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劉煜主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 內(nèi)分泌科 人們都說痛風(fēng)是老年病，離我們很遠(yuǎn)。但是實(shí)際上，痛風(fēng)的發(fā)病逐漸年輕化，不僅會影響我們壽命，還會極大地影響我們的身體健康。痛風(fēng)是近年來的一種多發(fā)病，與人們生活水平的提高密切相關(guān)。痛風(fēng)古稱“王者之疾”、“帝王病”、“富貴病”，因好發(fā)在達(dá)官貴人的身上，也因此一直被視為和“酒肉”有密切關(guān)系的富貴病。據(jù)統(tǒng)計，較15年前，痛風(fēng)患者增加了15-30倍。痛風(fēng)病在任何年齡，都可以發(fā)生。病人大多為30歲以上的男性，其男、女性別的比例大約是20：1。此外，痛風(fēng)病大約半數(shù)以上都有家族史，因此遺傳在痛風(fēng)病的病因上是很重要的。西元三世紀(jì)，羅馬醫(yī)師蓋倫首次描述痛風(fēng)石(尿酸鹽)。第一次使用痛風(fēng)英文字“gout”是約在西元12世紀(jì)由一位名為RandolphusofBocking的修士。這個字是由拉丁文gutta來，是一滴的意思。以當(dāng)時中世紀(jì)的醫(yī)學(xué)概念“四體液說”，痛風(fēng)是被認(rèn)為關(guān)節(jié)的部位多了惡毒液體。一、痛風(fēng)有哪些表現(xiàn)？1.突發(fā)性:痛風(fēng)在發(fā)作之前可無任何前兆,主要在夜間發(fā)作,患者會被突入其來的關(guān)節(jié)疼痛所驚醒。2.疼痛難忍:痛風(fēng)發(fā)作時,疼痛感非常的強(qiáng)烈,那種疼痛呈“刀割樣”、“咬噬樣”或“燒灼樣”劇烈,多數(shù)患者不堪忍受。3.發(fā)作主要集中在腳部關(guān)節(jié),突然間出現(xiàn)大腳趾、腳踝、膝關(guān)節(jié),或者下肢某個大關(guān)節(jié)腫疼。4.最典型的例子是前一天晚上聚餐、喝酒,第二天凌晨疼醒,往往是吃點(diǎn)止疼藥,忍到第二天去內(nèi)分泌科看病。二、痛風(fēng)發(fā)作的原理是什么？平時我們的飲食中都會含有嘌呤，嘌呤代謝產(chǎn)物就是尿酸，當(dāng)尿酸過量生產(chǎn)或尿酸排瀉不充分引起尿酸結(jié)晶堆積在軟骨、軟組織、腎臟以及關(guān)節(jié)處,就會造成劇烈的疼痛，這就是我們常說的痛風(fēng)。三、痛風(fēng)的危害有哪些？痛風(fēng)最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致肝腎等功能受損，腎衰竭尿毒癥死亡。痛風(fēng)簡單的止痛治療只有減輕痛苦的作用，容易復(fù)發(fā)。而且如果不注意防護(hù)，后期可能形成痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)變形。痛風(fēng)并發(fā)一些疾病如高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭、致命性心律紊亂以及糖尿病引起的一些急慢性并發(fā)癥等。四、痛風(fēng)的治療需要注意什么？1）控制高尿酸血癥在正常嘌呤飲食情況下，兩次空腹檢測尿酸值，男性大于420微摩/升，就算高，女性大于360微摩/升，即算高。高尿酸血癥如果不治療，尿酸蓄積就會呈結(jié)晶化，在許多器官組織中沉積，在關(guān)節(jié)沉積則會引起痛風(fēng)病發(fā)作。在腎臟沉積，會引起腎功能不全，在尿路沉積會引起尿路結(jié)石。最新研究證實(shí)，高尿酸血癥也容易引起心臟病、腦卒中、慢性腎病等，高尿酸血癥患者比非高尿酸血癥的人，患心臟病和腦卒中的比例要至少高出3倍。2）無癥狀不等于不用治由于高尿酸血癥的疾病特征同時合并有高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖等其他生活習(xí)慣病，一旦診斷為高尿酸血癥，需要定期檢測血壓、中性脂肪、膽固醇、血糖值等指標(biāo)，確認(rèn)是否同時合并有其他的生活習(xí)慣病。被確診為高尿酸血癥，何時開始治療呢？是不是沒有給自己的生活帶來不便，就不用治療呢？一旦被確診為高尿酸血癥，就需要像控制血壓、血糖一樣進(jìn)行長期管理。同時還需要防范各種危險因素，如高血壓、糖尿病、代謝綜合征，以及任何形式的腎病，都是危險因素，肥胖、吸煙等問題，也有可能導(dǎo)致尿酸升高。被確診為高尿酸血癥時，需要耐心地接受長期治療。而且，尿酸最怕波動，要保持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)。有的人雖然通過藥物控制以及保持良好的飲食習(xí)慣，讓尿酸保持在一個平穩(wěn)的狀態(tài)，但突然吃了一頓海鮮，又喝了啤酒，第二天尿酸一下就波動較高的數(shù)值，那就有可能發(fā)生急性痛風(fēng)了。3）患了痛風(fēng)怎么治？首先高尿酸血癥不等同于痛風(fēng)。部分高尿酸血癥患者最終會發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)發(fā)作的部位，通常會出現(xiàn)紅腫發(fā)熱。針對痛風(fēng)的治療，一定要分時期。痛風(fēng)發(fā)作時需要及時消腫止痛，主要藥物有以下幾種：第一類是秋水仙堿。第二類是抗炎止痛藥。第三類是激素類藥物。要注意，這些藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。在痛風(fēng)發(fā)作間期和慢性期，需長期使用降尿酸藥物，以控制高尿酸血癥。服用降尿酸藥物的患者，一旦痛風(fēng)癥狀緩解，也不能停藥。即使疼痛癥狀消失了，也需要遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用。4）痛風(fēng)患者調(diào)整生活方式是關(guān)鍵根據(jù)2016年中國痛風(fēng)診療指南建議，生活方式的調(diào)整主要包含10個方面，分別是限制飲酒減少高嘌呤食物的攝入防止劇烈運(yùn)動或突然受涼減少富含果糖飲料的攝入大量飲水（2000毫升以上每天）控制體重增加新鮮蔬菜的攝入規(guī)律飲食和作息規(guī)律運(yùn)動禁煙對減肥的人來說，一定要“管住嘴，邁開腿”，這一點(diǎn)對高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的飲食一樣適用。具體如下：1.多喝水。每天飲水量要在2000毫升以上，不建議小口喝水，最好能一口氣喝300~400毫升，通過大量飲水，促進(jìn)排尿，幫助尿酸排出。喝水首選蘇打水，可堿化尿液，幫助尿酸排出。礦泉水、白開水也可以。2.多吃低嘌呤食物。主食有米飯、面食、玉米、蘇打餅干、通心粉；奶類有鮮奶、酸奶、奶酪、冰激凌(糖尿病、高血脂患者不建議食用)等；葷食包括雞蛋、豬血、雞血、鴨血；蔬菜，大部分蔬菜都是可以的，例如紫甘藍(lán)、黃瓜、西紅柿、胡蘿卜等。3.少吃中嘌呤含量的食物。這部分食物包括豆類，如四季豆、青豆、豌豆，菠菜、蘑菇、麥片、鯽魚、金槍魚、雞肉等。4.避免食用高嘌呤含量食物。包括蝦、帶殼的海鮮(如螃蟹、蟶子等)、紅肉(牛肉、羊肉、豬肉)、肉湯、沙丁魚、動物內(nèi)臟。五、急性痛風(fēng)期的自我護(hù)理急性期痛風(fēng)患者存在幾個誤區(qū)，痛風(fēng)發(fā)作時會感到劇烈疼痛，很多人喜歡用熱水袋熱敷，這種做法雖然會促進(jìn)血液循環(huán)，卻會讓患處更加腫脹、疼痛、炎癥加劇，熱刺激會使尿酸鹽重新溶解，甚至?xí)又厝淼陌Y狀。有的人還會選擇冷敷，低溫會使血管收縮，血流減慢，加速尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)處。病癥發(fā)作時，可以抬高患肢，平臥在床上，肢體抬高到高于心臟的水平即可，這樣可促進(jìn)血液回流，緩解腫脹和充血。建議痛風(fēng)患者發(fā)病72小時內(nèi)，局部患肢制動，不負(fù)重，起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用。