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郇松瑋副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 每6個(gè)糖尿病患者中就有一人患糖尿病足每2個(gè)糖尿病足患者中就有一人要把腿截掉這是危言聳聽嗎？01什么是糖尿病足？對于糖尿病，大家應(yīng)該都不陌生。可是，糖尿病并不只是血糖高這么簡單。如果血糖控制不佳，長期的高血糖狀態(tài)，將會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病足就是其中一種。長期的高糖狀態(tài)可導(dǎo)致血脂及致病因子的改變，引起動(dòng)脈血管粥樣硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與增生，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血管的硬化、狹窄或閉塞，引起肢體末端供血不足，是導(dǎo)致足潰瘍、壞死的主要原因之一，其表現(xiàn)就是感覺腳越來越?jīng)?、腳趾越來越黑。此外，微血管病變、血粘度增高、微血流紊亂等因素可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變，致使足部感覺遲鈍，往往不能感受到周圍的危險(xiǎn)信號(hào)。輕微的腳磨破皮、擦傷、燙傷等“輕傷”一點(diǎn)也感覺不到，不能引起重視。同時(shí)，由于下肢血管病變，供血不足，“養(yǎng)分”不夠，“廢料”運(yùn)不走，愈合能力下降，導(dǎo)致腳上小小的破皮一直長不好，更容易出現(xiàn)潰爛、感染、壞死。簡而言之，糖尿病足是糖尿病患者由于合并不同程度的下肢血管病變及局部神經(jīng)異常而導(dǎo)致的下肢末端潰瘍、感染、和（或）深部組織的破壞。02糖尿病足可以不截肢嗎？微小的創(chuàng)傷即可引起糖尿病足的破潰，血管狹窄、血供不足，修復(fù)破損和清除細(xì)菌的能力就大大下降，因此腳部一旦破損，如不正確積極治療，很容易發(fā)生細(xì)菌感染，感染會(huì)迅速蔓延，如果“局勢”失控，只能進(jìn)行截肢。提起截肢，很多人心里一萬個(gè)不愿意。更何況截肢并非一了百了，由于血管狹窄、供血不足的“地基不牢”，單純截?cái)鄩乃啦糠滞鶆?chuàng)面愈合不了，一截再截、越截越多的病例并不少見。那么對于已經(jīng)發(fā)生壞死的糖尿病足，可以不截肢嗎？可以！----橫向骨搬運(yùn)技術(shù)??！03什么是橫向骨搬運(yùn)術(shù)？脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)是基于Ilizarov張力-應(yīng)力法則所研發(fā)的治療糖尿病足的新方法。在張力-應(yīng)力法則作用下，組織的再生能力可以被激活、加強(qiáng)。如給骨骼一定的應(yīng)力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)也會(huì)同步生長。這項(xiàng)技術(shù)為治療糖尿病足合并下肢血管動(dòng)脈病變提供了新的方向。該技術(shù)通過在小腿上截取一小骨塊，經(jīng)過1-2周緩慢的橫向牽拉，激活小腿的骨肌再生系統(tǒng)，促進(jìn)新生微血管網(wǎng)的形成，重建缺血組織的微循環(huán)，從而改善足部的血供水平。同時(shí)配合控制血糖、清創(chuàng)、消炎、傷口護(hù)理等手段，達(dá)到控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合、保存肢體的目的。04不看廣告，看療效鄧XX，女，64歲，糖尿病病史10余年，近半年感足部逐漸變涼、變黑，近1月疼痛加劇，并破潰、流膿；曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診多次，經(jīng)歷消炎抗感染、清創(chuàng)換藥等保守治療無效，癥狀逐漸加重，當(dāng)?shù)亟ㄗh截趾。后經(jīng)介紹來我院就診，為其行骨搬運(yùn)保肢手術(shù)。術(shù)前，足背變涼，第2趾發(fā)黑，末端壞死、流膿手術(shù)安裝骨搬運(yùn)支架，現(xiàn)在更微創(chuàng)，術(shù)程約半小時(shí)搬運(yùn)1周后，足背皮溫開始變暖，冰涼感好轉(zhuǎn)，壞死灶干燥，不再流膿 搬運(yùn)及搬回可在家自行完成。術(shù)后第6周，足背皮溫已恢復(fù)正常，壞死灶縮小術(shù)后3月拆除支架，足背皮溫正常，壞死灶已完全愈合2020年04月13日
