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魏瑞峰副主任醫(yī)師 商丘市第五人民醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病爛腳久治不愈，傷口腫脹嚴(yán)重，醫(yī)生說可能需要截肢才能控制。商丘五院糖尿病足?？铺嵝汛蠹?，這種情況找到原因?qū)ΠY治療，特別是采用中西醫(yī)結(jié)合的方法系統(tǒng)治療，是可以不截肢治好的。首先，還是要找到引起腫脹的原因之一。腎病也容易引起腫脹，但大多是全身性的。還有下肢血管堵塞，血液運(yùn)輸障礙，組織水腫也容易引起腫脹。可能性較大的，就是壞疽炎癥導(dǎo)致的腫脹。商丘市第五人民醫(yī)院泌尿外科魏瑞峰糖尿病腳發(fā)黑腫脹，確診是因?yàn)檠装Y導(dǎo)致的腫脹之后，局部感染的控制是治療的關(guān)鍵。但是難點(diǎn)就在感染的控制，糖尿病足本身傷口難愈合，易感染，難控制，即便使用大量抗生素也不行。但事實(shí)上，只要能找到正確的治療方法，感染控制很輕松。例如，對(duì)炎癥創(chuàng)面一次有效徹底的清創(chuàng)，讓控制感染變得簡(jiǎn)單。清創(chuàng)可以清理炎性壞死的皮膚、肌肉、血管、肌腱甚至骨質(zhì)，有利于降低病菌負(fù)荷，減少病菌的數(shù)量。關(guān)鍵點(diǎn)還是要讓傷口快速愈合，不愈合還是會(huì)感染。這一步可以采用具有去腐生肌效果的中藥膏，外用在傷口表面，能提高傷口免疫力，為傷口細(xì)胞的增生與繁殖創(chuàng)造條件，經(jīng)過系統(tǒng)綜合治療促進(jìn)傷口快速愈合。2021年05月21日
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王愛萍主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 文章來源：中華糖尿病雜志, 2021,13(3) : 205-208 作者：陸萌 李春睿 陳約東 柳嵐 楊慧 李蓋 王愛萍 單位：東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院糖尿病足中心 摘要 糖尿病足手術(shù)是治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。筆者重點(diǎn)對(duì)糖尿病足手術(shù)的認(rèn)識(shí)及手術(shù)的分級(jí)、糖尿病足的外科處理原則、夏科足和足整形手術(shù)進(jìn)行闡釋。對(duì)需要手術(shù)治療的糖尿病足患者，需要注意進(jìn)行合理的分級(jí)，進(jìn)行早期治療。手術(shù)的成功需要多學(xué)科聯(lián)合診治，從整體上對(duì)患者進(jìn)行診治，持續(xù)的監(jiān)測(cè)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的治療也是完整預(yù)防策略的重要部分。 糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。手術(shù)治療是糖尿病足治療的重要部分。部分足截肢術(shù)目前仍然是糖尿病足外科治療的重要方式；但包括解剖功能重建手術(shù)的保肢手術(shù)，對(duì)保留足部功能同樣重要。Frykberg等［1］撰寫的《糖尿病足手術(shù)：治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分》一文，主要從以下4個(gè)方面進(jìn)行了闡述。筆者對(duì)其進(jìn)行摘譯和解讀。 一、對(duì)糖尿病足手術(shù)的認(rèn)識(shí)及手術(shù)的分級(jí) 醫(yī)師進(jìn)行糖尿病足及其并發(fā)癥的手術(shù)治療需要對(duì)其病理生理學(xué)和新手術(shù)技術(shù)進(jìn)展有深入的理解。在20世紀(jì)中期對(duì)糖尿病足的外科治療還是以大范圍截肢為主要手段，20世紀(jì)50年代到70年代，英國(guó)和美國(guó)的研究者開始研究局部切除潛在感染的足骨和神經(jīng)性潰瘍切除跖骨頭的保肢手術(shù)，他們甚至認(rèn)識(shí)到，當(dāng)患者伴有慢性潰瘍或嚴(yán)重畸形的時(shí)候，早期應(yīng)當(dāng)警惕夏科足的出現(xiàn)［2, 3］。 由足部骨骼的形變引發(fā)跖骨受壓增加，是誘發(fā)糖尿病足潰瘍發(fā)展和足部關(guān)節(jié)神經(jīng)病變不愈合的危險(xiǎn)因素；與糖尿病足潰瘍相關(guān)的畸形，包括錘狀趾、跖骨頭突出、拇外翻、馬蹄足、夏科足和部分截肢足［4］，最終結(jié)果是足底部高壓力點(diǎn)形成，引起組織炎癥從而引發(fā)組織破壞。通過骨的結(jié)構(gòu)性調(diào)整或切除下方骨突出，減輕高壓力，是足部手術(shù)的基本原理。既往對(duì)感染期以及合并骨髓炎存在的時(shí)候，對(duì)手術(shù)指征的把握是有爭(zhēng)議的。盡管目前指南關(guān)于促進(jìn)糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulceration，DFU）愈合的干預(yù)措施主要集中在非手術(shù)方式上［5］，作者仍然認(rèn)為，手術(shù)在DFU整體治療中通常起著關(guān)鍵的作用。 根據(jù)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)糖尿病足外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定了治療方案。根據(jù)開放性傷口的存在及其急性程度，結(jié)合未來可能的截肢風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)他們接受的手術(shù)類型進(jìn)行分級(jí)［6］。擇期手術(shù)（1級(jí)）：指在無神經(jīng)病變患者和無潰瘍病史患者中，用于矯正畸形或足底高壓的重建手術(shù)；預(yù)防性手術(shù)（2級(jí)）：是在糖尿病神經(jīng)病變患者中開展的手術(shù)，用于在無開放性傷口的情況下，降低潰瘍形成或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；治療性手術(shù)（3級(jí)）：開放性傷口的時(shí)候經(jīng)常要做，通過切除下方骨突出（手術(shù)減壓）、骨髓炎或通過引流深部膿腫來完成；急診手術(shù)（4級(jí)）：用于嚴(yán)重或者進(jìn)行性加重的感染（濕性壞疽、壞死性筋膜炎等），以控制感染進(jìn)展，包括足部開放性截肢術(shù)伴腿部筋膜切開術(shù)（表1）［4，7］。 