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王琴琴醫(yī)師 南平市第一醫(yī)院 風濕免疫科 4月20日，是"全民關(guān)注痛風日"，這源自高尿酸血癥的診斷標準＞420μmol/L。痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風濕病的范疇。除關(guān)節(jié)損害外，痛風患者還可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征的表現(xiàn)。目前我國痛風的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢。男性多見，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后，50%以上的痛風患者伴有超重或肥胖。傳統(tǒng)的痛風自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風石病變期，尤其是痛風急性發(fā)作起來可以痛到撕心裂肺，刻苦銘心，絕不亞于失戀的痛苦……借這個特殊的日子，小編為大家整理了痛風急性發(fā)作時正確處理事項。01哪些因素可誘發(fā)痛風急性發(fā)作？暴食、飲酒、寒冷、過度疲勞、精神緊張、關(guān)節(jié)碰撞損傷、服用抑制尿酸排泄的藥物（如利尿劑、小劑量阿司匹林等）均可誘發(fā)痛風發(fā)作，應(yīng)盡量避免。02痛風急性發(fā)作期有哪些表現(xiàn)？痛風急性期發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進行性加劇，12 h左右達高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。多數(shù)患者發(fā)病前無先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。部分嚴重的患者發(fā)作時可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。03關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部如何處理？在痛風急性發(fā)作期，應(yīng)囑咐患者盡量減少活動，臥床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這樣可以降低溫度、緩解紅腫和疼痛。此外，外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑也有助于減輕局部疼痛。切記，不可在此時進行按摩和熱敷，熱敷會擴張血管，加重局部腫脹及疼痛。04痛風急性發(fā)作期止痛藥物如何選擇？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24 h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。根據(jù)《2016中國痛風診療指南》的推薦急性發(fā)作期可供選擇的藥物有三大類：秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當存在治療禁忌或治療效果不佳時，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對上述藥物不耐受或有禁忌時，國外也有應(yīng)用白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發(fā)作期的治療。目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風急性發(fā)作有效。（1）秋水仙堿：最新國際及國內(nèi)的痛風治療指南指出：首選的預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物是秋水仙堿，劑量為每次0.5 mg，每天1～2次。建議在疼痛發(fā)作12 h內(nèi)開始服用，一般24～48 h內(nèi)會明顯見效。超過36 h療效明顯下降。eGFR 30~60 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/2d；eGFR＜15 ml/min或透析患者禁用。注意事項：該藥可能造成胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。