由劉煜教授主編的痛風(fēng)讀物也已經(jīng)出版啦，帶您一起低嘌呤飲食，健康生活，遠(yuǎn)離疼痛，向痛風(fēng)說拜拜～2022年02月11日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 孫先生是門診?？?，有慢阻肺和糖尿病病史，每個月來開吸入劑，有時候會復(fù)查一下生化，這次生化檢查顯示他的尿酸比以前高，已經(jīng)達(dá)到了500，肝腎功能都是正常的。對這個尿酸的問題，他在網(wǎng)上咨詢過一些醫(yī)生，有的說沒有痛風(fēng)發(fā)作，不需要吃藥，有的說即使沒有痛風(fēng)，也應(yīng)該降尿酸。 如果單純尿酸高，沒有發(fā)作過痛風(fēng)，沒有任何其他癥狀，需要進(jìn)行治療嗎？ 高尿酸血癥和高血壓、高血糖、高血脂統(tǒng)稱為“四高”。尿酸太高，有可能出現(xiàn)痛風(fēng)。但實(shí)際上，并不是血尿酸高就一定會出現(xiàn)痛風(fēng)，大約只有10%的高尿酸血癥患者會出現(xiàn)痛風(fēng)問題，大部分高尿酸血癥患者是不會出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的，這種稱為無癥狀高尿酸血癥。 高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸男性＞420umol/l，女性＞360umol/l，就可以診斷為高尿酸血癥。 我國有1.8億人患高尿酸血癥。但是很多人對高尿酸血癥的危害不了解。高尿酸除了引起痛風(fēng)之外，還可能引起血管內(nèi)皮損傷，增加糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險，會增加腎結(jié)石、慢性腎炎的發(fā)生幾率，甚至有可能引起腎功能衰竭。 2019中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南建議： 對于無癥狀高尿酸血癥患者，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲、雙能 CT 或 X 線檢查，如果發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕則定義為亞臨床痛風(fēng)。首次發(fā)現(xiàn)的亞臨床痛風(fēng)，其治療方法是：當(dāng)血尿酸水平 ≥ 480umol/L 時，采用藥物治療，秋水仙堿連續(xù)使用 3-6 個月，同時堿化尿液 3-6 個月，將血尿酸水平控制在＜360 umol/L 的水平。 沒有任何慢性疾?。ê喜Y）的單純高尿酸血癥，血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L時，建議降尿酸治療，使血尿酸控制在 ＜ 420 μmol/L。 對于有合并癥之一（如：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥ CKD2 期)）時，血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L時，需要降尿酸治療，建議控制在 ＜ 360 μmol/L。 降尿酸藥物推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為降尿酸治療的一線用藥。如果有腎功能損害，建議首選非布司他；如果存在高血壓，降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨(dú)用于降壓治療。 由指南可見，即便沒有痛風(fēng)發(fā)作，單純尿酸升高到一定程度，也是需要積極降尿酸治療的。除此之外，還要1.管住嘴，不喝酒，不喝含糖飲料，不吃富含嘌呤物質(zhì)的食物；2.多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000ml以上，保證尿量在1500ml以上。3.多運(yùn)動，控制體重，保持規(guī)律作息。2022年02月08日1056
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 尿酸多高需要治療？尿酸的正常值是240到420，超過420就是高尿酸血癥，我總結(jié)了幾條，如果符合最后一條是暫時可以不吃藥，那第一，尿酸超過了500次，無論是否引發(fā)痛風(fēng)等癥狀，都需要將尿酸治療。第二，尿酸超過了480，又有三高，比如高血糖、高血脂、高血壓等心腦血管疾病，這個時候無論有沒有引發(fā)痛風(fēng)，都需要降尿酸治療。第三，尿酸超過了420，但是引發(fā)了痛風(fēng)，這時候需要規(guī)范化治療，無論您有沒有并發(fā)癥，都需要治療，但一定要注意痛風(fēng)的急性緩解期，兩周之后才可以用降尿酸藥來降尿酸。第四，尿酸沒有超過540，又沒有其他的癥狀，也沒有合并三高類的心腦血管。 疾病這時候可以先飲食調(diào)整，多喝水，適量的運(yùn)動，暫時是可以不吃藥的，您關(guān)心誰就請轉(zhuǎn)發(fā)給他。2022年02月03日579
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崔思遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸血癥和痛風(fēng)已成為當(dāng)下中青年人群中常見的代謝性疾病。中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3％，發(fā)病率如此之高應(yīng)該得到患者的足夠重視。無癥狀高尿酸血癥，痛風(fēng)急性發(fā)作期、緩解期，降尿酸藥物如何應(yīng)用呢？日常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸＞420μmol/L為高尿酸血癥。?血液中的尿酸超過一定濃度（>420μmol/L）后形成結(jié)晶沉積在腎臟、軟組織、關(guān)節(jié)等部位，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和腎結(jié)石為痛風(fēng)。高尿酸血癥是痛風(fēng)急性發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，當(dāng)高尿酸血癥患者飲酒、暴飲暴食、受寒、勞累、感染等誘因，可導(dǎo)致血尿酸快速升高，即可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。無癥狀高尿酸血癥，何時開始降尿酸？血尿酸?≥540μmol/L；血尿酸?≥480?μmol/L，且有下列合并癥之一：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)的無癥狀高尿酸血癥患者。?痛風(fēng)急性發(fā)作期，要不要降尿酸？急性發(fā)作完全緩解后2-4周后降尿酸，降尿酸的藥物在用藥早期可致血液中的尿酸水平明顯波動，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，使血中尿酸增高，從而導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作或移動性痛風(fēng)發(fā)作。故應(yīng)在痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2-4周后再進(jìn)行降尿酸治療，并復(fù)查肝功、腎功、24小時尿尿酸、腎臟超聲等輔助檢查。根據(jù)個人的體質(zhì)及高尿酸血癥分型選擇降尿酸藥物。正在服用降尿酸藥物者不建議停用降尿酸藥物，亦可使血中尿酸水平波動，故不建議停用降尿酸藥物。痛風(fēng)緩解期，何時開始降尿酸？血尿酸≥480μmol/L；血尿酸≥420μmol/L，且有下列合并癥之一：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者在選擇降尿酸藥物時應(yīng)綜合考慮高尿酸血癥的分型、藥物的適應(yīng)證及禁忌證，目前常用的降尿酸藥物有別嘌醇，非布司他，苯溴馬隆。