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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 一、病例介紹患者，女性，74歲，南方某省人。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，右足潰爛1月余?，F(xiàn)病史：患者2008年在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予以口服藥物降糖（不詳），血糖控制差；后調(diào)整為“甘精胰島素22單位皮下注射1/晚”，訴血糖波動較大，未予重視。訴2024年8月中旬無明顯誘因出現(xiàn)右足第2趾潰爛伴進行性加重，當?shù)蒯t(yī)院予“第2趾切除”，但病情仍繼續(xù)惡化，潰爛范圍不斷擴大，且周圍組織變黑明顯，少許膿性滲出，足部疼痛明顯，自行口服“雙氯芬酸鈉”鎮(zhèn)痛治療，效果差。遂于2024年9月19日轉(zhuǎn)入東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院糖尿病足中心進一步診治。病程中，患者精神欠佳，無畏寒、發(fā)熱，伴有夜間明顯靜息痛，無胸悶、胸痛和氣喘，飲食和睡眠欠佳，大小便如常。既往史：“腦梗死”7年余，長期口服“拜阿司匹林100mg1/晚”，遺留左側(cè)肢體偏癱。否認高血壓、冠心病病史。個人史：無吸煙、飲酒、藥物嗜好病史。查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸16次/分，血壓132/60mmHg。體重指數(shù)23.5kg/m2。輪椅推入。無貧血貌。頸靜脈無怒張。雙下肢腫脹，右側(cè)為著，右下肢自膝關(guān)節(jié)且向遠端皮溫明顯低于左側(cè)、且趾端最冷；第1趾暗紫色、第2趾缺如、基底部及周圍組織壞疽，足底向內(nèi)踝方向的切口內(nèi)肌腱和骨質(zhì)暴露、少量膿性滲出、邊緣組織變黑（見圖1）。雙側(cè)股動脈搏動（++），左腘動脈搏動（+）、右腘動脈搏動（-），雙側(cè)足背動脈和脛后動脈搏動均（-）。輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞17.5×109/L、中性比88.8%、淋巴比5.1%、血紅蛋白97g/L、血小板97×109/L、紅細胞3.51×1012/L。CRP180.2mg/L，降鈣素原0.19ng/ml，血沉95mm/h。白蛋白25.1g/L，肝腎功能未見明顯異常指標，凝血功能正常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示：聚團腸桿菌生長。下肢血管超聲：雙側(cè)髂外動脈血管硬化;右側(cè)股動脈下段狹窄，階段性閉塞，左側(cè)股動脈中段下份輕度狹窄、下段中度狹窄；右側(cè)腘動脈狹窄接近閉塞，左側(cè)腘動脈輕度狹窄；雙側(cè)脛前動脈中上段、脛后動脈中上段、腓動脈中上段節(jié)段性重度狹窄。ABI測定提示：右側(cè)0.46、左側(cè)0.72。入院診斷：1、下肢動脈硬化閉塞癥（重度，Rutherford分級6級）；2、2型糖尿病性足壞疽（Wagner分級4級、Texas分級D3、SINBAD評分5分）；3、低蛋白血癥；4、腦梗死后遺癥；5、貧血二、周圍血管病變的診斷及相關(guān)問題和分析1、2024ESC指南周圍血管病變（PAD）的診斷要點（1）PAD的臨床評估包括病史（包括家族史）、癥狀回顧和體格檢查（脈搏觸診、股動脈、頸動脈和腹部雜音聽診、心臟聽診以及腿部和足部觀察），不僅能診斷還有助于預后判斷（如頸動脈雜音使心肌梗死（MI）和CV死亡風險增加1倍、而臂收縮壓（SBP）差異超過15mmHg會使CV死亡風險增加50%）。（2）PAD的實驗室評估包括血脂水平（包括一生中至少一次的脂蛋白a）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能、血細胞計數(shù)、凝血功能檢查、肝功能、電解質(zhì)和炎癥標志物（CRP和ESR）等。（3）踝肱指數(shù)（ABI）是一種低成本、簡單且廣泛使用的工具，可在休息或運動后用于PAD的一線診斷和監(jiān)測（ABI≤0.90可確認PAD診斷；＞1.40應使用術(shù)語“不可壓縮動脈”；運動標準存在差異，例如踝關(guān)節(jié)絕對血壓下降＞30mmHg或運動后ABI下降＞20%，但會有假陽性）。趾肱指數(shù)（TBI）的通常病理閾值為≤0.70。經(jīng)皮氧壓（TcPO2）的測量是評估組織活力的一種手段，可作為嚴重肢體缺血的診斷標準。（4）嚴重肢體缺血（Chroniclimb-threateningischemia,CLTI)：是指慢性下肢灌注不足，導致缺血性靜息痛、不愈合性潰瘍或壞疽（通常發(fā)生在遠端節(jié)段）。