《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》［8］中提出了外科減壓方法，包括跟腱延長(zhǎng)術(shù)、跖骨頭截除術(shù)、關(guān)節(jié)矯形術(shù)、足趾屈肌腱切斷術(shù)等，適用于那些通過保守治療不能治愈的活動(dòng)性足潰瘍患者，有槌狀趾、存在誘發(fā)潰瘍的體征或有足趾潰瘍的糖尿病患者，保守治療失敗，可推薦足趾屈肌腱切斷以預(yù)防或治療足趾潰瘍。 筆者認(rèn)為，該手術(shù)分級(jí)評(píng)定對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了細(xì)化，同時(shí)對(duì)手術(shù)進(jìn)行了合理地分級(jí)；與國(guó)內(nèi)指南對(duì)比，前者更多考慮到開展預(yù)防性手術(shù)，強(qiáng)調(diào)早期外科干預(yù)對(duì)足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者有著重要的預(yù)防作用，即在潰瘍及感染出現(xiàn)之前進(jìn)行治療，可有效地降低患者生理及心理負(fù)擔(dān)。因此，該糖尿病足手術(shù)分級(jí)方法，值得學(xué)習(xí)和推廣。 二、糖尿病足的外科處理原則 根據(jù)糖尿病足外科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南結(jié)合國(guó)內(nèi)指南，需要外科治療（即內(nèi)科醫(yī)師必須請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診至外科）的糖尿病足主要有以下情況：（1）手術(shù)：不合并感染的錘狀趾、跖骨頭突出、拇外翻、馬蹄足、夏科足和部分截肢足，這些情況主要存在足底高壓癥狀；（2）限期手術(shù)：合并開放性傷口的糖尿病足，包括難治性潰瘍及慢性骨髓炎，感染無明確進(jìn)行性加重；（3）急診手術(shù)：嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的感染（濕性壞疽、壞死性筋膜炎等），需要急診手術(shù)，發(fā)展嚴(yán)重的感染會(huì)沿著組織和腱鞘迅速擴(kuò)散，局部組織壞死引起蜂窩織炎和全身炎癥反應(yīng)，這些感染若不能得到及時(shí)的干預(yù)，將會(huì)對(duì)肢體形成潛在的威脅，延誤治療將會(huì)導(dǎo)致更多的組織喪失［7］。糖尿病足的外科處理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。 1.迅速確診感染：判斷糖尿病足是否合并感染，是決定手術(shù)方案的重要指標(biāo)，對(duì)感染確診過程也是對(duì)患者全面的臨床評(píng)估，其中應(yīng)該包括對(duì)血清C反應(yīng)蛋白的測(cè)定和下肢血管的檢查。排除其他干擾因素下，血清C反應(yīng)蛋白水平超過100 mg/L即可判斷為合并感染，同時(shí)應(yīng)該對(duì)患肢局部進(jìn)行彩色超聲多普勒檢查直接評(píng)估深部軟組織的血流灌注情況以及是否存在骨髓炎。X線片、磁共振成像、CT掃描或骨掃描（骨顯像）也能夠幫助確定是否存在骨髓炎和（或）進(jìn)展的軟組織感染。糖尿病足外科醫(yī)師學(xué)會(huì)手術(shù)指南更加強(qiáng)調(diào)彩色超聲多普勒對(duì)糖尿病足局部血流灌注和骨髓炎造成的局部膿腫的觀察。 2.確定致病菌：該指南推薦在啟用靜脈抗生素之前，需要進(jìn)行深層次組織標(biāo)本需氧菌和厭氧菌的微生物培養(yǎng)［9］。如果有臨床或磁共振成像明確深部的血腫或膿腫存在，在不影響外科清創(chuàng)的前提下，可以在超聲引導(dǎo)下行局部吸引術(shù)，將取出的樣本用于微生物培養(yǎng)?！吨袊?guó)糖尿病足防治指南（2019版）》中同樣建議盡可能從深部組織獲取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，采取樣本的時(shí)間同樣也要在使用抗生素之前，必要時(shí)采集創(chuàng)面和健康部位過渡段的少量組織進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，對(duì)于輕度感染傷口尤其是條件不允許的醫(yī)院也可采用棉拭子采集，必要時(shí)進(jìn)行深部組織取材并及時(shí)送檢至上級(jí)醫(yī)院。 3.積極的抗感染治療：推薦早期使用抗生素，在取得培養(yǎng)樣本后應(yīng)當(dāng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗感染治療，根據(jù)該患者既往的微生物培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，待深部組織的微生物培養(yǎng)結(jié)果明確后對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。溫冰等［10］報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)糖尿病足主要致病菌仍以革蘭陽性菌居多，其中金黃色葡萄球菌仍然為糖尿病足感染的主要病菌，因此，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦仍以金黃色葡萄球菌治療為主。 4.急診手術(shù)清創(chuàng)：急診清創(chuàng)手術(shù)屬于4級(jí)手術(shù)。外科清創(chuàng)需要暴露所有感染的組織界面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面評(píng)估后作出診斷，立即清除感染和壞死的骨骼和軟組織。對(duì)于清創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期產(chǎn)生的足部骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定均應(yīng)用一些臨時(shí)固定措施，如夾板、支架和外科的固定手術(shù)。對(duì)于進(jìn)行切除的深部組織、骨骼進(jìn)行需微生物培養(yǎng)，清創(chuàng)后如果出現(xiàn)了組織壞死擴(kuò)大或更深層次感染，則進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)創(chuàng)治療手術(shù)。 三、夏科足 夏科足手術(shù)的指征包括：無法適應(yīng)矯正裝置的畸形、難以愈合的傷口、復(fù)發(fā)性傷口、疼痛和足部結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。手術(shù)治療的方法主要為關(guān)節(jié)復(fù)位、結(jié)合軟組織減壓的關(guān)節(jié)固定術(shù)、截骨術(shù)以及部分截骨切除術(shù)［11, 12］。