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郭明君主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形修復(fù)重建與手足顯微創(chuàng)傷外科 糖尿病患者為什么有潰瘍的危險(xiǎn)？ 足部和小腿潰瘍是由糖尿病控制不良引起的眾多問題之一。潰瘍不愈合可導(dǎo)致足趾、足部或小腿截肢。糖尿病會(huì)導(dǎo)致全身的血管損害，供應(yīng)腿部神經(jīng)的微小血管受到影響，導(dǎo)致足部灼痛或麻木（周圍神經(jīng)病變），疼痛感降低。老繭、水泡、傷口、燒傷和足趾甲向內(nèi)生長都會(huì)導(dǎo)致糖尿病足潰瘍?；颊呖赡懿恢肋@些輕微損傷是由周圍神經(jīng)病變引起的，因此，潰瘍可能在被發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)展和擴(kuò)大。腿部較大的血管也可能受到糖尿病的影響，導(dǎo)致循環(huán)不良（外周動(dòng)脈疾病）。由于外周動(dòng)脈疾病，潰瘍可能會(huì)慢慢愈合。高血糖水平也會(huì)延遲愈合。日常足部檢查是糖尿病治療的重要組成部分，有助于預(yù)防足部潰瘍。 糖尿病足潰瘍與感染 糖尿病足潰瘍可能會(huì)感染。如果潰瘍處有膿液流出，周圍皮膚又紅又熱，潰瘍很可能被感染。臨床醫(yī)生通常需要從潰瘍中切除老繭和死亡組織；如果潰瘍出現(xiàn)感染，在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行組織樣本微生物檢測，有助于確定引起感染的細(xì)菌類型，并選擇適當(dāng)?shù)目股?。感染性潰瘍通常用口服抗生素治?-2周。如果潰瘍很深，潰瘍下面的骨頭可能會(huì)被感染。骨感染稱為骨髓炎，可導(dǎo)致骨死亡。抗生素對死骨沒有影響。一旦骨壞死，就應(yīng)該切除，通常受累部分的足或腿需要截肢。糖尿病患者的許多截肢是由于骨髓炎。如果骨感染的時(shí)間很短，或者無法取出死骨，可以給病人開很長一段時(shí)間的抗生素。如果病人需要4到6周靜脈注射抗生素，可使用PICC（由外周至中心靜脈置管術(shù)）的長期靜脈注射?；颊哌€需要每周進(jìn)行一次血液檢查，以監(jiān)測感染變化和抗生素副作用。 治療 足科醫(yī)師去除骨痂和壞死組織 良好的傷口護(hù)理 減輕潰瘍的壓力 血糖控制良好 營養(yǎng)良好 評估腿部循環(huán) 潰瘍感染時(shí)使用抗生素 預(yù)防 保持足部清潔、干燥、保濕 合腳的鞋 每天檢查足 切勿赤足行走 看足科醫(yī)生，看是否有老繭、輕傷或內(nèi)生足趾甲 每年至少安排一次足部臨床檢查 保持良好的血糖控制不要吸煙2020年04月05日1017
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劉磊副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 美容整形燒傷中心 糖尿病是引起傷口不愈合及慢性創(chuàng)面的主要因素，在美國有大約65萬人受到慢性創(chuàng)面的影響，每年的花費(fèi)更是高達(dá)2.5億美元，在中國糖尿病病人的慢性創(chuàng)面尤其是糖尿病足發(fā)病率也不是一個(gè)小數(shù)，對病人而言不僅是病痛的折磨，也是心理上、經(jīng)濟(jì)上以及家庭的沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在主要的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療就是手術(shù)清創(chuàng)、植皮或皮瓣封閉創(chuàng)面直至截肢，而保守治療主要是日常換藥、外用一些促進(jìn)愈合的藥物。