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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進(jìn)展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對臟器功能的損害。晚期痛風(fēng)病人痛風(fēng)石形成2022年04月09日
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張金華副主任醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一、什么是痛風(fēng)痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。二、痛風(fēng)的分期在臨床上，我們可以將痛風(fēng)分為高尿酸血癥期（無癥狀期）、急性發(fā)作期、間歇期以及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。除此之外，部分患者還可以累及到腎臟，甚至導(dǎo)致腎功能不全，因此，我們要對痛風(fēng)非常重視，一旦患上了痛風(fēng)應(yīng)該積極治療。三、痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療原則急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免負(fù)重，越早用藥療效越好，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物，而不是著急加用降尿酸藥物。因?yàn)槿缭诩毙云诩佑媒的蛩崴幬?，?huì)延長急性期關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)時(shí)間，加劇痛風(fēng)患者的痛苦過程。四、痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療藥物一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAID），當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)，國外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風(fēng)急性發(fā)作有效。（1）秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，此后0.5mg，2次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h療效明顯下降。eGFR（腎小球?yàn)V過率）30-60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR15-30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR＜15ml/min或透析患者禁用。該藥可能造成胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。（2）非甾體抗炎藥（NSAID）：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。NSAID類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮(zhèn)痛效果好，目前是急性痛風(fēng)的一線用藥，也是痛風(fēng)急性期臨床醫(yī)生最常選擇的鎮(zhèn)痛藥物。非特異性COX抑制劑（吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸鈉、萘普生，洛索洛芬鈉、美洛昔康、吡羅昔康等）需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑（依托考昔、艾瑞昔布、塞來昔布等）的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。禁止同時(shí)服用2種此外，非甾體抗炎藥也可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常的患者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR＜30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特異性COX-2抑制劑還可能增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見表3。（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5mg?kg-1?d-1，連續(xù)用藥5-10d停藥，或用藥2-5d后逐漸減量，總療程7-10d，不宜長期使用。若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。五、降尿酸治療期間預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3-6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1-2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，也可應(yīng)用小劑量潑尼松（5-10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。2022年03月23日752