別嘌醇黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d。可引起皮膚過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。服用前需檢查腎功，有條件時篩查HLA-B?5801基因：基因陽性者、CKD4-5期「eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1」禁用。非布司他特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者，尤其是伴有慢性腎功能不全患者。起始劑量20mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加20mg/d，最大劑量80mg/d。非布司他可引起肝功能損害，超過正常參考值上限3倍需酌情減量或停藥。合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用并密切關(guān)注心血管事件。?苯溴馬隆?通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收以促進(jìn)尿酸排泄。特別適用于腎尿酸排泄減少型的患者。成人起始劑量25-50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若未達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75-100mg/d。對于尿酸合成增多/eGFR<30ml?min-1?1.73m-2/尿酸性腎石癥患者禁用，同時應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液。聯(lián)用：單藥足量、足療程治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。血尿酸控制目標(biāo)?無癥狀高尿酸血癥無合并癥者：血尿酸<420μmol/L伴合并癥時：血尿酸<360?μmol/L痛風(fēng)緩解期痛風(fēng)患者：血尿酸＜360μmol/L，并長期維持;伴并發(fā)癥患者：血尿酸＜300μmol/L；多發(fā)性/破潰性痛風(fēng)石、難治性痛風(fēng)：血尿酸控制在240μmol/L左右，關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，再將目標(biāo)改為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持；不建議血尿酸長期<180μmol/L，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險。血尿酸達(dá)標(biāo)后可以停藥么？尿酸水平＜300μmol/L維持6個月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小，故血尿酸長期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險及改善患者生活質(zhì)量。所有患者需終生將血尿酸水平控制在240-420μmol/L：大部分患者：需終生降尿酸藥物治療；部分患者（若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達(dá)標(biāo)，且沒有痛風(fēng)石的證據(jù)）：可嘗試停用降尿酸藥物，需定期監(jiān)測血尿酸水平，將之維持在目標(biāo)/破潰性痛風(fēng)石、難治性痛風(fēng)：血尿酸控制在240μmol/L左右，關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，再將目標(biāo)改為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持；2022年02月02日421
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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)是中老年人常見的關(guān)節(jié)病，近年來，年輕化現(xiàn)象越來越明顯，痛風(fēng)的魔爪已經(jīng)伸向兒童、青少年。近日，廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李天旺教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了關(guān)于青少年痛風(fēng)的診治經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表在風(fēng)濕界國際頂級期刊《AnnalsoftheRheumaticDiseases》(風(fēng)濕病年鑒)。研究團(tuán)隊(duì)將近5年來診治的111名18歲及以下原發(fā)性痛風(fēng)患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行隊(duì)列分析，最小年齡達(dá)9歲，并觀察了非布司他用于青少年群體的療效與安全性。主要研究者鄭少玲表示，與成人相比，痛風(fēng)患兒的血尿酸平均水平更高，關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展更快，嚴(yán)重影響了孩子的外觀和關(guān)節(jié)功能，甚至?xí)霈F(xiàn)腎結(jié)石、腎功能受損、糖尿病等合并癥，應(yīng)引起家長們的關(guān)注。青少年痛風(fēng)有什么特點(diǎn)？與成人痛風(fēng)有什么區(qū)別？治療效果如何？本研究結(jié)果如下：01血尿酸普遍較高平均發(fā)病年齡在15歲左右，其中男性居多，男女比例為26.8：1（和成人類似）。在我們的研究中，青少年患者的血尿酸水平平均在713μmol/L（最高者超過1000μmol/L），成人患者平均水平在540μmol/L左右。在我們的治療觀察中發(fā)現(xiàn)，青少年患者的降尿酸治療往往比成人難度更大，更頑固。02臨床表現(xiàn)不典型成人最常見的首發(fā)部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，而青少年患者最常見首發(fā)部位是踝關(guān)節(jié)，且首次發(fā)作時大部分孩子會被認(rèn)為是運(yùn)動扭傷。手指、手腕同樣是青少年痛風(fēng)常見的發(fā)作部位，這種不典型部位發(fā)作極易導(dǎo)致誤診。經(jīng)過積極長療程的降尿酸治療，大部分孩子急性發(fā)作的頻率會明顯減少。03痛風(fēng)石出現(xiàn)較早痛風(fēng)石多發(fā)生在晚期痛風(fēng)患者身上，大部分成人痛風(fēng)患者，從第一次關(guān)節(jié)痛到出現(xiàn)痛風(fēng)石，平均需要7.5年，而青少年痛風(fēng)患者發(fā)展更快，平均出現(xiàn)痛風(fēng)石時間1.5年（最短3月）。而且青少年患者群體中，并沒有因?yàn)槠鸩≡缇筒粫霈F(xiàn)晚期病變，相反，痛風(fēng)石的發(fā)生率與成人相當(dāng)（28%VS24%）。青少年群體中，痛風(fēng)石最常見的發(fā)生部位是手指關(guān)節(jié)，而成人患者大部分長在足趾。經(jīng)過嚴(yán)格降尿酸的治療，部分孩子的痛風(fēng)石已經(jīng)變小，甚至消失。04家族史接近4成的青少年痛風(fēng)患兒有一級或二級家族成員痛風(fēng)患病史。所以，在這里特別提醒，患有痛風(fēng)的家長們，從小就要開始關(guān)注孩子們的生活和飲食習(xí)慣，定期帶他們體檢，監(jiān)測血尿酸水平，盡早發(fā)現(xiàn)尿酸升高的苗頭，盡早干預(yù)。