為所有治療基礎(chǔ)常用藥物: 阿司匹林 100mg qd po 凱時(shí)(前列地爾) 5～10μg bid iv 安步樂克 100mg bid/tid po 65歲及以上患者為bid, 65歲以下患者為tid 培達(dá) 100mg bid po 波立維 75mg qd po 口服藥物可單用或二藥協(xié)同優(yōu)點(diǎn)：為治療的基礎(chǔ)，在一定程度上可改善患者癥狀，部分可愈合潰瘍，對(duì)神經(jīng)病變有一定幫助缺點(diǎn)：治療效果在某些患者欠佳，無法逆轉(zhuǎn)器質(zhì)性動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞性病變2. 干細(xì)胞治療: 將干細(xì)胞以局部注射的方式注射到缺血部位周圍優(yōu)點(diǎn)：對(duì)某些患者的臨床癥狀有緩解作用，特別是ABI＞0.7者缺點(diǎn)：需聯(lián)合其他藥物治療，療效的有效性不足，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，國(guó)外對(duì)其療效尚未廣泛認(rèn)可，對(duì)于ABI＜0.4者基本無效3. 手術(shù)治療: 包括血管搭橋手術(shù)和截肢術(shù)兩種血管搭橋手術(shù): 運(yùn)用人造材料（ePTFE）或自體血管（大隱靜脈、動(dòng)脈）跨越閉塞血管建立旁路缺點(diǎn)：移植血管同樣存在狹窄和閉塞問題 手術(shù)創(chuàng)傷大 糖尿病人手術(shù)創(chuàng)面愈合困難 多數(shù)糖尿病人血管閉塞累及膝下血管，行搭橋手術(shù)通常率極低 手術(shù)很難重復(fù)進(jìn)行截肢術(shù): 為治療失敗時(shí)的治療糖尿病人下肢本身缺血，截肢后仍可能出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量4. 介入治療: 糖尿病足微創(chuàng)介入治療, 即”經(jīng)皮外周血管成形術(shù)”, 是國(guó)際上廣泛采用的一種新興的糖尿病足高效治療方法, 通過局部穿刺技術(shù)，運(yùn)用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊，將病變段血管進(jìn)行擴(kuò)張，置入或不置入支架，以達(dá)到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供五. 糖尿病足與微創(chuàng)介入治療: 對(duì)于糖尿病足患者,介入治療微創(chuàng),安全,成功率高,截肢率和死亡率低,成為目前國(guó)際上首推的治療方法.*介入治療只需在大腿根部進(jìn)行穿刺, 借助特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管, 將球囊導(dǎo)入對(duì)狹窄的血管進(jìn)行擴(kuò)張, 必要時(shí)還可以放置特殊的支架.*隨著微創(chuàng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展, 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以將閉塞的下肢血管全部打通,包括足背的動(dòng)脈,從而達(dá)到直接改善下肢血液供應(yīng)的目的,在此基礎(chǔ)上,其他的治療措施才能取得良好的治療效果.介入治療的優(yōu)點(diǎn):1. 治療成功率高: 介入技術(shù)可以在85-90%的患者中成功實(shí)施2. 治療風(fēng)險(xiǎn)小,并發(fā)癥少: 介入治療的死亡率幾乎為零, 主要的并發(fā)癥如出血, 血管夾層等隨著操作者技術(shù)的提高得到顯著降低,并且相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重后果的幾率極小3. 治療后的保肢率高: 采用介入治療的患者,截肢率僅為4%, 且截肢平面顯著降低;而沒有采取積極治療的患者,截肢率高達(dá)33% ,多為高位截肢4. 操作可重復(fù)進(jìn)行: 簡(jiǎn)便安全的操作在必要時(shí)(如出現(xiàn)血管再狹窄或再閉塞)輕松重復(fù)進(jìn)行,同樣安全有效5. 治療效果明顯: 通過介入治療后,絕大多數(shù)患者的臨床癥狀如間歇性跛行和靜息痛均可得到不同程度的緩解,并可促進(jìn)缺血性潰瘍的愈合6. 是膝下血管閉塞治療的唯一有效方法: 對(duì)于膝下血管閉塞,血管搭橋手術(shù)通暢率極低,藥物治療無法逆轉(zhuǎn)血管閉塞導(dǎo)致的缺血性病變,僅有介入治療能通過血管腔內(nèi)打通的方法,直接重建小腿的血流,增加足部的血流灌注,以達(dá)到緩解下肢缺血的目的7. 真正的微創(chuàng)治療: 相對(duì)于創(chuàng)傷極大的開放性手術(shù),介入治療僅需穿刺即可進(jìn)行,治療后恢復(fù)快8. 介入治療只需要局部麻醉,副作用小,沒有全身麻醉的各種并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn). 更適合年老體弱的患者9. 早發(fā)現(xiàn)早治療: 下肢缺血性疾病發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),病情容易反復(fù), 通過微創(chuàng)介入及早治療,操作簡(jiǎn)單,成功率高,能取得更加良好的治療效果六. 糖尿病足圍介入期輔助治療: 介入治療是糖尿病足治療中一個(gè)重要的步驟,但不是治療的全部, 各種治療的結(jié)合能夠使糖尿病足的治療達(dá)到最佳的效果.藥物治療: 貫穿糖尿病治療始終,為終身治療術(shù)前：常規(guī)內(nèi)科用藥，無需特殊抗凝治療術(shù)中：置入血管鞘時(shí)即需全身肝素化，通常為首次劑量肝素3000～5000u 靜推，此后視手術(shù)情況追加肝素，1000u/hour術(shù)后：視術(shù)中情況選擇抗凝治療 *常規(guī)術(shù)后終生口服阿司匹靈100mg/天 *若術(shù)中僅單純行球囊擴(kuò)張，則以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天四周 *若術(shù)中置入金屬裸支架，以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天3～6月 *若術(shù)中置入藥物洗脫支架，以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天6～12月術(shù)后：繼續(xù)行內(nèi)科控制血糖及調(diào)血脂治療外科治療: 可與介入治療配合進(jìn)行,可在先進(jìn)行介入治療改善下肢血供后, 顯著降低截肢平面或僅對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng).七.糖尿病足的日常護(hù)理: 多數(shù)時(shí)候,我們通過一般的飲食控制和護(hù)理措施即可減少糖尿病足發(fā)生的幾率,保障雙足健康1. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早治療糖尿病,使血糖控制到接近正常水平2. 戒煙,禁酒, 進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)3. 堅(jiān)持糖尿病飲食,并給予低膽固醇, 清淡易消化的飲食,多食綠葉蔬菜4. 注意足部的檢查和護(hù)理,每天檢查足背,足底及足趾,有沒有粗糙,干裂,破損或起泡之處,有沒有感覺異常部位,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診5. 注意足部衛(wèi)生,穿柔軟而寬松的襪子,不可赤足行走或穿鞋,最好不穿皮鞋,以防皮膚受擠壓而磨損受傷.每次穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無釘子等異物,鞋底是否平整,鞋的長(zhǎng)度應(yīng)比最長(zhǎng)的腳趾長(zhǎng)半英寸.及時(shí)治療灰指甲等足部的真菌感染6. 如果發(fā)現(xiàn)足部雞眼或胼胝,應(yīng)及時(shí)就診,并檢查鞋子的相應(yīng)部位是否有突起7. 為防止糖尿病足,最好選擇專門適用于糖尿病病人的鞋8. 堅(jiān)持每天洗腳,每晚用溫水和中性皂液洗腳(水溫37℃-38℃), 用吸水毛巾擦干,然后用防護(hù)油均勻涂于足部,有潰瘍的傷口不要泡腳9. 平時(shí)足部只可保暖,不可加溫.禁用電熱毯或熱水袋,嚴(yán)禁用熱水燙腳, 可用厚軟的羊毛襪保暖,足部應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增加血流量10. 