由于胰島素本身也是一種生長因子，研究發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用胰島素，也就是通過靜脈輸液、皮下注射等方式，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但全身應(yīng)用胰島素有導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，許多病人對全身應(yīng)用胰島素也有一定的抵觸情緒。因此醫(yī)生們就想到在傷口局部使用胰島素，這樣既可以避免全身使用的并發(fā)癥，也可以直接在傷口局部發(fā)揮作用。胰島素在傷口局部使用的方式主要有三種，一是直接注射到傷口內(nèi)，二是噴灑到傷口表面，三是與其他傷口敷料結(jié)合使用。其中使用最多的還是第二種和第三種方式。在國外，最早可查到的在1976年進(jìn)行的一項(xiàng)研究，在創(chuàng)面局部應(yīng)用胰島素，一天兩次，創(chuàng)面的愈合明顯快于沒有應(yīng)用胰島素的病例。2009年的一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲研究發(fā)現(xiàn)，使用胰島素的創(chuàng)面愈合速度快于沒有使用胰島素的創(chuàng)面，在胰島素治療組愈合速度是46.09 mm2/天，對照組是32.24 mm2/天 。2016年進(jìn)行的另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用胰島素7天后，創(chuàng)面面積由9.61 ± 6.39 cm2縮小到6.24 ± 4.33 cm2，而對照組的創(chuàng)面面積從11.79 ± 8.97 cm2變化到11.43 ± 9.06 cm2，結(jié)果還是很明顯的。研究也發(fā)現(xiàn)對于糖尿病病人，無論是局部注射還是局部外用，對全身的血糖變化沒有額外的影響。其實(shí)在國內(nèi)過去也有外用胰島素的治療方案，比如在我實(shí)習(xí)的醫(yī)院，實(shí)習(xí)期間沒少給糖尿病病人外用胰島素?fù)Q藥，當(dāng)時(shí)是三聯(lián)，胰島素加慶大霉素加654-2。工作之后隨著經(jīng)驗(yàn)的增多，對治療方案也進(jìn)行了思考和改動(dòng)，胰島素是一種生長因子，慶大霉素作用是抗感染，654-2作用是擴(kuò)張血管，所以三聯(lián)治療方案本質(zhì)是生長因子加抗感染加擴(kuò)血管。在進(jìn)一步的治療方案中又加入了營養(yǎng)支持，因?yàn)樘悄虿〔∪私堤侵委煹娜荞R車，其中一項(xiàng)是飲食控制，但創(chuàng)面愈合又需要大量的營養(yǎng)，兩者之間形成了矛盾。所以我們一個(gè)是全身的營養(yǎng)支持，但會(huì)影響血糖，另一個(gè)是應(yīng)用自體富含血小板血漿（PRP）進(jìn)行局部的營養(yǎng)支持，抽取少量自體血，經(jīng)處理后獲得富含生長因子和營養(yǎng)物質(zhì)的PRP覆蓋創(chuàng)面，最終形成了生長因子+抗感染+擴(kuò)血管+營養(yǎng)支持+清創(chuàng)換藥的治療方案，營養(yǎng)支持如同砌墻用的磚，擴(kuò)血管如同修建到工地的路，將生長因子和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到創(chuàng)面，抗感染和清創(chuàng)換藥如同清理工地的廢物垃圾，生長因子如同將磚粘合在一起的水泥。這種治療方案稱之為雞尾酒治療方案，可以根據(jù)病人情況全部選擇或者只選擇其中的幾項(xiàng)，從而更好的發(fā)揮胰島素對創(chuàng)面的治療作用。參考文獻(xiàn)：Effects of Topical Insulin on Wound Healing: A Review of Animal and Human Evidences，Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy，2020:13 719–7272020年04月03日6156