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 出現(xiàn)痛風(fēng)，不管它會(huì)怎樣，現(xiàn)在大多數(shù)的病人都有一個(gè)思想，就是疼了才管，不疼不管。還有一些人怕藥物的副作用，疼了也忍著不管。這種情況下長期不管會(huì)怎么樣呢？第一是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，第二是尿酸鹽超過了420的飽和度之后，就會(huì)析出尿酸鹽的結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)組織，破壞關(guān)節(jié)，導(dǎo)致畸形，形成痛風(fēng)石。如果沉積在腎臟，它就會(huì)形成尿酸性的腎結(jié)石，另外它可以造成腎臟的慢性損害，造成腎功能不全。另外它跟高血壓、糖尿病、高血脂這些都是密切相關(guān)的。所以說預(yù)防大于治療，不要等到疼了才開始治療，您關(guān)心誰，就請轉(zhuǎn)發(fā)給他。2022年03月18日361
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 對于尿酸，大家都不陌生，我們知道它是導(dǎo)致痛風(fēng)的元兇，尿酸一旦升高，會(huì)給身體帶來包括痛風(fēng)在內(nèi)的一系列危害，所以我們總是想方設(shè)法通過飲食、藥物降尿酸，恨不得它越低越好。然而，大家在普遍關(guān)注尿酸高帶來的危害時(shí)，也不能忽略尿酸的益處。尿酸的3個(gè)重要作用。1、抗氧化作用尿酸可以清除體內(nèi)的氧自由基，是人體內(nèi)的抗氧化劑，可以延緩衰老。人類的尿酸水平要高于其他哺乳動(dòng)物10倍之多，這也是人類較其他哺乳動(dòng)物壽命長的原因之一。2、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)尿酸的結(jié)構(gòu)和咖啡因、可可堿等腦興奮劑相似，國外相關(guān)研究指出尿酸低的患者更容易得老年癡呆癥。3、提高免疫力在機(jī)體免疫學(xué)研究中證明，尿酸可以在免疫應(yīng)答中促進(jìn)免疫細(xì)胞激活能力，從而提高人體自我保護(hù)能力。2020年中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南推薦中指出，不論什么情況，都不推薦血尿酸長期低于180μmol/L。一般認(rèn)為當(dāng)血尿酸低于120umol/L時(shí)，為低尿酸血癥。我們都知道高尿酸是因?yàn)轱嬍车纫蛩?，那么低尿酸是因?yàn)槭裁茨兀康湍蛩嵫Y的原因主要有尿酸合成障礙和尿酸排泄增加兩方面：尿酸合成障礙常見于：遺傳性黃嘌呤尿癥；遺傳性嘌呤核苷酶磷酸酶缺乏；肝臟疾病，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，黃嘌呤氧化酶的合成會(huì)明顯減少而導(dǎo)致低尿酸血癥。尿酸排泄增加常見于：腎性低尿酸血癥；范可尼綜合征；藥物，主要的藥物有磺胺類、苯溴馬隆、甘露醇、造影劑。其他類疾病也會(huì)引起低尿酸血癥，如糖尿病、顱腦疾病、惡性腫瘤、艾滋病等。如果尿酸排泄過快，可能會(huì)造成腎小管疾病，容易出現(xiàn)尿路結(jié)石，甚至發(fā)生急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，尿酸過低可能會(huì)損害神經(jīng)系統(tǒng)，增加患老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)，以及增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，可見尿酸低對健康的威脅也很大！如果尿酸低了，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院咨詢醫(yī)生。平時(shí)可以多食用含抗氧化物質(zhì)的食物，如維生素C、維生素E、胡蘿卜素等，如果誘發(fā)尿酸性腎結(jié)石或急性腎衰竭時(shí)，需要及時(shí)治療。2022年03月08日427
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一、什么是痛風(fēng)和高尿酸血癥？??我們平常所說的痛風(fēng)，是“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”的簡稱，是由于血尿酸高于飽和濃度后形成單鈉尿酸鹽結(jié)晶，從而沉積在關(guān)節(jié)腔及其周圍，導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。而高尿酸血癥是指空腹血尿酸水平＞420μmol/L。?大多數(shù)人第一次發(fā)作痛風(fēng)都是在第一跖趾關(guān)節(jié)，但以后隨著病情反復(fù)，痛風(fēng)也可以出現(xiàn)在手指、手腕、膝關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)。痛風(fēng)一般發(fā)病比較急，在24小時(shí)內(nèi)炎癥即達(dá)到高峰，疼痛常劇烈難忍。但痛風(fēng)常常也去得快，經(jīng)過服用抗炎鎮(zhèn)痛藥可快速緩解，甚至有的不經(jīng)治療，數(shù)日后也可以自行緩解。這也是許多患者對之放松警惕的原因，以為關(guān)節(jié)不痛了就不用管了，而忽視了痛風(fēng)背后的元兇——血尿酸升高——對關(guān)節(jié)和內(nèi)臟的損害。?