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丘滄泉主任醫(yī)師 上杭縣中醫(yī)院 骨傷科 一、痛風定義：部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結晶析出，沉積于關節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結締組織等組織或器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），形成痛風結石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)關節(jié)炎、尿路結石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。約5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風。高尿酸血癥定義：指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。引起高尿酸血癥的原因有：①尿酸生成過多，高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾?。ò籽?、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；②尿酸排出減少，遺傳、肥胖者、某些藥物（噻嗉類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥）、腎功能不全，酸中毒；③混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時存在。誘因：暴飲暴食、過度疲勞、受濕冷、藥物、感染、創(chuàng)傷及手術等。分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛風常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的合成過多，產(chǎn)生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。高危人群：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐缺乏運動等不良生活方式、合并代謝性疾病者。二、臨床表現(xiàn)和分期1、無癥狀期高尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒有疼痛、關節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。2、急性痛風性關節(jié)炎臨床特點為起病急，病情重、變化快，多以單關節(jié)非對稱性關節(jié)炎為主常在夜間發(fā)作。關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時內(nèi)可達高峰，第一跖趾關節(jié)為最常見發(fā)作部位。3、間歇期在急性期之后，可反復發(fā)作，多見于未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關節(jié)受累，或僅有血尿酸水平增高，無明顯臨床癥狀。4、痛風石形成期未治療或治療不徹底者，反復發(fā)作痛風，可致多個關節(jié)受累，尿酸鹽在關節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風結石。5、痛風性腎病尿酸結晶形成腎結石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)。（1）慢性高尿酸血癥腎病早期表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多等。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。（2）急性高尿酸腎病短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、白細胞和血尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。（3）尿酸性腎結石20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。三、治療1、一般治療（1）物理治療：紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。（2）堿化尿液：碳酸氫鈉3g/日、枸櫞酸鈉3g/日，維持尿液pH6.5，防止發(fā)生腎結石2、急性發(fā)作期（1）首選秋水仙堿；（2）對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮質(zhì)激素，用于上述藥物治療無效或不能使用時，可短程使用糖皮質(zhì)激素。3、降尿酸治療使血尿酸應長期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；對于有痛風發(fā)作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治療須終身維持。