禁用刺激性藥水,每次洗腳或洗澡后保持局部干燥11. 修剪指甲不宜過短,以免皮膚或甲溝造成難以愈合的感染12. 當(dāng)糖尿病人出現(xiàn)足部潮紅,發(fā)涼,疼痛及腫脹時(shí),應(yīng)及早到醫(yī)院就診13. 一旦出現(xiàn)足部潰瘍乃至壞疽,應(yīng)立即就診總之, 糖尿病足威脅著廣大糖尿病患者雙腿的健康,甚至有導(dǎo)致截肢乃至危及生命的風(fēng)險(xiǎn),但是,通過糖尿病患者對(duì)病情的及早認(rèn)識(shí),對(duì)自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng),以及醫(yī)生的多種檢查和治療,做到早預(yù)防,早發(fā)現(xiàn)和早治療,就能夠盡量避免悲劇的發(fā)生.因此,糖尿病患者一旦出現(xiàn)局部皮膚水皰, 感覺缺失, 皮膚潰瘍等病變時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診,醫(yī)生則根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的檢查和治療,作為目前國(guó)際上新興的切實(shí)有效的微創(chuàng)介入治療,更為糖尿病足的治療帶來了新的曙光.2012年03月01日
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張志明主任醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)外科 發(fā)表者：張志明，主任醫(yī)師，中醫(yī)外科（肛腸科、周血管科）主任.糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義），屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，1956年Oakley首先提出糖尿病足一詞，1972年Catterall將糖尿病足定義為“已因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足稱為糖尿病足”，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病病人致殘死亡的主要原因之一。主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽，嚴(yán)重者需要截肢，截肢率高達(dá)40% ，不過采用正確的中醫(yī)治療方法，可以降低截肢率。中國(guó)國(guó)內(nèi)糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，國(guó)內(nèi)本病的截肢率21%～66% 。 發(fā)病機(jī)理糖尿病足是糖尿病患者由于長(zhǎng)期對(duì)血糖控制不良等原因,導(dǎo)致微血管及大、中、小血管狹窄、閉塞、血流障礙，從而導(dǎo)致足部神經(jīng)細(xì)胞缺血，這樣感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、植物神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為足部發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行或/和在有感染等。其病理過程的實(shí)質(zhì)跟糖尿病的其他并發(fā)癥一樣，還是動(dòng)脈的粥樣硬化，供應(yīng)神經(jīng)的血管閉塞，神經(jīng)細(xì)胞缺血，最后出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。 1）足部動(dòng)脈硬化導(dǎo)致局部供血障礙：由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，糖化血紅蛋白高，紅細(xì)胞攜氧能力差，血液粘稠度增加，導(dǎo)致血管硬化（右圖示）、變脆、增厚，紅細(xì)胞變形的能力下降，血液供給不足；另一方面，血液粘稠度增加還導(dǎo)致血管炎癥，以上諸多原因，會(huì)導(dǎo)致血管形成血栓，造成血管產(chǎn)生閉塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血液供給嚴(yán)重缺失，足的局部組織營(yíng)養(yǎng)不良，由于“足”離心臟最遠(yuǎn)，血管閉塞現(xiàn)象最嚴(yán)重，很容易引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成足部壞死。（2）足部神經(jīng)組織供血障礙導(dǎo)致神經(jīng)的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙：由于上述的血管損傷和閉塞，還會(huì)導(dǎo)致局部神經(jīng)組織損傷，引起肢體血管的植物神經(jīng)病變使運(yùn)動(dòng)、感覺減弱，由于深感覺消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，同時(shí)由于肢體感覺障礙，還易導(dǎo)致燙傷（比如說正常人的腳浸入50℃的水中會(huì)覺得很燙，就會(huì)迅速離開，而糖尿病人腳浸入60℃的水中也覺不到燙，最后被燙傷了也不知道。）微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)期無對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾（特別是第三、四及五趾）。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。 總之，首先是血管動(dòng)脈粥樣硬化----供血障礙（缺血壞死），神經(jīng)細(xì)胞也供血障礙-----感覺、運(yùn)動(dòng)減弱，----肌肉、局部皮膚、關(guān)節(jié)等出現(xiàn)一些列的病變。國(guó)家藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)的抗氧化的硫辛酸用于周圍神經(jīng)病變的治療，其機(jī)理主要是抗氧化，改善局部的供血供氧，當(dāng)然比硫辛酸抗氧化更強(qiáng)的如ASTA蝦青素之類的也可以用于這方面的治療。臨床分級(jí)及癥狀表現(xiàn)（1）足部的一般癥狀：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，角化變脆，肢端刺痛，感覺遲頓或消失。因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，趾間關(guān)節(jié)變曲，形成弓形足、雞爪趾等畸形，周圍血管病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足部皮膚溫度下降，休息時(shí)伴疼痛等。（2）間歇性跛行，是早期下肢癥狀，行走一定距離后感覺下肢乏力、勞累、麻木，下蹲起立困難，夜間出現(xiàn)休息痛。 可分為四期： 第一階段：沒有臨床癥狀的阻塞性動(dòng)脈病變。 第二階段：間歇性跛行。 第三階段：缺血性靜止性疼痛。 第四階段：潰瘍/壞疽 病理分期： 第一期：早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼,麻木,腿部”抽筋”, 易被誤認(rèn)為”老寒腿”或老年人缺鈣,導(dǎo)致延誤病情。第二期：局部缺血期：“間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫停止運(yùn)動(dòng)，休息一會(huì)后可緩解， 再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)展，病人行走的距離越來越短。此外還有足部感覺異常，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，功能性>器質(zhì)性。 第三期：營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時(shí)出現(xiàn)的下肢疼痛,呈劇烈燒灼樣疼痛,以夜間為甚. 肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，器質(zhì)性>功能性。 第四期：壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍, 組織缺血壞死,可合并感染,最終導(dǎo)致截肢,嚴(yán)重時(shí)還可危及生命。 