它代表了更嚴重的慢性PAD表現(xiàn)，血液動力學狀態(tài)為踝關(guān)節(jié)壓力＜50mmHg、趾壓＜30mmHg以及TcPO2＜30mmHg，導致缺血性靜息痛、不愈合的慢性（持續(xù)時間＞2周）潰瘍或足壞疽（圖2）。在所有CLTI患者中，必須進行全面的血管影像學檢查以評估血運重建選擇，尤其是DSA（即使不適合血運重建的患者，也應進行DSA以防止不必要的截肢或盡量減少截肢范圍）。CLTI患者的全因死亡率和MI事件發(fā)生率比ABI≤0.90的未經(jīng)選擇的患者高出2倍多。指南還指出：應該做整條受累肢體的影像學檢查。其中，DSA被廣泛用于手術(shù)患者的評估，但有侵入性、放射線暴露、造影劑腎病、需要專業(yè)人員和時間、昂貴、可利用性低。2、該患者PAD的診斷和分析綜合該患者的病史+體格檢查+臨床無創(chuàng)檢查結(jié)果，其CLTI的診斷成立。隨后，在擬行血管重建手術(shù)的前提下，進一步完善了右下肢動脈造影，結(jié)果提示右側(cè)股淺動脈中段多發(fā)輕度、中度狹窄，遠端重度狹窄，局限性短段閉塞；自腘動脈P2段開始出現(xiàn)閉塞，脛前、脛腓干、腓、脛后動脈閉塞，腓動脈遠段、脛前遠端及足背、足底弓動脈真腔顯影（即病變主要集中于右側(cè)股淺動脈遠端及腘動脈、膝下動脈）（圖3）。三、PAD的治療及相關(guān)問題和分析集+瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚以穩(wěn)定血管斑塊?？垢腥荆簞?chuàng)面感染較重，予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴入1/12小時經(jīng)驗性用藥；3日后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示聚團腸桿菌生長；根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)原方案。創(chuàng)面處理：予病房換藥室，僅行保守性切開引流、開放竇道（遵循先解決下肢血供，再進一步處理創(chuàng)面的原則）。2、外科治療（1）2024ESC指南PAD的外科治療要點多學科團隊評估包括個體患者的臨床表現(xiàn)、病變形態(tài)和圍手術(shù)期風險，以權(quán)衡風險與相應血運重建方法（血管內(nèi)與手術(shù)）的益處。如果可能，可以考慮血管小體概念，針對受影響最嚴重的缺血區(qū)域。當CLTI沒有可行的血運重建選擇時，可以考慮經(jīng)導管深靜脈動脈化。主-髂動脈病變：首選髂外動脈內(nèi)的球囊成型術(shù)（有/無支架植入），或考慮在髂總動脈內(nèi)初始支架植入（Ⅱa級），必要時混合雜交血管重建。股腘病變血運重建：血管內(nèi)治療是首選（尤其是手術(shù)高危者）（Ⅱa級）；藥物洗脫治療應被考慮為首選策略（Ⅱa級）。當有自體靜脈（如大隱靜脈）可用、患者手術(shù)風險較低、且經(jīng)跨學科團隊討論，對于復雜病變，應考慮股腘病變的開放手術(shù)方法（Ⅱa級）。膝下動脈血運重建：在做腔內(nèi)股-腘血管重建的嚴重間歇性跛行患者中，可考慮膝下動脈（BTK）同治療（Ⅱb級）。（2）該患者的外科治療和分析我們嘗試血運重建以快速恢復流向足部創(chuàng)面區(qū)域的直接血流。首先，是擬解決的病變部位的確定。結(jié)合病史、查體以及多項檢查結(jié)果判斷，該患者雙側(cè)髂動脈血流通暢、無需處理；股淺動脈遠端及腘動脈狹窄、閉塞段，爭取真腔內(nèi)通過，做好充分的血管準備，再輔以藥物涂層球囊治療，盡可能避免支架植入手術(shù)；同時，膝下三支動脈（甚至足背動脈和足底弓動脈）病變明顯，應爭取靶向開通至少一支直達第1-3趾的膝下動脈，優(yōu)先脛前動脈-足背動脈以及足底弓動脈，并力求流出道充足，以滿足患者足部有較大范圍組織破壞、修復的需求。其次，是手術(shù)方式的選擇。①術(shù)前考慮開放手術(shù)還是血管腔內(nèi)治療：患者老年女性，足趾壞疽，感染嚴重，合并腦梗、低蛋白血癥、貧血等合并癥，基礎(chǔ)健康水平欠佳，綜合該患者的一般情況和檢查結(jié)果，充分溝通后患者及其家屬選擇腔內(nèi)手術(shù)治療方案。②穿刺部位的選擇：患者術(shù)前檢查提示右側(cè)髂動脈、股總動脈通暢，股淺動脈近中段通暢，預留出血管內(nèi)操作空間，考慮需要同期開通股腘動脈+膝下動脈，我們選擇右側(cè)腹股溝股總動脈順向穿刺入路，有利于增加遠端動脈病變開通操控性及支撐力。③術(shù)式的選擇：患者股腘動脈狹窄、部分閉塞，待導絲通過病變段后球囊序貫擴張病變血管，優(yōu)先應用DCB，必要時行補救性支架植入；膝下動脈優(yōu)先開通脛前動脈-足背動脈，球囊序貫擴張，必要時予以補救性支架植入。