（1）促進尿酸排泄：①苯溴馬隆；②丙磺舒。已有尿酸結石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小時（900mg/24小時）不宜使用。（2）抑制尿酸生成：①別嘌醇；②非布司他。四、治療理念理念1：非藥物治療是基礎，與藥物治療同樣重要。理念2：降尿酸期間預防痛風發(fā)作的關鍵：平穩(wěn)降尿酸，用鎮(zhèn)痛藥。在降尿酸治療前2周開始，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs6~12個月。理念3：痛風一旦發(fā)作，無論血尿酸高低，均應降尿酸。理念4：“尿酸持續(xù)達標”是關鍵（血尿酸長期控制在6mg/dL以下）。五、治療精髓：精髓1:如何評估病情？???在非發(fā)作期測定尿酸更準確（抽血前5天至少停用影響尿酸藥物；抽血前一天避免高嘌呤飲食、禁酒、晚12點后禁食。在抽血當天，需空腹，凌晨抽血，避免劇烈活動）。精髓2:正確選擇藥物原則???秋水仙堿、NSAID（中國指南推薦的一線藥物）和糖皮質(zhì)激素（ACR和EULAR推薦的一線藥），三者并無優(yōu)先，可以根據(jù)患者喜好、相關禁忌癥選擇用藥。原則：用藥越早越好（24h內(nèi)）；非甾類抗炎藥需足量；秋水仙堿需適量。???聯(lián)合用藥方案：（1）秋水仙堿+NSAIDS；（2）激素+秋水仙堿；(3)關節(jié)腔注射激素+口服激素/秋水仙堿/NSAIDS。劑量上兩藥均需足量，或一種足量+一種預防量。精髓3:什么情況下要降尿酸？???降尿酸指征：發(fā)作數(shù)、痛風石、有無腎病。ACR和EULAR指南認為，痛風發(fā)作≥2次/年，則需降尿酸。精髓4:何時開始加用降尿酸藥？???傳統(tǒng)觀點認為，急性發(fā)作期的血尿酸水平變化可加重痛風發(fā)作，但此觀點缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，缺乏大樣本臨床研究，國內(nèi)亦無相關研究發(fā)表。但降尿酸治療推后2~4周，對長期療效的影響并不大。精髓5:降尿酸藥已加上，痛風再次發(fā)作怎么辦？???已服降尿酸藥者發(fā)作時應繼續(xù)用藥，以免血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉移性發(fā)作。精髓6:首選哪種降尿酸藥？???EULAR和ACR指南推薦首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可聯(lián)合用藥。而中國和日本指南中推薦尿酸排泄不良型以促尿酸排泄藥為主，尿酸合成過多型應以抑制尿酸合成為主。????而苯溴馬隆是促尿酸排泄藥中的首選藥。因其療效明顯優(yōu)于丙磺舒和別嘌醇，且藥物相互作用少、副作用低、對腎功的要求也低（僅要求Ccr＞25ml/min）。六、用藥注意事項??定期檢查血尿酸及24小時尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。并應定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。1、秋水仙堿（1）不宜長期應用，若長期應用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應等不良反應。若長期應用可引起骨髓抑制，胃腸道反應是嚴重中毒的前驅癥狀，一出現(xiàn)時也應立即停藥。（2）嚴重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴重心功能不全和胃腸疾病者慎用。2、別嘌醇（1）痛風急性期禁用（但也有研究顯示，別嘌醇急性期應用不會影響急性緩解期、不增加急性復發(fā)率），不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且會使組織中的尿酸結晶減少和血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應，引起痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。（2）應用初期可發(fā)生尿酸轉移性痛風發(fā)作，故于初始4～8周內(nèi)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。（3）監(jiān)測血尿酸水平，老年人腎功能減退，較低劑即有效。（4）對與腫瘤化療相關的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應在腫瘤化療前開始。（5）嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。（6）對別嘌醇過敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴重肝腎功不全者、明顯血細胞低下者禁用。對有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。3、丙磺舒（1）痛風急性發(fā)作期禁用，因無鎮(zhèn)痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時給予秋水仙堿和NSAIDs。