二、痛風(fēng)/高尿酸血癥對人體有哪些危害？尿酸鹽結(jié)晶長期沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)，會(huì)形成痛風(fēng)石，并逐漸破壞關(guān)節(jié)，從而嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。這種尿酸鹽結(jié)晶還會(huì)沉積在腎臟，形成尿酸性結(jié)石，甚至造成腎功能損害，導(dǎo)致“痛風(fēng)性腎病”，而痛風(fēng)性腎病最嚴(yán)重的后果就是尿毒癥。此外，高尿酸血癥還與其他多種疾病的發(fā)生或加重有關(guān)。研究顯示，血尿酸每升高60μmol/L，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加17%，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍，而患冠心病的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。?因此，痛風(fēng)的治療要標(biāo)本兼治——控制痛風(fēng)急性發(fā)作只是“標(biāo)”，而降尿酸治療才是“本”。三、痛風(fēng)發(fā)作期該怎么治療？有些患者會(huì)問：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要吃頭孢嗎？要吃非布司他或苯溴馬隆嗎？這也是臨床上常見的治療誤區(qū)。痛風(fēng)發(fā)作就是關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，關(guān)節(jié)局部可有紅、腫、熱、痛，此時(shí)需要“消炎”治療。但這里所說的消炎并不是應(yīng)用抗生素（如頭孢、阿莫西林等），而是用來治療免疫性炎癥的藥物。目前的治療藥物主要有三種：1.非甾類抗炎藥對一般人群而言，這類藥是治療痛風(fēng)的首選。根據(jù)作用機(jī)制的不同，可以分為COX2選擇性抑制劑（如塞來昔布和依托考昔），以及非COX2選擇性抑制劑（如雙氯芬酸）。這類藥物可能的副反應(yīng)有胃腸道潰瘍、腎功能損傷和心血管風(fēng)險(xiǎn)等，而COX2選擇性抑制劑對胃腸道及腎臟的損傷風(fēng)險(xiǎn)更小。臨床上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況而做選擇。2.秋水仙堿該藥的主要副反應(yīng)是胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等。因此建議小劑量口服，如0.5mg每日三次。不少患者會(huì)按照說明書上的用法用量：“每1～2小時(shí)服1～2片（0.5～1mg)，直至癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐”，結(jié)果大多數(shù)人都出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉的副反應(yīng)才停藥。出現(xiàn)上述癥狀實(shí)際上是秋水仙堿中毒的表現(xiàn)，因此國內(nèi)外的專家現(xiàn)在都不建議這樣用。重度腎功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）時(shí)禁用秋水仙堿。3.糖皮質(zhì)激素簡稱“激素”。老百姓談激素色變，因?yàn)槎贾篱L期用激素會(huì)出現(xiàn)各種副反應(yīng)。這種對激素的敬畏之心是對的，專科醫(yī)生在處方激素的時(shí)候也會(huì)比較慎重。但對于痛風(fēng)發(fā)作而言，短期應(yīng)用激素的療效與安全性都是比較好的，尤其是對于有消化道潰瘍、腎功能不全或心血管疾病等不適合用非甾類抗炎藥，而秋水仙堿又效果不佳或副反應(yīng)較大的患者，用激素是一個(gè)比較好的選擇。當(dāng)然，這里要強(qiáng)調(diào)的是“短期”使用，而不是長期口服。以上藥物越早使用，效果越佳，最好是在痛風(fēng)發(fā)作的24小時(shí)之內(nèi)使用。四、降尿酸藥物有哪些，怎么選擇？目前市場上主要有三種降尿酸藥：抑制尿酸生成的藥物別嘌醇和非布司他，及促尿酸排泄藥苯溴馬隆。理論上來說，這三種藥都可以作為降尿酸治療的一線用藥。但臨床上還需要根據(jù)患者肝腎功能的情況及是否容易過敏等來做選擇。1.別嘌醇：在服藥前需要檢測HLA-B5801基因，如果該基因陽性，則發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。此外，對于嚴(yán)重肝腎功能不全者（肌酐清除率＜15mL/min）禁用。2.非布司他：主要由肝臟排泄，輕至中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全者慎用，可酌情減量。注意監(jiān)測肝功能，并觀察心血管疾病的癥狀。3.苯溴馬?。河盟幤陂g需多飲水以增加尿量，并服用碳酸氫鈉片等以堿化尿液。需監(jiān)測肝功能，重度腎功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）及有尿石癥的患者禁用。五、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)能夠服用降尿酸藥嗎？在急性發(fā)作期起始降尿酸，血尿酸波動(dòng)較大，或者使關(guān)節(jié)沉積的尿酸鹽結(jié)晶釋放到關(guān)節(jié)腔，從而加重關(guān)節(jié)炎癥，延長急性發(fā)作期，增加患者的痛苦。因此建議，待急性痛風(fēng)緩解2～4周后再開始降尿酸治療。