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2019年10月11日
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科 核心提示: 用手指輕觸腳背靠近腳踝處皮膚，尋找有無腳背動脈搏動及搏動的強弱，可與正常人腳背部動脈搏動情況進行比較。如摸不到或脈搏很細弱，表示腳背動脈供血不足，這種情況常提示在腳背動脈上端有大動脈血管狹窄或梗阻。懷疑自己患有糖尿病，不想到醫(yī)院檢查怎么辦?其實很簡單，我們只要好好的運用生物的知識就可以解決，首先可以看看尿液中的糖分的濃度，使用化學(xué)試紙就可以測驗出來了，這是最為簡單的在家隨時就可以使用的自測方法，但是其他方法也還是有的，下面我們就來給大家詳細的說說吧! 1、用棉花捻成尖端狀，輕輕劃過腳背及腳底皮膚，看自己是否可以感覺到，如果沒有感覺則表示輕觸覺消失或減退;2019年09月19日986
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 糖尿病足嚴重的后果是足潰瘍和截肢。我國糖尿病的發(fā)病率呈逐漸增加趨勢，約有12%～25%的糖尿病患者在病程進展中可并發(fā)足部潰瘍。已經(jīng)證實大約有85%的糖尿病患者截肢之前都有足潰瘍。在所有外傷性下肢低位截肢中，有40%～60%是在糖尿病患者中發(fā)生的。糖尿病足高發(fā)病率與致殘率已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。因此，患有糖尿病發(fā)生足部外傷、破潰的患者一定要盡早到醫(yī)院就診，早期治療有效避免截肢致殘。糖尿病足的臨床診斷標準包括：1、有明確的糖尿病病史，或有血糖值高、尿糖陽性、酮體陽性等診斷糖尿病的生化檢測指標。2、有肢體缺血性表現(xiàn)，發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行。皮色蒼白或紫紅，營養(yǎng)障礙性改變、靜息痛。3、患肢足脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消失，甚至股腘動脈搏動減弱或消失。累及上肢者，可有尺、橈動脈搏動減弱或消失者。4、有足部潰瘍或壞疽，常繼發(fā)感染而呈濕性壞疽。嚴重者除局部紅、腫、熱、痛外，可有發(fā)熱、淡漠、食欲不振等全身中毒癥狀。5、足部有周圍神經(jīng)病變者，有痛覺、溫覺、觸覺減退或消失；皮膚及皮下組織萎縮等。6、多普勒超聲顯示肢端血管變細，血管彈性減低，血流量減少及流速減低造成缺血或壞疽。7、血管造影證實，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者。8、電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或肌電圖體感誘發(fā)電位異常改變者。9、X線檢查，骨質(zhì)疏松脫鈣，骨質(zhì)破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者。2019年08月16日2727
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陳金安副主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 糖尿病患者在治療過程中，會遇到很多的問題，有的問題如果不重視可能會造成嚴重的后果。大多數(shù)糖尿病患者往往容易忽視并發(fā)癥的一些早期癥狀，糖尿病足作為糖尿病的并發(fā)癥之一，嚴重時可能造成截肢的后果，患者們你們重視了嗎？早期糖尿病足的表現(xiàn)有哪些呢？下肢麻、涼、痛，走路時腿痛，休息后緩解，足感覺減退，痛覺減弱，皮膚刺痛感，蟻走感，足背動脈減弱或消失，足部皮膚干燥、皸裂、足尖蒼白，足趾發(fā)紺，足趾皮膚破潰，足趾皮溫低，足趾點狀壞死，這些都是早期糖尿病足的主要表現(xiàn)。有些糖尿病患者平時沒有注意到這些癥狀，出現(xiàn)癥狀后也沒有及時去醫(yī)院看病，直到足趾潰爛還是自己在家處置，錯過了早期治療的好機會，最后造成截肢。有的糖尿病患者在治療的過程中，主治醫(yī)生并沒有為他們做足部檢查，最終造成對糖尿病足的漏診，這也是可能延誤糖尿病足治療的幾大原因之一。有的醫(yī)生只注意到患者血糖、血脂變化，心腦血管檢查，沒有進行足部查體，觀察足部外觀，檢查足皮膚溫度，沒有做10g尼龍絲檢查，音叉半定量檢查，更沒有做下肢彩色超聲檢查，下肢神經(jīng)肌電檢查，錯過了早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療的最佳機會，直到發(fā)展到足壞疽再診治難以保足了。最后，及時準確的治療也很關(guān)鍵，有的糖尿病患者因為沒有得到及時，有效的治療，最終導(dǎo)致足部缺血加重，造成截肢的嚴重后果。病人長期處于高血糖、高血脂狀態(tài)加速了下肢動脈硬化和神經(jīng)病變，但是并沒有接受擴血管，改善微循環(huán)，改善神經(jīng)代謝治療，動脈閉塞后導(dǎo)致足部缺血加重，嚴重者會造成截肢。所以，糖尿病患者一旦被確診患上糖尿病足病，一定要及時去正規(guī)醫(yī)院進行治療，切勿因為自身原因耽誤寶貴的治療時間。2019年05月21日1146