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胡海濤副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 普外科 前言：說實(shí)話，尿毒癥的糖足個(gè)案很難寫，所涉及的內(nèi)容和細(xì)節(jié)太多，患者的情況很復(fù)雜。2019年，最瘋狂時(shí)候，病房同時(shí)有7個(gè)尿毒癥患者，他們來自全國各地，全年達(dá)到25例，其中兩例臨床死亡……分享一個(gè)案例：2019-5-30 新收一個(gè)嚴(yán)重的糖尿病足，75歲，男性，糖尿病多年，已長期透析，數(shù)十個(gè)親人陪同，為了保肢而來，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多家三級(jí)醫(yī)院治療，行下肢動(dòng)脈介入治療，術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥、心衰，建議截肢。入院時(shí)情況：保留半足：治療過程面臨問題：麻醉風(fēng)險(xiǎn)：患者尿毒癥長期透析，有使用肝素，合并膿毒血癥、心衰、貧血、低蛋白等；醫(yī)保定額不足：第一個(gè)十天，費(fèi)用達(dá)3萬，已超定額1萬元，病情穩(wěn)定，患者及家屬擔(dān)心門診換藥或外院處理風(fēng)險(xiǎn)大，自費(fèi)也得繼續(xù)在這里處理……；營養(yǎng)不良：低蛋白，由于尿毒癥、心衰胃納差，不能腸外補(bǔ)液等等，耗時(shí)較長才糾正（讓患者吃雞蛋時(shí)，一家人都問能吃嗎？它是發(fā)物哦……）；尿毒癥：一周三次透析，透析期間負(fù)壓不能持續(xù)；疼痛：創(chuàng)面壞死期，炎癥刺激，長期使用止痛藥；其它：改善貧血、控制血糖、控制血壓等?；颊吲浜希?.為了保肢，忍耐疼痛，不是一天兩天，而是前后半年；2.多吃雞蛋、魚，即使吞不下去時(shí)，也在努力配合，最終白蛋白、血紅蛋白漸漸升至正常；3.配合保暖、保濕、康復(fù)；家屬配合：為了持久戰(zhàn)，患者的兒子辭去工作，早期全天候在醫(yī)院照顧，病情穩(wěn)定后，每天送父親來醫(yī)院換藥，每周三次透析……問題1：為啥介入術(shù)后，出現(xiàn)膿毒血癥？答案：當(dāng)混合性糖足，未控制感染時(shí)，血管打通后，膿毒入血，加重全身感染，正確姿勢先處理局部感染，再介入打通狹窄動(dòng)脈（2018年，在北京學(xué)習(xí)獲得）！問題2：尿毒癥患者常見死亡原因？答案：遇到死亡案例后，查文獻(xiàn)學(xué)習(xí)總心血管病居首位(占40.5%)；腦血管病占35.5%,感染占8.21%；多臟器衰竭占6.43%；腫瘤占3.57%；其他原因死亡占5.71%。參考：《維持性血液透析尿毒癥患者死亡相關(guān)因素分析》，孫曉梅等；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：1.尿毒癥糖足，保足或截肢的死亡風(fēng)險(xiǎn)都高，與家屬的預(yù)防性告知與溝通，極其重要；2.尿毒癥糖足保肢，需要多學(xué)科配合，尤其是腎內(nèi)、心內(nèi)、營養(yǎng)科；3.透析患者的血管鈣化嚴(yán)重，介入再通難度大，建議尋求有經(jīng)驗(yàn)的血管外科處理；4.外院介入改善足部循環(huán)，是保足成功的關(guān)鍵； 5.如同走鋼絲，重視每一個(gè)細(xì)節(jié)，才有機(jī)會(huì)保下患足。2020年03月08日2783
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劉光輝主治醫(yī)師 焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 血管外科 糖尿病足有高難度，高住院日，高復(fù)發(fā)率，高花費(fèi)特點(diǎn)。治療要做好攻堅(jiān)戰(zhàn)準(zhǔn)備。治療方向我總結(jié)主要包括以下幾方面： 1.最基礎(chǔ)調(diào)控血糖。積極胰島素控制血糖，在充分營養(yǎng)支持下，調(diào)控血糖，讓病人身體調(diào)好，爛腳能“”長肉”。 2.積極控制感染。感染引起組織壞死，潰爛蔓延加重，由于足部層次較多，多發(fā)腱性腔隙，單純抗生素控制困難，需充分?jǐn)U創(chuàng)，減壓引流。 3.改善足部血循。糖尿病病人常并發(fā)膝下血管閉塞，引起足部缺血壞死，所謂中醫(yī)“陰疽”，以往屬不治之癥。近年來血管外科興起，為廣大糖足患者提供真真切切利益，讓一些截肢病人得以保肢。 3.創(chuàng)面修復(fù)治療。