而痛風(fēng)發(fā)作期間正在服降尿酸藥者，也不建議停藥。?但是，對于一些病程比較長的重癥慢性痛風(fēng)患者來說，痛風(fēng)石已經(jīng)形成，關(guān)節(jié)疼痛不容易緩解，因此短期內(nèi)難以找到緩解期予以降尿酸治療。這種情況下，在充分抗炎治療的基礎(chǔ)上，也可以開始降尿酸治療。六、痛風(fēng)患者何時(shí)開始降尿酸治療，降到多少？當(dāng)痛風(fēng)患者血尿酸水平≥480μmol/L就應(yīng)該開始降尿酸治療，治療目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L；存在以下情況時(shí)，血尿酸水平≥420μmol/L就開始降尿酸治療：痛風(fēng)發(fā)作≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)、腎結(jié)石、慢性腎病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、冠心病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲。治療目標(biāo)為血尿酸＜300μmol/L。七、沒有發(fā)作過痛風(fēng)，只是單純的高尿酸血癥，需要降尿酸治療嗎？這需要根據(jù)血尿酸水平的高低以及是否有合并癥來決定：◇血尿酸≥540μmol/L時(shí)，需要降尿酸治療。治療目標(biāo)為血尿酸＜420μmol/L；◇血尿酸≥480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）。治療目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L?！笱蛩幔?80μmol/L，并且無上述任何合并癥，則可暫不用藥。控制飲食，定期復(fù)查。八、什么是亞臨床痛風(fēng)，怎么治療？?在無癥狀的高尿酸血癥和痛風(fēng)之間還有一部分人群，這些人雖然沒有發(fā)作過痛風(fēng)，但因?yàn)殚L時(shí)間的血尿酸升高，關(guān)節(jié)內(nèi)也存在尿酸鹽結(jié)晶，甚至已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷（可以通過雙源CT或關(guān)節(jié)B超確定）。這種情況我們稱之為亞臨床痛風(fēng)。對這部分患者，當(dāng)血尿酸≥480μmol/L時(shí)，也建議采用藥物降尿酸，治療目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L。九、血尿酸降得越低越好嗎？血尿酸在人體內(nèi)也有其生理作用，比如能夠清除血漿中約2/3的自由基，從而起到抗氧化作用。因此，血尿酸并不是降得越低越好。專家建議，血尿酸不要長期降至180μmol/L以下。十、怎樣預(yù)防降尿酸過程中的痛風(fēng)發(fā)作？在服用降尿酸藥物的過程中，有時(shí)由于血尿酸快速下降，血尿酸水平波動(dòng)較大，從而誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作。有些患者就是因?yàn)樵诜媒的蛩崴帟r(shí)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，而對降尿酸藥失去信心，從而停藥。預(yù)防這種情況發(fā)生的方法有兩種：（1）降尿酸藥從小劑量開始服用：比如非布司他，可以從20mg/天開始服用，2～4周后再酌情加量至40mg/天；?（2）在應(yīng)用降尿酸藥的初期，加用小劑量秋水仙堿口服：一般建議在剛開始服用降尿酸藥時(shí)，同時(shí)服用秋水仙堿0.5～1mg/天，共3～6個(gè)月，可有效減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。小劑量的秋水仙堿安全性高，耐受性好。十一、為什么嚴(yán)格控制飲食尿酸還是降不下來？要想回答這個(gè)問題，首先要弄清血尿酸升高的原因。尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，而人體內(nèi)嘌呤的來源有兩種：內(nèi)源性嘌呤來源于自身合成或核酸降解，外源性嘌呤來自攝入的嘌呤飲食，分別約占每天體內(nèi)尿酸產(chǎn)生量的80%和20%。而這些產(chǎn)生的尿酸2/3經(jīng)腎臟排泄，1/3從腸道排泄，另有極少量由汗腺排泄。因此，高尿酸血癥的病因尿酸排泄減少、尿酸生成增加和兩者兼而有之三大類。從上面的原因分析可知，高嘌呤飲食在高尿酸血癥的形成中只占很小比例的作用，大多數(shù)患者是因?yàn)樽陨磬堰蚀x異?；蚰蛩崤判巩惓Ｋ拢枰媒的蛩崴幬飦碛行Ы档脱蛩崴?。十二、哪些藥物會(huì)影響血尿酸？很多藥物會(huì)使血尿酸升高，尤其是含有氫氯噻嗪成分的降壓藥，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、北京降壓0號（每片含氫氯噻嗪12.5mg）等，以及呋塞米、吲達(dá)帕胺等利尿劑。在降壓藥中，氯沙坦和鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）有降低血尿酸的作用，對于痛風(fēng)合并高血壓的患者是首選。此外，果糖、氨基酸、他克莫司、吡嗪酰胺等藥物也可升高尿酸。當(dāng)然，臨床上如果發(fā)現(xiàn)上述藥物所致的高尿酸血癥，到底是否停藥或換藥，需要根據(jù)患者的具體情況、權(quán)衡利弊后來決定。十三、降尿酸藥需要服用多長時(shí)間？如上所述，除少數(shù)患者是因?yàn)殚L期高嘌呤飲食所致的高尿酸血癥外，大多數(shù)患者是因?yàn)樽陨磬堰蚀x或尿酸排泄異常所致。