（2）非甾體抗炎藥：痛風急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。注意事項：非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾體抗炎藥也可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常的患者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR＜30 ml/min且未行透析的患者不宜使用。特異性COX-2抑制劑還可能增加心血管事件發(fā)生的風險，高風險人群應(yīng)用須謹慎。常用非甾體抗炎藥見表下圖表。 表1 常用非甾體抗炎藥的用法與用量（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5 mg·kg/d連續(xù)用藥5-10 d停藥，或用藥2-5 d后逐漸減量，總療程7-10 d，不宜長期使用。若痛風急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。注意事項：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風險、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。對嚴重痛風、劇烈疼痛者，可聯(lián)合用藥：比如秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素，或者秋水仙堿+非甾類消炎藥。不提倡非甾類消炎藥+糖皮質(zhì)激素激素的聯(lián)合，因為二者對胃腸黏膜的損害都很明顯，容易導(dǎo)致消化道出血。05痛風急性發(fā)作的預(yù)防措施有哪些？1.低嘌呤飲食：嚴格限制動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。2.大量飲水：可減少痛風發(fā)作次數(shù)，減輕痛風癥狀。如果心腎功能正常，建議多飲水，維持每日尿量2000～3000 ml。3.禁酒：酒精干擾尿酸代謝，應(yīng)當限制黃酒、啤酒和白酒，對紅酒的限制有爭議。4.減肥：肥胖增加發(fā)生痛風的風險，減輕體重可降低血尿酸水平。5.避免著涼：醉酒后著涼是痛風發(fā)作的最常見誘因。6.避免關(guān)節(jié)損傷：劇烈運動、走路過多等導(dǎo)致無菌性炎癥發(fā)作，誘發(fā)痛風。7.盡量避免升尿酸藥物：包括利尿劑，小劑量阿司匹林，免疫抑制劑環(huán)孢素，抗結(jié)核藥吡嗪酰胺，大部分化療藥等。8.藥物控制尿酸：使用降尿酸藥物，將血尿酸控制在300μmol/L以下，可大大減少痛風的發(fā)作。2021年05月02日
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 其實應(yīng)該說叫痛風性腎病。痛風性腎病呢，顧名思義，就是這個病人他有高尿酸血癥，引發(fā)了的痛風，然后同時引起腎臟損傷，我們就稱為痛風性腎病。那么并不是說病人只有痛風性關(guān)節(jié)炎以后，才引起腎病，實際上就是長期的高尿酸血癥，即使他沒有痛風發(fā)作，依然可以引起腎病。主要是因為高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸的結(jié)晶，在腎組織中沉積，從而就導(dǎo)致腎間質(zhì)，甚至是可以引起腎的小血管的，小動脈的硬化，從而造成腎病。 簡/介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會腎病分會委員、中國中醫(yī)藥信息學會內(nèi)分泌分會常務(wù)理事、中國中醫(yī)藥信息學會腎病分會常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會理事、中國民族醫(yī)藥學會腎病分會常務(wù)理事。 擅/長 擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。2021年04月27日947