（2）治療初期，由于尿酸鹽由關節(jié)析出，可能會加重痛風發(fā)作，因此，在用藥期間應攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結晶和痛風結石及腎內(nèi)尿酸沉積的危險。（3）與別嘌呤聯(lián)合應用時需酌情增加別嘌醇的劑量，因丙磺舒可加速別嘌醇的排泄而別嘌醇則可延長丙磺舒的血漿半衰期。（4）不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。（5）與磺胺藥有交叉過敏反應，對磺胺藥過敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴重腎功能不全者（CrCl≤30ml/min）、腎尿酸性結石者禁用。4、苯溴馬?。?）痛風急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉移性痛風。（2）在治療初期宜同時服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類藥），以避免誘發(fā)痛風急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個月后。（3）腎功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。（4）不宜聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。（5）與別嘌醇合用有協(xié)同作用。（6）服藥期間如痛風急性發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時服用秋水仙堿或NSAIDs。（7）對痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期（單藥應用）、腎結石者、嚴重腎功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用；對肝病患者慎用。5、非布司他：可能帶來心血管風險，只有在患者對別嘌醇無反應或無法承受時保留使用。6、避免應用可致血尿酸水平升高的藥物（1）NSAIDs、貝諾酯。（2）利尿劑：氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。（3）胰島素。（4）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關效應）。（5）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。（6）維生素：維生素C、維生素B1。（7）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。6、痛風急性期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛。七、患者教育（1）調(diào)整生活方式、堅持長期治療，減少痛風反復發(fā)作。（2）健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水2000～3000ml；戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。（3）別嘌醇服用后可出現(xiàn)眩暈，用藥期間不宜駕駛車船、飛機和操作機械。在用藥期間不宜過度限制蛋白質(zhì)的攝入。（4）避免同時應用引起血尿酸升高的藥物。2022年05月14日
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2022年05月08日1121
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李勇主任醫(yī)師 蕭縣黃口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 內(nèi)科 無癥狀高尿酸血癥需要進行降尿酸治療嗎？有一部分高尿酸血癥患者可長期無痛風發(fā)作也叫做無癥狀高尿酸血癥，盡管無癥狀高尿酸血癥不發(fā)作痛風，但同樣會合并糖尿病、高血壓、腎損傷和心血管疾病等。因此建議無癥狀高尿酸血癥患者首先采用調(diào)節(jié)飲食、加強鍛煉以及控制體重等方式控制血尿酸水平。為何飲酒后易痛風發(fā)作？酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗導致尿酸產(chǎn)生增加，酒精還可以導致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄，而且酒中含有嘌呤會導致尿酸產(chǎn)生增加。高尿酸血癥和痛風為什么會損害腎臟？答：血尿酸水平升高會導致尿酸鹽沉積于腎臟從而引起腎結石、間質(zhì)性腎炎和急慢性腎衰竭等。高尿酸血癥和痛風會遺傳嗎？高尿酸血癥和痛風是遺傳和環(huán)境因素共同作用的復雜疾病，血尿酸增高的遺傳可能性為45%~73%痛風遺傳可能性為30%。五、痛風患者如何選擇水果風者如何選擇蔬果類食物？痛風患者應減少高果糖蔬果攝入，不宜進食蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子柿子和石榴等。不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品?？