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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 糖尿病足是指糖尿病患者由于缺血和/或神經(jīng)病變所致的足部畸形、潰瘍或壞疽，嚴(yán)重者需要截肢。該類病人存在周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變（足部麻木、觸覺或痛覺減退或消失、足部發(fā)熱、皮膚發(fā)汗、肌肉萎縮、腹瀉、便秘、心動過速）和/或缺血性血管病變（運動引起的小腿腓腸肌疼痛或足部發(fā)涼）；同時存在周圍血管病變（足部發(fā)涼、足背動脈搏動消失）；患者一般行走100米以內(nèi),就感到患肢麻木脹痛,出現(xiàn)跛行，必須停下休息片刻方可繼續(xù)行走。疾病進(jìn)一步發(fā)展,在上述癥狀逐漸加重的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛?；颊咝凶吆托菹⒕弁?,而且越是夜深人靜,疼痛越劇烈。晚期主要表現(xiàn)為足趾、外踝、足跟等末梢部位逐漸出現(xiàn)發(fā)黑、壞死,并在壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生感染 ,形成潰爛?；颊邚匾闺y眠 ,疼痛難忍。糖尿病下肢動脈閉塞硬化癥是糖尿病晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，輕者出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，重者出現(xiàn)糖尿病足壞疽，甚至危及生命。糖尿病合并下肢動脈閉塞硬化癥造成的肢端缺血壞死，依靠單純的內(nèi)科藥物治療如擴張血管、改善微循環(huán)等有一定療效，但由于下肢大血管病變問題未能解決，許多患者因嚴(yán)重的肢端缺血壞死而導(dǎo)致截肢。糖尿病病人發(fā)生足潰瘍的比例高達(dá)25%。因糖尿病足壞死造成截肢者是非糖尿病患者的15倍。每年的截肢患者中約50%發(fā)生于糖尿病患者，而這些糖尿病截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導(dǎo)致深部感染或壞疽所致。國內(nèi)的研究表明，因糖尿病足造成的截肢率高達(dá)17.3%。對于糖尿病性神經(jīng)痛，常見的內(nèi)科治療包括服用降糖藥、改善微循環(huán)、抗感染和服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類等鎮(zhèn)痛藥物或局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等；常見的外科治療方法是周圍神經(jīng)減壓術(shù)和血管重建。但許多患者疼痛仍然難以緩解，且易出現(xiàn)副作用。特別是頑固性糖尿病痛性神經(jīng)病變，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。糖尿病合并下肢動脈閉塞硬化癥多以股淺動脈及胭動脈以下三支(脛前、脛后、腓動脈)病變?yōu)橹?，對于胭動脈以下狹窄或閉塞病變又稱為“罪犯病變”(culprit lesion)，所以，針對性地治療“罪犯病變”有極其重要的臨床意義。腰部交感神經(jīng)阻滯/毀損對于下肢缺血性疼痛和糖尿病性下肢痛具有良好的治療作用。交感神經(jīng)阻滯的機制是降低交感神經(jīng)緊張，從而增加組織氧合，還可以通過阻斷交感神經(jīng)-傷害性刺激的偶聯(lián)以及對傷害性纖維直接抑制而緩解疼痛。腰部交感神經(jīng)阻滯/毀損的具體方法是在CT引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到腰椎旁交感神經(jīng)處，再注射局麻藥或無水酒精等毀損藥物。