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 降尿酸，速度越快越好？目標越低越好？現(xiàn)在，高尿酸儼然已成為高血壓、高血糖、高血脂之外的「第四高」，但是，人們對它仍存在很多認知誤區(qū)。01高尿酸一定會引起痛風嗎？高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般說來，血尿酸水平越高，痛風發(fā)作的風險越大。研究報道，血清尿酸＜360μmol/L、360 ～ 480μmol/L和＞480μmol/L時，痛風的患病率分別為 1.3%、3.2% 和 17.6%。但是，高尿酸血癥 ≠ 痛風，因為痛風發(fā)作除了與高尿酸有關(guān)之外，還與機體內(nèi)環(huán)境、尿酸波動以及許多誘發(fā)因素（如受涼、過勞、關(guān)節(jié)損傷、酗酒等）有關(guān)?？傊?，沒有高尿酸血癥，就不會有痛風；但有高尿酸血癥，也未必一定就會發(fā)生痛風。02痛風發(fā)作時，血尿酸不一定都高？在痛風急性發(fā)作期，患者尿酸水平往往比平常還低，甚至可以正常。這是因為，痛風急性發(fā)作時，大量尿酸從血液中析出沉積于關(guān)節(jié)，此時，血中尿酸含量相對減少。臨床上，有些痛風患者盡管癥狀非常典型，但因在急性期化驗，檢驗顯示血尿酸不高，之后也不及時復(fù)查，以至于被漏診多年。臨床上，對這類疑似痛風病人，應(yīng)在急性發(fā)作期過后，重新復(fù)查血尿酸，明確診斷。03高尿酸的危害，只是痛風嗎？說起高尿酸的危害，大家很容易想到痛風性關(guān)節(jié)炎，俗稱「痛風」。其實，這只不過是高尿酸危害的冰山一角，長期高尿酸還可以導(dǎo)致：(1).腎臟損害尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積，導(dǎo)致腎血管及腎間質(zhì)的損害，引起急性或慢性尿酸性腎病、腎臟及輸尿管結(jié)石。(2).動脈硬化及高血壓醫(yī)學研究表明高尿酸會刺激血管壁，引起血管內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。現(xiàn)已證實高尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，尿酸水平每增高 60μmol/L，高血壓的發(fā)病率就會增加 25%。(3).心腦血管疾病長期高尿酸血癥會加速動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病的獨立危險因素。流行病學調(diào)查顯示：對于已經(jīng)確診冠心病的患者，血尿酸高于 450μmol/L的人群死亡率是血尿酸低于 300μmol/L的人群的 5 倍。與尿酸正常的人群相比，高尿酸人群腦卒中發(fā)生風險增加 47%，腦卒中死亡風險增加 26%。(4).糖代謝紊亂高尿酸會損害胰島 β 細胞，降低胰島功能，導(dǎo)致糖代謝紊亂，是糖尿病的獨立危險因素。血尿酸水平越高，發(fā)生糖尿病的風險越大。研究顯示尿酸水平每升高 60μmol/L, 新發(fā)糖尿病的風險增加 17%。高尿酸血癥「作惡多端」、危害甚廣，只不過由于這些疾病起病隱匿、進展緩慢，很容易被忽視。嚴格控制血尿酸，不光是為了預(yù)防痛風發(fā)作，更重要的是為了防止各種并發(fā)癥對身體的危害。04檢驗血尿酸，有哪些講究？血尿酸水平受患者身體狀況、抽血前幾天的飲食、活動量大小以及目前所用藥物等諸多因素的影響，為保證檢查結(jié)果盡可能準確可靠，需要注意下幾點：(1).空腹抽血檢查 要求在清晨空腹狀態(tài)下采血。在做尿酸檢查的前兩天，應(yīng)避免大量進食肉、魚、蝦等高嘌呤的食物，不要喝酒，否則會使所測結(jié)果偏高。2）抽血前不宜劇烈運動 劇烈運動「這里指無氧運動」會使血尿酸升高，因此，在檢查前，不要跑步、快速登樓、負重鍛煉等活動。3）注意藥物的影響 有些藥物如阿司匹林、利尿藥和某些降壓藥（如 β-受體阻滯劑），會影響到尿酸的排泄。建議停用這些藥物 3 ～ 5 天后，再檢查血尿酸值。由于血尿酸的波動性很大，不能憑一次血尿酸化驗結(jié)果就做出診斷結(jié)論，應(yīng)在不同日期的同一時間段測定 3 次以上，取其平均值才能得到可靠的結(jié)果。05降尿酸，控制飲食 or 服用藥物？人體尿酸只有 20% 是是外源性的，即由食物里的嘌呤代謝生成，其余 80% 都是內(nèi)源性的，由自身代謝產(chǎn)生。也就是說，嚴格控制飲食最多只能使血尿酸下降 20%（約 100μmol/L 左右）。在多數(shù)情況下，單純依靠忌口很難使尿酸降至正常水平，往往需要在飲食治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合降尿酸藥物治療才能使血尿酸控制達標。因此，生活方式干預(yù)固然重要，但不能完全取代降尿酸藥物。