術(shù)中開通（股淺、腘、脛腓干、腓動脈）：使用0.035泥鰍導絲配合4F單彎導管順利通過股淺動脈、腘動脈狹窄、閉塞段，進入腘動脈P3段；再調(diào)整帶有親水涂層的可控導絲（V-18）導絲配合Rubicon支持導管順利通過脛腓干+腓動脈閉塞段，并進入腓動脈遠端真腔，經(jīng)造影明確為真腔開通；使用2.5mm×150mmSterling球囊行“腓動脈擴張術(shù)”（圖5-a），使用3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛腓干動脈擴張術(shù)、腘動脈球囊擴張術(shù)”（圖5-b），使用4.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動脈球囊擴張術(shù)”（圖5-c），使用5.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動脈+股淺動脈球囊擴張術(shù)”（圖5-d）。術(shù)中開通（脛前動脈）：路徑圖指引下，使用0.035泥鰍導絲配合4F單彎導管尋找到脛前動脈開口，再交換V18導絲配合Rubicon支持導管順利通過脛前動脈閉塞段，并進入足背動脈真腔，經(jīng)造影明確為真腔開通（圖6-a）；使用2.5mm×150mmSterling球囊+3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛前動脈球囊擴張術(shù)”（圖6-b-c）。造影復查：股淺動脈遠端的血流通暢，可見局限性輕度夾層形成，無明顯限流及彈性回縮（圖7-a），遂予股淺動脈及腘動脈段行5.0mm×150mm藥物洗脫外周球囊擴張導管持續(xù)擴張3分鐘（圖7-b）；股淺動脈、腘動脈、脛前-足背動脈、脛腓干-腓動脈、足底弓動脈顯影良好，術(shù)中未予補救性支架植入（圖7c-e）。術(shù)后穿刺點加壓包扎，嚴格臥床，關(guān)注穿刺點、患肢血運改善情況以及患者生命體征。圍最后，是術(shù)后管理。臨床評估包括觀察患者右下肢皮溫暖，肢體疼痛緩解，復查ABI：右側(cè)0.92，左側(cè)0.70。抗栓方案調(diào)整為利伐沙班2.5mg口服2/日+拜阿司匹林100mg口服1/晚。四、階段性要點提煉1、患者為老年女性，根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查可明確診斷為下肢動脈硬化閉塞癥（重度）、2型糖尿病性足壞疽。缺血癥狀為靜息疼并足趾壞疽，潰瘍不愈合，提示缺血癥狀重，需積極干預保肢，并且患者高齡，開放手風險較大，故優(yōu)先選擇腔內(nèi)介入治療。以期盡快解決肢體缺血問題，為后期挽救肢體提供足夠的血運條件。2、腘動脈由于特殊的解剖和復雜的生物學作用，植入支架容易導致支架內(nèi)再狹窄或支架斷裂，且支架內(nèi)處理的遠期通暢率充滿挑戰(zhàn)。該例患者股淺動脈下段狹窄、閉塞，腘動脈閉塞，盡可能避免支架植入，在行充分的管腔準備后，應用藥物涂層球囊藥物更均勻貼附血管，抑制內(nèi)膜增生，更好維持管腔通暢的長久。同期開通了膝下兩支病變血管，尤其是直達第1、2、3足趾的脛前-足背-足底弓動脈，有效的改善遠端流出道，達到更佳的遠期效果。術(shù)后使用雙通道（利伐沙班2.5mg口服2/日，拜阿司匹林100mg口服1/晚）進行抗凝、抗血小板治療。3、關(guān)于血管重建術(shù)后，創(chuàng)面清創(chuàng)、修復等相關(guān)處理，靜待后一期匯報。2024年11月01日
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俞一飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足是糖尿病嚴重和治療費用高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導致截肢和死亡。糖尿病足病指初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）周圍動脈病變。高血糖如何損傷足部？足部感覺喪失高血糖會損傷腿部和足部的神經(jīng)，引起灼燒感、刺痛感和足部感覺喪失。早期出現(xiàn)神經(jīng)損傷時，患者可能感覺不到明顯癥狀，無法及時發(fā)現(xiàn)和治療足部異常，導致其演變成為更嚴重的問題，如潰瘍。足部血流量減少高血糖會損傷腿部和足部的血管，減緩血液流動。在血液循環(huán)不暢的情況下，需要花費更長的時間來治療足部問題，并且足部也更容易受到感染。常見的足部問題雞眼和腳繭：很硬，足部死皮逐漸積累形成。雞眼通常長在腳趾頭上方或腳趾頭之間；而腳繭則主要在腳底。?向內(nèi)生長的趾甲：趾甲邊緣嵌入了鄰近的皮膚內(nèi)，通常會影響大腳趾，并引起紅、腫和疼痛。腳氣：真菌感染引起的潮濕、紅、發(fā)癢的皮疹，通常在腳趾之間形成，但是也會擴散到足部的其他部位。?其他：水皰、割傷、潰瘍和皸裂；厚的、變色的或脆弱的腳趾甲。皮膚上的任何傷口，即使是小傷口，也可能會導致細菌或真菌滋生，引發(fā)感染，因此一定要予以重視。?如何診斷糖尿病足？