足部有其特殊生理機(jī)構(gòu)，耐負(fù)重，大量肌腱腔隙，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。需特殊修復(fù)治療，才能早期愈合，不是簡單換藥能解決。其中負(fù)壓密閉引流術(shù)，為現(xiàn)階段重中之重。 5.足部正畸。糖足患者多少會(huì)有足部功能障礙，治療過程中充分評估病人運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)后能恢復(fù)足的功能，能行走，不反復(fù)，至關(guān)重要。而恰恰是我們欠缺。 總之，糖足治療我們始終在路上，遠(yuǎn)沒有到終點(diǎn)，沒有成熟，發(fā)短篇，與君共勉。2020年01月13日1704
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 你好！糖尿病人足部壞疽的一般醫(yī)院往往會(huì)建議截肢，但是患者有心臟的話，做這個(gè)截肢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大，目前有很多醫(yī)院包括三級(jí)甲的醫(yī)院很難治愈或者控制住糖尿病足的傷口，治愈糖尿病足的難度到底在哪里？一般在治療糖尿病足當(dāng)中有這么五個(gè)步驟：控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、控制感染、去腐生肌，前三個(gè)步驟是每個(gè)醫(yī)院都這樣做的，關(guān)健在后兩兩個(gè)步驟?？刂聘腥镜膯栴}，因?yàn)閯?chuàng)面的感染控制不住會(huì)引起更嚴(yán)重的后果，如菌血癥炎癥上行，威脅到生命。只有把感染控制好了才能用去腐生肌的藥。建議要盡早到正規(guī)專業(yè)的糖尿病醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的治療，制定治療方案，以免耽誤病情。2019年12月04日957
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占世坤主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 下肢缺血是一個(gè)很寬泛的概念，包含了各種原因?qū)е碌南轮┭蛔悖渲性诂F(xiàn)代社會(huì)最常見的是下肢動(dòng)脈硬化，其次還有下肢動(dòng)脈栓塞、血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、雷諾氏病，外傷導(dǎo)致的急性下肢缺血或夾層導(dǎo)致的下肢供血不足。其中動(dòng)脈硬化和血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足導(dǎo)致的慢性缺血的嚴(yán)重病例可以導(dǎo)致肢體靜息痛和肢端壞疽。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義:糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足主要累及小動(dòng)脈或微動(dòng)脈，目前所使用的擴(kuò)血管藥物作用有限，常用的血管重建、血管內(nèi)支架植入作用時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高。隨著病程進(jìn)展，最終截掉肢體，而且術(shù)后愈合困難，有的甚至短期內(nèi)多次截肢，給患者肉體、精神帶來巨大痛苦。血栓閉塞性脈管炎是一類特殊的病癥，患病的經(jīng)常是作為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力的青壯年男性，其原因可能與寒冷、激素、吸煙有關(guān)，疾病之所以叫脈管炎而不叫動(dòng)脈炎，因?yàn)槠洳粌H波及動(dòng)脈，還有靜脈受累，由于管壁炎癥增厚，繼發(fā)血栓導(dǎo)致堵塞和肢體遠(yuǎn)端缺血。主要累及部位是四肢的中小動(dòng)脈與靜脈，下肢較為常見；典型性癥狀表現(xiàn)為肢體缺血、怕冷、麻木、劇烈刺痛以及間歇性跛行，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生四肢端潰瘍和壞死，靜息痛加劇，最終導(dǎo)致抑郁焦慮、行動(dòng)不便、跌倒、潰爛截肢后死亡甚至自殺的嚴(yán)重后果。