在手術(shù)時(shí)機(jī)把握上傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，在夏科足活躍期不適宜進(jìn)行手術(shù)治療，長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)干預(yù)的高失敗率源于急性炎癥反應(yīng)、水腫和充血；但近年很多外科醫(yī)師對(duì)此提出了挑戰(zhàn)。目前固定方法和器械已經(jīng)得到了很大的改進(jìn)。對(duì)于外固定和內(nèi)固定的使用目前還存在爭(zhēng)論，但是對(duì)于活動(dòng)性感染灶（包括軟組織感染和骨髓炎）毫無爭(zhēng)議，外固定是首選方法，且多數(shù)專家建議避免應(yīng)用任何形式的永久性內(nèi)固定裝置。另外，對(duì)于存在感染患者，一期矯形還是分期矯形也存有爭(zhēng)議。 夏科足圍手術(shù)期治療應(yīng)當(dāng)由多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)完成。夏科足患者通常合并冠心病、血糖控制不良、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變（自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）。圍手術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)估和骨骼健康情況的評(píng)估也是必要的。多數(shù)糖尿病患者有維生素D缺乏，在手術(shù)前必須糾正這一缺乏狀態(tài)。同時(shí)越來越多的證據(jù)顯示，夏科足患者可能合并癥狀不明顯的外周動(dòng)脈疾病，在進(jìn)行干預(yù)之前必須明確這一點(diǎn)，《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》建議對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，伴有下肢動(dòng)脈病變發(fā)病危險(xiǎn)因素（如高齡、合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙）時(shí)，應(yīng)該每年至少篩查一次下肢動(dòng)脈病變。對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，均應(yīng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估，同時(shí)對(duì)下肢靜脈也應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)需要在手術(shù)前進(jìn)行干預(yù)治療。 建議對(duì)擇期手術(shù)的夏科足患者進(jìn)行術(shù)前教育，包括幫助患者建立合適的手術(shù)預(yù)期（生理預(yù)期及心理預(yù)期）。術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練非常有必要，它能夠加強(qiáng)核心肌肉群的力量，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間未負(fù)重者，讓患者掌握最佳的步態(tài)訓(xùn)練方法。對(duì)于患有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)病變的肥胖患者，術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的平衡問題?？傊委熥顑?yōu)化，對(duì)復(fù)雜的患者也應(yīng)當(dāng)做好教育，對(duì)預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)。 四、足整形手術(shù) 對(duì)中重度糖尿病足感染的治療需要盡早進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)外科綜合治療，早期治療是決定患者預(yù)后的主要因素。沒有得到及時(shí)處理的急性或慢性糖尿病足傷口和潰瘍可能導(dǎo)致出現(xiàn)軟組織和骨質(zhì)的感染，嚴(yán)重者發(fā)展成為壞死性筋膜炎、伴有系統(tǒng)損害的氣性壞疽，最終導(dǎo)致患者截肢和出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。在急性或慢性糖尿病足出現(xiàn)并發(fā)癥期間，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行分期手術(shù)干預(yù)是很正常的，圍手術(shù)期的治療都應(yīng)在多學(xué)科指導(dǎo)下完成。 糖尿病足軟組織重建的“金字塔”中，主要包括以下手術(shù)技術(shù)：（1）負(fù)壓創(chuàng)面治療；（2）同種異體皮膚移植；（3）自體皮膚移植；（4）局部隨意、肌肉、帶蒂或穿支和游離的皮瓣手術(shù)［13］。 在治療糖尿病足骨髓炎時(shí)，無論是否合并夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病變，對(duì)發(fā)生感染的骨骼和（或）關(guān)節(jié)都需要進(jìn)行廣泛的切除；而骨和關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)手術(shù)主要包括抗生素骨水泥珠鏈或間隔、骨移植術(shù)和環(huán)形外固定架。該指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)環(huán)形外固定架在足整形術(shù)中的作用，它可以提供相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的足踝穩(wěn)定，必要時(shí)固定、加壓、糾正畸形和外科減壓，同時(shí)未增加感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)形外架固定和整形外科創(chuàng)面閉合技術(shù)聯(lián)合使用，可用于糖尿病夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病變患者的治療［14］。 綜上所述，《糖尿病足手術(shù)：治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分》一文值得我們國(guó)內(nèi)開展糖尿病足外科治療工作時(shí)借鑒。對(duì)需要手術(shù)治療的糖尿病足患者，需要注意進(jìn)行合理的分級(jí)，進(jìn)行早期的治療，且在手術(shù)時(shí)分級(jí)和分階段治療，選擇合適的手術(shù)方式等。手術(shù)的成功需要多學(xué)科聯(lián)合診治，從整體上對(duì)患者進(jìn)行診治，如內(nèi)科醫(yī)師在控制血糖、冠心病、營(yíng)養(yǎng)、治療腎病和傷口護(hù)理方面起著非常重要的作用；支具和假肢的專家應(yīng)當(dāng)與外科醫(yī)師聯(lián)合起來，對(duì)患者進(jìn)行最優(yōu)的診治、固定、減壓。同樣重要的是，這些患者有再發(fā)潰瘍或其他并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，需要持續(xù)的監(jiān)測(cè)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的治療，這些都是一項(xiàng)完整預(yù)防策略的重要部分。2021年05月19日1179