缺血分級(jí)： Ⅰ期 無癥狀期，僅在激烈運(yùn)動(dòng)后感到不適 Ⅱ期 正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛 Ⅲ期 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛——靜息痛 Ⅳ期 靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽 常用的分級(jí)方法為wagner分級(jí)法方法如下： （1）0級(jí)——指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足，對(duì)于這些目前無足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強(qiáng)足保護(hù)的教育、必要時(shí)請(qǐng)足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，以防止足潰瘍的發(fā)生。有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍。 （2）1級(jí)——足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點(diǎn)，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。表面潰瘍，臨床上無感染。 （3）2級(jí)——較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。較深的潰瘍，常合并軟組織炎（CELLULITIS），無膿腫或骨的感染。 （4）3級(jí) 深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。 （5）4級(jí)——特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。 （6）5級(jí)——壞疽影響到整個(gè)足。大動(dòng)脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。全部壞疽。 DUSS系統(tǒng)：糖尿病足潰瘍分級(jí)新方法 德國(guó)蒂賓根大學(xué)Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對(duì)糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)1000例患者進(jìn)行了評(píng)估,證明該評(píng)分系統(tǒng)能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。雖然目前已經(jīng)有幾個(gè)公認(rèn)的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估糖尿病足嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。 DUSS系統(tǒng)對(duì)四項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行打分，分別為：（1）是否可觸及足動(dòng)脈搏動(dòng)(有為0分，無為1分)（2）潰瘍是否深達(dá)骨面(否為0分，是為1分)（3）潰瘍的位置(足趾為0分，其他部位為1分)和是否為多發(fā)潰瘍(否為0分，是為1分)，因而最高理論評(píng)分為4分。 研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對(duì)1000例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行評(píng)估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時(shí)截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進(jìn)一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%；同樣，得分越高，初始潰瘍面積越大，潰瘍病史越長(zhǎng)，需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。研究提示：該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用，每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來對(duì)糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而及時(shí)建議患者接受?？漆t(yī)生的治療。 臨床分級(jí)：0 級(jí)：皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色紫紺或蒼白，肢端發(fā)涼、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。 二級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩組織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。 三級(jí)：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 四級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽或壞死。 五級(jí)：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。 按病因分類 1、神經(jīng)型：血液循環(huán)良好，足部麻木、干燥、痛覺不明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好?？尚纬勺愕咨窠?jīng)性潰瘍或神經(jīng)關(guān)節(jié)?。–harcot）。 2、缺血型：下肢血管缺血病變?cè)斐芍藟木摇?3、混合型：同時(shí)有神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，足涼，間歇性跛行或靜息痛，足部有潰瘍或壞疽形成。臨床檢查 檢查方法 （1）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查主要是了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺。較為簡(jiǎn)便的方法是采用10g尼龍絲(Semmes-Weinstein monofilament)，一頭接觸于患者的大足趾、足跟和前足趾此時(shí)能感到足底尼龍絲，則為正常，否則為不正常。不正常者往往是糖尿病足潰瘍的高危人群，并有周圍神經(jīng)病變。這種利用特制尼龍絲檢查患者感覺的辦法簡(jiǎn)單易行，重復(fù)性好，花錢花時(shí)少，已在一些發(fā)達(dá)國(guó)家推廣使用。準(zhǔn)確使用10g尼龍絲測(cè)定的方法為：在正式測(cè)試前，在檢查者手掌上試驗(yàn)2~3次，尼龍絲不可過于僵硬；測(cè)試時(shí)尼龍絲應(yīng)垂直于測(cè)試的皮膚；施壓力使尼龍絲彎曲約1cm；去除對(duì)尼龍絲的壓力；測(cè)定下一點(diǎn)前應(yīng)停止2~3秒；測(cè)定時(shí)應(yīng)避免胼胝，但應(yīng)包括容易發(fā)生潰瘍的部位；建議測(cè)試的部位是大足趾，跖骨頭1、2、3和5處。在不同研究中測(cè)試部位包括足跟和足背。如測(cè)定10個(gè)點(diǎn)，患者僅感覺到8個(gè)點(diǎn)或不足8個(gè)點(diǎn)，則視2點(diǎn)以上異常。 （2）皮膚溫度檢查 溫度覺的測(cè)定也可分為定性測(cè)定和定量測(cè)定。定性測(cè)定可以很簡(jiǎn)單，如放杯溫?zé)崴?，將音叉或一根?xì)不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者皮膚部位的皮膚讓其感覺，同時(shí)與測(cè)試者的感覺作比較。定量測(cè)定可以利用皮膚溫度測(cè)定儀如infra-red dermal thermometry，這種儀器為手持式，體積小，測(cè)試快捷、方便，準(zhǔn)確性和重復(fù)性均較好。 （3）壓力測(cè)定 壓力測(cè)定有助于糖尿病足的診斷。