慢性動(dòng)脈閉塞是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，在這個(gè)過程中會(huì)有一定的側(cè)枝建立和開放，但如果病情發(fā)展迅速或者側(cè)枝建立的不好，不能滿足閉塞遠(yuǎn)側(cè)肢體灌注就會(huì)發(fā)生癥狀，一些患者在狹窄的基礎(chǔ)上的血管痙攣或在此基礎(chǔ)上形成血栓，就會(huì)導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下。脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）通過刺激支配缺血肢體的脊髓區(qū)域，一方面抑制交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，擴(kuò)張缺血區(qū)域的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，同時(shí)可以促進(jìn)缺血區(qū)域毛細(xì)血管的的再生和側(cè)枝循環(huán)的建立，從而有效改善缺血促進(jìn)組織愈合，延緩截肢；另一方面，通過刺激粗大的傳入神經(jīng)纖維，使疼痛“閘門”關(guān)閉，有效緩解缺血肢體的神經(jīng)痛。大量文獻(xiàn)報(bào)道，SCS對嚴(yán)重的硬皮病、糖尿病、血栓性脈管炎、雷諾綜合征等所致的肢體缺血潰瘍，在其他保守治療方法和交感神經(jīng)切除無效，甚至外科重建方法也不能奏效的時(shí)候，SCS治療仍能取得較好效果。在歐洲，每年有近萬例患者接受SCS治療，大大降低了截肢率。SCS給眾多糖尿病足患者燃起了新的希望。瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科在國內(nèi)率先開展了脊髓電刺激治療糖尿病足，取得了良好的成績。需要特別提醒的是：SCS治療越早越好，潰瘍或壞死區(qū)<3cm平方，經(jīng)皮氧分壓10-30mmhg且有強(qiáng)烈保肢意愿的建議接受scs測試。在7-10天的一期測試后，經(jīng)皮氧分壓升高>15%的患者預(yù)后普遍較為良好。SCS可緩解疼痛，延緩截肢，提高生活質(zhì)量，已有多項(xiàng)國際指南認(rèn)可這一治療方式。2019年11月26日2729
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張奕副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 高壓氧科 糖尿病足是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變和各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的 下肢感染、潰瘍和／或深部組織破壞，是糖尿病的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的糖尿病足發(fā)病率約為8.1%，年截肢（趾）率約5.1%，大約50%-70%的下肢截肢是由于糖尿病足潰瘍導(dǎo)致的。世界范圍內(nèi)，每30秒就有1例由糖尿病足病導(dǎo)致的截肢。您肯定要問，既然糖尿病足危害如此之大，現(xiàn)在有哪些好的治療方法嗎？除了控制血糖血壓血脂、控制感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、局部清創(chuàng)換藥、創(chuàng)面減壓、足部保護(hù)等，您還可以試試高壓氧高壓氧、創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流、新型敷料等治療措施。高壓氧治療是一種無創(chuàng)的物理治療手段，用于治療糖尿病足已有50余年歷史。其治療價(jià)值越來越得到認(rèn)可，尤其在促進(jìn)中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好。高壓氧治療是在超過一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧，它之所以能用來治療糖尿病足，是因?yàn)?-１．