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魏瑞峰副主任醫(yī)師 商丘市第五人民醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病足肌腱感染是治療難度中比較大的類型之一，但是我院糖尿病足專科提醒大家，這種情況不要盲目截肢，經(jīng)過系統(tǒng)對(duì)癥治療，是可以不截肢的。糖尿病足潰瘍雖然人為定義為發(fā)生在下肢和足部，但侵犯的部位、深度、范圍和侵犯的性質(zhì)如不同的細(xì)菌、壞死壞疽等，使得不同的患者，即使病情相似，潰瘍的發(fā)生發(fā)展和治療的愈合情況也不同，甚至同一患者不同部位、不同時(shí)間的潰瘍，也存在差別。糖尿病足潰瘍治療原則基本一致，但是具體到每一個(gè)患者的潰瘍，也有其特殊性。肌腱受累處理更加困難，肌腱滑動(dòng)導(dǎo)致周圍肉芽生長(zhǎng)困難，肌腱暴露易導(dǎo)致肌腱脫水，肌腱纖維的變形壞死至一定程度逆轉(zhuǎn)較為困難，而導(dǎo)致相應(yīng)地運(yùn)動(dòng)功能障礙。但是，中西醫(yī)結(jié)合不主張截肢，在清創(chuàng)壞死失活組織時(shí)，盡量保留肌腱，即使肌腱周圍組織感染，肌腱也有感染，除非肌腱明確壞死，否則均應(yīng)該保守處理。雖然這樣治療的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)一點(diǎn)，但是病人的雙腳雙腿截去之后，病人行走功能喪失，血糖進(jìn)一步失控，傷口再次感染，出現(xiàn)敗血癥，出現(xiàn)器官衰竭敢問，治療的意義又在哪？所以，制定治療方案一定要衡量得失及長(zhǎng)久的獲益，千萬不能盲目截肢。建議盡快轉(zhuǎn)到專門治療糖尿病足的科室或醫(yī)院，接受中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)保肢治療免截肢。2021年05月15日666
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柳嵐副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 摘要 糖尿病足手術(shù)是治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。筆者重點(diǎn)對(duì)糖尿病足手術(shù)的認(rèn)識(shí)及手術(shù)的分級(jí)、糖尿病足的外科處理原則、夏科足和足整形手術(shù)進(jìn)行闡釋。對(duì)需要手術(shù)治療的糖尿病足患者，需要注意進(jìn)行合理的分級(jí)，進(jìn)行早期治療。手術(shù)的成功需要多學(xué)科聯(lián)合診治，從整體上對(duì)患者進(jìn)行診治，持續(xù)的監(jiān)測(cè)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的治療也是完整預(yù)防策略的重要部分。 糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。手術(shù)治療是糖尿病足治療的重要部分。部分足截肢術(shù)目前仍然是糖尿病足外科治療的重要方式；但包括解剖功能重建手術(shù)的保肢手術(shù)，對(duì)保留足部功能同樣重要。Frykberg等［1］撰寫的《糖尿病足手術(shù)：治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分》一文，主要從以下4個(gè)方面進(jìn)行了闡述。筆者對(duì)其進(jìn)行摘譯和解讀。 一、對(duì)糖尿病足手術(shù)的認(rèn)識(shí)及手術(shù)的分級(jí) 醫(yī)師進(jìn)行糖尿病足及其并發(fā)癥的手術(shù)治療需要對(duì)其病理生理學(xué)和新手術(shù)技術(shù)進(jìn)展有深入的理解。在20世紀(jì)中期對(duì)糖尿病足的外科治療還是以大范圍截肢為主要手段，20世紀(jì)50年代到70年代，英國(guó)和美國(guó)的研究者開始研究局部切除潛在感染的足骨和神經(jīng)性潰瘍切除跖骨頭的保肢手術(shù)，他們甚至認(rèn)識(shí)到，當(dāng)患者伴有慢性潰瘍或嚴(yán)重畸形的時(shí)候，早期應(yīng)當(dāng)警惕夏科足的出現(xiàn)［2, 3］。 由足部骨骼的形變引發(fā)跖骨受壓增加，是誘發(fā)糖尿病足潰瘍發(fā)展和足部關(guān)節(jié)神經(jīng)病變不愈合的危險(xiǎn)因素；與糖尿病足潰瘍相關(guān)的畸形，包括錘狀趾、跖骨頭突出、拇外翻、馬蹄足、夏科足和部分截肢足［4］，最終結(jié)果是足底部高壓力點(diǎn)形成，引起組織炎癥從而引發(fā)組織破壞。通過骨的結(jié)構(gòu)性調(diào)整或切除下方骨突出，減輕高壓力，是足部手術(shù)的基本原理。既往對(duì)感染期以及合并骨髓炎存在的時(shí)候，對(duì)手術(shù)指征的把握是有爭(zhēng)議的。盡管目前指南關(guān)于促進(jìn)糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulceration，DFU）愈合的干預(yù)措施主要集中在非手術(shù)方式上［5］，作者仍然認(rèn)為，手術(shù)在DFU整體治療中通常起著關(guān)鍵的作用。 根據(jù)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)糖尿病足外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定了治療方案。根據(jù)開放性傷口的存在及其急性程度，結(jié)合未來可能的截肢風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)他們接受的手術(shù)類型進(jìn)行分級(jí)［6］。