此時(shí)，痛風(fēng)/高尿酸血癥也如糖尿病一樣，是一種慢性代謝性疾病，需要長期服藥控制血尿酸水平，避免高尿酸血癥對身體造成的危害。臨床上建議患者服藥后定期復(fù)查血尿酸水平，酌情調(diào)整用藥劑量，同時(shí)監(jiān)測藥物相關(guān)的副作用。十四、需要吃蘇打片嗎？首先要說明一點(diǎn)，蘇打片（碳酸氫鈉）并不能降尿酸！那蘇打片起什么作用呢？主要是用來堿化尿液的。當(dāng)尿pH＜6.0時(shí)，尿液中的尿酸容易結(jié)晶形成結(jié)石。因此，接受降尿酸藥物（尤其是促尿酸排泄藥物苯溴馬?。┲委煹幕颊撸约耙呀?jīng)有尿酸性腎石癥的患者，推薦將尿pH值維持在6.2～6.9，以增加尿液中尿酸的溶解度。但尿pH值也不能過高，否則會(huì)增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)?？梢杂脕韷A化尿液的藥物有兩種：（1）碳酸氫鈉（蘇打片）：起始劑量0.5～1.0g口服，每天3次。與其他藥物相隔1～2小時(shí)服用。主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，長期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。（2）枸櫞酸鹽制劑：如枸櫞酸氫鉀鈉，可堿化尿液，增加尿酸溶解度，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。起始劑量2.5～5.0g/天，服用期間需監(jiān)測尿pH以調(diào)整劑量。急性腎損傷或慢性腎衰竭（肌酐清除率＜30mL/min）、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)及肝功能不全患者禁用。?2022年03月06日1338
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我國高尿酸血癥患者人數(shù)已過億，高尿酸已成為繼高血壓、高血糖、高血脂后的“第四高”。眾多的高尿酸血癥患者里，大約有20％會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，也就是說估計(jì)我國痛風(fēng)患者超過2千萬。在臨床診療過程中，遇到不少對疾病認(rèn)知的誤區(qū)，在此和大家分享一下：1.血尿酸水平降至420μmol/L就可以了。血尿酸理想目標(biāo)值是300-360μmol/L(5-6mg/dl)，對于合并有痛風(fēng)石的病人最好降至300μmol/L以下?？刂圃诶硐肽繕?biāo)值可以預(yù)防急性發(fā)作，防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成和保護(hù)腎功能的作用。2.過分依賴嚴(yán)格飲食控制。高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)的原發(fā)病因，只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素，且嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/dl，多數(shù)病人不能達(dá)到血清尿酸濃度的理想目標(biāo)值，因此并未從根本上去除痛風(fēng)發(fā)作的原發(fā)病因。3.尿酸降下來就可以停藥了。痛風(fēng)治療的主要目的是減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率，防止并發(fā)癥的發(fā)生，如間歇期不將血尿酸濃度控制在理想目標(biāo)值，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長，癥狀更重。4.關(guān)節(jié)不痛了就沒事。痛風(fēng)不只是關(guān)節(jié)炎，尿酸鹽會(huì)沉積到腎臟、胰島、心臟、神經(jīng)、血管甚至肝臟、眼睛等等系統(tǒng)，造成這些器官的損害。所以應(yīng)該規(guī)范降尿酸治療。2022年03月03日1184
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適燕笙副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 小女孩高尿酸血癥1，患者目前的問題，不是一個(gè)與自身免疫相關(guān)的問題！所以你查的所有自身抗體都沒有問題。2，這個(gè)孩子你陳述的癥狀，要考慮與自身的慢性炎癥相關(guān)，慢性炎性關(guān)節(jié)炎可能性較大！查因，你已經(jīng)提示孩子有慢性鼻炎，其實(shí)上呼吸道感染的問是很多慢性炎癥誘發(fā)的主要原因。當(dāng)然與消化道菌群失調(diào)關(guān)系密切。這是外因！另外要注意這類孩子的遺傳背景，特別是很多親屬有慢性炎性炎癥相關(guān)的問題！如代謝異常所出現(xiàn)的血脂，血糖以及相關(guān)的心腦血管病！慢性炎性關(guān)節(jié)疾?。ǚ磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，脊椎關(guān)節(jié)病等等）。應(yīng)該主要檢查與慢性關(guān)癥相關(guān)的問題，現(xiàn)在臨床上能查的HLA一B27，25羥基低水平等等，要注意病人是否有相關(guān)的臟器的損傷？如心臟？高尿酸血癥，與炎癥的關(guān)系非常密切！一個(gè)女孩子出現(xiàn)高尿酸血癥，要注意的其他誘發(fā)炎癥的問題？腎臟排瀉的問題？當(dāng)然檢查前些天的飲食習(xí)慣問題？是否有過高嘌呤飲食的問題？2022年02月23日313