達到糖尿病的診斷標準具備以下糖尿病足/糖尿病足潰瘍的特點①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、截肢、下肢血管手術(shù)等；②下肢遠端的周圍神經(jīng)病變；③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織破壞，合并或不合并感染。排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚冎車窠?jīng)病變包括遠端纖維神經(jīng)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變（多發(fā)性單神經(jīng)炎）和自主神經(jīng)病變，其診斷標準和分型各不同。當踝肱指數(shù)（ABI）在0.90~1.30、趾肱指數(shù)（TBI）≥0.75和足背動脈三相多普勒波形存在時，基本不考慮周圍血管病變診斷；只有當無創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進行血管重建時，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進一步檢查來輔助診斷。糖尿病足感染是一個基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實驗室指標和細菌培養(yǎng)結(jié)果；如果血沉（ESR）≥70mm/h，需要進一步評估確定有無骨髓炎診斷。另外，當潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、有不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應不佳時，需要進行鑒別診斷。糖尿病足防治細節(jié)保持足部清潔和干燥每天用溫水和沒有刺激性的肥皂洗腳。不要泡腳，否則會引起皮膚干燥。仔細地把腳擦干，特別是腳趾頭之間。對于干性皮膚，只需要在腳面和腳底擦上潤膚乳，而不要在腳趾之間使用潤膚乳。每天仔細檢查足部每天檢查足部，從腳趾頭檢查到腳后跟，同時也不要忘了腳趾之間。使用鏡子或者請別人來檢查自己看不到的地方。在洗凈、擦干雙腳后再修剪腳趾甲。清洗可使趾甲變軟而更容易修剪，使用趾甲剪或銼刀直接修剪趾甲。為了預防趾甲問題，不要將趾甲修剪的太短，也不要剪到趾甲邊緣。選鞋有講究，避免赤足行走不要光腳或者只穿襪子走路，以免踩到或踢到一些尖銳的東西而感覺不到，卻造成了足部損傷。糖尿病患者選鞋需要精挑細選，“四看一摸”原則要掌握：看鞋面：要挑柔軟、材料透氣的?？葱缀癫缓瘢汉竦仔芊稚⒛_底所受的力，減少腳變形的概率?？葱蛯挷粚挘喝绻那安靠臻g不寬敞，太窄、太尖都容易磨破腳趾?？葱瑤透叨龋喝缧瑤瓦^高，會摩擦腳踝，容易導致皮膚破損引起破潰。“一摸”是指挑鞋時首先要把手伸進鞋里摸一摸，特別是那些眼睛看不到的地方，以免有突出的線頭或接縫傷到腳。檢查鞋子中有無任何可能傷害您雙腳的異物；穿清潔、干燥的襪子以預防摩擦和水皰。及時處理足部問題一些不太嚴重的足部問題，比如輕微的割傷、擦傷和水皰，在家中就可以自行處理。具體步驟如下：用溫水和溫和的肥皂清洗雙腳；把腳擦干；擦上消炎軟膏或藥膏；纏上繃帶或干凈的紗布；每天查看足部是否正在緩慢愈合或者發(fā)生了感染。如果有雞眼或者老繭，也可以用上述方法對相應部位進行清洗和包扎。如果必要的話，也可以用非藥物型的墊子墊著雞眼或者老繭。不要使用非處方的雞眼/疣清洗劑或藥墊。不要挫、割或者刮雞眼和老繭，這樣會傷害到皮膚并且使足部問題變得更嚴重。飲食控制藥物治療、飲食控制和適當運動是治療糖尿病的常見方法。其中飲食控制并非“饑餓療法”，而是適當調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配。飲食治療的三大原則：合理控制總熱量，每日攝入量以達到或維持理想體重為宜。平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)豐富的食物。減少單糖及雙糖食物的攝入，限制脂肪攝入量，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)的攝入。提倡少食多餐、定時定量進餐。2023年11月19日89
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俞一飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是糖尿病足？???雙足是人體名副其實的苦力。既要承受全身的重量，又要緩沖堅硬的地面，還要能跑能跳，比較容易遭受各種創(chuàng)傷。而得了糖尿病，對足來說更是雪上加霜：高血糖會慢慢損害足部的神經(jīng)、堵住足部的血管，逐漸導致嚴重的足部疾病，這便是糖尿病足了。