擇期手術(shù)（1級(jí)）：指在無神經(jīng)病變患者和無潰瘍病史患者中，用于矯正畸形或足底高壓的重建手術(shù)；預(yù)防性手術(shù)（2級(jí)）：是在糖尿病神經(jīng)病變患者中開展的手術(shù)，用于在無開放性傷口的情況下，降低潰瘍形成或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；治療性手術(shù)（3級(jí)）：開放性傷口的時(shí)候經(jīng)常要做，通過切除下方骨突出（手術(shù)減壓）、骨髓炎或通過引流深部膿腫來完成；急診手術(shù)（4級(jí)）：用于嚴(yán)重或者進(jìn)行性加重的感染（濕性壞疽、壞死性筋膜炎等），以控制感染進(jìn)展，包括足部開放性截肢術(shù)伴腿部筋膜切開術(shù)（表1）［4，7］。 《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》［8］中提出了外科減壓方法，包括跟腱延長(zhǎng)術(shù)、跖骨頭截除術(shù)、關(guān)節(jié)矯形術(shù)、足趾屈肌腱切斷術(shù)等，適用于那些通過保守治療不能治愈的活動(dòng)性足潰瘍患者，有槌狀趾、存在誘發(fā)潰瘍的體征或有足趾潰瘍的糖尿病患者，保守治療失敗，可推薦足趾屈肌腱切斷以預(yù)防或治療足趾潰瘍。 筆者認(rèn)為，該手術(shù)分級(jí)評(píng)定對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了細(xì)化，同時(shí)對(duì)手術(shù)進(jìn)行了合理地分級(jí)；與國(guó)內(nèi)指南對(duì)比，前者更多考慮到開展預(yù)防性手術(shù)，強(qiáng)調(diào)早期外科干預(yù)對(duì)足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者有著重要的預(yù)防作用，即在潰瘍及感染出現(xiàn)之前進(jìn)行治療，可有效地降低患者生理及心理負(fù)擔(dān)。因此，該糖尿病足手術(shù)分級(jí)方法，值得學(xué)習(xí)和推廣。 二、糖尿病足的外科處理原則 根據(jù)糖尿病足外科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南結(jié)合國(guó)內(nèi)指南，需要外科治療（即內(nèi)科醫(yī)師必須請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診至外科）的糖尿病足主要有以下情況：（1）手術(shù)：不合并感染的錘狀趾、跖骨頭突出、拇外翻、馬蹄足、夏科足和部分截肢足，這些情況主要存在足底高壓癥狀；（2）限期手術(shù)：合并開放性傷口的糖尿病足，包括難治性潰瘍及慢性骨髓炎，感染無明確進(jìn)行性加重；（3）急診手術(shù)：嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的感染（濕性壞疽、壞死性筋膜炎等），需要急診手術(shù)，發(fā)展嚴(yán)重的感染會(huì)沿著組織和腱鞘迅速擴(kuò)散，局部組織壞死引起蜂窩織炎和全身炎癥反應(yīng)，這些感染若不能得到及時(shí)的干預(yù)，將會(huì)對(duì)肢體形成潛在的威脅，延誤治療將會(huì)導(dǎo)致更多的組織喪失［7］。糖尿病足的外科處理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。 1.迅速確診感染：判斷糖尿病足是否合并感染，是決定手術(shù)方案的重要指標(biāo)，對(duì)感染確診過程也是對(duì)患者全面的臨床評(píng)估，其中應(yīng)該包括對(duì)血清C反應(yīng)蛋白的測(cè)定和下肢血管的檢查。排除其他干擾因素下，血清C反應(yīng)蛋白水平超過100 mg/L即可判斷為合并感染，同時(shí)應(yīng)該對(duì)患肢局部進(jìn)行彩色超聲多普勒檢查直接評(píng)估深部軟組織的血流灌注情況以及是否存在骨髓炎。X線片、磁共振成像、CT掃描或骨掃描（骨顯像）也能夠幫助確定是否存在骨髓炎和（或）進(jìn)展的軟組織感染。糖尿病足外科醫(yī)師學(xué)會(huì)手術(shù)指南更加強(qiáng)調(diào)彩色超聲多普勒對(duì)糖尿病足局部血流灌注和骨髓炎造成的局部膿腫的觀察。 2.確定致病菌：該指南推薦在啟用靜脈抗生素之前，需要進(jìn)行深層次組織標(biāo)本需氧菌和厭氧菌的微生物培養(yǎng)［9］。如果有臨床或磁共振成像明確深部的血腫或膿腫存在，在不影響外科清創(chuàng)的前提下，可以在超聲引導(dǎo)下行局部吸引術(shù)，將取出的樣本用于微生物培養(yǎng)?！吨袊?guó)糖尿病足防治指南（2019版）》中同樣建議盡可能從深部組織獲取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，采取樣本的時(shí)間同樣也要在使用抗生素之前，必要時(shí)采集創(chuàng)面和健康部位過渡段的少量組織進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，對(duì)于輕度感染傷口尤其是條件不允許的醫(yī)院也可采用棉拭子采集，必要時(shí)進(jìn)行深部組織取材并及時(shí)送檢至上級(jí)醫(yī)院。 3.積極的抗感染治療：推薦早期使用抗生素，在取得培養(yǎng)樣本后應(yīng)當(dāng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗感染治療，根據(jù)該患者既往的微生物培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，待深部組織的微生物培養(yǎng)結(jié)果明確后對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。溫冰等［10］報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)糖尿病足主要致病菌仍以革蘭陽性菌居多，其中金黃色葡萄球菌仍然為糖尿病足感染的主要病菌，因此，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦仍以金黃色葡萄球菌治療為主。 4.急診手術(shù)清創(chuàng)：急診清創(chuàng)手術(shù)屬于4級(jí)手術(shù)。外科清創(chuàng)需要暴露所有感染的組織界面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面評(píng)估后作出診斷，立即清除感染和壞死的骨骼和軟組織。對(duì)于清創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期產(chǎn)生的足部骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定均應(yīng)用一些臨時(shí)固定措施，如夾板、支架和外科的固定手術(shù)。