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劉旭昭副主任醫(yī)師 朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 得了高尿酸血癥還能喝啤酒嗎？醫(yī)生給出了更全面的答案，我前里面有個(gè)血項(xiàng)，你想啊，我為什么尿腫，你是空腹抽的對吧？對，血糖呢，6.6偏點(diǎn)啊，腰酸370，嗯，偏高，但是可以接受，像這種情況呢，您第一個(gè)呢，飲是控制一些啊，就是呃，少吃那些，呃，豆制品呢，呃，海鮮呢，包括啤酒啊，咱現(xiàn)在的一些指南認(rèn)為豆制品不是絕對禁忌的啊，但是咱們從臨床角度來說，還是慎用吧。另外一個(gè)情況就是尿酸高，有的人說我吃這東西很很少，為什么尿酸高呢？這有一個(gè)知識點(diǎn)就在于高尿酸血癥是臨床最常見的一個(gè)疾病，現(xiàn)在個(gè)三高，像四高，四高只是高尿酸，20%的尿酸增高是引氣引起的，80%是陳代謝引起的，所以好多人說我吃的沒吃的東西為什么還高啊，就是死身代謝素。 那您的情況呢，我覺得暫時(shí)還不用吃那些個(gè)這油酸的藥物，主要是呢，飲食控制，另外呢，適當(dāng)多喝點(diǎn)水啊，通過代謝啊，好把它排干凈就行啊，中醫(yī)跟高尿酸血癥，那其實(shí)呢，是濕熱導(dǎo)致的，就是加血去吃了藥就可以。2022年02月22日300
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宮宇寶副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 痛風(fēng)經(jīng)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，所以首診到骨科，但實(shí)際上是內(nèi)分泌代謝疾病，與高尿酸血癥密切相關(guān)，可累及全身多系統(tǒng)，造成嚴(yán)重后果。對高尿酸血癥的管理也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，需要長期、甚至是終生的病情監(jiān)測與管理。目前存在的主要問題是不夠重視和治療不規(guī)范。希望引起這類患者的關(guān)注。 ＃ 什么是痛風(fēng)？ 痛風(fēng)是指因血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)和組織中，可以造成多種損害的一組疾病，嚴(yán)重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命。血液中尿酸過多的人會(huì)發(fā)生該病。尿酸是一種化學(xué)物質(zhì)，在機(jī)體分解某些食物（酒精、高嘌呤、高果糖）時(shí)產(chǎn)生。尿酸可形成鋒利的針狀結(jié)晶，累積于關(guān)節(jié)中并造成疼痛。尿酸結(jié)晶也可在將尿液從腎臟運(yùn)輸至膀胱的管道中形成。這些結(jié)晶可變成“腎結(jié)石”，引起疼痛和排尿問題。痛風(fēng)可以引起關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。痛風(fēng)開始時(shí)僅累及1個(gè)關(guān)節(jié)，最常見部位是足拇趾（第一跖趾關(guān)節(jié)）。 ＃ 痛風(fēng)的癥狀是什么？ 痛風(fēng)患者會(huì)突然出現(xiàn)劇烈疼痛，最常發(fā)作的部位是足拇趾、踝或膝關(guān)節(jié)。病變關(guān)節(jié)也常會(huì)變紅和腫脹。通常僅有1個(gè)關(guān)節(jié)受累，但某些患者會(huì)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛。痛風(fēng)往往在夜間發(fā)作。疼痛和腫脹在痛風(fēng)發(fā)作最開始時(shí)最嚴(yán)重。隨后，癥狀會(huì)在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)。 ＃ 有針對痛風(fēng)的檢查嗎？ 關(guān)節(jié)穿刺液中檢出典型的痛風(fēng)結(jié)晶，就可證實(shí)痛風(fēng)。沒有進(jìn)行關(guān)節(jié)液檢查，如果有以下情況，仍會(huì)強(qiáng)烈懷疑存在痛風(fēng)： 1.有1個(gè)關(guān)節(jié)(尤其是足拇趾根部的關(guān)節(jié))出現(xiàn)過疼痛、發(fā)紅和腫脹 2.癥狀急性發(fā)作（24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰），然后可完全消失。 3.血液檢查顯示尿酸水平高。 ＃ 如何治療痛風(fēng)？(發(fā)作急性期用藥) 現(xiàn)有一些藥物可減輕痛風(fēng)引起的疼痛和腫脹。若發(fā)現(xiàn)某種藥物對您有效，應(yīng)確保隨時(shí)備有該藥，以便在感覺痛風(fēng)即將發(fā)作時(shí)立即服藥。痛風(fēng)癥狀發(fā)作時(shí)盡快服藥可以得到最佳的治療效果。 治療痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物包括： 1.非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)–這是一大類藥物，建議使用選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑，胃腸道和頭暈等的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減低。