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李春亭副主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 血管外科 隨著糖尿病發(fā)病率越來越高，隨之而來的并發(fā)癥也越來越高，而糖尿病足就是其中之一，其可能導(dǎo)致的致殘（截肢），長期的傷口不愈讓許多糖尿病人憂心忡忡，而糖尿病病人任何一個劃傷都會令其緊張。而真實的糖尿病足到底是什么樣的呢？一 什么是糖尿病足？WHO（世界衛(wèi)生組織）的定義是：糖尿病患者與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足應(yīng)當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。二 糖尿病足有哪些癥狀？糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。如有神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變：足部皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，易引起感染；感覺神經(jīng)病變：感覺減退或缺乏，微小病變不能及時治療，導(dǎo)致傷口迅速擴展；運動神經(jīng)病變：足畸形、肌肉萎縮。如有下肢血管病變就會引起下肢缺血，如間歇性跛行，皮膚發(fā)涼，肌肉萎縮，足部出現(xiàn)潰瘍，靜息痛，壞疽等表現(xiàn)。三 糖尿病的病人如何自我判斷是否存在糖尿病足的風險呢？1. 首先判斷足部的皮膚是否有變化，是否皮膚干燥，脫屑，有胼胝（雞眼），足趾形態(tài)是否有變化（如足趾下垂等）；走路的時候是不是洗腳的時候先用水試一試水溫，再用腳試一試水溫，體會一下兩者的區(qū)別，如果感覺有異常，可能存在周圍神經(jīng)病變。（錘狀趾）皮膚干燥，干裂2. 用手摸一摸自己的足背動脈，和脛后動脈，看看是否有搏動。足背動脈脛后動脈的位置3. 如果出現(xiàn)皮膚紅腫，溫度增高，破損，可能出現(xiàn)了感染，馬上到醫(yī)院就診。 皮膚紅腫，潰瘍4. 時刻關(guān)注足部潰瘍的好發(fā)部位。四 糖尿病足如何治療？如果治療得當，大部分的糖尿病足預(yù)后都還是比較好的。根據(jù)糖尿病足的類型和發(fā)病原因，需要有針對性的治療。如果存在糖尿病血管病變的，需要根據(jù)肢體血管缺血程度，制定相應(yīng)的治療方案，如使用藥物，通過微創(chuàng)腔內(nèi)治療將血管打通，或通過手術(shù)重建等。如果存在神經(jīng)病變，要使用營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。對于創(chuàng)面的處理，根據(jù)創(chuàng)面的大小，深度，感染，缺血嚴重程度選用不同的敷料，生物材料，外用藥物，還包括進行手術(shù)植皮，皮瓣移植等等。當然，還有最基礎(chǔ)的治療，如控制血壓，血糖，血脂等等?？傊?，糖尿病足的治療是針對足部病變的全身性的綜合治療。五 中醫(yī)藥在糖尿病足方面有什么特色方法嗎？從臨床表現(xiàn)來看，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)根據(jù)糖尿病足有可致肢端壞疽的特點，一般把糖尿病足歸為“脫疽”、“脫癰”范疇。中醫(yī)學(xué)對于糖尿病足的治療以保肢護腿為核心觀念，強調(diào)全身和局部相結(jié)合，內(nèi)科外科相結(jié)合，多方位，多手段的結(jié)合。特別是在外治法上，對于局部創(chuàng)面的處理上有著非常豐富的手段。中醫(yī)外科治療方法大致分為：手術(shù)清創(chuàng)（包括清筋術(shù)，蠶食法等）、中藥化腐清瘡術(shù)、中藥泡洗、熏洗，中藥敷貼等。外治法所采用的劑型，有外洗劑、熏洗劑、濕敷劑、膏劑、散劑及酊劑等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，來選擇不同的藥物和劑型?？偟膩碚f，中醫(yī)對創(chuàng)面的處理采取的是手術(shù)清創(chuàng)與外用藥物相結(jié)合的方法。外用中藥中大多含有抗菌及祛腐，促進肉芽生長的藥物，可控制創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合；如在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，分泌物多時可用洗劑、散劑，分泌物少則用膏劑，肉芽新鮮時，可使用油劑等等。本文系李春亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月14日3615