腰部交感神經(jīng)阻滯/毀損后，下肢缺血性疼痛多數(shù)會明顯緩解，而且下肢供血也將進(jìn)一步改善。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，安全有效，對于一次注射后復(fù)發(fā)的患者，可多次注射。對于嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛，明顯妨礙患者的睡眠和日?；顒?，且藥物治療無效的患者，脊髓電刺激治療是最佳選擇。脊髓電刺激可以提高糖尿病病人肢體微循環(huán)的血流量，緩解神經(jīng)性及缺血性疼痛，還可以減輕背景疼痛和“高峰”疼痛，降低糖尿病病人的截肢率。同時，患者可能不需要其他任何減輕疼痛的藥物，從而減少藥物副作用。脊髓電刺激具有的提高外周神經(jīng)血流量和神經(jīng)調(diào)理作用，可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要機制。因此，糖尿病患者只要感覺下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等都可進(jìn)行這種治療，并且越早治療效果越好。2013年01月06日
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李秋主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和或深層組織破壞（根據(jù)WTO定義）糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查 西方國家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病是許多國家截肢首位原因。 糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的40倍。 美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中，50%為糖尿病患者。 糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查 我國住院糖尿病患者的糖尿病足患病率為1.6%-6.4%。 近年來,糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加。糖尿病足的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元。 我國2000年，糖尿病足住院患者的人均住院費約為1.5萬元，近些年還呈遞增趨勢，在一些經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，這一數(shù)字更高。糖尿病足的誘發(fā)因素常見的誘因： 趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚 潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳 損傷及新鞋磨破傷等國際糖尿病足工作組把糖尿病足發(fā)生危險因素歸納為： ① 周圍神經(jīng)病變 ② 周圍血管病變 ③ 皮膚異常 ④ 足部畸形⑤ 過去有足部潰瘍或截肢史 ⑥ 吸煙糖尿病足的Wagner分級 0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素，但無潰瘍；1級：皮膚表面潰瘍，無感染； 2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染； 3級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）； 5級：全足壞疽。 糖尿病足的預(yù)防 1.