對于伴有腎病或肝病的患者或者存在出血性問題的患者，NSAIDs可能并不安全。 2.秋水仙堿–該藥對治療痛風(fēng)有幫助，但也可引起腹瀉、惡心、嘔吐和胃痛。 3.糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或使用受限者。不宜口服用藥時(shí)，可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及 1~2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。 ＃ 有預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的藥物嗎？(慢性間歇期用藥) 有，一些藥物可降低將來痛風(fēng)發(fā)作的幾率，痛風(fēng)反復(fù)或嚴(yán)重發(fā)作的患者大多需要使用此類藥物。一般而言，這些藥物均通過減少血中尿酸的方式來起效。臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深愃幬?。 當(dāng)開始使用降尿酸藥物時(shí)，它們有可能會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)作。為預(yù)防這些發(fā)作，在開始使用上述藥物時(shí)也使用低劑量的秋水仙堿，以使痛風(fēng)結(jié)晶有時(shí)間溶解，并且隨著時(shí)間推移，阻止痛風(fēng)發(fā)作。如果您出現(xiàn)了痛風(fēng)發(fā)作，須繼續(xù)按常規(guī)每日用藥。 ＃ 我能做些什么來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作嗎？ 如果超重，減輕體重有助于緩解痛風(fēng)。 尚不清楚遵循特定的飲食方案能否改善痛風(fēng)癥狀，但平衡膳食可幫助改善總體健康狀況以及減重(如果您超重)。 健康飲食一般包括多吃蔬菜水果、全谷物和低脂乳制品。還需多喝水，避免脫水。含糖飲料和酒精可加重痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)限制攝入。 一些痛風(fēng)患者也存在其他健康問題，如心臟病、高血壓、腎病或肥胖。如果您存在上述任何問題，應(yīng)與醫(yī)生共同處理。這有助于改善您的總體健康狀況，并且也可能對緩解痛風(fēng)有幫助。 ＃ 痛風(fēng)去哪個(gè)科看病? 痛風(fēng)一開始表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，常常首診到骨科，確診后可以到內(nèi)分泌科繼續(xù)控制高尿酸血癥，并調(diào)整用藥。如果出現(xiàn)痛風(fēng)石等情況需要外科介入再回到骨科。 參考文獻(xiàn): 1.中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(01):1-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001 2.痛風(fēng)基層合理用藥指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,等.中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(06):631-638.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00251 3.https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/gout-the-basics 歡迎關(guān)注我的微信公眾號，將會(huì)持續(xù)更新健康保健和醫(yī)療的相關(guān)知識。 做一名有溫度的醫(yī)生 我是吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)宮宇寶 專注髖膝關(guān)節(jié)疼痛，髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 特色醫(yī)療技術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換前路手術(shù)，微創(chuàng)防脫位， 術(shù)后三天可下蹲，不用再等3個(gè)月！ 吉大一院門診5樓骨科3診室，每周五全天出診2022年02月20日568
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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 我是華東醫(yī)院腎內(nèi)科的肖慶醫(yī)生，今天我來講一講，那什么又是尿酸呢？尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，那血尿酸主要是由于體內(nèi)的核酸分解以及從食物中攝取來的。要講血尿酸就不得不講一講啊，這個(gè)血尿酸的鹽液也就是嘌呤，那嘌呤呢，那20%是從我們的食物攝入，還有80%是體內(nèi)的細(xì)胞代謝，然后就把肝臟進(jìn)行一個(gè)嘌呤的代謝，最終生成尿酸。尿酸在隨著我們的血液經(jīng)由腎臟進(jìn)行大部分的排除，還有一小部分通過腸道排除，所以一旦腎臟或者腸道排尿酸出了問題，或者是血里的嘌呤生成過多出了問題，這些都可能導(dǎo)致血尿酸的增高。2022年02月20日335
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