增加組織氧供：糖尿病患者因?yàn)榇嬖谖⒀h(huán)障礙，通過毛細(xì)血管為組織提供氧的能力更低。高壓氧治療增加了與血紅蛋白結(jié)合的氧含量，同時(shí)也增加了血循環(huán)直接溶解的氧含量，提高了從功能性毛細(xì)血管到缺血組織氧擴(kuò)散的有利梯度，最大程度提高了組織氧合。高氧濃度可使非缺血組織血管收縮，使血流向相對缺氧區(qū)域分布。高壓氧還能增加血氧彌散距離。２．促進(jìn)血管生成：已有研究證明，高壓氧能促進(jìn)招募循環(huán)祖細(xì)胞。高壓氧通過增加內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）的活性而產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO是祖細(xì)胞招募及激活所必須的細(xì)胞因子。糖尿病患者eNOS處于抑制狀態(tài)，而高壓氧能對抗這種抑制狀態(tài)誘導(dǎo)NO的合成，從而促進(jìn)新生血管的生成及加速潰瘍愈合。高壓氧還可通過收縮血管減輕周圍組織水腫。３．相關(guān)細(xì)胞因子加速傷口愈合：有實(shí)驗(yàn)證據(jù)指出，高壓氧能夠使生長因子表達(dá)增加。此外，高壓氧激活的基質(zhì)細(xì)胞衍生因子１（SDF-1）也是促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵因素。SDF-1的缺乏解釋了慢性缺氧傷口很難愈合的原因。４．抗氧化反應(yīng)：研究顯示，高壓氧產(chǎn)生的細(xì)胞保護(hù)作用在早期會(huì)刺激抗氧化蛋白的短期增加，最終引起抗氧化蛋白的長期下降。５．控制感染、減少炎癥：高壓氧使創(chuàng)面環(huán)境不利于厭氧菌的繁殖，同時(shí)促進(jìn)白細(xì)胞的殺菌作用，改善巨噬細(xì)胞的吞噬功能。此外，高壓氧還有抑制細(xì)菌代謝、減少促炎因子、提高組織中抗生素的血藥濃度，還能增強(qiáng)某些抗生素通過依賴氧氣運(yùn)輸跨過細(xì)菌細(xì)胞壁的能力。一項(xiàng)回顧性分析指出高壓氧治療能減輕創(chuàng)面感染程度，降低創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。從高壓氧治療糖尿病足的機(jī)制我們知道，高壓氧是通過提高患處動(dòng)脈血氧分壓起到治療作用。也就是說有效的血液循環(huán)是高壓氧治療的必要條件，在患肢動(dòng)脈血管完全閉塞或動(dòng)脈血管嚴(yán)重狹窄的情況下高壓氧治療無效。另外，有些患肢雖血供通暢，但可能存在局部皮膚受壓導(dǎo)致循環(huán)受阻，這時(shí)高壓氧治療療效甚微。所以評估糖尿病足動(dòng)脈循環(huán)的狀況是決定是否行高壓氧治療所必需的。只有可靠的足部整體血液供應(yīng)和有效的皮膚血液循環(huán)，在此狀況下高壓氧治療糖尿病是有效的。國際上常用的高壓氧治療方案壓力在2.0~2.5個(gè)絕對大氣壓，每次90~120 min, 每日1次，整個(gè)療程共20~40次。在適宜對象的選擇上，研究顯示可以將糖尿病足患者的潰瘍分級(jí)及經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure, TcPO2)作為依據(jù)。需要注意的是，高壓氧治療可能使機(jī)體血糖下降，因此患者糖尿病且使用降糖藥物的病人，建議在高壓氧治療前行血糖監(jiān)測，若血糖過低，高壓氧治療可能存在低血糖腦病風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，糖尿病患者還需要注意， 如果有胰島素泵，需要進(jìn)艙前摘除。 因?yàn)橐葝u素泵的工作壓力為0.7-1個(gè)大氣壓。2019年11月13日1973