輕度糖尿病足：可導致手腳麻木、對溫度感覺不敏感等神經(jīng)癥狀；重度糖尿病足：可導致嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、神經(jīng)病變性骨折，甚至截趾截肢相關(guān)流行病學數(shù)字也觸目驚心：在我國高達27.3%的截肢是由糖尿病足所致；糖尿病足是我國非創(chuàng)傷性截肢的首要原因；我國78.8%的糖尿病足為混合型，糖尿病足截肢率高達19%以上大家都知道糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并發(fā)癥，而糖尿病足是一種嚴重的并發(fā)癥，如果不及時治療，可能會面臨截肢。如何做到早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，避免截肢呢？是不是一直要去醫(yī)院進行糖尿病足的檢測呢？學會下面六招，輕松在家進行檢測，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。視覺檢查①看足部皮膚是否出現(xiàn)異常，如皮膚干燥、粗糙、瘙癢、脫皮、紅腫、破潰等，出現(xiàn)上述情況，很可能是糖尿病足。②看足部形狀的改變：跖骨頭下陷，跖趾關(guān)節(jié)彎曲形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等，看是否有雞眼、胼胝、老繭、腳氣等，出現(xiàn)上述情況，將預示糖尿病足有可能會出現(xiàn)。溫度檢查①自我感覺，如果足部皮膚出現(xiàn)炎癥，皮溫將升高；如血管堵塞，缺血嚴重，則皮溫降低，足部發(fā)涼，升高或降低，都屬異常，及時就醫(yī)。②紅外測溫儀：精確測量足部皮膚的溫度，按照五點法皮溫進行測量。“五點法皮溫”是指在統(tǒng)一條件下（患者晨起靜臥，室溫21-24℃，去除覆蓋測量點衣物30秒后）運用紅外體溫計檢測患者雙側(cè)髕骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底五個點的皮溫，額溫作為參照皮溫，反應患者下肢微循環(huán)情況。測溫要點：規(guī)范測量環(huán)境、避免了干擾根據(jù)血管解剖、選擇測量點首次測量護士、標記參考點顏色檢查如果足部皮膚短時間內(nèi)發(fā)生變化，由蒼白→發(fā)紅→發(fā)紫→發(fā)黑，尤其是腳趾頭，提示可能發(fā)生了糖尿病足，立即就醫(yī)。觸覺檢查①用冷涼的金屬體觸碰腳部皮膚，檢查腳部皮膚是否感覺到冷涼，或用37°C的溫水浸泡雙腳，是否感覺到溫熱，如果沒有感覺，表示足部已有明顯的溫度感覺減退或缺失。②如果足部出現(xiàn)疼痛、麻木、有時覺得有踩棉花或螞蟻走的感覺，可能下肢神經(jīng)出現(xiàn)病變，警惕足部受傷。行走距離檢查首先，我們來了解一下間歇性跛行，下肢動脈閉塞或狹窄，引起肌肉缺血，導致走一段路后小腿出現(xiàn)酸痛，休息片刻后又能繼續(xù)行走，停停走走，走走停停。嚴重程度與跛行距離有關(guān)。如不及時治療，后續(xù)將會出現(xiàn)冷、麻、痛，尤其晚上睡覺時加劇。脈搏檢查檢查足背動脈搏動情況，位于足背中部第1足趾與第2足趾之間，以雙手食指中指無名指施加相同壓力，尋找并感知兩側(cè)足背動脈搏動的強弱，進行對比，有明顯差異，可能已出現(xiàn)血管堵塞，及時就醫(yī)。預防糖尿病足出現(xiàn)或加重？1、戒煙吸煙會使血管進一步收縮甚至痙攣，阻礙人體血液循環(huán)順暢運行，讓手腳供血不足。手術(shù)開通血管之后如果不戒煙，血管再次堵塞的機會也會大大增加。2、控制血糖高血糖會導致血管堵塞，是引發(fā)糖尿病足的主要原因。日常注意控制好自己的血糖水平，均衡飲食，少食多餐，遵照醫(yī)囑服降糖藥或注射胰島素，定期監(jiān)測血糖。3、自查雙足糖尿病足開始出現(xiàn)，都是會伴隨著紅腫、破皮現(xiàn)象，所以每天檢查一下是有必要的，尤其是出現(xiàn)腳麻現(xiàn)象的糖尿病患者，出現(xiàn)不好的征象要及時就醫(yī)。糖尿病患者如每天洗腳，水溫需要自己或家人用手試，以不燙為宜，洗凈后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間隙的水氣一定要擦干凈。如足部皮膚過于干燥甚至皸裂，擦干足后可使用凡士林等軟膏柔潤皮膚。4、穿合適的鞋襪糖尿病患者要注意自己的雙腳健康，要選擇舒適的鞋子和襪子，以便更好的保護腳部健康。??穿軟底、寬松、透氣、輕便的鞋??穿非化纖織物襪子，可穿戴分足趾襪子??穿鞋前應檢查鞋子里面是否有異物，避免磨腳。5、指甲修剪適度糖尿病患者修剪指甲的時候應該不要過度修剪，不要剪到皮肉。??糖尿病足避免足底針灸、針刀等創(chuàng)傷性治療?糖尿病足避免不正規(guī)修腳?糖尿病足避免穿露趾涼鞋或拖鞋避免足尖外傷6、適當運動適當規(guī)律的進行心臟負荷以內(nèi)的運動鍛煉，有助于缺血肢體側(cè)支血管增多及肌肉從血液中的攝氧能力，從而控制體重，減少自身負擔。?糖尿病足如存在下肢動脈病變，運動能力受限，行走一段距離后即出現(xiàn)下肢疼痛，出現(xiàn)癥狀的距離稱為跛行距離，此時仍應堅持鍛煉，每周至少5天、每日行走至少達3次跛行距離?出現(xiàn)足部破潰或癥狀嚴重無法行走，仍可在床上活動下肢達到鍛煉效果??總之，糖尿病患者一定不要小看腳上哪怕小小的傷口，如果不加注意，有可能會造成難以挽回的后果。建議多年的糖尿病患者，每年至少1次在血管外科檢查周圍血管，防患未然，及早發(fā)現(xiàn)病變，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2022年05月21日385