國(guó)外已經(jīng)研究出多種測(cè)定足部不同部位壓力的方法，如MatScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)測(cè)定足部壓力的工作原理是讓受試者站在有多點(diǎn)壓力敏感器的平板上，或在平板上行走，通過掃描成像，傳送給計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)屏幕上顯示出顏色不同的腳印，如紅色部分為主要受力區(qū)域，藍(lán)色部分為非受力區(qū)域，以此了解患者有否足部壓力異常。通過這種方法，可以進(jìn)行步態(tài)分析。糖尿病足的步態(tài)分析是有臨床意義的，可以為足壓力異常的矯正提供依據(jù)。足壓力異常矯正學(xué)處理的基本原則是增加足底與地面的接觸面積，盡量減少局部受壓點(diǎn)的壓力，避免局部發(fā)生壓力性潰瘍。 （4）周圍血管檢查 足背動(dòng)脈搏動(dòng)，通過觸診，捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血管病變，這是簡(jiǎn)便的、傳統(tǒng)的、也是有臨床價(jià)值的檢查方法。足背動(dòng)脈搏減弱或消失與年齡關(guān)系密切。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失往往提示患者有嚴(yán)重的周圍病變，需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)或進(jìn)一步檢查。踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）是非常有價(jià)值的反映下肢血壓與血管狀態(tài)的指標(biāo)，正常值為1.0～1.4,﹤0.9為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，﹤0.5為重度缺血，這些患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽。正常情況下踝動(dòng)脈收縮壓稍高于或相等于肱動(dòng)脈，但如果踝動(dòng)脈收縮壓過高（如高于200mmHg）或ABI大于1.5，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化。此時(shí)，應(yīng)該測(cè)定足趾的血壓。通常認(rèn)為，足趾動(dòng)脈是不會(huì)鈣化的。測(cè)定踝動(dòng)脈或足趾動(dòng)脈，需要多普勒超聲聽診器或儀器，僅能測(cè)定收縮壓。如果用多普勒超聲仍不能測(cè)得足趾收血壓，則可采用激光測(cè)定血壓的方法。跨皮氧分壓（transcutaneous oxygen tension,TcPO2）反映微循環(huán)狀態(tài)，因此也反映了周圍動(dòng)脈的供血。測(cè)定方法為采用熱敏感探頭置于足背皮膚。正常人足背皮膚氧張力為大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合。TcPO2小于20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能，需要進(jìn)行血管外科手術(shù)以改善周圍血供。如吸入100%氧氣后，TcPO2提高10mmHg，則說明潰瘍預(yù)后良好。 （5）血管造影 經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑后再進(jìn)行掃描，常用碘造影劑。因?yàn)閄光穿不透顯影劑，血管造影正是利用這一特性，通過顯影劑在X光下的所顯示影像來診斷血管的形態(tài)和走向，使組織結(jié)構(gòu)及病變顯示更清晰。血管造影可以用于了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。（ 6）糖尿病足潰瘍合并感染的檢查 常常很難判定足潰瘍患者是否合并感染，很難判定感染是表淺的還是深部組織的以至引起膿腫或骨髓炎。深部組織感染常導(dǎo)致下肢或足的壞疽，因而了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征可以不明顯甚至不存在，尤其在是神經(jīng)病變的足。更可靠的感染表現(xiàn)是膿性滲出、捻發(fā)音（產(chǎn)氣細(xì)菌所致）或深部的竇道。應(yīng)用探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎?？衫锰结樔兊撞康臉?biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。針吸取樣也具有特異性，但是缺乏敏感性。皮膚表面潰瘍培養(yǎng)出的細(xì)菌常常是污染的細(xì)菌，缺乏特異性。 特殊檢查的目的是確定有否深部感染。X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體，這一點(diǎn)說明患者有深部感染。平片上見到骨組織被侵蝕，說明有骨髓炎。深部感染早期的變化不典型，因而不能據(jù)此來鑒別Charcot關(guān)節(jié)病與糖尿病骨病。111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描能發(fā)現(xiàn)早期的感染，但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診斷技術(shù)似乎是敏感的、特異的，可清楚地顯示骨組織、骨關(guān)節(jié)的形態(tài)，但其在糖尿病足方面的臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步證實(shí)。治療 1、西方醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足的治療已有多年的歷史，形成了以藥物干預(yù)、搭橋、干細(xì)胞治療、截肢等臨床治療方法。其中常見的藥物療法有如下幾種： （1）前列腺素E1 前列腺素E1（PGI E1）能擴(kuò)張病變部位小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)，抑制血小板聚集，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地改善微循環(huán)。靜脈途徑給藥時(shí)多在肺循環(huán)被滅活，且對(duì)血管刺激性較強(qiáng)。脂微球?yàn)樗幬镙d體的PGIE1（凱時(shí)）具有很好的靶向性，能夠特異性地作用于痙攣和有斑塊的動(dòng)脈。另外， PGI E1還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的功能。 （2）α-受體阻斷劑 酚妥拉明、壓寧定、丁咯地爾等主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，對(duì)于痙攣的血管有明顯的解痙作用，尤其適用于伴有高血壓心力衰竭和腎功能不全的糖尿病足患者。 （3）己酮可可堿 是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物，有擴(kuò)張周圍血管作用。最近發(fā)現(xiàn)還有改變血液黏稠度和抑制腫瘤壞死因子對(duì)粒細(xì)胞的刺激作用，從而可減少粒細(xì)胞激活對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，適用于糖尿病足患者的血管狹窄。 （4）抗血小板聚集藥 研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足患者的血液黏滯度明顯高于正常人，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。很多患者在出現(xiàn)糖尿病足之前就已發(fā)生心腦血管疾患，因此應(yīng)及時(shí)給予抗血小板聚集藥、抗凝藥和溶栓藥物治療。 （5）低分子肝素 為普通肝素裂解出的一組低分子碎片,其抗凝血酶作用較弱,而抗因子Xa作用較強(qiáng),出血并發(fā)癥少。由于低分子肝素去除了血小板結(jié)合點(diǎn),血小板減少發(fā)生率較普通肝素降低。對(duì)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴小,皮下吸收率高,半衰期長(zhǎng),促纖溶活性更高。低分子肝素臨床應(yīng)用安全,容易檢測(cè),可用于糖尿病足下肢血栓病 （6）水蛭素 是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)有力的凝血酶抑制劑。初步觀察結(jié)果表明天然水蛭素引起的出血輕,且極少引起血小板減少。 （7）溶栓劑 尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等均可用于糖尿病足動(dòng)脈血栓的治療。其中尿激酶可同時(shí)溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原,所以選擇性不強(qiáng),且在血循環(huán)中可以很快被纖維蛋白原激活物抑制物所滅活,因此臨床要求劑量大,股動(dòng)脈直接注射可使糖尿病足下肢供血好轉(zhuǎn),破潰組織面積減小,促進(jìn)足部潰瘍愈合。 （8）抗氧化劑 防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成,保護(hù)血管內(nèi)皮功能,防止血栓形成。常用普羅布考、維生素C和維生素E等。如果配合他汀類降脂藥使用,會(huì)起到很好的協(xié)同作用。 （9）干細(xì)胞移植 近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到缺血造成的一切后果可通過側(cè)支循環(huán)的建立(arteriogenesis)和血管的新生(angiogenesis)得到代償。骨髓中存在血管內(nèi)皮祖細(xì)胞,可在下肢缺血部位生成新的血管。干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)又稱為細(xì)胞性血管搭橋術(shù),為糖尿病足患者帶來了新希望。干細(xì)胞移植方法分為自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞(PBSC)移植兩種。目前國(guó)內(nèi)外有多家醫(yī)院成功地應(yīng)用這項(xiàng)移植技術(shù)使一些糖尿病足患者獲得了康復(fù),自體骨髓干細(xì)胞和外周血干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)已成為治療糖尿病足的新手段。 （10）血管內(nèi)超聲消融技術(shù) 應(yīng)用超聲波在血管內(nèi)直接消融血栓和動(dòng)脈硬化斑塊,使發(fā)生狹窄或閉塞的血管再通,對(duì)糖尿病所致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有很好的治療作用。超聲消融血栓的機(jī)制有空穴作用、機(jī)械破碎作用和間接助溶作用。目前認(rèn)為空穴的破裂機(jī)制在超聲消融術(shù)中起重要作用,其敏感性與組織的彈性呈反比,粥樣硬化斑塊、血栓等屬于非彈性物質(zhì),對(duì)超聲消融有很高的敏感性。而正常的動(dòng)脈壁有豐富的膠原質(zhì)和彈性成分,對(duì)超聲消融缺少敏感性可根據(jù)血管造影結(jié)果確定超聲消融手術(shù)方案,經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管送至病灶部位,使狹窄或閉塞的動(dòng)脈血管通暢,有效改善糖尿病足下肢缺血狀態(tài)。 2、截肢 因?yàn)楦腥竞涂刂蒲鞘且粚?duì)相輔相成的條件，糖尿病足深部潰瘍多合并嚴(yán)重感染，給全身帶來感染威脅，因此糖尿病足深部潰瘍既往多主張實(shí)行高位截肢治療，一般在感染部以上10公分處截肢；截肢并不是必須的，也不是越早越好；只有在嚴(yán)重壞疽界限清楚后才需進(jìn)行截肢。積極保守治療仍發(fā)生壞疽，應(yīng)及時(shí)予以截肢，截肢部位要精確估計(jì)、局部循環(huán)應(yīng)作出選擇，確保良好的循環(huán)高度。 3、蛆蟲療法 蛆蟲療法治療糖尿病足潰爛，皮膚潰爛等有相當(dāng)優(yōu)勢(shì),它還可以進(jìn)入到外科手術(shù)都難以到達(dá)的深部創(chuàng)面。 4、局部創(chuàng)面處理： 主要是保證潰瘍創(chuàng)面充分引流和創(chuàng)面清潔。瘀滯性潰瘍的創(chuàng)面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液濕敷，分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥，直至創(chuàng)面肉芽新鮮為止。濕敷法是利用細(xì)孔紗布用所需藥液浸濕，略加擠壓后以不滴藥液為度，表層敷料應(yīng)超過傷口邊緣3～5cm，以防止細(xì)菌污染傷口，根據(jù)創(chuàng)面情況應(yīng)定時(shí)更換。干性壞疽只需用碘酒、酒精消毒，而后用無菌干敷料保護(hù)，以防止繼發(fā)感染。各種處理都應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，不要以為反正是感染傷口而忽視無菌操作，致使感染反復(fù)加重。 5、合理應(yīng)用抗生素： 對(duì)傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素以控制感染。 6、改善局部血液循環(huán)： 防止患部受壓，臥時(shí)注意勤翻身，以減少局部受壓時(shí)間，必要時(shí)使用支被架。因動(dòng)脈供血不足而引起的潰瘍，指導(dǎo)患者做患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)，是促進(jìn)患肢血液循環(huán)的有效方法。作法是：患者仰臥，先抬高患肢至45°，維持1～2min，然后坐起垂足于床邊2～5min，并做踝足部旋轉(zhuǎn)和伸屈活動(dòng)10余次，再仰臥床上休息2min。靜脈回流障礙引起的潰瘍，臥床時(shí)抬高患肢，并可在床上做踝關(guān)節(jié)背屈、旋轉(zhuǎn)和小腿屈伸運(yùn)動(dòng)，以發(fā)揮下肢肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)可用彈力繃帶或穿彈力襪，有利于促進(jìn)靜脈回流。 7、合理飲食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況： 根據(jù)病情和患者的飲食習(xí)慣調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食。貧血者，輕癥可進(jìn)食含鐵量高的食物，重癥，應(yīng)間斷輸血，口服硫酸鋅，可為傷口提供所需的微量元素鋅。研究資料證實(shí)，周圍血管病患者，血液多呈高凝、高粘滯狀態(tài)，因此，應(yīng)限制高脂飲食，提倡合理飲食、葷素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，飲食堅(jiān)持清淡原則。 8、積極治療原發(fā)病防止?jié)儚?fù)發(fā) 周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過程，具有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。原發(fā)病為本，足部潰瘍及壞疽為標(biāo)。潰瘍及壞疽取得療效的過程原發(fā)病也得到了改善，但潰瘍及壞疽愈合不等于根治了原發(fā)病。因此，根據(jù)治病必求于本和標(biāo)本兼顧的原則，積極治療原發(fā)病，是防止?jié)兗皦木覐?fù)發(fā)的關(guān)鍵。2012年02月14日4222
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高鵬主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染。根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍與壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性三類。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法:0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染。 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎（cellulitis），無膿腫或骨的感染。 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。 4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。 5級(jí) 全足壞疽2012年01月14日2334