蛇m量食用西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等。對痛風患者有益相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。建議食用大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物。六、痛風患者如何選擇動食物痛風患者如何選擇動物性食晶？烹飪前顏色較深的肉類又稱紅肉，如牛、羊、豬和兔等，嘌呤含量高于雞、鴨、鵝和淡水魚等白肉。動物內(nèi)臟如肝、腎、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉類。雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。加工方式經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，其嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝?；颊卟灰耸秤谩Ｓ驼?、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。七、痛風患者應如何飲水？痛風患者每日飲水總量為2~3L，可選擇小分子弱堿性水飲用，檸檬水有助于降尿酸，增加飲水量可減少痛風發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，增加排尿量從而促進腎臟排泄尿酸，減少尿酸鹽結晶沉積。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，痛風患者建議每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8，有利于尿酸排泄，減少尿酸鹽結晶形成2022年04月30日144
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俞一飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，我國高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率在逐年上升。流行病學資料顯示，目前我國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，患病人數(shù)約為1.77億；痛風總體發(fā)病率為1.1%，患病人數(shù)約為1466萬。高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高”！每年的4月20日為世界痛風日，今天就來聊聊關于痛風的那些事兒。痛風日益年輕化???有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，40歲以下的人群發(fā)病越來越多，每10個人中有一個為高尿酸血癥。年輕人喜歡追求快節(jié)奏的現(xiàn)代生活方式，同時也傾向于高嘌呤飲食、少運動、飲酒、起居不規(guī)律等，肥胖癥大幅增加。???痛風或高尿酸血癥發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，近年來與痛風相關的疾病，比如：糖尿病、高血壓、血脂異常等也越來越多出現(xiàn)在年輕人群，而這些疾病通過不同的途徑升高血尿酸濃度，如果不能及時糾正各種代謝紊亂，長期的代謝異常相互助長，誘發(fā)心腦血管疾病、動脈硬化癥、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。痛風“重男輕女”???原發(fā)性痛風患者中男性明顯多于女性，很多研究都證實95%的原發(fā)性痛風患者為男性，少數(shù)為絕經(jīng)后婦女，生育期婦女很少患痛風。???這是由于男性內(nèi)源性尿酸生成高于女性，外源性高嘌呤飲食的攝入、飲酒多于女性，女性激素和月經(jīng)不利于尿酸貯存。繼發(fā)性痛風取決于患者原發(fā)疾病的性質(zhì)和程度、治療藥物等，任何年齡和性別都可能發(fā)病，所以，女性患繼發(fā)性痛風比原發(fā)性痛風明顯增多，但是，仍然是男性多于女性。近年來，痛風和高尿酸血癥發(fā)病率升高，女性患高尿酸血癥的比例明顯增加，女性并沒有被阻隔在痛風之外，女性也需要防治痛風。痛風的易感人群???痛風好發(fā)于中老年男性人群。高嘌呤飲食、少運動、飲酒等生活方式是高發(fā)原因；患有肥胖癥、糖尿病、高血壓病、血脂異常癥、冠心病、腎臟疾病、應用利尿劑等藥物的人群容易合并痛風；生活在高原地區(qū)、寒冷地區(qū)以及食肉多的民族、季節(jié)轉換等也是痛風高發(fā)的原因。尿酸水平生活中應該怎么做？???飲食控制是控制血尿酸和痛風中重要的一環(huán)，關鍵點在于避免高嘌呤飲食，但是海鮮和肉一點都不能吃嗎？健康的果蔬可以隨便吃嗎？1.避免高嘌呤食物，低嘌呤海鮮、雞鴨肉可適量???動物內(nèi)臟，部分海鮮（扇貝、河蟹、基圍蝦、沙丁魚、黃花魚等），紅肉（豬、牛、羊肉），濃湯都屬于高嘌呤食物，對于這些食物，本身有高尿酸血癥和痛風的小伙伴都應該注意避免，在食譜上打一個小叉叉。???適當攝入白肉如雞、鴨、鵝肉對血尿酸水平的影響要小得多。???此外有一些海鮮嘌呤含量中等或較低，可以適當攝入，如魷魚、鰻魚、海參、安康魚等。對于這些食材，可以酌情選擇。2.攝入新鮮蔬菜，注意烹飪方式???