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馮紅主任醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合糖尿病科 石家莊市第二醫(yī)院 主任醫(yī)師 教授 馮紅糖尿病有一種并發(fā)癥叫“糖尿病足”。說到“糖尿病足”，首先映入大家眼簾的也許就是“爛腳”、“足潰瘍”、“截肢”等可怕的畫面。今天，我寫這篇文章，目的就是告訴大家“糖尿病足”并不可怕，只要早期檢查，“糖尿病足”是可以預(yù)防的?！靖拍睢刻悄虿∽闶侵概c下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和/或深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥、發(fā)涼、胼胝（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疸等。糖尿病足早期檢查包括病史詢問，體格檢查，相關(guān)神經(jīng)、血管檢查等方面的病情評估。一、病史詢問1、了解患者患病持續(xù)的時間、治療方式及其并發(fā)癥情況。2、如已有潰瘍病發(fā)生，還要了解潰瘍的原因、持續(xù)時間、程度和進展情況。二、體格檢查1、重點注意潰瘍面的外觀、范圍、深度、溫度、氣味，確定腳有無畸形、浮腫、軟組織感染或骨髓炎等。2、檢查患者對側(cè)肢體情況。3、檢查鞋襪是否合適。三、相關(guān)神經(jīng)和血管檢查（一）下肢神經(jīng)感覺檢查/篩查目的：了解患者是否仍存在保護性的神經(jīng)感覺。1、觸覺：尼龍絲法：用一根特制的10克尼龍絲，一頭接觸于患者的大腳趾、腳跟和前腳底外側(cè)，用手按住尼龍絲的另一頭，并輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲。結(jié)果判定：患者腳底、腳趾能感覺到尼龍絲則為正常，否則為不正常。2、震動覺：128H2音叉法：要進行雙側(cè)檢查。同一部位重復(fù)兩次，并增加一次靜止音叉檢查?；颊呷“肱P位，暴露雙足，將音叉放在患者手部（或肘部、前額），讓患者體會正常振動的感覺。敲擊音叉使其振動，將音叉柄部放在母趾遠端第一關(guān)節(jié)突起上方；同時囑患者閉眼，詢問患者有無振動感覺，并說出振動覺消失的時間，從而判斷出振動感覺持續(xù)時間。結(jié)果判定：（1）振動覺正常。能感到振動，能正確回答三次檢查中至少二次。（2）振動覺減退。能正確回答三次檢查中的一次。（3）振動覺缺失。完全無振動感，三次皆回答錯誤。3、痛覺：大頭針輕刺足底第1、3、5趾腹部及跖底皮膚，詢問有無疼痛及疼痛程度。4、溫度覺：分別用盛冷水（5-10℃）和熱水（40-45℃）的玻璃試管接觸皮膚，囑患者報告“冷”、“熱”。5、踝反射：患者足放置在平面上，足背屈30°-45°，用叩診錘輕敲患者的跟腱，以造成踝反射。結(jié)果判定：輕叩即出現(xiàn)足趾下彈反射為正常。6、感覺神經(jīng)定量檢測：通過感覺神經(jīng)定量檢測儀的微處理器控制和神經(jīng)選擇性刺激，在皮膚部位進行快速、無痛、定量分析，判斷無痛電流感覺閾值、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)閾值和功能完整性，及時發(fā)現(xiàn)并量化早期糖尿病周圍神經(jīng)病變。（二）足底壓力測定通過比利時足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)，讓患者站在有多點壓力觸感器的平板上通過掃描成像、計算機分析測定腳不同部位的壓力，了解患者是否存在腳部壓力異常和足底異常壓力的分布區(qū)。（三）周圍血管檢查1、手觸法：用手觸膜腳背或脛后動脈的搏動，搏動消失提示有嚴重大血管病變。2、血管超聲檢查：明確血管有無狹窄或閉塞。3、經(jīng)皮氧分壓測定：通過經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀，無創(chuàng)性監(jiān)測從毛細血管血流中溢出的局部氧氣壓力，了解組織細胞的微血管狀態(tài)、實際氧供應(yīng)量以及大循環(huán)情況，判斷下肢動脈、毛細血管的缺血缺氧情況。4、外周血管病變評估：通過法國ATYS外周血管工作站，使用多普勒方式測量肢體動脈壓，得出踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值) ，評估動、靜脈血流情況，從而直接或間接的評估并檢查潛在的深部靜脈栓塞、靜脈瓣膜功能不全、血管阻塞的嚴重程度，達到早期判斷糖尿病周圍血管病變病情程度的目的。