對(duì)于進(jìn)行切除的深部組織、骨骼進(jìn)行需微生物培養(yǎng)，清創(chuàng)后如果出現(xiàn)了組織壞死擴(kuò)大或更深層次感染，則進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)創(chuàng)治療手術(shù)。 三、夏科足 夏科足手術(shù)的指征包括：無法適應(yīng)矯正裝置的畸形、難以愈合的傷口、復(fù)發(fā)性傷口、疼痛和足部結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。手術(shù)治療的方法主要為關(guān)節(jié)復(fù)位、結(jié)合軟組織減壓的關(guān)節(jié)固定術(shù)、截骨術(shù)以及部分截骨切除術(shù)［11, 12］。在手術(shù)時(shí)機(jī)把握上傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，在夏科足活躍期不適宜進(jìn)行手術(shù)治療，長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)干預(yù)的高失敗率源于急性炎癥反應(yīng)、水腫和充血；但近年很多外科醫(yī)師對(duì)此提出了挑戰(zhàn)。目前固定方法和器械已經(jīng)得到了很大的改進(jìn)。對(duì)于外固定和內(nèi)固定的使用目前還存在爭(zhēng)論，但是對(duì)于活動(dòng)性感染灶（包括軟組織感染和骨髓炎）毫無爭(zhēng)議，外固定是首選方法，且多數(shù)專家建議避免應(yīng)用任何形式的永久性內(nèi)固定裝置。另外，對(duì)于存在感染患者，一期矯形還是分期矯形也存有爭(zhēng)議。 夏科足圍手術(shù)期治療應(yīng)當(dāng)由多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)完成。夏科足患者通常合并冠心病、血糖控制不良、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變（自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）。圍手術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)估和骨骼健康情況的評(píng)估也是必要的。多數(shù)糖尿病患者有維生素D缺乏，在手術(shù)前必須糾正這一缺乏狀態(tài)。同時(shí)越來越多的證據(jù)顯示，夏科足患者可能合并癥狀不明顯的外周動(dòng)脈疾病，在進(jìn)行干預(yù)之前必須明確這一點(diǎn)，《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》建議對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，伴有下肢動(dòng)脈病變發(fā)病危險(xiǎn)因素（如高齡、合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙）時(shí)，應(yīng)該每年至少篩查一次下肢動(dòng)脈病變。對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，均應(yīng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估，同時(shí)對(duì)下肢靜脈也應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)需要在手術(shù)前進(jìn)行干預(yù)治療。 建議對(duì)擇期手術(shù)的夏科足患者進(jìn)行術(shù)前教育，包括幫助患者建立合適的手術(shù)預(yù)期（生理預(yù)期及心理預(yù)期）。術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練非常有必要，它能夠加強(qiáng)核心肌肉群的力量，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間未負(fù)重者，讓患者掌握最佳的步態(tài)訓(xùn)練方法。對(duì)于患有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)病變的肥胖患者，術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的平衡問題?？傊?，治療最優(yōu)化，對(duì)復(fù)雜的患者也應(yīng)當(dāng)做好教育，對(duì)預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)。 四、足整形手術(shù) 對(duì)中重度糖尿病足感染的治療需要盡早進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)外科綜合治療，早期治療是決定患者預(yù)后的主要因素。沒有得到及時(shí)處理的急性或慢性糖尿病足傷口和潰瘍可能導(dǎo)致出現(xiàn)軟組織和骨質(zhì)的感染，嚴(yán)重者發(fā)展成為壞死性筋膜炎、伴有系統(tǒng)損害的氣性壞疽，最終導(dǎo)致患者截肢和出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。在急性或慢性糖尿病足出現(xiàn)并發(fā)癥期間，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行分期手術(shù)干預(yù)是很正常的，圍手術(shù)期的治療都應(yīng)在多學(xué)科指導(dǎo)下完成。 糖尿病足軟組織重建的“金字塔”中，主要包括以下手術(shù)技術(shù)：（1）負(fù)壓創(chuàng)面治療；（2）同種異體皮膚移植；（3）自體皮膚移植；（4）局部隨意、肌肉、帶蒂或穿支和游離的皮瓣手術(shù)［13］。 在治療糖尿病足骨髓炎時(shí)，無論是否合并夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病變，對(duì)發(fā)生感染的骨骼和（或）關(guān)節(jié)都需要進(jìn)行廣泛的切除；而骨和關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)手術(shù)主要包括抗生素骨水泥珠鏈或間隔、骨移植術(shù)和環(huán)形外固定架。該指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)環(huán)形外固定架在足整形術(shù)中的作用，它可以提供相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的足踝穩(wěn)定，必要時(shí)固定、加壓、糾正畸形和外科減壓，同時(shí)未增加感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)形外架固定和整形外科創(chuàng)面閉合技術(shù)聯(lián)合使用，可用于糖尿病夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病變患者的治療［14］。 