如果患者通過 2 ～ 3 個月的生活方式調(diào)整（少吃海鮮及動物內(nèi)臟、不喝大骨湯、忌酒、大量飲水、減肥等），血尿酸仍居高不下，就需要及時加用降尿酸藥物。在痛風治療這個問題上要避免兩種錯誤傾向：一個是完全依賴控制飲食，拒絕藥物治療；另一個是就是完全依賴藥物，忽視飲食控制等生活方式干預(yù)。06降尿酸，越低越好？答案是否定的?，F(xiàn)已證實，尿酸是人體天然的抗氧化劑，可以清除體內(nèi)自由基，正常生理濃度的血尿酸對神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的保護作用，如果血尿酸水平過低，有可能增加老年性癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風險。因此，尿酸并不是越低越好，建議血尿酸水平不宜低于 180μmol/L。那么，血尿酸控制在多少才算合適呢？這要因人而異。根據(jù) 2019 年版《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》：對于無癥狀高尿酸血癥患者若無合并癥，建議將血尿酸控制在＜ 420 μmol/L；若有合并癥（如高血壓、脂代謝異常、糖尿病、心腦血管病等），建議將血尿酸控制在＜360μmol/L。對于痛風患者若無合并癥，血尿酸控制在＜360μmol/L，若患者有痛風石或尿路結(jié)石等合并癥，血尿酸控制在＜300μmol/L，以利于痛風石的溶解。07降尿酸，越快越好？答案是否定的。與持續(xù)穩(wěn)定的高尿酸狀態(tài)相比，血尿酸忽高忽低、大幅波動更容易誘發(fā)痛風。血尿酸升高引起痛風比較容易理解，那么，血尿酸快速下降為何也會引起痛風發(fā)作呢？我們知道，痛風發(fā)作是因為體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶沉積造成的，如果血尿酸降得很快，體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶會溶解成尿酸鹽顆粒，尿酸鹽顆粒沉積到身體別處的關(guān)節(jié)上，會引起痛風再次發(fā)作，醫(yī)學上稱之為「轉(zhuǎn)移性痛風」。使用降尿酸藥物一定要從小劑量起始，緩慢增加劑量。操之過急，很可能欲速而不達。08「痛風」不痛了，就可以停藥了嗎？痛風發(fā)作時只要吃上消炎止痛藥（如秋水仙堿、非甾體類消炎藥等），癥狀大多能很快緩解；即便什么藥也不用，疼痛癥狀在兩周內(nèi)基本也能自行緩解。但疼痛緩解并不代表痛風痊愈，因為患者體內(nèi)的高尿酸狀態(tài)依然存在，如果不能糾正，其對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的的損害就不會停止，痛風隨時都有可能「卷土重來」。如果把解除疼痛比作是「治標」，那么控制并維持血尿酸正常才是「治本」。單純止痛是治標不治本，除非患者通過調(diào)整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、減肥等）能夠使血尿酸維持正常，否則，都需要長期配合藥物治療，發(fā)作間歇期沒有癥狀也不宜停用。09降尿酸，療程有多久？降尿酸治療不存在固定的療程。為了將血尿酸長期控制達標，許多患者需要在飲食治療的基礎(chǔ)上，長期配合降尿酸藥物治療。當然，也有少數(shù)病情較輕的患者，可以不用藥物，單純通過生活方式干預(yù)（低嘌呤飲食、忌酒、運動、多喝水、控制體重等等）便可將血尿酸長期維持正常。痛風目前尚不能徹底根治，治療目標是通過有效控制血尿酸水平，減輕高尿酸對靶器官的損害、預(yù)防痛風發(fā)作，達到「臨床治愈」。2021年04月26日1470
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 導(dǎo)讀：痛風是一種古老的疾病，既往多發(fā)于帝王將相和達官顯貴，故素有“富貴病"之稱。但隨著生活水平的提高，我國高尿酸血癥的患病率已高達13.3%，患者規(guī)模達1.8億，痛風患者人群也已悄然超過1500萬，科學防治刻不容緩。盡管隨著醫(yī)學科普知識的普及，人們對于“高尿酸”、“痛風”這些名詞已不再陌生，但對于疾病的認識仍然存在不足，本文盤點了臨床中常見的15項認識誤區(qū)，以期助力痛風的科學防治。誤區(qū)一：痛風可以“不治自愈”由于痛風發(fā)病急劇，24小時內(nèi)可達到高峰，持續(xù)數(shù)日后，癥狀會逐漸緩解，炎癥會自行消退，很多患者誤以為痛風可以不治自愈，于是不再就醫(yī)。實際上這是一種誤區(qū)。