對照食物嘌呤含量表，高嘌呤的植物性食品真不少，比如菌類、海苔、海帶、紫菜、豆制品（豆子、豆?jié){、豆腐、腐竹），此外一些新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等嘌呤含量都挺高。???這些難道都不能吃嗎？其實高嘌呤的動物性食品和植物性食品對血尿酸的影響不同，對于高尿酸血癥和痛風患者而言，上述高嘌呤植物性食品可以食用，但要注意攝入量。西蘭花、菠菜等可以用清水煮熟后棄湯烹飪，避免油炸、生煎等方法，選擇清蒸等健康簡便的方法。3.攝入新鮮水果，注意果糖水平???水果大多數(shù)都是低嘌呤食物，但一些水果含果糖較高，會間接引起血尿酸水平升高。???果糖含量較低的水果可以適當選擇，如草莓、櫻桃、青梅、葡萄、桃子等。果糖含量較高的水果應該少吃，如柿子、桂圓、香蕉等。飲食控制除了減少高嘌呤食物的攝入，飲料、酒類都不能喝嗎？那到底能喝什么呢？4.避免甜飲料???甜飲料的誘惑太大了，不僅味道佳顏值還高，但可愛的外表下卻隱藏著小惡魔。不但熱量極高，包括奶茶在內(nèi)的大多數(shù)甜飲料里都含有高果糖漿或蔗糖，本身含有或代謝后產(chǎn)生果糖，間接增加血尿酸生成，減少尿酸排泄，升高血尿酸。5.戒酒???對于健康人而言，適當飲用葡萄酒不會明顯影響血尿酸濃度和痛風風險，而啤酒和白酒則會增加。對于痛風患者而言，酒精劑量與痛風復發(fā)呈劑量依賴關系，無論啤酒、白酒、葡萄酒都會增加痛風復發(fā)的風險。???仔細翻看指南，黃酒、啤酒、白酒是避免食用類，葡萄酒是限制食用類，但是為了不讓痛風反復發(fā)作，還是乖乖戒酒吧。6.增加飲水量???如果沒有心、腎疾病等需要限制入量的特殊情況存在，建議每日飲水量維持在2000ml以上，大量飲水促進尿酸排泄，有利于對把血尿酸水平控制在目標范圍之內(nèi)。淡茶水和不加糖的咖啡對于高尿酸血癥和痛風患者而言也可以作為不錯的選擇，適當攝入。7.戒煙吸煙造成氧化應激和組織缺氧，影響腎臟尿酸排泄，另一方面，吸煙累積量與胰島素抵抗相關，也會影響尿酸水平和痛風發(fā)生。吸煙不僅傷肺傷心還影響尿酸水平和痛風，因此，煙還是戒了吧。8.減重???超重及肥胖者代謝狀態(tài)發(fā)生異常改變，對血壓、血糖、血脂都有影響，血尿酸也不例外。???在普通人群中，超重、肥胖者的血尿酸水平較正常體重人群明顯升高。因此，控制體重也十分重要，通過體質(zhì)指數(shù)（BMI）進行計算，建議維持BMI在18.5~24kg/m2。2022年04月24日771
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 大家好，我是上海市同仁醫(yī)院骨科陳醫(yī)生，今天呢，再給大家，呃，分享一個知識點，就是平常大家關心的一些問題，今天涉及到一個疾病叫痛風啊，可能很多朋友都會面臨這個困惑，呃，什么是痛風呢？痛風呢，它是與嘌呤代謝紊亂啊，或者是呢，呃，尿酸排泄減少所導致的高尿酸血癥是有直接的關系，它是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的。 晶體相關的一個關節(jié)病。 什么人容易得痛風呢？ 根據(jù)痛風的一些發(fā)病特點，這些人呢，一定要注意啊，大家聽一聽，我給大家說一下，第一個呢，就是老年人，60歲以上的老年人容易得這個病，還有一個呢，就是肥胖，尤其是中老年男性，或者呢絕經(jīng)以后的這個女性。 還有一個就是有心血管疾病的人群，像高血壓，動脈粥樣硬化，冠心病啊，腦梗，腦出血等等，這些人呢，容易得痛風，再一個呢，有一些代謝性的疾病，像糖尿病，高脂血癥等等，這些人群呢，也容易得痛風。 還有一個，生活習慣差。 經(jīng)常喜歡吃肉的，喜歡吃海鮮的，再一個呢，喜歡喝酒啊，這些中老年人群也容易得痛風，再一個呢，大家要注意，就是有痛風病史的。 啊，呃，家族史的這些人呢，也容易得痛風，所以說如果說你是屬于以上的這些人群呢，那就要特別注意2022年04月22日276
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 誤區(qū)1：激素猛于虎，選用需謹慎1）很多人談激素色變，激素的副作用很多，比如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、胃出血等。因此很多人認為“激素猛于虎”，能不用就不用。值得注意的是激素這些副作用都是長期使用所致。痛風急性期，若需要使用激素時，在風濕科醫(yī)師指導下短期使用，同時配合預防激素副作用的藥物，一般而言對我們的身體是影響不大的，所以大可不必杞人憂天。2）激素并不是痛風急性期抗炎止痛的常規(guī)武器，而是作為終極武器使用，就像原子彈一樣。那么什么樣的痛風患者需要使用激素呢？一般而言，當非甾體抗炎藥或秋水仙堿無效或不能耐受時，或是嚴重反復發(fā)作的急性痛風，或是晚期、已經(jīng)出現(xiàn)機體功能損害比如腎功能受損（此時已無法使用秋水仙堿及非甾體抗炎止痛藥），這類患者短期使用激素是可以的。誤區(qū)2：關于秋水仙堿的用法1）目前認為痛風急性期使用低劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿相比同樣有效而且副作用明顯減少（國內(nèi)外痛風診治指南推薦急性期使用秋水仙堿0.5mg，每日3次），過去吃到拉肚子的中毒劑量的用法猶如“飲鴆止渴”，已被淘汰。2）非急性期需要用秋水仙堿嗎？