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任麗君副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 通過這個，呃，問汗處檢查這四個方法來判斷他的腳是否是缺血的，首先呢，就是問，就是詳細詢問患者的病史，是否有走路的時候小腿沉重疼痛，例如走不到500米就要停下來休息，是否有腳到怕冷，尤其是到了夜里暖不熱腳，甚至腳抽筋，腳一熱就疼。 第二呢，要看看患者的小腿的粗細顏色，腳的顏色，下肢缺血它就會出現(xiàn)，嗯，伴隨著小腿肌肉萎縮變細，顏色發(fā)暗，腳呢會出現(xiàn)發(fā)紫，甚至發(fā)黑，第三呢，要觸，觸就是觸摸波動脈，足背動脈，脛后動脈。 它的波動，若是這些動脈波動有任何一處摸不到，都有可能合并缺血。第四就是檢查了，最基本的檢查是下肢動脈彩超，動脈硬化測定，若是臨床表現(xiàn)。 上有明顯的缺血，但是彩超檢查沒有相應的報告，那我們就要警惕了。我們要進一步的查下肢動脈的這個血管成像，因為堂足是否缺血的判定直接影響了治療決策，一旦確定較嚴重缺血，及時的進行血運重建手術(shù)至關(guān)重要。開通血暈越早，缺血壞死的組織就會越少。2021年07月17日570
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李可心副主任醫(yī)師 吉林省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病二科 今天從手術(shù)室出來，又是一陣感慨，因為今天截肢的患者剛剛46歲，糖尿病病史僅僅10年多，只不過嗜煙嗜酒太嚴重了，血糖根本不控制，而且合并腦梗死。因為患者妻子要維持家用，在外加班掙錢，讓14歲的孩子照顧父親。吉林省人民醫(yī)院老年醫(yī)學科李可心吉林省人民醫(yī)院老年醫(yī)學科李可心近年來，我所診治過的糖尿病足的患者，尤其年輕的患者截肢的風險越來越大了。今天就來談談我的專業(yè)糖尿病足一、什么是糖尿病足？糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病的最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者由于長期的血糖、血壓、血脂等代謝紊亂導致下肢血管、神經(jīng)出現(xiàn)損害，導致足部供血不足，感覺異常，足部畸形，并出現(xiàn)潰爛、感染等癥狀，嚴重的可影響到肌肉及骨骼，導致組織壞死、截肢、甚至是患者死亡。糖尿病足三個特點：1.糖尿病的患者2.合并神經(jīng)病變和（或）血管病變3.發(fā)生在踝部以下感染、潰瘍或深層組織破壞二、糖尿病足有哪些危害呢？直接上圖 1.潰瘍。 2.壞疽 3.截肢 4.死亡三、那糖尿病足怎么診斷？所有疾病的診斷分為癥狀、體征結(jié)合輔助檢查1.糖尿病周圍病變，糖尿病患者伴有的麻木、疼痛，感覺異常等癥狀；輔助檢查包括溫度覺，尼龍絲壓力檢查，振動覺，踝反射、針刺痛覺，以及神經(jīng)傳導速度的檢查，這5項中，有臨床癥狀的任1項以上的異常，沒有癥狀的任2項以上的異常我們認為有周圍神經(jīng)病變2.糖尿病下肢血管病變，糖尿病患者有間歇性跛行，足部疼痛，皮溫降低，足部動脈搏動減弱或者消失等下肢缺血的癥狀，輔助檢查有下肢血管病變，或者影像學提示血管狹窄。3.足部的感染，破潰，潰瘍，壞疽四、糖尿病足的初期癥狀1.下肢缺血癥狀及周圍神經(jīng)病變癥狀缺血癥狀主要為下肢發(fā)涼、皮膚溫度減低，足部動脈搏動減弱或消失、間歇性跛行、夜間靜息痛等癥狀與體征。2.周圍神經(jīng)癥狀包括皮膚感覺異常、麻木、螞蟻爬行感、燒灼樣或刀割樣疼痛、皮膚干燥無汗等3.還有很多人會同時出現(xiàn)上述的兩種癥狀五、糖尿病足患者伴隨有什么癥狀1.神經(jīng)病變會累積到心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)，相對應的話，患者會出現(xiàn)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變，包括靜息性心動過速（不運動狀態(tài)下心率大于100次/分）直立性低血壓（由臥位、蹲位到直立位時血壓收縮壓下降大于20mmHg或舒張壓大于10mmHg,）我們給予患者檢查心率變異性、24小時動態(tài)心電，24小時動態(tài)血壓2.消化系統(tǒng)，食管蠕動障礙，胃輕癱，便秘，腹瀉，大便失禁等。3.泌尿系統(tǒng)，表現(xiàn)為尿失禁，夜尿多、尿頻、尿急、排尿無力等等。4.其他自主神經(jīng)，排汗異常、無癥狀性低血糖所以只要有糖尿病病史超過10年，或者血糖控制不好，或者有下肢涼、麻、痛，足部畸形、有胼胝、皮膚干燥，或者血壓控制差，脈壓大，有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，有尿儲留，排汗異常，或者透析的糖尿病朋友們，一定早期到醫(yī)院的糖尿病足專科檢查足部的問題。預防勝于治療！2021年03月28日2169