痛風癥狀自行緩解并不意味著痊愈，而是其進入間歇期，如果不加干預(yù)，多數(shù)患者會在一年內(nèi)再次出現(xiàn)痛風發(fā)作。誤區(qū)二：不喝啤酒就沒事“痛風患者是不能喝啤酒”已被大多數(shù)人熟記，但白酒、紅酒、黃酒等卻很少有人提及。但凡是酒，勢必含有酒精，酒精在肝臟代謝時增加嘌呤分解代謝導(dǎo)致其最終產(chǎn)物尿酸的增高；同時，酒精能造成體內(nèi)乳酸堆積，對尿酸排泄有抑制作用。另外，酒精本身含有大量嘌呤物質(zhì)，尤其是啤酒比白酒、紅酒所含嘌呤要高很多。考慮到痛風的發(fā)作風險與酒精的攝入量呈劑量依賴性增加，無論是一次性大量飲酒，還是長時間的少量飲酒，都會導(dǎo)致血清尿酸和尿液尿酸升高，誘使痛風發(fā)作。因此，痛風患者最好戒酒。誤區(qū)三：“只吃蔬菜”=“低嘌呤飲食”有些人認為，蔬菜水果嘌呤含量低，不會引起痛風，所以對蔬菜水果不加限制。這種認識也是不正確的。蔬菜水果中的嘌呤含量與動物肝臟、海鮮、肉湯等動物性食物相比，總體來說要低一些，但有些蔬菜并不屬于低嘌呤食物，如豆類及其制品、蘆筍、香菇、紫菜、豆苗等食物中的，嘌呤含量相對較高。因此，將蔬菜等同于低嘌呤食物而長期堅持食用也是不妥當?shù)?。誤區(qū)四：無癥狀，不需要治療痛風發(fā)作由于痛苦較大，人們往往會積極治療，但很多人體檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸值超標，由于沒有出現(xiàn)任何不適就覺得不需要采取治療措施。這個觀點是錯誤的。其實長期高尿酸不僅僅是是痛風的發(fā)病基礎(chǔ)，還會引起和加重其他多臟器損傷，高尿酸血癥是代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。因此，所有高尿酸血癥患者均需進行治療性生活方式改變（包括健康飲食、戒煙、戒酒、堅持運動和控制體重）盡可能避免使用使尿酸升高的藥物。降低血尿酸不僅僅可以減少痛風發(fā)作，更可以保護心血管、腎臟從而減低相關(guān)死亡率。誤區(qū)五：高尿酸血癥一定會得痛風，整天“提心吊膽”很多人在體檢時查出血尿酸含量偏高，也就是高尿酸血癥，就覺得自己一定會得痛風。其實并非如此，只有血液中的尿酸含量偏高導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)的滑膜上，引起關(guān)節(jié)滑膜發(fā)炎時才導(dǎo)致痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。一般來講，高尿酸血癥的人中約有10%會發(fā)生痛風，可以肯定，沒有高尿酸血癥就沒有痛風，但高尿酸并不一定出現(xiàn)痛風。為何同樣是高尿酸血癥，有些人痛風發(fā)作，而另一些人不發(fā)作，原因目前尚不清楚。誤區(qū)六：中年男性易罹患高尿酸血癥和痛風，年輕人和女性不易得對一半。確實，95%的痛風患者是男性，且高發(fā)年齡段為30歲以上。但隨著生活水平的提高，高嘌呤飲食隨處可見，高尿酸血癥和痛風也逐步趨于年輕化，臨床上十幾歲、二十幾歲的男性痛風患者越來越多。由于雌性激素能夠促進尿酸排泄，因此女性患上高尿酸血癥及痛風的幾率比男性要低很多。但更年期后，女性雌性激素水平降低，因此對于痛風也不能麻痹大意。誤區(qū)七：痛風時血尿酸水平一定升高痛風時血尿酸水平不一定升高。雖然痛風是在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上，尿酸鹽晶體析出沉積于關(guān)節(jié)導(dǎo)致的，但在痛風急性發(fā)作時，大量尿酸從血液中析出沉積于關(guān)節(jié)（尿酸在人體可以溶解于血液中，也可以晶體形式沉積于關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟等各處），在中性粒細胞吞噬尿酸鹽晶體的過程中造成炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。相比來說，此時血中尿酸含量反而降低，若此時檢測血尿酸水平，多低于平常水平。但體內(nèi)整體尿酸含量并沒有減少，它只是換了身“衣服”躲在了其他地方。同時，急性期腎臟排泄尿酸會代償性增加。此外，部分痛風患者在急性發(fā)作期暫停了一些引起高尿酸的因素，包括停用利尿劑，減少高嘌呤食物的攝入，或口服了降尿酸的藥物，所以不少痛風患者在出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)疼痛時，血尿酸可以不升高，少數(shù)患者甚至低于正常值。