定期檢查糖尿病足的危險因素，消除已知的危險因素； 2. 嚴(yán)格控制血糖，加強血糖監(jiān)測； 3. 指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護理； 4. 穿著合適的鞋襪糖尿病人的教育 每天檢查足和下肢 每天以肥皂和溫水洗腳 趾甲前端應(yīng)剪平銼光 穿清潔、干燥的襪子 穿核實、松軟的鞋子 盡早和定期向醫(yī)生報告足部的問題 發(fā)生足部外傷或感染時，應(yīng)及早去醫(yī)院治療 發(fā)生糖尿病足時，要及早去醫(yī)院治療糖尿病足護理糖尿病足預(yù)防護理五步曲 第1步 溫水洗足 每日用溫水(低于37 ℃)洗腳5～10 min ,洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干, 尤其是足趾間; 第2步 檢查足部 洗足后仔細(xì)檢查雙足皮膚,特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等,足背動脈搏動及皮膚感覺是否正常; 第3步 涂擦潤膚膏 皮膚干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上潤膚膏,以保持皮膚柔潤,防止皮膚皸裂,但注意不要涂在足趾間; 第4步 足部按摩 檢查后,以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢的按摩,雙側(cè)足部和小腿各按摩3～5 min ,每日早晚各1 次,以促進(jìn)足部及下肢的血液循環(huán); 第5步 進(jìn)行下肢運動 促進(jìn)下肢血液循環(huán)的運動包括: ①提腳跟:將腳跟提起、放下,重復(fù)20 次; ②抬腳尖:將腳尖抬起、彎下,重復(fù)20次; ③彎腰:手扶椅子做彎腰運動,重復(fù)10 次,彎腰時頭部越低越好,背部盡可能挺直; ④坐椅運動:雙臂交叉胸前,將坐下、起立動作重復(fù)10 次; ⑤抗衡運動:患者雙臂平伸扶墻,以不超過肩高為宜,雙腳并攏腳跟著地,挺直身體,身體重心放于雙臂支撐物上,然后將雙臂伸直、彎曲,重復(fù)此動作10 次,每日1～2 次。糖尿病足受傷后的急癥處理對于小傷口，可以采取以下措施：用生理鹽水清洗傷口；輕輕拭干不要涂深色藥物，如龍膽紫、紅藥水，因藥品的顏色會覆蓋傷口感染的征兆避免使用碘酒等強刺激的消毒劑用醫(yī)用敷料覆蓋；每天更換敷料2012年07月30日12773
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梁衛(wèi)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 血管外科 這個冬季，對糖尿病足說不上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院血管外科梁 衛(wèi) 謝 輝每到冬季，很多糖尿病患者對糖尿病足的恐懼就多了幾分。確實，隨著氣溫下降，糖尿病患者足部皮膚表面血管收縮，使得血管病變程度加重，更易引起足部皮膚潰瘍，增加風(fēng)險。但這個冬季，我們要對糖尿病足勇敢地說“不”！近年來，隨著糖尿病發(fā)病率及患病人數(shù)的增加，糖尿病足的患病數(shù)也呈逐年上升趨勢，甚至已達(dá)到糖尿病患者的49.5%。所謂知其然，更得識其所以然，在介紹如何讓您的足部安然度過寒冷的冬季之前，讓我們先來了解下，哪些因素導(dǎo)致了糖尿病足的發(fā)生？1. 糖尿病可以并發(fā)足部血管病變：糖尿病人容易發(fā)生動脈粥樣硬化，使動脈血管出現(xiàn)管腔阻塞；同時糖尿病可誘發(fā)血管壁的損傷與血液中血小板功能的異常，血小板凝集增強，血管趨向痙攣，促成動脈病變的發(fā)生和局部血管的阻塞。2. 