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余凱主任醫(yī)師 糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是下肢遠(yuǎn)端血管神經(jīng)病變，感染導(dǎo)致肢體潰瘍，干濕性壞疽，治療束手。自再生醫(yī)療技術(shù)發(fā)明人徐榮祥教授首創(chuàng)提出潰瘍再生醫(yī)療技術(shù)用于治療糖尿病足就使糖尿病足的截肢率，死亡率明顯下降。對于1一2級(jí)糖尿病足〈皮膚全皮膚及皮下軟組織部分壞死)的治療：這二級(jí)糖尿病足只需用美寶濕潤燒傷膏自做的紗條換藥就行，創(chuàng)面上涂美寶濕潤燒傷膏〈MEB0)3毫米，再在創(chuàng)面上復(fù)蓋自做美寶膏紗條后復(fù)蓋棉墊，每天2次。3級(jí)以上糖尿病足治療難度大，時(shí)間長。首先要對創(chuàng)面清創(chuàng)減壓，將壞死組織盡量清創(chuàng)干凈，通暢引流，爾后用雙氧水和替硝唑藥液沖洗，沖洗干凈后創(chuàng)面涂抹MEBO，再在創(chuàng)面復(fù)蓋美寶紗塊墊棉墊后包扎，每天換藥2次。在換藥過程中嚴(yán)密注意全身及創(chuàng)面的局部變化。全身治療包括基礎(chǔ)病的治療，一定設(shè)法將血糖降至正常水平，積極控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，強(qiáng)調(diào)改善微循環(huán)，前列地爾，654一2，血塞通，丹參的應(yīng)用。采用這種方法治療糖尿病足液化排除壞死組織，利用MEB0原位再生作用，使糖尿病足潰瘍病人創(chuàng)面達(dá)生理愈合。附臨時(shí)自制MEB0紗塊制做方法：根據(jù)創(chuàng)面的大小及深度來設(shè)計(jì)紗塊的大小，將消毒后的紗塊3一6層，擠壓出MEB0于紗塊上，爾后輕輕揉搓浸透即可用。2019年11月06日1656
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楊博華主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 周圍血管外科 糖尿病足的治療是一個(gè)需要多學(xué)科共同參與的過程，對此，中西醫(yī)各有優(yōu)勢。對于血管病變較為嚴(yán)重的患者，如具備手術(shù)條件介入治療可以快速疏通血管，恢復(fù)血液供應(yīng)。對于不具備手術(shù)條件和有神經(jīng)病變、嚴(yán)重感染的病人可以應(yīng)用中西藥物，以改善臨床癥狀改善神經(jīng)營養(yǎng)。中醫(yī)對于糖尿病足的防治有其特有的優(yōu)勢，中醫(yī)藥主要是通過益氣、解毒、活血、祛濕等治則給予治療，達(dá)到改善循環(huán)、控制感染、緩解病痛等目的，經(jīng)過對身體的綜合調(diào)理，達(dá)到治療或改善的效果。其中，中醫(yī)最大的優(yōu)勢在于治療潰瘍和感染，可通過外敷內(nèi)用的方法，祛腐生肌，愈合傷口。在中醫(yī)看來，糖尿病本身是由氣陰兩虛所致，而糖尿病足來勢兇猛，屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”的范疇，整體來說，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，需要進(jìn)一步辯證論治。通常來說，內(nèi)治可以分為三種情況。一是濕熱下注，多見潰瘍和水腫，治療上以清熱利濕為主。二是氣脈淤阻，以發(fā)涼疼痛、血管病變?yōu)橹?，治療上主要通過活血化淤的方法。三是濕瘀阻絡(luò)，這類患者脾氣虛弱，濕濁內(nèi)阻，需要祛濕，活血和通絡(luò)。2019年10月21日996
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糖尿病足相關(guān)科普號(hào)
吳靈敏醫(yī)生的科普號(hào)
吳靈敏 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心律失常一病區(qū)
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王鵬醫(yī)生的科普號(hào)
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大冶市人民醫(yī)院
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楊曉霞醫(yī)生的科普號(hào)
楊曉霞 醫(yī)師
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院
血管外科
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