05容易誤診幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童最常見的風(fēng)濕病，在我們的研究中，45.9%的病例符合幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎?(JIA)的診斷條件。因此，明確診斷有賴于典型痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床特征，以及影像學(xué)、偏振光顯微鏡或病理等輔助檢查，綜合分析來加以區(qū)分。06療效與安全性目前，國際指南對于兒童降尿酸治療首選別嘌醇，但別嘌醇最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是致死性剝脫性皮炎，而該不良反應(yīng)的發(fā)生率與基因HLA-B5801有關(guān)，在亞裔群體該基因的陽性率高達(dá)5-11%（西方人群1%左右）。黃嘌呤氧化酶抑制劑非布司他是降尿酸的常用藥物，尤其在別嘌醇不耐受或腎功能不全患者中表現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢。在我們的觀察中，共37名痛風(fēng)患兒接受非布司他(每天40mg）治療，觀察時長平均13月（最長達(dá)60月）。治療1月后，血清尿酸水平顯著降低（中位數(shù)減少214μmol/L），繼續(xù)治療到3個月，血尿酸水平可以持續(xù)下降。重要的是，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的頻率治療開始后顯著減少（治療前：176次/679個患者月數(shù)；治療后：14次/493個患者月數(shù)；p<0.0001)。我們記錄了4例接受非布司他治療出現(xiàn)不良反應(yīng)：3例出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，并不影響持續(xù)服藥，可以自行恢復(fù)。1名患者使用非布司他3周出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，停藥后10天完全康復(fù)。研究表明，非布司他在青少年患者中具有良好的耐受性，并且有效降低尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作的頻率。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在有效控制尿酸水平的情況下，青少年痛風(fēng)患者的預(yù)后總體良好。后續(xù)還需要更大樣本量觀察青少年痛風(fēng)進(jìn)行降尿酸治療的安全性和有效性。溫馨提醒預(yù)防痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵在于定期體檢，一旦孩子出現(xiàn)血尿酸升高或者關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)及時就醫(yī)，查找原因，糾正不良生活習(xí)慣，配合規(guī)范的治療。帶上孩子，一起來“管住嘴、邁開腿、多喝水”吧！2022年01月25日597
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舒興國副主任醫(yī)師 中鐵二局集團(tuán)醫(yī)院 綜合內(nèi)科 痛風(fēng)的主要病因有很多，飲食、飲酒起到主要原因，同時遺傳也是重要因素。 遺傳因素這一點(diǎn)已被臨床確認(rèn)無疑，約10% ~25%的痛風(fēng)患者有家族史;痛風(fēng)患者的近親中，有10%~25%有高尿酸血癥;如果父母一方患了痛風(fēng)，子女40%~50%會患痛風(fēng);若父母雙方均患痛風(fēng)，則子女患痛風(fēng)高達(dá)75%。因此，認(rèn)為原發(fā)性痛風(fēng)會遺傳。 研究表明，雙親有高尿酸血癥和痛風(fēng)者，比單親有高尿酸癥和痛風(fēng)的患者病情重，而且前者從兒童階段即可患病。分析了21例青年原發(fā)性痛風(fēng)，平均發(fā)病年齡是28歲，15例有家族遺傳歷史，14/21伴腎臟功能不全。提示有遺傳史的病人起病多年輕，且早期即有尿酸腎病。有人提出具有陽性家族史的年輕患者，尿酸腎病常在關(guān)節(jié)炎之前發(fā)生。 痛風(fēng)遺傳缺陷本質(zhì)和其他遺傳性疾病一樣，主要是基因突變?；虼嬖谟谌说募?xì)胞染色體上，它攜帶有遺傳密碼，對蛋白質(zhì)及酶的合成起控制作用，從而影響尿酸的新陳代謝。痛風(fēng)就是由于控制尿酸生成的一些酶的基因發(fā)生了突變，從而導(dǎo)致尿酸生成增多，但具體的遺傳方式還很不明確，也缺乏可靠、敏感的遺傳標(biāo)志。 雖然痛風(fēng)有家族性高發(fā)的可能，但這并不等于說父輩有痛風(fēng)，子代一定會得痛風(fēng)。痛風(fēng)病人完全有生育的權(quán)利，也不影響正常的夫妻生活。但在一級親屬關(guān)系中，若有兩例痛風(fēng)的家系，這個家系中的后代，痛風(fēng)患病率則會明顯提髙，需定期檢查。 ? 痛風(fēng)有一定的遺傳基因，遺傳給下一代的基因占30%以上，得了痛風(fēng)積極的治療，避免飲酒，酒精會加速尿酸的合成，引發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作，也要減少食鹽的攝入量，每天堅(jiān)持鍛煉身體，促進(jìn)血液循環(huán)。2022年01月06日258
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風(fēng)1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。 問題1：何謂高尿酸血癥和痛風(fēng)？ 1.何謂高尿酸血癥？ 無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。 溫馨提示： 雌激素不但能促進(jìn)尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風(fēng)患者男女比例高達(dá)20:1。 2.何謂痛風(fēng)？ 高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)，也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。 3.何謂亞臨床痛風(fēng)？ 有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。 若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。 問題2：高尿酸血癥和痛風(fēng)會遺傳嗎？ 1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。 2.痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。 3.痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。 4.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：起病急，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，好發(fā)時間為午夜或清晨等。 溫馨提示： 足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風(fēng)首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。 問題3：高尿酸血癥/痛風(fēng)與高血壓有無關(guān)系？ 1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。 2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。 