綜上所述，《糖尿病足手術(shù)：治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分》一文值得我們國(guó)內(nèi)開展糖尿病足外科治療工作時(shí)借鑒。對(duì)需要手術(shù)治療的糖尿病足患者，需要注意進(jìn)行合理的分級(jí)，進(jìn)行早期的治療，且在手術(shù)時(shí)分級(jí)和分階段治療，選擇合適的手術(shù)方式等。手術(shù)的成功需要多學(xué)科聯(lián)合診治，從整體上對(duì)患者進(jìn)行診治，如內(nèi)科醫(yī)師在控制血糖、冠心病、營(yíng)養(yǎng)、治療腎病和傷口護(hù)理方面起著非常重要的作用；支具和假肢的專家應(yīng)當(dāng)與外科醫(yī)師聯(lián)合起來，對(duì)患者進(jìn)行最優(yōu)的診治、固定、減壓。同樣重要的是，這些患者有再發(fā)潰瘍或其他并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，需要持續(xù)的監(jiān)測(cè)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的治療，這些都是一項(xiàng)完整預(yù)防策略的重要部分。 參考文獻(xiàn) 略2021年05月14日826
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥，要想收拾糖尿病足首先要做的就是控糖，生活上注意飲食，高糖的食物要限制攝入，注意時(shí)刻檢測(cè)血糖，并且記錄，血糖的變化規(guī)律對(duì)醫(yī)生處方很有幫助，同時(shí)在用藥的方面上，千萬要按照醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，老老實(shí)實(shí)按照醫(yī)生的處方定時(shí)定量用藥，要想保住腳不被截肢，則要把控糖當(dāng)做頭等大事來做。第二個(gè)就是要改善血液循環(huán)，患者下肢血管發(fā)生病變，導(dǎo)致血管狹窄堵塞，才會(huì)出現(xiàn)糖尿病足，如果血管變粗一點(diǎn)，堵塞狀況緩解了，就能改善下肢的供血，壞死的細(xì)胞數(shù)量就會(huì)減少，壞死和潰瘍就會(huì)相應(yīng)的減少，目前西洛他唑、前列地爾、貝前列素鈉等藥物就能起到擴(kuò)張血管的作用。如果遇到血管堵塞了，可以用支架把堵塞的血管撐開，讓血液重新通過，或者我們可以搭造一條其它的路線，繞過堵塞的路段，血液通過新的通道給缺血的組織輸送物資，保證供血。第三個(gè)就是抗感染治療，細(xì)菌在糖尿病足潰瘍是主要因素，因此我們需要?dú)⒕垢腥局委?，首先要清?chuàng)，切除壞死組織，引流膿液，再用碘酒或酒精等進(jìn)行消毒、換藥，要根據(jù)傷口的狀況來決定換藥的頻率，如果我們把清創(chuàng)和換藥視為局部抗感染，那么抗生素就是一場(chǎng)全身性的殺菌之戰(zhàn)，抗生素的應(yīng)用就是全身性的殺菌之戰(zhàn)，常用藥物有青霉素、頭孢、甲硝唑等。第四個(gè)就是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，神經(jīng)損傷是糖尿病足的幾大病因之一，因此治療的同時(shí)配合一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，常見的藥物有B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，神經(jīng)功能的恢復(fù)，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)外界的感知敏感，對(duì)肌肉的調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)，就能更好的保護(hù)雙腳。第五個(gè)就是最恐怖的截肢治療了，在糖尿病足實(shí)在很嚴(yán)重的情況下，實(shí)在阻攔不住潰爛蔓延的情況下，截肢就是無奈的選擇了，通過截肢可以防止創(chuàng)面繼續(xù)擴(kuò)展加重，是保命的重要手段。2021年05月11日746
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同的血管病變，導(dǎo)致的足部感染、潰瘍或深層組織破壞，糖尿病通常來說以截肢率高、致死率高、病程長(zhǎng)來自居，患者多半是出現(xiàn)了癥狀才去醫(yī)院門診檢查，這時(shí)糖尿病已經(jīng)是很嚴(yán)重了，需要緊急治療，治療不光要降血糖，還要針對(duì)糖尿病足的治療，抗炎、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療都是糖尿病足在臨床中的基本治療。糖尿病足要早發(fā)現(xiàn)，早治療，糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥，如果出現(xiàn)了糖尿病足，則代表著糖尿病的治療很不理想，或者說血糖的控制也不理想，這時(shí)我們是需要積極的住院治療的，因?yàn)檠强刂撇缓茫蜁?huì)導(dǎo)致足部破潰的傷口出現(xiàn)加快壞死，我們要在積極的用藥治療糖尿病的同時(shí)，還要修復(fù)足部的潰瘍，避免截肢的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病足出現(xiàn)皮膚潰瘍看骨科的足踝外科，首先將潰瘍面控制住，不要讓潰瘍擴(kuò)散、擴(kuò)大、發(fā)生感染。糖尿病足是由糖尿病引起來的，骨科大夫建議到內(nèi)分泌科進(jìn)行血糖調(diào)整、控制，還要建議到血管外科進(jìn)行下肢血管功能評(píng)價(jià)或者治療。糖尿病足出現(xiàn)皮膚潰瘍、潰爛要積極治療，可能需要多個(gè)科室協(xié)作，出現(xiàn)潰瘍首先要到足踝外科進(jìn)行就診。不進(jìn)行積極的專業(yè)治療，潰瘍面會(huì)越來越大、越來越深，和其它皮膚破潰是截然不一樣的，因?yàn)檫@個(gè)疾病的特殊性，不積極治療潰瘍面會(huì)逐漸擴(kuò)大并且發(fā)生感染逐漸變深，由軟組織潰瘍變成骨髓炎，建議大家一旦出現(xiàn)潰瘍，要積極到足踝外科進(jìn)行正規(guī)治療。2021年05月11日999