結(jié)果判定：踝/肱比值正常人為1～1.4，＜0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，＜0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死。【知識拓展】糖尿病足的三級預(yù)防糖尿病足的預(yù)防應(yīng)該從低危患者開始，中、高?；颊邽橹攸c預(yù)防對象。一級預(yù)防主要針對低危患者，通過嚴格控制血糖、藥物療法、健康教育、控制吸煙飲酒等方法，達到預(yù)防糖尿病足的目的。二級預(yù)防針對正在發(fā)生足潰瘍的中?；颊?，加強傷口處理。三級預(yù)防針對中、高危患者，嚴格控制代謝、科學(xué)運動足部、促進傷口愈合、避免足部負荷、對壞死組織進行清創(chuàng)、合理使用擴血管藥物等，防止足潰瘍發(fā)展，降低截肢率、死亡率。2015年11月24日2981
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潘琦主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 內(nèi)分泌科 從希伯克拉底和黃帝內(nèi)經(jīng)時代算起，物理診斷學(xué)已有兩千余年的歷史。隨著科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達，各種現(xiàn)代醫(yī)療診斷儀器日益增多，傳統(tǒng)的物理診斷手段似乎已經(jīng)風光不再，并由此導(dǎo)致部分醫(yī)生對儀器檢測的依戀。然而，我們常用的視、觸、叩、聽等物理診斷方法，是人類千百年來在疾病的診斷和防治過程中形成的經(jīng)驗總結(jié)，其主旨是通過醫(yī)生的感官發(fā)現(xiàn)患者的病理改變并作出診斷，是構(gòu)建診斷大廈的基石。如果不進行系統(tǒng)的物理診斷，往往會導(dǎo)致疾病的漏診或誤診，同時也會大大增加社會醫(yī)療負擔。 糖尿病是嚴重影響人民健康并會危及生命的一種常見病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致殘性并發(fā)癥，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計在糖尿病患者中有15%的患者會發(fā)生足潰瘍，如果發(fā)生截肢，哪怕繼續(xù)給予規(guī)律的糖尿病治療，這類患者的5年生存率也僅有44%。周圍神經(jīng)病變和血管病變是引起糖尿病足的根本原因，如果在這些病變早期進行病因識別和治療可以有效的減少截肢的發(fā)生。減少糖尿病患者截肢率的關(guān)鍵之一是：內(nèi)科醫(yī)生脫掉患者的鞋襪，認真檢查雙足。 病例一：李某，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對稱性雙下肢麻木刺痛兩年，加重3月。平素口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。兩年前出現(xiàn)對稱性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述癥狀逐漸加重。近3個月來，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩(wěn)，伴有消瘦、乏力、肢冷。實驗室檢查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐后2小時血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。 對于這樣的病人，很多醫(yī)生更關(guān)心如何把患者的血糖降下來，有條件的醫(yī)院可以做一下肌電圖檢查印證糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。事實上一套全面的體檢就可以省掉肌電圖的費用。據(jù)統(tǒng)計病程超過10年的糖尿病患者,70%合并有糖尿病神經(jīng)病變。神經(jīng)病變是已被證實是足損傷的危險因素，對于糖尿病患者來說,及時地發(fā)現(xiàn)是否合并神經(jīng)病變是很重要的，如果能在神經(jīng)病變早期給予診斷及治療，可以避免糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。因此對于這類病人除了進行常規(guī)病史詢問以外，必須進行仔細的足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查。