3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。 4.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（普利類降壓藥）和非氯沙坦ARB（沙坦類降壓藥）均明顯增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險。 5.高尿酸血癥/痛風(fēng)合并高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平等。 溫馨提示： 阿托伐他汀可促進(jìn)腎臟尿酸排泄，合并高膽固醇血癥時首選阿托伐他??；非諾貝特可抑制尿酸重吸收，合并高甘油三酯血癥時首選非諾貝特。 問題4：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者易患糖尿病嗎？ 1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%。 2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。 3.胰島素可導(dǎo)致血尿酸水平升高。 4.痛風(fēng)患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物。 問題5：無癥狀高尿酸血癥需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？ 1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。 2.降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風(fēng)險，苯溴馬隆可引起嚴(yán)重肝功能損害。 3.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進(jìn)行降尿酸藥物治療。 4.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。 問題5：痛風(fēng)患者的血尿酸目標(biāo)值是多少？ 1.血尿酸長期控制在＜360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結(jié)晶形成。 2.所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制＜360μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者＜300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在＜180μmol/L。 問題6：痛風(fēng)患者可選擇哪些降尿酸藥物？ 1.別嘌醇、非布司他（抑制尿酸合成藥）或苯溴馬?。ù倌蛩崤判顾帲橥达L(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。 2.別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。 3.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。 問題7：慢性腎臟病合并痛風(fēng)者應(yīng)優(yōu)選什么降尿酸藥？ 1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。 2.慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）的痛風(fēng)者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。 3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測。 溫馨提示： 非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。 問題8：服用苯溴馬隆的患者是否同時服用小蘇打？ 1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。 2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。 3.只有在晨尿pH值＜6.0時，才需要服用小蘇打。 問題9：如何正確使用秋水仙堿？ 1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。 2.急性痛風(fēng)發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，1小時后追加0.5mg，12小時后改為0.5mg qd或bid。 3.開始降尿酸藥物治療時，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。 問題10：為何肥胖者易痛風(fēng)發(fā)作？ 1.痛風(fēng)是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。 2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進(jìn)，尿酸生成增加。 3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。 4.大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。 問題11：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？ 1.啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險證據(jù)尚少。 2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋?1）酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加； 2）酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄； 3）酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。 問題12：痛風(fēng)患者如何選擇蔬果類食物？ 1.不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。 2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。 3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。 4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。 5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。 問題13：痛風(fēng)患者如何選擇動物性食品？ 1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。 2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。 3.痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。 4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風(fēng)患者不宜食用。 5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。 問題14：痛風(fēng)患者應(yīng)如何飲水？ 1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。 2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。 3.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。 問題15：痛風(fēng)患者應(yīng)如何運(yùn)動？ 1.劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。 2.低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。 3.因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。2022年12月29日595