痛風緩解期的首要任務是降尿酸治療沒錯，但痛風緩解期是需要同時使用秋水仙堿預防性抗炎。所謂的預防性抗炎，就是在服用降尿酸藥物的同時，每天吃0.5mg（1片）的秋水仙堿，指南推薦療程不少于半年。因為，服用降尿酸藥物以后，血尿酸水平驟降，容易誘發(fā)痛風的急性發(fā)作，加用小劑量的秋水仙堿，不但可以減少痛風的急性發(fā)作，還可以減少尿酸的反復波動，更有利于持續(xù)平穩(wěn)降尿酸達標。誤區(qū)3：痛則治，不痛不治臨床上經(jīng)常會遇到這樣一類“好了傷疤忘了痛”的患者，在痛風急性發(fā)作時會積極配合治療，但在緩解期的時候立馬停藥，早把醫(yī)生交代的醫(yī)囑忘到“九霄云外”，繼續(xù)海吃海喝。殊不知痛風治療除了急性發(fā)作期治療，痛風治療的關鍵在于慢性維持期治療，只有把血尿酸控制達標了，才能從根本上控制痛風性關節(jié)炎的再次發(fā)作及防止由高尿酸血癥導致的相關疾病。若只是“痛則治，不痛不治”，完全是“治標不治本”，不能從根本上控制尿酸水平，以后的痛風發(fā)作將會越來越頻繁，由此帶來的遠期危害往往十分嚴重，如關節(jié)畸形、尿酸性腎病、腦卒中、心肌梗塞等，所以治療痛風是個長期的工程，任重而道遠。誤區(qū)4：降尿酸過程中痛風發(fā)作1）存在這樣一種常見現(xiàn)象：降尿酸過程中痛風患者吃完降尿酸藥后反而痛風發(fā)作，此時很多患者會認為是降尿酸藥“惹的禍”，便“氣憤”地把降尿酸藥給停了，其實這是完全錯誤的，后果是痛風繼續(xù)長期發(fā)作而無法治愈。2）降尿酸治療過程痛風復發(fā)或加重，這是降尿酸藥有效的反應。痛風患者使用降尿酸藥之后尿酸降得很快，患者體內(nèi)的尿酸鹽結晶會溶解成尿酸鹽顆粒，如同“雪人溶化”。尿酸鹽結晶上掉下來的尿酸鹽顆粒沉積到身體別的關節(jié)上，產(chǎn)生疼痛，這也正是藥物起效的一個過程。這時我們應該做的則是聯(lián)合使用秋水仙堿或抗炎止痛等藥物預防痛風復發(fā)。緩解疼痛的同時平穩(wěn)降低尿酸，如果能使血尿酸水平維持360μmol/L以下（存在明顯痛風石的患者建議控制血尿酸水平維持300μmol/L以下），體內(nèi)沉積的痛風石才能逐步溶解消失，就不再發(fā)作了，從而達到治愈痛風的可能。誤區(qū)5：痛風急性發(fā)作使用抗生素1）很多痛風患者，甚至一些非?？漆t(yī)生在痛風急性發(fā)作時會選擇使用抗生素治療，如靜脈滴注青霉素、頭孢類抗生素等，依據(jù)是認為關節(jié)有紅腫熱痛，那就一定有細菌感染。最關鍵是使用抗生素后一段時間痛風患者關節(jié)腫痛也能緩解。Why？！2）言歸正傳，痛風急性發(fā)作需要使用抗生素嗎？答案是否定的。因為痛風急性發(fā)作是尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)及周圍組織引起的無菌性炎癥反應，一般不需要用抗生素治療，除非痛風患者繼發(fā)了感染或者合并了其他部位感染，有明顯的感染證據(jù)及實驗室指標支持。那為什么很多痛風患者急性期使用抗生素后一段時間關節(jié)腫痛可緩解呢？其實這并非是抗生素的作用，很多時候只是早期不嚴重的痛風患者急性期有自限性，故而關節(jié)腫痛可自然緩解而已。使用抗生素的痛風患者病情往往反復發(fā)作，一次比一次嚴重。那么痛風急性期應該如何規(guī)范治療呢？目前國內(nèi)外痛風指南推薦，對于痛風急性發(fā)作的治療使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，其目的是抗炎（尿酸結晶引起的關節(jié)非感染性炎癥）、止痛（緩解患者的劇烈疼痛）。誤區(qū)6：篤信手術現(xiàn)代醫(yī)學認為痛風屬于內(nèi)科疾病（風濕?。┓懂?，即使是有痛風石的患者一般也不首選手術治療，除非痛風石已造成器官功能損害并嚴重影響生活質(zhì)量。因為手術治療并不能從根本上解決問題，痛風患者如果血尿酸水平不能保持長期達標，痛風石還會繼續(xù)不斷形成，且術后手術切口難以愈合，極大影響患者生活質(zhì)量。有痛風石的患者，建議把尿酸降至300μmol/L以下，痛風石可能慢慢變軟，甚至逐漸吸收掉。過分篤信手術治療，而忽視內(nèi)科痛風規(guī)范藥物治療，痛風石只會像“野草”一樣切了又長，“一歲一枯榮”，手術治療只能治標而不能治本。誤區(qū)7：高嘌呤食物都不能吃了“民以食為天”嘛，在日常診治痛風患者的過程中，幾乎每一位患者最關心的仍是飲食方面的問題。“哪些能吃”與“哪些不能吃”是幾乎每個痛風患者都會問的問題。毋庸置疑，高嘌呤飲食（如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）是誘發(fā)痛風的常見原因，但內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂也是痛風發(fā)作的重要機制。傳統(tǒng)的觀念認為痛風患者日常飲食應嚴格限制嘌呤的攝入，但近年來隨著痛風機制及飲食相關研究報道的陸續(xù)發(fā)表，一些舊的痛風飲食觀念逐漸被更正，一些新的觀念漸漸被提出及重視起來。例如，痛風患者并非與海鮮絕對“無緣”。海鮮對于人的營養(yǎng)價值高，且優(yōu)于肉類，有利于人體健康。同時，海鮮尤其是油性魚類體內(nèi)含有豐富的不飽和脂肪酸，是人體不飽和脂肪酸的主要來源，其對人體心血管系統(tǒng)可能具有保護作用。而痛風患者又是心血管疾病的高發(fā)人群，所以說痛風患者并不意味著只能當“出家人”吃素。