糖尿病可以并發(fā)足部周圍神經(jīng)性病變：（1）足部感覺和運動神經(jīng)障礙，肌肉萎縮、骨骼變形，痛、溫覺減弱或消失，易被外傷或自傷引起組織損傷感染；（2）足部植物神經(jīng)病變導(dǎo)致足部出汗減少，皮膚干燥，血管舒縮功能障礙，組織缺血脆裂而感染壞死。糖尿病性神經(jīng)病變與糖尿病性血管病變相互作用，相互影響。一旦足部有微小的皮膚傷口，極易感染，形成難愈性潰瘍，若治療護理不當(dāng)或不及時，最終導(dǎo)致肢體壞疽，患者面臨截肢。在冬季，糖尿病患者在家里的正確自我護理非常關(guān)鍵，如果堅持下去，完全能夠預(yù)防糖尿病足悲劇的發(fā)生，以下經(jīng)驗與大家分享：1 千萬別燙腳。每天用溫水和無刺激性的肥皂清洗雙腳，泡5分鐘即可，用白毛巾擦干。洗腳水的溫度在40℃，就是用手摸上去不燙（有感覺障礙者可讓家人幫忙或用溫度計測）。民間常提倡用熱水燙腳，認(rèn)為熱水燙腳可以解乏，但對于糖尿病患者來講，為了避免燙傷，建議用溫水為好。保持足部及足趾之間的干燥，易出腳汗的患者，選用無刺激性的干粉，擦干足后應(yīng)用。2. 足部干燥者涂抹護膚品，防止皮膚干裂。3. 感覺不可信，務(wù)必每天檢查雙腳。糖尿病患者必須要學(xué)會正確觀察足部是否健康或已有隱患。由于糖尿病人存在皮膚感覺障礙，因此千萬不可相信自我感覺，必須仔細(xì)檢查足部有無異常。如患者視力嚴(yán)重受損，家屬應(yīng)幫忙；如果患者年紀(jì)大，可以借助鏡子檢查。足底部受壓部位是檢查的重點，還需觀察足趾和趾間皮膚。如足部皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡、潰破或糜爛，必須及時到醫(yī)院就診。筆者門診一位糖尿病足患者，因在“腳摩房”修腳引起感染，未及時就診并發(fā)足部嚴(yán)重感染和壞疽，最后只能做前半足清創(chuàng)截除術(shù)。4. 及時修剪趾甲。修剪趾甲要平，不要剪出血。年紀(jì)大的病人可請子女幫忙。有些病人趾甲非常厚，可以請專業(yè)人員用特制的趾甲剪剪平趾甲。5. 胼胝不隨便剪。當(dāng)發(fā)生胼胝時，首先注意不要自己修剪，因為極可能剪破。有條件的病人可以穿特制的治療鞋，鞋子用特殊的彈性材料做鞋面，柔軟的厚底，配上特制的鞋墊，可以分散足底的壓力，減少胼胝的形成。如果不能買治療鞋，可以買寬松、舒適的軟底鞋。不要經(jīng)常穿布鞋，因為布鞋可能造成足跟的胼胝。6. 雞眼得請醫(yī)生對付。出現(xiàn)雞眼，一定請專業(yè)醫(yī)生治療，千萬不要讓街頭修腳的人修。7. 選擇松口的純棉襪子。襪子太緊會影響足部血液循環(huán)，不能穿有破洞或補丁的襪子，也不能穿不吸汗的尼龍襪，要穿著干凈舒適的棉襪。8. 鞋子宜寬大一些，透氣性要好一些。新鞋初穿時要檢查鞋內(nèi)有無異物，舊鞋也要定期檢查。穿新鞋第一天不要超過半小時，第二天穿不要超過1小時，然后逐漸延長穿新鞋時間。鞋跟不可過高。9. 避免燙傷。不能用電褥子和熱水袋取暖，不洗桑拿浴，不用溫?zé)嵝偷募彝ビ美懑焹x。10. 避免凍傷。外出鍛煉穿保暖的鞋子，如果鞋子被雪水打濕應(yīng)及時更換。11. 避免不良行為。首先是戒煙，吸煙可引起血管收縮，嚴(yán)重者容易有周圍血管病變；其次不要長時間翹二郎腿，以免阻礙下肢血液循環(huán)。12. 因某些創(chuàng)傷造成感染，哪怕是發(fā)生小的破潰后也要馬上用生理鹽水清洗，用無菌紗布包扎。13. 水泡破后，易引起細(xì)菌感染、潰爛，形成蜂窩炎。防止出水泡的最好方法是不穿過緊的鞋子，避免燙傷，避免過度摩擦。14. 就醫(yī)時，提醒醫(yī)生檢查一下您的腳。趾甲嵌在肉里時請醫(yī)生幫忙。當(dāng)出現(xiàn)甲溝炎時馬上就醫(yī)。15. 控制血糖極其重要，盡可能將血糖、血壓和血脂控制到正常范圍。如您已被醫(yī)生診斷為“糖尿病足”，除了上述的護理事項外，還必須及時到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行綜合的治療：1.