檢查包括：⑴望診：皮膚的顏色有無蒼白或潮紅、有無干燥、皸裂及合并皮癬、胼胝體，肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無外翻或突出。⑵觸診: 5.07/10克Semmes Weinstein單尼龍絲測定感覺檢查是目前國際通用的評價足感覺的手段,即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部,判斷接觸部位有無感覺,是一種簡單而又便宜的感覺檢測方法。如果糖尿病患者不能感到這個壓力，應(yīng)被視為保護性感覺喪失,須及時給予預(yù)防性治療。振動覺檢查：將128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無感覺。一些前瞻性研究表明，振動覺降低預(yù)示著潰瘍將要發(fā)生。皮膚溫度檢查：定性測定很簡單，如放杯溫熱水，將音叉或一根不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者皮膚部位的皮膚讓其感覺，同時與測試者的感覺作比較。辨別度檢查：用一根細針進行檢查觀察患者的位置辨別程度，注意避免扎傷皮膚。⑶叩診：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪于椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優(yōu)點是肌肉容易檢弛，有利于反射的引出。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者通常表現(xiàn)為踝反射的減退或消失。 病例二：張某某，男，71歲,糖尿病病史13年,高血壓25年,血糖控制欠佳，血壓波動在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐漸出現(xiàn)雙下肢發(fā)涼,冬季加重，活動后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動無關(guān)。 門診醫(yī)生也考慮到患者是糖尿病下肢血管病變，建議他做血管超聲、CT或磁共振等檢查明確，誠然這些檢查能提供更可靠結(jié)果，但是花費大，且大范圍的血管檢查，浪費了影像科室的檢查資源。如果結(jié)合簡單的物理診斷技術(shù)就可以判斷下肢缺血的程度并有利于指導(dǎo)下一步檢查。⑴望診：對于考慮下肢動脈缺血的患者可以進行下肢體位試驗，將患者的雙足在抬高下肢30-60秒鐘后如果出現(xiàn)皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間(足部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紅潤的時間)在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。⑵觸診：下肢動脈觸診可在股動脈、腘窩及足背處觸診股動脈、腘動脈及足背動脈的搏動是否存在并可以大致了解血管狹窄發(fā)生的部位。糖尿病與非糖尿病患者相比，下肢動脈病變位于更遠端、有更高的截肢率和致死率，所以檢測足背動脈搏動顯得更為重要。足背動脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，易觸及，這種觸診無任何花費，對發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動脈病變有一定的意義。一項研究總結(jié)了10年期間4675例2型糖尿病患者進行了足背動脈的觸診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動異常者為1164例，占24.9％。另一方面通過下肢足背動脈搏動情況可以了解全身動脈硬化的程度，有下肢動脈搏動異常的患者有更高的心腦血管病變的危險性。文獻報道，有周圍動脈病變并需要接受手術(shù)治療的患者在接受冠狀動脈造影時，冠狀動脈狹窄的發(fā)生率高達90％，其中28％的患者為嚴重的三支病變。下肢動脈病變隨著年齡的增加，病程的延長而發(fā)病率增高。70歲以上和病程超過20 年的糖尿病患者中將近一半有足背動脈觸診異常，病程10 年以后異常率明顯增加，20 年以后幾乎高達一半的患者有足背動脈的異常，所以對于病程10 年以上的糖尿病患者應(yīng)該給予高度的關(guān)注大血管病變的危險性。在糖尿病的臨床工作中，應(yīng)該重視對下肢動脈的檢查，指南建議成年糖尿病患者都應(yīng)當每年至少進行1次全面細致的足部檢查。如果發(fā)現(xiàn)足背動脈博動減弱甚而消失者，需給予及時的指導(dǎo)與處理，避免這些患者發(fā)生足部潰瘍，同時加強抗動脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發(fā)生。 隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，各種先進的實驗診斷和影像技術(shù)不斷問世，極大提高了診斷水平。