痛風患者也完全沒必要因噎廢食而長期素食，同時長期吃素容易導致營養(yǎng)不良。痛風患者提倡的是控制性的嘌呤攝入。很多研究都表明，如果痛風患者血尿酸維持在達標水平（300μmol/L以下），那么在緩解期適量進食牛肉、羊肉、蝦、蟹等嘌呤含量較高的食物也并非危言聳聽。嘌呤含量較低的海鮮：青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣等。誤區(qū)8：血尿酸降得越低越好大多數(shù)痛風患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風患者，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等，嚴重危害患者生活質(zhì)量。所以很多痛風患者會認為既然高尿酸對身體危害如此大，那尿酸就應該降得越低越好。但任何事物均有陰陽兩面，矛盾是對立統(tǒng)一的，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對英國的59204名痛風患者和238805名非痛風患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者中有309個老年癡呆癥病例，非痛風患者當中有1942個病例。痛風患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。其原因可能是尿酸能防止氧化應激，它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過低會增加心血管疾病、老年癡呆的風險。我們在重視高尿酸危害的同時不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過則有弊，陰平陽秘，痛風患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180μmol/L為宜。誤區(qū)9：痛風無法治愈正如前所述，痛風患者急性期需要抗炎止痛治療，緩解期需要降尿酸達標治療，那么降尿酸治療需要多久，是不是需要長期服藥呢？日常門診痛風患者經(jīng)常會問這個問題，醫(yī)生一般會回答“藥需要長期吃一段時間”。其實，很多醫(yī)生也不知道對于每個人的“長期一段時間”到底具體是多久。大家需要認識到：痛風與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標，糖尿病有降糖目標，痛風也有降尿酸目標。以前教科書告訴我們，降尿酸治療一旦開始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達標水平。筆者個人臨床經(jīng)驗認為：如果血尿酸水平維持300μmol/L（有痛風石）或360μmol/L（無痛風石）以下超過數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過長期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長期達標，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風就不會復發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前國內(nèi)外認為痛風是一種可治愈的風濕病的含義。總結目前醫(yī)學上認為痛風是一種可治愈的難治性風濕病，痛風患者只有在風濕科?？漆t(yī)生指導下早期、規(guī)范、達標治療，才能達到治愈的目標。2022年04月20日916
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項紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 麻醉科 ??一位48歲的退伍軍人，分別在他17歲、28歲、40歲時因腎結石開過三次刀。不久前，他來疼痛?？瓶聪ネ?。由于其疼痛多在夜間出現(xiàn)，筆者建議他查血尿酸，結果其濃度為920umol/L，高出正常兩倍多，被診斷為高尿酸血癥。原來他三次腎結石的病因在于血中尿酸過高，假若醫(yī)生先前認識了痛風的特征，給他開些降低血尿酸的藥物并要求病人控制飲食，他就不會再挨兩次刀了。????????一位52歲的公司經(jīng)理，3周前因腎結石絞痛發(fā)作而住過院。前天他因右大拇趾關節(jié)腫痛來看疼痛專科。他說右大拇趾疼痛有3年多了，以前痛時吃吃止痛藥、敷敷膏藥第二天就好了，一共發(fā)作過5、6次，這次拇趾疼痛有4天了，筆者建議他查血尿酸，結果其濃度為485umol/L，被診斷為痛風性關節(jié)炎，顯然這位經(jīng)理先前得的腎結石與高尿酸血癥密切相關?？舍t(yī)生并沒有去查明腎結石的原因。??一位65歲的大婆，左胯出現(xiàn)疼痛，還可摸到一個腫物。站著時，該處關節(jié)活動無大礙，但坐著時大腿不能貼胸，查血尿酸濃度為261umol/L,B超提示為骨軟骨瘤。手術中發(fā)現(xiàn)包塊中可見白色“牛奶”狀液體，內(nèi)有白色顆粒狀物，最后確診為痛風結節(jié)。這位太婆血尿酸不很高卻在胯部發(fā)生痛風性關節(jié)炎，實為罕見。2022年04月13日330
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