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何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 提起糖尿病大家并不陌生，隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)，它已成為目前危害人類健康的常見病之一。糖尿病的嚴(yán)重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。糖尿病如果發(fā)生下肢的潰爛、壞死（簡(jiǎn)稱糖尿病壞疽）后果嚴(yán)重，有些病人不得不截肢甚至喪命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國(guó)每年因糖尿病壞疽而截肢者超過4萬人。因此，糖尿病壞疽越來越受到人們的關(guān)注。一、病因1、大血管病變糖尿病易發(fā)生動(dòng)脈硬化而引起大血管病變，導(dǎo)致下肢的缺血。2、微血管病變糖尿病患者多伴有微循環(huán)的障礙。3、感染感染是糖尿病壞疽發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。糖尿病患者由于機(jī)體免疫力低下，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。4.神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙糖尿病患者由于大血管病變和微血管病變，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。神經(jīng)功能障礙對(duì)患者產(chǎn)生一系列不利影響：使血管的舒縮功能異常，使肢端的毛細(xì)血管交通支異常開放，壓力增高，出現(xiàn)糖尿病性灼痛足。足部潮紅，皮溫增高，自述有燒灼樣疼痛，得涼則舒，類似紅斑性肢痛癥表現(xiàn)。還有一些患者以缺血性神經(jīng)炎的表現(xiàn)為主，自述足部灼熱疼痛，但觸之皮溫不高反而發(fā)涼，自覺熱痛卻怕冷。由于交感神經(jīng)功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染。由于感覺神經(jīng)功能異常，使肢體對(duì)疼痛的敏感性降低，甚至喪失，形成糖尿病無痛足。加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后甚至形成較大潰瘍時(shí)尚不知曉，因而不能早期就診?？傊?，糖尿病壞疽的發(fā)生發(fā)展機(jī)理比較復(fù)雜，可以認(rèn)為高血糖是關(guān)鍵，大血管病變和微血管病變是兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，神經(jīng)功能障礙是特征性的合并癥，而在此基礎(chǔ)上若合并感染就促使肢體缺血進(jìn)一步加重而引發(fā)糖尿病壞疽。二．臨床表現(xiàn)糖尿病性肢體缺血癥，具有一般肢體缺血性疾病的共同特點(diǎn)，例如畏寒，皮色蒼白，血流減少，間歇跛行，營(yíng)養(yǎng)障礙等。其獨(dú)特之處一是合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及多臟器血管并發(fā)癥，二是后期發(fā)生特征性壞疽。糖尿病性肢體缺血癥的分期本病臨床一般分為四期：1、第一期(臨床前期)本期的特點(diǎn)是在血管壁上已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化性斑塊導(dǎo)致血管狹窄，但患者沒有自覺癥狀。2、第二期（缺血代償期）這是肢體缺血的早期，患者往往僅僅是感覺肢體發(fā)涼，偶有間歇性跛行的表現(xiàn)。與血栓閉塞性脈管炎及動(dòng)脈硬化閉塞癥不同之處在于此期多有明顯的肢體麻木等感覺異常，這是糖尿病性肢體缺血癥的一個(gè)特點(diǎn)，早期即并發(fā)缺血性神經(jīng)炎。3、第三期（缺血失代償期）此期患者可出現(xiàn)明顯的靜息痛，肢體皮色蒼白或紫紺，明顯的皮溫下降，不能行走。有些病人以肢體冰涼為突出表現(xiàn)，而肢體痛覺可缺失，形成糖尿病無痛足。4、第四期（缺血壞死期）是本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，也是病人就診的一個(gè)主要原因。雖同為肢體壞疽，但臨床表現(xiàn)有很大差別。從病因上可分為缺血性壞疽和感染性壞疽，從臨床表現(xiàn)分為干性壞疽和濕性壞疽。臨床分型的目的是便于有針對(duì)性地進(jìn)行治療。以壞疽性質(zhì)分類糖尿病足壞疽多因感染嚴(yán)重而呈濕性壞疽。這是糖尿病壞疽的一個(gè)特點(diǎn)和病殘率高的一個(gè)原因。因而有人提出濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽的分類。濕性壞疽：以感染為主因，瘡面膿液較多，周邊多有紅腫。干性壞疽：以缺血為主因，多是一個(gè)或多個(gè)腳趾的部分或全部脫水變干，發(fā)黑壞死，呈“木乃伊”狀?；旌闲詨木遥涸谌毖獕乃赖幕A(chǔ)上合并感染，既有干黑壞死的部分，又有傷面的較多膿液。還需注意糖尿病合并壞死性筋膜炎所致的嚴(yán)重壞疽?；颊叱Ｒ蜃悴枯p微的外傷后或無明顯誘因出現(xiàn)足部皮膚發(fā)紅，并很快向周圍蔓延，初起表現(xiàn)類似丹毒，但進(jìn)展非常迅速，常于二、三日后原紅斑區(qū)中心皮膚呈灰白色，起水泡，泡破后流出如洗肉水樣的液體，其下皮膚呈紅色出血性壞死。有時(shí)皮下可產(chǎn)生氣體，表現(xiàn)為局部劇烈疼痛，觸診有捻發(fā)音，切開后有惡臭的氣體逸出。膿液多呈灰黑色，粘胨狀，雜有脂肪顆粒。氣味惡臭難以形容，只要聞過一次就會(huì)終身難忘。特別要注意的是這類壞疽以感染為主因，感染主要沿筋膜擴(kuò)散，先發(fā)生筋膜壞死，繼而是皮膚壞死，因此傷面周圍看似正常的皮膚下筋膜常已壞死。但除非在嚴(yán)重缺血的肢體或足趾，往往皮膚和皮下組織大面積壞死而肌肉層卻壞死較晚。因此對(duì)這類壞疽不要僅看到壞疽范圍大而輕易放棄作挽救肢體的努力，只要全身情況允許，通過積極的治療某些病例仍有保存肢體的希望。我們?cè)苟嗬龎木页^踝關(guān)節(jié)甚至膝關(guān)節(jié)的肢體得以保存。三、治療糖尿病壞疽病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，因而及時(shí)治療至關(guān)重要，有時(shí)僅幾天的時(shí)間一個(gè)腳就會(huì)爛掉，或形成多個(gè)潰瘍，真是“百孔千瘡”。對(duì)此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案。概括地說應(yīng)該抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循環(huán)和治療末梢神經(jīng)功能障礙四個(gè)環(huán)節(jié)。在不同的階段配合應(yīng)用中藥辨證治療可進(jìn)一步提高療效。尤其對(duì)于后期潰瘍瘡面的愈合，中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。以缺血為主的干性壞疽，根據(jù)情況可選擇相應(yīng)的手術(shù)方式以及早改善血液供應(yīng)。我在中央電視臺(tái)《健康之路》欄目做“糖尿病人的足部保護(hù)”專題講座）四、糖尿病性缺血肢體的防護(hù)糖尿病患者一旦出現(xiàn)肢體缺血或外周神經(jīng)病變則生活質(zhì)量將受到影響，且稍有不慎即可發(fā)生潰瘍、壞疽而帶來嚴(yán)重后果。積極的防護(hù)是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、積極治療糖尿病，穩(wěn)定血糖：許多糖尿病患者早期對(duì)預(yù)后缺乏認(rèn)識(shí)，不能堅(jiān)持正規(guī)的治療，對(duì)降糖藥物的應(yīng)用時(shí)斷時(shí)續(xù)，且多長(zhǎng)期不進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，使血糖不穩(wěn)定?？刂铺悄虿?、穩(wěn)定血糖是防治其并發(fā)癥的基礎(chǔ)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育使之了解有關(guān)知識(shí)以便積極配合治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。2、防治動(dòng)脈硬化：糖尿病患者易于發(fā)生動(dòng)脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎(chǔ)。通過積極的控制飲食、適量的體力活動(dòng)配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展。3、避免肢體外傷：作為醫(yī)生應(yīng)該提醒病人：糖尿病患者可能因?yàn)橐浑p不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。要讓患者時(shí)刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。那怕對(duì)正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確地處理，以防并發(fā)感染而引起嚴(yán)重的后果。除此之外，嚴(yán)格禁止吸煙、積極防治微血管和神經(jīng)病變也同樣重要。詳情咨詢：187371561202011年11月05日2519