但從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，臨床運用輔助診斷技術(shù)仍有很大的隨意性。過度應(yīng)用輔助檢查必然導(dǎo)致醫(yī)療費用迅速增長，不僅增加患者負擔，而且對醫(yī)療事業(yè)的長遠發(fā)展也極為不利。糖尿病醫(yī)生應(yīng)牢固掌握循證物理診斷學(xué)思想，無論病情復(fù)雜還是簡單，病史和體征都是診斷的第一步。多數(shù)常見病通過簡單的問病史和體檢即可診斷，并不一定需要進行昂貴的檢查。對于復(fù)雜疑難的疾病，病史和體檢即便不能確定診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成對診斷的初步印象，并縮小鑒別診斷范圍。在此基礎(chǔ)上再進行針對性的實驗室檢查，往往可以收到事半功倍的效果。2013年02月22日3200
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足是指糖尿病患者由于并發(fā)下肢神經(jīng)病變及不同程度周圍血管病變而導(dǎo)致的足部感染、足部潰瘍和/或深部組織破壞。糖尿病足的發(fā)生主要與糖尿病下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變、足部感染及損傷有關(guān)。糖尿病足是糖尿病患者最為嚴重、花費最大的慢性并發(fā)癥，不僅嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，有的患者甚至因此而截肢。據(jù)統(tǒng)計，40％－70％的下肢截肢與糖尿病有關(guān)，換句話說，每30秒鐘就有一個下肢截肢是由于糖尿病而發(fā)生的。值得慶幸的是，49％－85％的截肢是可以預(yù)防的，因此早期預(yù)防糖尿病足意義重大。那么，在日常生活中糖尿病患者如何早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防糖尿病足以減少足部壞死甚至截肢的嚴重后果呢？除了良好的血糖、血壓、血脂等糖尿病足危險因素控制外，關(guān)鍵是要做到以下幾點：一．早期識別高危足所謂高危足是指將來有極大幾率可能發(fā)生糖尿病足的一些特征性表現(xiàn)。因此早期識別出糖尿病高危足并加以警惕便可以減少糖尿病足發(fā)生的可能性。那么，如何早期識別糖尿病高危足呢？一般說來，下列糖尿病患者容易發(fā)生糖尿病足：1. 并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變，特別是下肢神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺遲鈍或消失的患者。由于缺乏神經(jīng)的條件反射保護，容易造成各種足部損傷從而誘發(fā)糖尿病足。2. 并發(fā)糖尿病周圍血管病變，特別是糖尿病下肢血管病變導(dǎo)致下肢動脈狹窄甚至閉塞的患者。由于血管狹窄或閉塞因此容易造成足部缺血而誘發(fā)糖尿病足。3. 并發(fā)糖尿病其他慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病尤其是透析患者、糖尿病視網(wǎng)膜病變尤其是造成視力障礙的患者。此類患者糖尿病足發(fā)生的風險明顯增加。4. 吸煙的糖尿病患者，吸煙容易造成糖尿病大血管損傷，加重足部缺血而出現(xiàn)糖尿病足。5. 足部有畸形、胼胝（老繭）的患者。此類患者更加容易因鞋襪穿著不當?shù)仍斐勺悴繐p傷。6. 以前進行過截肢手術(shù)或有過足部潰瘍史的患者。此類患者再次發(fā)生糖尿病足的風險大大增加。7. 血糖控制差的糖尿病患者。此類患者由于血糖控制差，更加容易造成各種糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病足的發(fā)生。二．定期進行足部尤其是高危足的檢查為了預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，所有糖尿病患者每年至少進行一次足的檢查，具有糖尿病足危險因素的患者應(yīng)該檢查得更加頻繁，根據(jù)具體情況，可以每l-6個月檢查一次。切記，沒有足部癥狀并不意味著足是健康的，切勿等到足部出現(xiàn)明顯癥狀如出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍時才想到進行足部檢查。全面的足部檢查包括：1.詳細的病史詢問。包括既往是否發(fā)生過足部潰瘍甚至截肢，是否有不好的生活習(xí)慣如赤腳走路、熱水泡腳等。2.糖尿病神經(jīng)病變檢查。包括詢問患者是否有神經(jīng)病變的癥狀如下肢麻木、針刺樣感覺、疼痛等，可以用相應(yīng)的器械檢查足的壓力覺、振動覺、定位覺、觸覺、痛覺以及跟腱反射等以判斷有無神經(jīng)病變的存在。