嚴(yán)格控制血糖：如口服藥物不能很好控制血糖，建議在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下使用胰島素皮下規(guī)律注射。2. 抗感染治療：必須及時及早進(jìn)行治療，避免足部感染的蔓延擴大。3. 足部的清創(chuàng)：足部的感染部位如有多量的滲出并有惡臭出現(xiàn)，必須在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行感染壞死組織的清除和引流。4. 足部血管的檢查：必須到血管外科門診檢查足部的動脈血管是否正常。如發(fā)現(xiàn)有狹窄或閉塞，都應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療，使病變血管再通。 千里之行，始于足下。讓我們都關(guān)愛自己的雙足，相信通過醫(yī)生指導(dǎo)和您堅持不懈的自我護理，終將使各位遠(yuǎn)離糖尿病足的困擾。作者專家門診時間：仁濟醫(yī)院（浦東）周五上午、周六上午2010年12月25日4963
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毛威副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 1糖尿病足的定義及其危害糖尿病患者常出現(xiàn)長期的血糖和血脂代謝紊亂，易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜損害，形成糖尿病血管并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞稱為糖尿病足。它具有很強的致殘性和致死性，其高位截肢率高達(dá)20%以上，最終結(jié)局常常是截肢和死亡。血糖控制不良的患者發(fā)生糖尿病足的時間是多在5~10年之間。故預(yù)防糖尿病患者足部并發(fā)癥的發(fā)生，是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而控制血糖、加強知識教育、注意足部保養(yǎng)等措施，是能延緩糖尿病足的發(fā)生，從而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。2引起糖尿病足發(fā)病的因素：主要分為內(nèi)外2種因素：內(nèi)因：各種原因?qū)е卵强刂撇涣?，引起下肢神?jīng)血管病變，主要是以神經(jīng)病變?yōu)橹鏖g或合并血管病變。外因：1足部重視不高：足部腫脹未能得到良好治療，穿不合適的鞋襪、因患糖尿病進(jìn)行大量的活動、穿鞋前未能檢查鞋子鞋墊是否合適、未能每日自我進(jìn)行足部檢查。2 處理方法不當(dāng)：多數(shù)患者會感到足部發(fā)涼，冬季尤其如此。常使用熱水或暖水袋及電熱器進(jìn)行暖腳，導(dǎo)致皮膚燙傷。不正當(dāng)?shù)男藜准靶藜糇悴坷O子、足部潰破后未能及時就醫(yī)，而是自行處理。3而究竟那些人被列為高危糖尿病足患者呢？ 3.1有嚴(yán)重心腦血管疾病的糖尿病患者：3.2心腎功能不足造成下肢長期腫脹的糖尿病患者：3.3足部有畸形，足底或足的邊緣有肥厚胼胝體的糖尿病患者：3.4長期抽吸煙的糖尿病患者：3.5長期獨居與經(jīng)濟狀況不良的糖尿病患者：3.6經(jīng)正規(guī)醫(yī)院檢查別確診為下肢神經(jīng)、血管病變中等程度以上的糖尿病患者：1糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變：如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺像踩著棉花一樣，或者有針刺感等。2糖尿病引起的下肢血管病變：在早期表現(xiàn)為間歇性跛行，如下肢麻木、疼痛、行走距離越來越短?；蛘呤腔颊吒械教弁矗词棺粍右矔霈F(xiàn)疼痛等。4糖尿病足患者自我保?。?