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李輝副主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外三科（甲狀腺、乳腺、外周血管外科） 在糖尿病患者四種特異性慢性并發(fā)癥——眼病、腎病、足病、周圍神經(jīng)病變中，糖尿病足部病變是其中最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。糖尿病足是由于周圍神經(jīng)病變、血管障礙、感染等原因，單獨(dú)或組合引起的糖尿病特有的足部病變。有5%的糖尿病患者因?yàn)樘悄虿∽愣刂?，截肢率是非糖尿病患者?5倍。在非外傷患者截肢中，57%以上是糖尿病引起的。有些糖尿病足病人不愿截肢，但發(fā)展下去，足部的感染會(huì)通過血液傳到全身，引起敗血癥，最后危及生命。 特點(diǎn) 第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40～60歲，且多是單身或離異，家庭對(duì)他們的照顧很少。 第二，病人抽煙很厲害。糖尿病足病變絕對(duì)需要禁煙，因?yàn)槌闊煏?huì)加重血管病變，加重足潰瘍，甚至可能引起敗血癥危及生命。 主要原因 1. 糖尿病引起的下肢血管病變。有微血管病變，也有大血管病變。糖尿病足主要侵犯足背動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等，生成斑塊，進(jìn)而引起阻塞。微小動(dòng)脈病變主要是微動(dòng)脈的栓塞、創(chuàng)傷、感染或痙攣引起的微動(dòng)脈血栓，影響下肢和足部血液供應(yīng)，經(jīng)常表現(xiàn)為小腿抽筋。 2. 糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變。患者開始癥狀是走一會(huì)兒路腳就麻了，后來疼痛，再后來是很常見的間歇性跛行。血管阻塞或變窄，血供狀況變差，走走路就會(huì)疼，坐一會(huì)兒就好了，但再走一段又會(huì)疼痛。神經(jīng)病變最開始的癥狀是麻木，后來是疼痛，再嚴(yán)重一點(diǎn)是痛覺消失，溫度覺、感覺（淺感覺、深感覺）喪失。如果在此基礎(chǔ)上有外部細(xì)菌感染，病情就會(huì)越來越嚴(yán)重。 3. 感染。糖尿病足很容易受到細(xì)菌感染，合并感染是加重壞疽病情發(fā)展的始動(dòng)因素，早期以金黃色葡萄球菌、霉菌感染較多，中晚期有腸道菌群的感染，25%是厭氧菌感染。細(xì)菌大量繁殖，必然造成末端組織的缺血缺氧，為厭氧菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利條件，可加重病情。 臨床表現(xiàn) 早期有腳發(fā)冷、皮膚蒼白、青紫或水腫、抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重，出現(xiàn)傷口經(jīng)久難愈。如果患者對(duì)割傷、燒傷、碰傷等損傷沒有感覺，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就大大提高。最嚴(yán)重的是糖尿病足壞疽，濕性壞疽有水滲出，干性壞疽時(shí)，大塊組織像要掉下來。這都是很嚴(yán)重的血管神經(jīng)并發(fā)癥。 治療 糖尿病足治療用藥分為兩個(gè)層次：藥物和手術(shù)。 1. 藥物：怡開或廣樂，其成分是胰激肽原酶片，可以用來治療所有的糖尿病并發(fā)癥，缺點(diǎn)是針對(duì)性比較差。西洛他唑（培達(dá)）、凱時(shí)等，對(duì)糖尿病足、糖尿病血管病變療效比較好。 2.手術(shù)：根據(jù)病情可行介入手術(shù)或開放手術(shù)血管重建，但仍有相當(dāng)一部分很難避免截肢。 預(yù)防 避免用燙水洗腳。正常人腳一接觸燙水，就會(huì)馬上縮回來，這是一個(gè)保護(hù)機(jī)制。而糖尿病足患者的溫度覺很差，往往會(huì)被燙傷，起水皰。水皰一旦破潰感染，就是嚴(yán)重的糖尿病足部潰瘍。 洗腳要用38～40℃的溫水。糖尿病患者不適合去做足浴，因?yàn)樽阍】梢詭砉蝹?、擦傷，萬一有一點(diǎn)刮擦傷，后果不堪設(shè)想。洗腳應(yīng)當(dāng)用中性肥皂，用吸水性好的毛巾。 穿寬松柔軟的鞋子。不良的鞋襪可以引起腳部畸形，不斷摩擦腳部容易生“雞眼”或是增加潰瘍。糖尿病患者應(yīng)穿布鞋、軟皮鞋和運(yùn)動(dòng)鞋，不要穿塑料鞋，因?yàn)樗玻詈檬翘刂频某C形鞋，鞋頭長(zhǎng)些、高些、寬些，腳趾能夠伸直。襪子應(yīng)該柔軟、合腳、透氣性好，吸水性好，襪子應(yīng)每天換洗，最好是穿布襪。 腳部常護(hù)理，勤剪腳趾甲。但是不能剪得太深，太深會(huì)導(dǎo)致甲溝炎、出血，不剪又會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌滋生太多，也會(huì)發(fā)炎。老繭要慢慢地修，“雞眼”應(yīng)該請(qǐng)?？漆t(yī)生來治療。皮膚要保持潤(rùn)滑，防止形成潰瘍，防止繼發(fā)感染。預(yù)防外傷，每天檢查足部，看看足部皮膚是不是有水皰，是否有擦傷、裂口，局部皮膚是否有紅腫，是否有“雞眼”、老繭。有糖尿病足的病人足部一旦發(fā)生損傷，一定要到醫(yī)院及時(shí)就診。 經(jīng)常抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。避免長(zhǎng)時(shí)間兩腿交叉而坐。如果有嚴(yán)重的足部病變，我們不主張進(jìn)行劇烈的體育鍛煉，也避免做一些劇烈的持重運(yùn)動(dòng)。可以選擇散步，時(shí)間不要太長(zhǎng)。 足部受傷救治 如果糖尿病患者的腳不慎受傷，對(duì)于小的傷口，正確的處理方法是：用清水或鹽水清洗傷口，輕輕拭干，用醫(yī)用敷料覆蓋，每天更換敷料。最好到醫(yī)院就診。 最基本的是：必須全面嚴(yán)格控制血糖，尤其是當(dāng)血糖不是很高，但是有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，一定要嚴(yán)格控制血糖，甚至要早用胰島素治療。每天自我檢查雙腳，至少每年到醫(yī)院檢查一次足部，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療。另外，夜里小腿抽筋，這很可能就是糖尿病足部病變的一個(gè)很早期表現(xiàn)。2011年10月28日3240
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2011年10月26日3435