誤區(qū)八：得了痛風，絕不能吃肉和海鮮很多痛風患者都以為，只要控制飲食，不吃肉類和海鮮，多吃青菜，痛風就不發(fā)作。實際上這種做法是不科學的，只會給身體帶來更大的隱患，會加重痛風病情。蛋白質(zhì)和脂肪是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，人體每天都要攝入充足的蛋白質(zhì)，以滿足機體代謝和日常所需。其中，肉類和海鮮蛋白的質(zhì)量要遠高于植物蛋白，更利于人體吸收。動物類蛋白中含有人體必需的八種氨基酸，消化吸收率高，而除了豆制品之外，植物蛋白利用度較低。我們可以適量食用嘌呤含量偏低的肉類和海鮮，避免進食嘌呤含量偏高的肉類和海鮮，而不是完全摒棄這類食物。誤區(qū)九：限制高嘌呤就能降血尿酸、防痛風既然痛風是由于攝入高嘌呤食物過多誘發(fā)的，那么我不吃含嘌呤的食物，尿酸就不高了，痛風也不會發(fā)作了？其實不然。人體內(nèi)每天產(chǎn)生尿酸約750mg，其中80%來源于自身嘌呤的代謝，只有20%來源于食物攝取。故攝入高嘌呤食物并不是高尿酸血癥的主要原因，限制高嘌呤飲食后，血尿酸水平大概能降低約1mg/dl，并不能完全糾正高尿酸血癥。因此，對于很多患者來說，僅靠飲食控制降尿酸是遠遠不夠的。另外，很多患者注意了限制高嘌呤食物的攝入，如海鮮、動物內(nèi)臟等，但忽視了對甜食，尤其是富含果糖的食品攝入量的控制，一方面使體重失控，另一方面果糖在體內(nèi)的分解代謝也會對尿酸升高有貢獻，讓痛風發(fā)作在所難免。誤區(qū)十：治療痛風時要迅速降尿酸治療痛風時，患者知道痛風與尿酸高有關(guān)，于是常會急切想要把升高的血尿酸迅速降至正常范圍。其實這種想法是不對的，尿酸水平的驟然降低有時反而會加劇痛風的發(fā)作。這是因為血尿酸突然降低會導(dǎo)致已經(jīng)沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織的不溶性尿酸鹽結(jié)晶脫落下來，引發(fā)急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，這種情況也叫做轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎。因此在治療初期一般使用小劑量的降尿酸藥物，逐漸增加到足量，并在治療過程中預(yù)防性使用防止痛風發(fā)作的藥物。誤區(qū)十一：痛風發(fā)作期使用抗生素有些痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的患者，看到患處紅腫熱痛明顯，誤認為是細菌感染所致，使用抗生素治療痛風；實際上，抗生素對尿酸的代謝是不起作用的。一般來講，對于痛風急性發(fā)作期的治療主要是用抗炎鎮(zhèn)痛的藥物，緩解患者的劇烈疼痛以及消除由尿酸結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)非感染性炎癥；再服用一些控制尿酸代謝的藥物，幫助體內(nèi)的尿酸代謝恢復(fù)平衡。發(fā)作期抗炎止痛可選用的藥物有：非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。不同指南推薦的首選用藥不同，應(yīng)充分考慮藥物禁忌證的情況下個體化給藥。我國指南推薦首選秋水仙堿或NSAIDs，如藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。誤區(qū)十二：痛風發(fā)作期加用降尿酸藥降尿酸藥物（如別嘌呤醇、苯溴馬隆等）本身沒有抗炎及解熱鎮(zhèn)痛作用，在痛風急性期加用這類藥物，不但不能緩解癥狀，反而可能會因血尿酸波動而誘發(fā)“轉(zhuǎn)移性痛風"，加劇癥狀。但如果之前一直在服用尿酸藥物，可繼服用，目的是避免因停藥引起血尿酸的顯著波動。誤區(qū)十三：藥物降尿酸，達標后可以停用部分患者服用降尿酸藥物一段時間后，見血尿酸已經(jīng)降到正常值以下，又沒有痛風發(fā)作，便自行停藥，僅靠飲食控制，而后血尿酸又逐漸升高，這種做法不可取。減輕體重、調(diào)整食譜、多飲水等固然有助于降低血尿酸水平，但只有血尿酸輕度增高者可單靠生活方式調(diào)整。血尿酸顯著增高者需長期聯(lián)合藥物降尿酸，而且多數(shù)需要終生服藥。正確的做法應(yīng)該是當患者血尿酸降至目標水平后，逐漸減少藥量，直到找到適合患者的最小維持量，然后長期維持治療。