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足是糖尿病的一個(gè)高危并發(fā)癥，全球有4.25億的人群罹患糖尿病，其中至少有6%會(huì)發(fā)生糖尿病足，其中糖尿病足患者年死亡率高達(dá)22%，糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同的血管病變，導(dǎo)致的足部感染、潰瘍或深層組織破壞，糖尿病足是一個(gè)緩慢發(fā)展的過程，其中的花費(fèi)也是相對(duì)于其他并發(fā)癥中最多的。糖尿病通常來說以截肢率高、致死率高、病程長(zhǎng)來自居，患者多半是出現(xiàn)了癥狀才去醫(yī)院門診檢查，這時(shí)糖尿病已經(jīng)是很嚴(yán)重了，需要緊急治療，治療不光要降血糖，還要針對(duì)糖尿病足的治療，抗炎、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療都是糖尿病足在臨床中的基本治療。糖尿病足患者晚期通常來說是很難治愈的，因?yàn)樗母词翘悄虿?，糖尿病是無法治愈的，對(duì)身體造成的傷害是不可逆的，最好的結(jié)果就是患者足部創(chuàng)面的愈合，但不保證它會(huì)再次復(fù)發(fā)。而對(duì)于糖尿病足早期的患者，積極的聽從醫(yī)囑治療是可以治愈的，糖尿病足早期要通過嚴(yán)格控制血糖，這樣就避免糖尿病足的進(jìn)一步進(jìn)展，另外應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物，比如前列地爾、復(fù)方丹參注射液等，及時(shí)給予清創(chuàng)治療，再應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物：硫心酸注射液、甲鈷胺、依帕司他等藥物，預(yù)后是非常好的。2021年05月11日3901
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病人截肢后活的時(shí)間長(zhǎng)短因人而異。要看截肢的程度、截肢后血糖控制的水平、并發(fā)癥的進(jìn)展情況等。截掉腳趾頭或截掉足前端屬于小截肢，對(duì)人的影響較小，生存時(shí)間比較長(zhǎng)。踝關(guān)節(jié)以上的截肢稱為大截肢，對(duì)人體的影響較大，尤其是截掉以后如果不安裝假肢，活動(dòng)就會(huì)減少，不利于血糖的控制，而且患者的心理還會(huì)受到一定程度的影響。一旦患者出現(xiàn)糖尿病足病，則表明患者的糖尿病慢性并發(fā)癥已經(jīng)達(dá)到了較嚴(yán)重的水平，或者說糖尿病足病患者很高比例都存在有嚴(yán)重的糖尿病性周圍血管病變及糖尿病性周圍神經(jīng)病變。截肢以后，患者如果大血管病變進(jìn)展加重，仍存在血管再狹窄及截肢平面進(jìn)行性上升，或者并發(fā)其他嚴(yán)重的心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以患者的生命仍然是有受到威脅的風(fēng)險(xiǎn)的，生存期取決于患者的各種慢性并發(fā)癥評(píng)估控制及治療情況，我們提倡患者一定一方面要積極的良好控制血糖，另一方面也要定期到內(nèi)分泌專科門診進(jìn)行各種糖尿病慢性并發(fā)癥的檢查病評(píng)估，一般來說糖尿病足患者截肢后，10年待定生存率在50%左右。2021年05月08日1705
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 第一，下肢血液供應(yīng)沒有改善。糖尿病足多是伴隨下肢神經(jīng)和血管病變，尤其是血管病變，容易造成下肢血液循環(huán)出現(xiàn)障礙和供血不足。截肢治療后下肢的血管病變沒有緩解，下肢血液供應(yīng)依然不足，導(dǎo)致進(jìn)一步壞死，危及生命安全。第二，截肢創(chuàng)傷啟動(dòng)凝血機(jī)制造成血栓。截肢手術(shù)會(huì)啟動(dòng)下肢的凝血機(jī)制，在血液流通不暢的情況下，這時(shí)極有可能會(huì)出現(xiàn)血栓，除了增加下肢的嚴(yán)重，同時(shí)還會(huì)增加血管疾病的發(fā)生，中風(fēng)、偏癱都有可能會(huì)發(fā)生。第三，下肢創(chuàng)面造成感染。我們都知道糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)傷口不易愈合的情況，加上截肢后患者的生活治療明顯下降，行動(dòng)不便，身心都受到嚴(yán)重打擊，就更容易發(fā)生再次感染。有的患者發(fā)生感染后，還要進(jìn)行二次截肢，之后又可能會(huì)造成感染·····如此進(jìn)入了一個(gè)惡性循環(huán)，后果不堪想象。第四：糖尿病足的高位截肢，不但不能給患者帶來好的治療，反而會(huì)傷及到患者的骨髓，也就是形成骨髓炎，那么就會(huì)對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。第五：由于糖尿病足患者從一個(gè)肢體健全之人，一下成了肢體殘缺之人，心里上的壓力與負(fù)擔(dān)，加上生活質(zhì)量的下降等等，長(zhǎng)時(shí)間的壓抑，會(huì)給患者造成情緒的不穩(wěn)定，就有可能加重糖尿病的病情發(fā)展惡化等，相繼下去患者就會(huì)出現(xiàn)壽命終結(jié)現(xiàn)象。2021年05月07日848
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足是糖尿病患者有足部的微循環(huán)障礙、足部神經(jīng)障礙及足部潰爛的一種疾病。糖尿病足是否截肢主要取決于下肢缺血的嚴(yán)重程度以及足部潰爛的嚴(yán)重程度。如果下肢缺血嚴(yán)重，但通過介入治療能夠改善足部的血液循環(huán)，或者足部雖然潰爛，但通過切開引流抗感染等治療，能夠控制好感染，這樣一般不會(huì)截肢。但如果血液循環(huán)沒有改善，足部潰爛沒有得到有效控制，繼續(xù)發(fā)展，就有截肢的可能。一般來講，患糖尿病足需要進(jìn)行截肢的例子還是比較少見的，如果確實(shí)沒希望愈合，而感染全身的機(jī)會(huì)大，為了維持生命，截肢是有必要的，具體做不做還是需要和病人及家屬商量后決定，對(duì)于糖尿病足發(fā)展到下肢潰爛壞疽的程度時(shí)，確實(shí)沒有好辦法，如果不截肢而造成全身擴(kuò)散感染致死率也是相當(dāng)大的。糖足患者的潰爛壞疽過程還是需要一段時(shí)間的形成，需要患者及患者家屬早發(fā)現(xiàn)，早治療，同時(shí)病情的嚴(yán)重程度跟糖足患者自身的血糖、神經(jīng)、血管、不良的生活習(xí)慣有著很大關(guān)系，患者的不良情況對(duì)于糖足進(jìn)程加快是有促進(jìn)作用的，所以糖尿病患者日常生活中需要更加注意，對(duì)于子女來說，我們呼吁子女們多多關(guān)愛家中罹患糖尿病的人群，對(duì)其一些并發(fā)癥及時(shí)察覺，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診進(jìn)行治療，不要姑息小傷口的出現(xiàn)。2021年05月07日727
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