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風(fēng)1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。 問題1：何謂高尿酸血癥和痛風(fēng)？ 1.何謂高尿酸血癥？ 無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。 溫馨提示： 雌激素不但能促進(jìn)尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風(fēng)患者男女比例高達(dá)20:1。 2.何謂痛風(fēng)？ 高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)，也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。 3.何謂亞痛風(fēng)？ 有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。 若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。 問題2：高尿酸血癥和痛風(fēng)會遺傳嗎？ 1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。 2.痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。 3.痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。 4.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：起病急，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，好發(fā)時間為午夜或清晨等。 溫馨提示： 足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風(fēng)首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。 問題3：高尿酸血癥/痛風(fēng)與高血壓有無關(guān)系？ 1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。 2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。 3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。 4.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（普利類降壓藥）和非氯沙坦ARB（沙坦類降壓藥）均明顯增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險。 5.高尿酸血癥/痛風(fēng)合并高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平等。 溫馨提示： 阿托伐他汀可促進(jìn)腎臟尿酸排泄，合并高膽固醇血癥時首選阿托伐他??；非諾貝特可抑制尿酸重吸收，合并高甘油三酯血癥時首選非諾貝特。 問題4：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者易患糖尿病嗎？ 1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%。 2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。 3.胰島素可導(dǎo)致血尿酸水平升高。 4.痛風(fēng)患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物。 問題5：無癥狀高尿酸血癥需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？ 1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。 2.降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風(fēng)險，苯溴馬隆可引起嚴(yán)重肝功能損害。 3.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進(jìn)行降尿酸藥物治療。 4.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。 問題5：痛風(fēng)患者的血尿酸目標(biāo)值是多少？ 1.血尿酸長期控制在＜360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結(jié)晶形成。 2.所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制＜360μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者＜300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在＜180μmol/L。 問題6：痛風(fēng)患者可選擇哪些降尿酸藥物？ 1.別嘌醇、非布司他（抑制尿酸合成藥）或苯溴馬?。ù倌蛩崤判顾帲橥达L(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。 2.別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。 3.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。 問題7：慢性腎臟病合并痛風(fēng)者應(yīng)優(yōu)選什么降尿酸藥？ 1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。 2.慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）的痛風(fēng)者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。 3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測。 溫馨提示： 非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。 問題8：服用苯溴馬隆的患者是否同時服用小蘇打？ 1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。 2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。 3.只有在晨尿pH值＜6.0時，才需要服用小蘇打。 問題9：如何正確使用秋水仙堿？ 1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。 2.急性痛風(fēng)發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，1小時后追加0.5mg，12小時后改為0.5mg qd或bid。 3.開始降尿酸藥物治療時，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。 