自我檢查應(yīng)每天察看雙足畸形、胼胝部位的色澤、溫度、血運及腫脹等情況。了解有無皮膚泛紅、蒼白、泛灰、發(fā)黑及皮下淤血等；皮溫異常升高或降低；足部突然或進(jìn)行性腫脹，有無擦痕、傷口、或潰爛，若發(fā)現(xiàn)有小的傷口時，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，不要擅自處理，以免延誤治療時機，造成治療困難或截肢。2重視并消除足部真菌感染：糖尿病足患者一般因自主神經(jīng)病變，足部出汗長減少，導(dǎo)致足部干燥，但對于無神經(jīng)病變的50歲以下糖尿病患者如在冬季穿保暖性較好的皮鞋，因工作需要，日?；顒訒r間較長，足部常有汗出，久之可導(dǎo)致足部真菌感染，俗稱“腳氣”。而腳氣是導(dǎo)致糖尿病患者足部感染的重要因素之一，應(yīng)盡量避免。可使用透氣性較好的棉鞋，吸汗較強的鞋墊，不要過分注重鞋的外觀，舒適健康才是重要的?？v然這樣，仍有患者出大量腳汗，可在足趾間抹些爽身粉，以保持足部干燥；對皮膚瘙癢或有腳癬者切忌抓撓，可涂克霉唑軟膏，對有繼發(fā)感染的足癬患者應(yīng)及時到醫(yī)院就診，按醫(yī)囑用藥。3.養(yǎng)成良好足部保健習(xí)慣1 溫水泡腳每天早晚上用39~40℃(可用手先試一下水溫以不燙手為宜)的溫水泡腳，有利于血液循環(huán)。洗后用干凈的軟毛巾輕輕擦干，保持足部干爽。對皮膚干燥易皸裂的患者，每次洗腳后用護手霜充分按摩，使皮膚柔軟，防止干燥。2 腳趾甲的修剪腳趾甲不能太長，應(yīng)每1~2周修剪一次。剪趾甲時最好直剪，不要斜剪，不可剪得太深、太短，以免損傷甲溝引起感染；如果趾甲太硬可用溫水泡軟后再剪，不要用刀片扦硬繭或雞眼等，趾甲角太尖利，可用趾甲銼銼滑，但避免用力太大或銼得太深；視力欠佳或手腳不便者應(yīng)讓其家屬代勞。一旦不小心傷了皮膚，不要自己擅自處理，一定要去醫(yī)院正確處理傷口。3 選擇使足部舒適的鞋襪(1)選擇寬大、舒適、合腳、軟底、透氣性好的平底布鞋或休閑、運動鞋（不提倡穿皮制或革制鞋），鞋底要硬、鞋墊要軟。使足趾在鞋內(nèi)完全伸直，并稍可活動，以避免足部被擠壓而影響血液循環(huán)（如足部伴有畸形（通常是足趾）應(yīng)使用特制的鞋子，具體可以向足部?？漆t(yī)師咨詢），同時使空氣流暢、減輕腳部出汗，從而使引起腳部皮膚過敏或感染的危險也相應(yīng)下降。禁穿高跟鞋及尖頭鞋，以免高跟鞋給腳趾施加額外的壓力，影響血液循壞，避免造成擠壓傷或水泡產(chǎn)生。(2)購置的新鞋，剛穿時應(yīng)在易摩擦部位放置一點棉花等柔軟物質(zhì)，避免磨破；而且初穿時應(yīng)先短時間試穿，看看是否已有哪個部位被磨紅腫等，若沒問題發(fā)生，可逐步延長穿著時間。一般不能超過2小時，且應(yīng)與舊鞋交替穿，以保護雙腳。鞋內(nèi)要保持清潔干燥，每次穿鞋前應(yīng)先用手檢查鞋內(nèi)是否有小沙粒等硬物，以免把腳硌破，導(dǎo)致潰破。同時經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，若發(fā)生有粗邊、裂痕，應(yīng)及時修補，避免損豁腳趾。(3)提倡穿棉線襪子。襪子要軟、合腳、襪子尖、襪口不要過緊。不穿松緊口襪子，不穿有洞或修補后的襪子。汗多者襪子要勤換勤洗。4 保暖在冬天要注意保暖，溫度過低使血管收縮、組織供血減少，所以患者要穿保暖的鞋襪和衣服，避免使用熱水袋、電熱毯、取暖器等取暖用具，以免燙傷。保暖過程中要注意避免足部干燥。老年患者要減肥：上了年紀(jì)的人，體重都偏胖，因此，適當(dāng)減肥可以降低足部的承受壓力。這是因為，糖尿病的周圍神經(jīng)病變可使足部的感覺和運動神經(jīng)受累，改變了站立時正常的足部壓力分布，又使足部的運動受限，這樣就使足底部出現(xiàn)高壓區(qū)，如足大趾趾跖關(guān)節(jié)底部、足小趾趾跖關(guān)節(jié)底部及足跟區(qū)，這些均是糖尿病足潰瘍的常發(fā)部位。