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郭建明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 得了糖尿病，很多病人都會遇到足部缺血的問題，如果缺血嚴重，又不能及時發(fā)現(xiàn)，會存在截肢的風險。尤其在糖尿病足患者中，超過一半的患者都存在動脈缺血。對于糖尿病患者，如何能夠確定自己的腳是否存在缺血，至關(guān)重要。那么如何準確分辨是否存在足部缺血呢？我們教給大家四個方法。方法一，看 首先，我們可以先從肢體皮膚的外觀顏色變化上來找尋線索。正常人的皮膚膚色紅潤，有光澤。而對于存在缺血的糖尿病足患者，皮膚顏色會顯得蒼白。缺血時間越長，缺血程度越重，缺血引起的蒼白越明顯，局部甚至會呈青紫色，就像下面這張病人的腳，能看到因為缺血，腳趾頭明顯的發(fā)紺發(fā)紫。另外，大家仔細看，會看到病人的腳指甲變厚了。因為腳上血運不夠，腳趾上的營養(yǎng)不夠，腳趾甲細胞的新陳代謝能力會越來越弱，腳趾甲的角質(zhì)層代謝變得越來越慢，腳趾甲就變厚了。方法二，摸 正常人的肢體皮膚溫暖，富有彈性。如果存在肢體缺血，小腿及足部的皮膚溫度就會偏低，甚至發(fā)涼，皮膚表面干燥，缺乏彈性。嚴重的肢體缺血會有足部的疼痛，觸摸時疼痛明顯，端坐或臥床時疼痛也不緩解，甚至影響睡眠，我們稱之為靜息痛。 在腳背以及內(nèi)踝的內(nèi)后側(cè)，各有一根血管，分別叫做足背動脈和脛后動脈，負責整只腳的供血。血管外科醫(yī)生往往通過觸摸足背動脈和脛后動脈的搏動，來感知足部的供血情況。一旦存在肢體缺血，足背動脈和脛后動脈的搏動就會減弱，甚至消失，提示可能需要盡快行手術(shù)治療。 下面這張圖是觸摸足背動脈，足背動脈在第一腳趾和第二腳趾之間的中點，往腳面上延伸3-5cm的位置。 下面這張圖是觸摸脛后動脈，脛后動脈在內(nèi)踝的后面，緊挨著內(nèi)踝。內(nèi)踝就是我們腳踝內(nèi)側(cè)那個凸起的骨性大包。圖里面紅圈的位置就是脛后動脈。方法三，看癥狀 糖尿病腳缺血的病人，一旦出現(xiàn)腳底板或者腳趾頭的破潰傷口，往往預示著存在著肢體缺血。但是對于沒有足部破潰的患者，一旦出現(xiàn)連續(xù)行走一段距離后，出現(xiàn)下肢固定位置的酸脹、疼痛、麻木等癥狀，停下，休息2-3分鐘，癥狀緩解，但是繼續(xù)走，走到相似的距離，再次出現(xiàn)前述癥狀，這種情況我們臨床上叫做間歇性跛行，這種表現(xiàn)也預示著存在肢體缺血。方法四，做檢查 隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的檢查手段可以幫助人們確定是否存在肢體缺血。血管超聲是首選的檢查手段，具有無創(chuàng)傷、易操作、價格便宜等特點，可以初步了解肢體動脈的情況，缺點是相對主觀，檢查結(jié)果的準確性與操作者的水平密切相關(guān)。 下肢動脈的CTA檢查，是通過將造影劑注入到血管內(nèi)，可以在CT下清晰的顯示出動脈的病變情況，缺點是X線對身體的輻射，造影劑的不良反應及副作用，價格相對較高。 相較于血管超聲和下肢CTA，血管造影是明確是否存在動脈缺血的金標準，可以從不同的角度看到肢體動脈的異常表現(xiàn)，針對發(fā)現(xiàn)的動脈病變，造影的同時還可以進行相應的治療。2021年03月08日3571
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李建鵬副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 那么怎么判斷我們是不是得了糖尿病足呢？首先我們應該可以自我檢查一下，第一個方法呢，就是查一下神經(jīng)有沒有病變，有沒有輕重的觸覺的喪失，我們可以給拿一個棉球，然后前邊弄成一個尖尖的，然后在足背或者足底，然后劃過，看有沒有感覺，如果沒有感覺了，證明你的輕感輕觸覺是喪失的，也可以拿一個針的針背，然后弄足底。 看的重，感覺有沒有喪失，如果這個喪失的話，證明你神經(jīng)病變已經(jīng)很重了，然后另外還可以看那個有沒有溫度感覺，我們可以用37度以上的水來感知一下，看你有沒有感覺到熱，如果你腳放進去以后，然后感覺不到熱，證明你的溫度解已經(jīng)喪失了，這時候就很。2021年02月21日812