問題10：為何肥胖者易痛風(fēng)發(fā)作？ 1.痛風(fēng)是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。 2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進(jìn)，尿酸生成增加。 3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。 4.大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。 問題11：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？ 1.啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險證據(jù)尚少。 2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋?1）酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加； 2）酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄； 3）酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。 問題12：痛風(fēng)患者如何選擇蔬果類食物？ 1.不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。 2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。 3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。 4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。 5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。 問題13：痛風(fēng)患者如何選擇動物性食品？ 1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。 2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。 3.痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。 4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風(fēng)患者不宜食用。 5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。 問題14：痛風(fēng)患者應(yīng)如何飲水？ 1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。 2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。 3.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。 問題15：痛風(fēng)患者應(yīng)如何運(yùn)動？ 1.劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。 2.低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。 3.因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。2022年12月28日325
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 說起痛風(fēng)，很多人不太了解是怎么回事，但有痛風(fēng)發(fā)作過的朋友可能印象就比較深刻，關(guān)節(jié)處的紅腫疼痛讓人十分痛苦。對于特別喜歡海鮮肉類啤酒的痛風(fēng)患者，更是生無可戀，吃一次痛一次。 什么是痛風(fēng) 痛風(fēng)是一種痛苦的關(guān)節(jié)炎。當(dāng)你的血液中含有過多的尿酸時，易在關(guān)節(jié)中形成結(jié)晶，從而發(fā)生痛風(fēng)。它通常從大腳趾開始，如果不治療的話，會擴(kuò)散到膝蓋、踝關(guān)節(jié)、手腕、肘部和手指等。 痛風(fēng)發(fā)生往往是突然的，并導(dǎo)致劇烈疼痛，常常伴隨著關(guān)節(jié)紅腫，一般會持續(xù)3到10天，但前36小時通常是最痛苦的。 哪些人易得痛風(fēng) 痛風(fēng)患者中，男性與女性的比例是3：1。在40歲以上的男性中比較常見，而女性則在更年期后更有可能發(fā)生。 如果你體重超標(biāo)、經(jīng)常喝酒，你患痛風(fēng)的幾率就更高。如果有以下的情況，你也更易患痛風(fēng)。 有痛風(fēng)家族史 服用某些有助于控制高血壓的利尿劑或某些治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及牛皮癬的藥物 高血壓、高膽固醇、糖尿病或心臟疾病 做過胃分流手術(shù) 什么原因?qū)е峦达L(fēng)？ 當(dāng)尿酸在血液中積聚時，稱為高尿酸血癥，這時痛風(fēng)極易發(fā)生。尿酸是嘌呤分解后的產(chǎn)物，而嘌呤則存在于身體組織和一些食物中。通常情況下，尿酸溶解在血液中，通過腎臟在小便時排出體外。 如果你的身體產(chǎn)生過多的尿酸，或者腎臟清除尿酸能力不足，血液中尿酸的含量就會過高。隨著時間的推移，尿酸會在關(guān)節(jié)或軟組織中形成晶體，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫疼痛。 尿酸高不僅僅是吃肉的問題 有人說，痛風(fēng)就是大魚大肉吃多了，因?yàn)檫@些食物中含有大量嘌呤，嘌呤在體內(nèi)會代謝為尿酸，從而直接升高血尿酸水平甚至誘發(fā)痛風(fēng)。 其實(shí)，進(jìn)食高嘌呤食物只是尿酸高的原因之一。目前研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)的尿酸約 20%來自食物，而 80%為自身代謝產(chǎn)生的。 也就說，生活習(xí)慣只是尿酸升高的原因之一，也有人體代謝系統(tǒng)紊亂等其他原因。 警惕痛風(fēng)的幾個誤區(qū) 對痛風(fēng)患者而言，光靠減少高嘌呤食物攝入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這8個痛風(fēng)誤區(qū)你必須小心。 誤區(qū)一：喝白酒沒問題 對痛風(fēng)病人來說，糧食釀的酒都是不能喝的，包括白酒。 這是因?yàn)榫凭臄z入會影響尿酸的排泄。酒類飲品本身含有高嘌呤物質(zhì)，大量飲酒可促進(jìn)肝臟內(nèi)的三磷酸腺苷降解，還可引起高乳酸血癥，導(dǎo)致尿酸生成增多，排泄減少。 誤區(qū)二：豆制品不能吃 豆類與豆制品其實(shí)要區(qū)分開來，豆類屬于嘌呤較高的，而豆制品嘌呤卻不高，可以吃。 痛風(fēng)病人的飲食應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，用堅(jiān)果、花生、豆制品、橄欖油等替代飽和脂肪酸含量多的紅肉。 誤區(qū)三：蔬果可以隨便吃 富含果糖或甜味的軟飲料、果汁、富含糖分的水果是新發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)危險因素。 另外，菠菜等含有草酸較高的蔬菜，易與血液中的鈣形成草酸鈣，可能引起結(jié)石，痛風(fēng)患者應(yīng)少吃。 誤區(qū)四：減肥就是要禁食 減肥對痛風(fēng)病人很重要。痛風(fēng)病人的飲食以控制在正常人食量的80%~90%左右為宜，也不要禁食和過度饑餓。 