減肥不但減輕了足底組織的受壓，也可改善組織血液循環(huán)。二是避免肢端皮膚受傷。由于糖尿病周圍神經(jīng)病變，足部的感覺就會相對減弱，故對外來傷害接觸反應(yīng)遲鈍?；颊咄鶗驗椴恍⌒氖棺悴渴軅茲ⅲ饑?yán)重的后果。所以老年糖尿病患者即使在室內(nèi)光滑的地板上，也不要隨意光著腳行走。5 運動注意事項糖尿病患者應(yīng)避免長時間站立、行走，50歲以下糖尿病患者因工作需要需長時間行走，強烈建議每日進(jìn)行足部檢查。50歲以上的患者及高危糖尿病足患者除日?；顒油饷咳湛蛇m當(dāng)作小腿和足部運動30~60min，如足背屈伸運動、甩腿運動、下腿運動等，平時應(yīng)抬高患肢，以利血液回流。每日作足部按摩數(shù)次，動作要輕柔，應(yīng)從趾尖開始，向上按摩，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)。對于足部長期腫脹的患者，應(yīng)查明腫脹原因，進(jìn)行及時治療。休息時將足部抬高，最好是高于心臟平面。6 飲食注意事項 1積極治療糖尿病:嚴(yán)格控制"三高"即高血糖癥、高脂血癥、高血壓病，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，鼓勵患者堅持長期而規(guī)律的有氧鍛煉，堅持配合治療，維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。2010年10月07日5868
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湯正義主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者有一個困擾，就是身上有傷口時不容易愈合。這個傷口如果發(fā)生在腳上，沒有及時處理，傷口感染或擴大，這就是糖尿病足了。大多數(shù)情況下的糖尿病足是這樣形成的，當(dāng)然還有其他一些情況，如足趾血管栓塞，由于發(fā)病比較嚴(yán)重，相對容易發(fā)現(xiàn)。如果糖尿病足形成，沒有得到有效的治療，后果如何呢？大家很容易想到的就是截肢，造成生活不便。實際上，由于患者多力求保存患肢，長期遷延不愈的感染壞死組織不斷釋放毒素，嚴(yán)重影響心臟、肝臟和腎臟功能，導(dǎo)致這些臟器功能衰竭，如尿蛋白增加、肝臟白蛋白合成不足、心功能不足與猝死，如得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，患者平均還能存活約2年。所以糖尿病足患者應(yīng)該及時并恰當(dāng)?shù)闹委熖悄虿∽恪Ｒ坏┌l(fā)現(xiàn)足部感染，及時處理治療，可能不再發(fā)展到糖尿病足的嚴(yán)重程度，更重要的，是不讓足部發(fā)生感染。炎熱的夏天，雖然天氣炎熱，容易感染，由于經(jīng)常清洗與赤腳，方便檢查，有問題也容易發(fā)現(xiàn)，一些小破口局部用點藥，很快就能愈合。冬天里，雖然每天穿襪穿鞋，受到外傷的幾率下降，可是所穿的襪子、鞋子，甚至腳的本身，都會對足部造成損傷，也由于穿襪穿鞋，患者多忽視每天重要的功課——足部檢查。為什么會這樣呢？這是由于絕大多數(shù)糖尿病患者足部汗腺受到侵犯，原來是汗腳的人冬天不再出汗，皮膚干燥，極容易龜裂；足部離心臟最遠(yuǎn)，同時血液回流最差，糖尿病時，末梢循環(huán)最容易受損，導(dǎo)致皮膚的血液供應(yīng)障礙；與此同時，支配汗腺、皮膚的神經(jīng)纖維受損，表現(xiàn)足部的各種感覺減退，如對冷熱的感覺下降，容易導(dǎo)致凍傷和燙傷，觸覺功能下降，受到鞋內(nèi)不平整處、襪子的皺褶等磨損而未感知，時間長一點，就可能導(dǎo)致?lián)p傷；足部抵抗力下降，趾甲容易真菌感染，結(jié)果趾甲異常生長，又可能導(dǎo)致趾甲邊緣皮膚組織擠壓受損，等等，這些因素共同的作用，使糖尿病患者的雙足處在危險當(dāng)中。