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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 糖尿病足潰瘍（DFU），是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，累及4%-10%的糖尿病患者，是其重要的死亡原因之一。研究資料顯示，40-60%的非外傷性截肢，是發(fā)生在糖尿病患者中；而85%的糖尿病相關(guān)截肢，又是發(fā)生在足潰瘍后。我國1年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%、復發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為31.6%。糖尿病足潰瘍的愈合，是一個復雜過程，在控制代謝和基礎(chǔ)疾病的同時，看看我們團隊還有哪些妙招。我們這一期來聊一聊缺血性潰瘍。什么是缺血性潰瘍？ 潰瘍多見于足緣、趾端、踝部和易反復受力摩擦的部位；傷口呈穿孔狀，較深，邊緣平坦、清晰，傷口床呈灰白色、黃色或黑棕色，肉芽組織很少，周圍皮膚發(fā)白、發(fā)亮，嚴重時色澤暗且伴靜息痛，溫度偏低，創(chuàng)面較干燥、滲血少，可見周圍毛發(fā)缺失，足背和/或脛后動脈搏動極弱或不可觸及。缺血性潰瘍的處理策略 缺血性潰瘍的處理應避免盲目擴創(chuàng)。輕度缺血性潰瘍，以物理清創(chuàng)為基石，聯(lián)合自溶性清創(chuàng)及酶學清創(chuàng)。中度缺血性潰瘍，仍以物理清創(chuàng)為主，自溶性及酶學清創(chuàng)為輔，但需注意清創(chuàng)過程中保護潰瘍邊緣，切勿將潰瘍邊緣一次性去除，從而導致潰瘍壞死面積進一步擴大可能，影響愈合。對于重度缺血性潰瘍，應完善下肢缺血狀況評估，有條件情況下，及時行下肢血運重建手術(shù)；在血運狀況改善前，建議加強內(nèi)科改善循環(huán)藥物治療、潰瘍局部小范圍切開引流和使用碘伏等暫時處理，為進一步治療提供機會。經(jīng)典案例關(guān)于缺血性潰瘍，聽聽專家怎么說？2020年12月25日3238
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 說起糖尿病，大家都知道糖尿病最嚴重的是它的并發(fā)癥，嚴重的并發(fā)癥甚至會對患者的生命造成威脅。糖尿病足是一種糖尿病常見的并發(fā)癥，如果不及時的治療，甚至會導致患者殘疾甚至截肢，所以糖尿病足患者一定要注意做好護理。那么，糖尿病足該如何自查呢? 糖尿病足癥狀如何自查? 輕觸覺：棉花捻成尖端狀，輕輕劃過腳底皮膚，看自己是否可以感覺到，如果沒有感覺則表示輕觸覺消失或減退。 溫度感覺：用涼的金屬體輕輕觸碰腳部皮膚，檢查腳部皮膚是否感覺到?jīng)?用37℃至37.5℃的溫水浸泡雙腳，是否感覺到溫熱，如果沒有感覺，表示雙腳已有明顯的溫度感覺減退或缺失。 重觸覺：用大頭針(或縫衣針)鈍的一端輕輕觸碰腳部皮膚，看是否有感覺，如感覺差表示觸覺減退。 動脈血管的檢查：該項是糖尿病足癥狀的重要依據(jù)，用手指輕觸腳背靠近腳踝處皮膚，尋找有無足背動脈搏動及搏動的強弱，可與正常人足背部動脈搏動情況進行比較。如摸不到或脈搏很細弱，表示足背動脈供血不足，這種情況常提示在足背動脈上端有大動脈血管狹窄或梗阻，糖尿病足隨時都有可能發(fā)生。 上面就是介紹的糖尿病足自我檢查的方法，希望大家可以深入的了解。專家提醒各位患者，不要盲目的依靠注射胰島素控制病情，長期使用胰島素會產(chǎn)生依賴，大家選擇適合自己病情的治療方法才是治療的關(guān)鍵。2020年05月14日1058
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復科 糖尿病足一直是糖尿病患者出現(xiàn)的非常常見且非常嚴重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，處理起來相當棘手，那么，對于這一情況，我們只能在疾病的早期就對其加強預防，那么，糖尿病足的患者應該怎樣做好自檢工作呢? 糖尿病足患者應該學會自檢方法，糖尿病患者生活常識要注意保持良好，遠離生活中糖尿病的的誘發(fā)因素和傳播方式，減少疾病復發(fā)的可能，使自己得到合理的治療，糖尿病足的三種自檢方法： 一、用較涼的金屬體觸碰腳步的皮膚，檢查腳步的肌膚是否有涼的感覺?；蛘呤怯?7℃至37、5℃的溫水泡腳，感覺是否有溫熱的感覺，如果沒有，證明腳部的溫度感覺已經(jīng)減退或缺失。 二、用大頭針的一端接觸腳部的肌膚，檢查是否有痛感，如果感覺不是很明顯，證明腳部的觸覺已經(jīng)減退。 三、用棉花輕輕的在腳的背部劃過，檢查自己是否有感覺，如果沒有，那就證明觸感在逐漸的消退。 以上的介紹相信對于糖尿病足患者有著一定的幫助，而大家只要按照上述的方法定期的進行自檢相信就能夠很好地控制疾病的發(fā)展，同時我們還應該到醫(yī)生接受相應的之力啊以及檢查，及時的從病癥中解脫出來。2019年10月25日1099
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