另外，四肢肌電圖的檢查可以進一步明確是否存在糖尿病神經(jīng)病變。3.糖尿病大血管病變檢查。詢問患者是否有雙下肢靜息痛、間歇性跛行等下肢缺血癥狀，觸摸患者足背動脈、脛后動脈的搏動是否減弱甚至消失等，器械檢查可以根據(jù)患者病情選擇踝肱動脈壓比（ABI）、血管B 超、磁共振血管顯像（MRA）、CT血管顯像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等以了解患者血管狀態(tài)，血管是否存在狹窄、閉塞等。4.足部皮膚及關(guān)節(jié)檢查。體檢時需要對皮膚溫度、顏色、潰瘍、胼胝、開裂等進行仔細檢查，尋找是否存在不易發(fā)現(xiàn)的足部創(chuàng)傷等。仔細檢查足部是否存在關(guān)節(jié)畸形如鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起等。5.鞋襪的檢查。除了足部檢查外，鞋襪的檢查也十分重要，通過檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的危險從而避免足的損傷。鞋襪檢查包括鞋襪里面和外面的檢查，應(yīng)該仔細檢查患者所穿鞋襪的大小、質(zhì)地、硬度、松緊程度等，對不適合穿著的鞋襪要及時更換。三．選擇合適的鞋襪選擇鞋襪不當易引起腳部畸形、增加潰瘍，是造成足部潰瘍的主要原因之一，因此日常生活中糖尿病患者應(yīng)穿用合適的鞋襪。1. 應(yīng)該選擇柔軟舒適的布鞋、軟皮鞋和運動鞋，不要選用硬皮鞋、塑料鞋；2.鞋的內(nèi)部應(yīng)比足大l-2cm，鞋內(nèi)部的寬度應(yīng)與跖趾關(guān)節(jié)處足的寬度一致，高度應(yīng)使足趾有一定空間，應(yīng)使腳趾能夠伸直；3.買鞋時間最好選擇在下午或晚上，因為經(jīng)過一天的活動，雙腳會有一定的腫脹，要兩只腳穿著襪子同時試穿；4. 穿鞋前要檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物；5. 如果存在足部畸形或足部受壓的表現(xiàn)如充血等，患者應(yīng)到制鞋處制作特殊的鞋子包括鞋墊和矯形器。6.對于襪子的選擇應(yīng)該穿松緊適中、內(nèi)無接縫的棉襪；襪子應(yīng)該柔軟、合腳、透氣性好，吸水性好；不要穿縫補過的襪子和襪口過緊的襪子以免磨破足趾、影響足部血流。四. 日常生活中的注意要點糖尿病患者尤其是高危足的患者在日常生活中要注意以下幾點：1.不要吸煙，已經(jīng)吸煙者一定要戒煙。已有研究證實，吸煙是糖尿病血管病變發(fā)生的一個獨立危險因素，吸煙者比不吸煙者更加容易發(fā)生糖尿病足，因此一定要戒除。2.每天進行足的自我檢查。除了定期到醫(yī)院進行足部檢查外，糖尿病患者還應(yīng)該每天進行足的自我檢查，可在清潔足部后觀察雙足包括足底有無紅腫、水皰、傷口、裂口以及其他創(chuàng)傷等，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的隱患，及早到醫(yī)院診治，避免病情加重。3.避免足部燙傷、保持足部潤滑。由于糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺遲鈍，糖尿病患者對溫度的感覺不敏感，容易造成燙傷從而誘發(fā)糖尿病足的發(fā)生，因此冬天腳部取暖時避免使用熱水袋、熱水壺等。洗腳時水溫要適中，一般不要超過37度，洗之前可以簡單地用手或肘測試水溫，如果用溫度計則更好；洗腳時間不宜太長，10分鐘左右即可；洗腳后應(yīng)用干凈、柔軟、吸水性好的毛巾將腳輕輕擦干，趾間縫處也要輕柔擦干，忌用毛質(zhì)粗硬的毛巾以免損傷足；毛巾最好為白色，以便及時發(fā)現(xiàn)是否有血跡或者膿跡。糖尿病患者由于泌汗神經(jīng)損傷致出汗減少，容易導(dǎo)致足部皮膚干燥，從而造成足部皸裂，并可進一步形成潰瘍，繼發(fā)感染?？梢栽谇鍧嶋p腳后使用適當?shù)臐櫥瑒┗蛉楦嘁员３肿悴科つw潤滑，但不要在腳趾間應(yīng)用。4.正確處理雞眼、老繭及足癬。不要自行用剪刀或在浴室里處理雞眼及老繭，也不要用化學(xué)藥物、強的腐蝕液治療，應(yīng)去醫(yī)院找專業(yè)人員處理。如果有足癬要及時治療，以免足癬誘發(fā)足部感染。5.正確修剪趾甲。趾甲不要剪得過深或過短，否則易引起甲溝炎；應(yīng)橫剪趾甲，不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度，否則容易損傷甲溝皮膚，造成感染。6. 戒除不良的穿鞋習(xí)慣，避免赤足在室內(nèi)外行走或赤足穿鞋，減少足損傷的發(fā)生。2011年01月08日8477
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