誤區(qū)五：不發(fā)作就不用吃藥 痛風(fēng)的根本問題是尿酸高，只有把尿酸降下來了，才能減少痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)、減少高尿酸對身體造成的傷害。 通常建議，要把血尿酸降低到360或300微摩爾/升。所以，經(jīng)常痛風(fēng)發(fā)作的患者，在不發(fā)作的緩解期，可以做降尿酸治療。平時多喝開水，飲水2000毫升，隨時隨地小口喝，特別是運(yùn)動期、睡前、晨起、洗澡后更要喝。 誤區(qū)六：忌口了就不用吃藥 事實(shí)上，很多痛風(fēng)患者飲食控制得非常嚴(yán)格，痛風(fēng)還是會發(fā)作。 痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的疾病，直接原因是高尿酸。只控制飲食，不吃藥不行。一旦確診為痛風(fēng)，應(yīng)該到風(fēng)濕免疫科就診。 誤區(qū)七：單純痛風(fēng)不會引起其他疾病 高尿酸血癥是冠心病、高血壓、腦卒中的獨(dú)立危險因素，與糖尿病、高脂血癥、肥胖密切相關(guān)，因此控制高尿酸血癥不僅是降低痛風(fēng)的發(fā)生，而是降低其伴隨的代謝紊亂等慢性疾病的發(fā)生。 誤區(qū)八：痛風(fēng)是老年病 現(xiàn)在，年輕人也開始越來越多地患上痛風(fēng)，它再也不是老年人的專屬疾病。痛風(fēng)好發(fā)于青壯年男性，女性比較少見，是一種人體代謝系統(tǒng)紊亂性疾病。2021年12月22日605
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 相信大家對痛風(fēng)發(fā)作時的疼痛劇烈程度多少有所耳聞，甚至親身領(lǐng)教過，有人形容痛風(fēng)發(fā)作“如虎噬骨”，其痛苦程度可見一斑。說到這里，不禁有人要問了，痛風(fēng)這么可怕，它是怎么來的呢？ 痛風(fēng)，是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇，其直接原因是高尿酸血癥。 高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的血尿酸升高的代謝性疾病，血尿酸濃度過高，尿酸析出結(jié)晶沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石。 這么看來，高尿酸血癥與痛風(fēng)其實(shí)是一個連續(xù)、慢性的生理過程。研究顯示，我國痛風(fēng)的總體患病率為1.1%，高尿酸血癥為13.3%，約5~15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。 關(guān)于尿酸 尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，80%來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，20%來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。 尿酸的來源和去路 血尿酸水平的高低受種族、飲食習(xí)慣、區(qū)域、年齡及體表面積等多重因素的影響。正常人體內(nèi)血尿酸濃度在只在一個較窄的范圍波動，一般而言，尿酸隨年齡的增加而升高，女性絕經(jīng)后更為明顯。 血尿酸在37℃的飽和濃度約為420μmol/L，高于該值即為高尿酸血癥。 發(fā)病機(jī)制 1、遺傳因素 高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病均有家族聚集傾向。原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約10%～25%有痛風(fēng)的家族史，痛風(fēng)患者近親中發(fā)現(xiàn)15%～25%有高尿酸血癥。 尿酸的生成需要多種酶的參與，X伴性連鎖遺傳單基因疾病如HGPRT缺乏型、PRPP合成酶活性過高型可造成酶的缺陷，導(dǎo)致尿酸生成增多。 多基因遺傳是原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)病的關(guān)鍵因素。目前研究發(fā)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)的基因，如SLC2A9/GLUT基因、ABCG2基因、SLC22A12/URAT1基因等的單核苷酸位點(diǎn)多態(tài)性與血尿酸水平有關(guān)。 2、消耗ATP所致的高尿酸血癥 ATP代謝過程中形成ADP或AMP，AMP進(jìn)一步分解形成IMP（次黃嘌呤核苷酸）或腺苷，最后形成次黃嘌呤和黃嘌呤分解而形成尿酸。當(dāng)體內(nèi)大量消耗ATP，如激烈運(yùn)動、酗酒、外科手術(shù)后、化療、放療等過程，可導(dǎo)致血尿酸增高。 嘌呤合成和代謝途徑 3、繼發(fā)性高尿酸血癥 主要由于腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，或腎衰竭導(dǎo)致尿酸排泄減少；骨髓增生性疾病如急/慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤及癌癥化療時，導(dǎo)致尿酸生成增多；或某些藥物較的長時間使用如噻嗪類利尿藥，可抑制尿酸的排泄。 4、代謝綜合征和胰島素抵抗 血脂增高會使體內(nèi)酮體增多，進(jìn)而使腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少。胰島素抵抗和高胰島素血癥則會使腎臟對尿酸的重吸收增加，進(jìn)而使血尿酸升高。 痛風(fēng)的發(fā)生 急性關(guān)節(jié)炎，或者說痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，即人們常說的痛風(fēng)，是因血尿酸濃度過高，尿酸結(jié)晶析出趨化白細(xì)胞，結(jié)晶沉積處白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，同時釋放多種炎性介質(zhì)導(dǎo)致了局部炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛。 長期尿酸鹽結(jié)晶沉積會招致多種細(xì)胞的浸潤，形成異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。 發(fā)病的誘因 痛風(fēng)急性發(fā)作多有誘因。如發(fā)病前曾飲酒，進(jìn)食海鮮、肉湯等高嘌呤的食物，可導(dǎo)致血中尿酸波動誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。 高嘌呤食物 其次關(guān)節(jié)局部損傷、穿鞋緊、走路多、過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術(shù)等，關(guān)節(jié)局部微環(huán)境變化也可誘發(fā)本病。 痛風(fēng)誘發(fā)因素 如有不適，一定要及時就醫(yī)喲~ （以上圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)） 參考文獻(xiàn)： [1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(1):1-3. [2]張奉春,栗占國.內(nèi)科學(xué).風(fēng)濕免疫科分冊[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2015:182-183. [3]林果為,王吉耀,葛均波.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.人民衛(wèi)生出版社.2017：2656-2658.2021年12月20日450
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