避免這些危險，最根本的是不患糖尿病，或者長期堅持良好的血糖控制，而現(xiàn)實中，在冬天里減少發(fā)生糖尿病足風(fēng)險的方法中，主要還是照顧好自己的腳。首先是洗腳，由于患者足部的溫度覺可能已經(jīng)出現(xiàn)問題，不能正確感知溫度，所以應(yīng)該先用手感知水溫，為防止?fàn)C傷，手感知用于洗腳的水溫應(yīng)該是溫水。如果需要溫水泡腳進(jìn)行物理治療，以達(dá)到改善足部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)和皮膚修復(fù)，建議使用溫度計，控制水溫。所使用的水溫最好在38～42℃，高出皮膚正常溫度5～10℃為宜。用清水就可以了，如用一些中藥等泡腳，注意泡完后再用清水洗凈，以免溶質(zhì)細(xì)渣在穿鞋襪后造成摩擦傷。每次洗完腳，要用干軟布巾將腳上的水吸干，不能忘了足趾下方和趾縫。其次是修腳，由于國內(nèi)沒有正式的足療師，修腳多是患者自己進(jìn)行，只有特殊情況到醫(yī)院外科治療。不管有否趾甲真菌感染，趾甲變形，修腳均以削到甲與皮膚邊緣并保持一定的距離，不到邊。如有趾甲卷入甲溝，應(yīng)小心修削，不要損傷皮膚，如發(fā)生損傷，立即局部清創(chuàng)用藥。最后是鞋襪，襪子要求是無縫紡織棉襪，最好有一定厚度，保溫與緩沖壓力。經(jīng)常檢查襪子里面，最好能將襪子翻卷后洗滌，以防襪子里面有線頭成團或成絆線，對足部造成損傷。鞋子既不能大，也不能小。鞋子過大或過小，都造成足部受力不均。應(yīng)選擇厚底寬頭鞋，保證足底受力均勻，減少局部摩擦。另外，每次穿鞋，均應(yīng)該用手插進(jìn)鞋里檢查有無小的異物。是不是每個糖尿病患者都應(yīng)該這樣做？理論上，每個糖尿病患者都應(yīng)保持這樣良好的足部保健習(xí)慣，即使是非糖尿病的健康人群也會從中受益。而實際上，養(yǎng)成習(xí)慣后，以上的過程很容易在日常生活中進(jìn)行，但那些有糖尿病足高風(fēng)險的患者，是必須這樣做。哪些糖尿病患者是糖尿病足的高風(fēng)險人群呢？如果糖尿病病程超過10年、下肢有血管病變(表現(xiàn)為行走一段距離后下肢痛、乏力、肌肉萎縮、皮膚變紫發(fā)黑等)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(表現(xiàn)為下肢感覺過敏如疼痛、麻、癢和感覺缺失如木、溫度覺振動覺減退)、血糖波動較大未控制穩(wěn)定的患者，有其中之一的，都是糖尿病足高危人群。還有一些糖尿病患者，可能需要檢查，才發(fā)現(xiàn)有血管神經(jīng)病變，因此，糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行血管和神經(jīng)功能檢查。如果發(fā)生糖尿病足部感染，患者一定要去專業(yè)醫(yī)院就診。沒有得到合適的治療，還可能加重病情。目前上海地區(qū)糖尿病足的治療仍分散在各大醫(yī)院內(nèi)分泌科中，很難能得到多學(xué)科聯(lián)合的專業(yè)治療，并且由于療效欠佳，大多數(shù)醫(yī)院拒收這類患者。上海市瑞金醫(yī)院組織了內(nèi)分泌代謝病科、燙傷科、放射介入科、血管外科、骨科等多學(xué)科群，成立了糖尿病足治療小組，平時門診可以在內(nèi)分泌普通門診就診，?？崎T診也設(shè)在內(nèi)分泌門診，為每周五下午，與糖尿病神經(jīng)病變專病一起就診。并開設(shè)糖尿病足24小時咨詢熱線02164717398轉(zhuǎn)2008(糖尿病足病中心設(shè)在瑞金醫(yī)院遠(yuǎn)洋分院，在分院周一到周五下午均有糖尿病足病專病門診)。2010年05月24日11104
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