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張朝暉主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 糖尿病足科 糖尿病足是糖尿病患者一個(gè)重要的糖尿病并發(fā)癥。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，四分之一的糖尿病病人會(huì)產(chǎn)生足部問題，足部的問題重時(shí)可導(dǎo)致足部壞疽，糖尿病病人產(chǎn)生足部壞疽的機(jī)會(huì)是一般人的二十倍左右，足部壞疽常導(dǎo)致截肢，糖尿病患者的下肢截肢占所有非外傷性下肢截肢的一半以上，若一側(cè)下肢做了截肢，另一側(cè)在五年之內(nèi)有一半的 機(jī)會(huì)也要截肢，若糖尿病病做了截肢，五年內(nèi)的死亡率大約是百分之六十。 糖尿病足的征兆 糖尿病足臨床表現(xiàn)，早期有腳發(fā)冷、皮膚蒼白、青紫或水腫、抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重，出現(xiàn)傷口經(jīng)久難愈，所以預(yù)防糖尿病足最關(guān)鍵的是避免出現(xiàn)傷口。如果患者對(duì)割傷、燒傷、碰傷等損傷沒有感覺，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就大大提高。最嚴(yán)重的是糖尿病足壞疽：濕性壞疽有水滲出；干性壞疽時(shí)，大塊組織像要掉下來。這都是很嚴(yán)重的血管神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病足的三個(gè)征兆：1.糖尿病引起的下肢血管病變糖尿病患者的慢性周圍神經(jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失（當(dāng)然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進(jìn)行比較），那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查（多普勒檢查）。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。2.糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，這個(gè)周圍血管并發(fā)癥在早期還會(huì)有一系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動(dòng)的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥。早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€(gè)尼龍絲感覺檢查和電生理檢查（做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng)）。3.感染在周圍血管和神經(jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護(hù)措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問題都稱之為糖尿病足。 糖尿病足的癥狀 糖尿病足是因神經(jīng)病變而推動(dòng)感覺和因血管病變?nèi)毖苿?dòng)活力，并合并感染的足，也就是說，是糖尿病的神經(jīng)病變、下肢血管缺血性病變并發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致足部感覺喪失或疼痛或潰瘍及肢端環(huán)死等的病變。糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不及時(shí)治療而導(dǎo)致糖尿病性肢端環(huán)疽，則很難治愈，常需要采取截肢手術(shù)，使患者成為殘廢。糖尿病足的主要三個(gè)臨床癥狀1.間歇性跛行 為下肢的早期表現(xiàn)，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距離后下肢乏力，勞累及麻木。重者有小腿腓腸肌疼痛，停止行走或休息后可使癥狀緩解。年老者如發(fā)生間歇性跛行時(shí)高度懷疑由動(dòng)脈阻塞引起的下肢缺血。2.休息痛 是病變的中期表現(xiàn)，當(dāng)病變發(fā)展，下肢缺血加重，不行走也發(fā)生疼痛，稱為靜息痛。這種疼痛大多局限在趾或足遠(yuǎn)端，夜間尤甚，臥位時(shí)疼痛加劇，下肢垂下可有緩解，夜間靜息痛或休息痛。因睡眠時(shí)心輸出量最少，下肢灌注注血量也減少，故疼痛常在夜間加重。3.肢端潰瘍壞疽 有三種類型：Ⅰ、濕性壞疽：肢端體表局部組織皮膚糜爛，形成淺潰瘍，深入肌層，甚至爛斷肌腱，破壞故質(zhì)，大量組織壞死，形成大膿腔，排出較多的分泌物。常見的肢端水腫，為糖尿病肢端壞疽。Ⅱ、干性壞疽：受累肢端末端缺血導(dǎo)致感覺遲鈍或消失，局部皮膚呈現(xiàn)暗褐色，出現(xiàn)缺血性壞死，皮膚肌腱干枯、變黑，發(fā)展到一定階段自行脫落，無分泌物，無水腫。約占糖尿病肢端壞疽的5.9%-7.5%。病理基礎(chǔ)為中小動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致血流緩慢或中斷。Ⅲ、混合性壞疽：既有肢端的缺血干性壞死，又有足背底小腿部的濕性壞疽，約占18.1%-20%。微循環(huán)障礙和小動(dòng)脈阻塞同時(shí)并存，靜脈阻塞及感染嚴(yán)重。 糖尿病足的體征1.小動(dòng)脈阻塞和微循環(huán)障礙，足背及脛后動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，干性壞疽動(dòng)脈阻塞多為搏動(dòng)消失，濕性壞疽以微循環(huán)障礙為主，局部皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，毛發(fā)脫落，皮溫降低，色澤異常，足抬高蒼白，下垂說紅紫。2.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙體征，皮膚干燥，角化，變脆，裂隙，痛覺消失，植物神經(jīng)出汗減少，皮膚干燥裂痕，感覺神經(jīng)減弱或消失，容易受到外傷感染，形成神經(jīng)性損害頑固性潰瘍。2011年10月15日3557
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張文先副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院 急診科 糖尿病足0級(jí)的患者，是指還沒有發(fā)生糖尿病足潰瘍、但已經(jīng)有具有出現(xiàn)糖尿病足潰瘍可能的高危人群。一般包括周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、或兩者同時(shí)出現(xiàn)。根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變的偏重不同，臨床表現(xiàn)也有很大差異。周圍血管病變的主要表現(xiàn)：皮膚色澤異常；腿腳發(fā)涼，皮膚溫度降低；足抬高時(shí)蒼白、下垂時(shí)紫紅；觸摸足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；活動(dòng)一會(huì)兒可能會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛，休息后能緩解，再次活動(dòng)的時(shí)候又會(huì)疼痛；嚴(yán)重的在休息時(shí)也會(huì)疼痛，尤其以夜間為重。周圍神經(jīng)病變又有感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)病變的不同，這些病變可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)出現(xiàn)：感覺神經(jīng)病變常見癥狀：足部刺痛或潰破后無疼痛感覺；手足觸覺減弱、麻木發(fā)涼；不能感覺外界寒冷、溫?zé)峄驘釥C等溫度的刺激，容易出現(xiàn)燙傷或凍傷；蟻行感、行走踩棉花感等。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變常見癥狀：足部肌肉、皮下組織萎縮，趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成爪形趾、足底雞眼或胼胝、足畸形。足部形態(tài)的改變，會(huì)導(dǎo)致足部承重部位改變，畸形部位還容易出現(xiàn)壓傷。自主神經(jīng)病變常見癥狀：四肢皮膚多汗或少汗；皮膚干燥、角化、變脆、常易裂口、變薄且發(fā)亮、彈性差、出現(xiàn)水泡等，還很容易合并感染。正如前面所說的，周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，經(jīng)常檢查自己的足部，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀中的一種或多種時(shí)，發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，能夠及早就醫(yī)，防治病變進(jìn)一步發(fā)展。2011年07月20日3681
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2011年06月14日3602
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2011年05月12日2428
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