誤區(qū)十四：長期依靠秋水仙堿或非甾體消炎藥來預(yù)防痛風發(fā)作秋水仙堿和非甾體消炎藥可以減少痛風發(fā)作頻率，但它們不能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積，也不能預(yù)防尿酸鹽帶來的隱匿性骨侵蝕。再何況，秋水仙堿若長期使用會帶來神經(jīng)肌肉毒性；非甾體消炎藥則增高心血管疾病、慢性腎病和胃腸道出血風險等。誤區(qū)十五：痛風發(fā)作，用熱敷緩解疼痛老百姓普遍認為溫熱可以加速血液循環(huán)，促使炎癥消散，所以肢體局部疼痛時，人們往往喜歡熱敷緩解疼痛，但痛風發(fā)作時千萬別熱敷或用熱水泡腳，溫度上升會使炎癥反應(yīng)和水腫加重，加劇疼痛。痛風急性發(fā)作期局部治療可以使用碎冰冰敷。冰塊有麻痹及緩解疼痛的作用。將碎冰袋置于患部關(guān)節(jié)上20分鐘，中間最好墊個毛巾或海綿，可以起到一定的緩解疼痛作用。2021年04月26日1827
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李戈醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科 隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風已從過去的“富貴病”、“少見病”，躋身于慢性非傳染性疾病（慢?。┡判邪竦那傲小Ｗ屛覀円黄饋砹私庖幌赂吣蛩嵫Y和痛風。 出現(xiàn)高尿酸血癥的原因是什么？尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物。嘌呤核苷酸80%由人體細胞代謝產(chǎn)生，20%來自富含嘌呤或核酸蛋白的食物。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，然后由腎臟和腸道排出。高尿酸血癥通常由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所導(dǎo)致。遺傳、肥胖、代謝紊亂、腫瘤、腎病、藥物、飲食等因素都可能引起血尿酸升高。近年來，高尿酸血癥的患病人數(shù)明顯上升，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢。我國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1%，其已經(jīng)成為繼糖尿病之后又一常見的代謝性疾病。因此，2016年第四屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會痛風學專業(yè)組倡議，將4月20日定為“全民關(guān)注痛風日”，讓大家重視高尿酸血癥，做好高尿酸血癥和痛風的早期預(yù)防及治療。沒有明顯不適癥狀，需要關(guān)注高尿酸血癥嗎？非同日兩次抽血化驗發(fā)現(xiàn)尿酸水平超過420μmol/L，即可診斷為高尿酸血癥。如果血液中濃度過高，尿酸會沉積在關(guān)節(jié)上，導(dǎo)致痛風，引起急性關(guān)節(jié)炎的癥狀。更嚴重的，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風石和關(guān)節(jié)破壞畸形等。由此可見，如果任由高尿酸血癥發(fā)展，將嚴重危害身體健康，降低生活質(zhì)量。 從高尿酸血癥到痛風，通常經(jīng)歷以下四個階段： 高尿酸血癥但無尿酸鹽沉積；尿酸鹽沉積但無痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作或發(fā)作間期；慢性痛風性關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥與痛風的發(fā)生發(fā)展是一個慢性進展的過程，需要進行長期乃至終身的監(jiān)測與管理。除在關(guān)節(jié)沉積以外，尿酸也可在腎臟沉積，引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)石及腎功能不全等。研究表明，高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的危險因素，是過早死亡的獨立預(yù)測因子。 如何治療高尿酸血癥及痛風？若發(fā)現(xiàn)尿酸升高或出現(xiàn)痛風相關(guān)的癥狀，應(yīng)當及時到內(nèi)分泌科就診，由專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學資料及既往病史，制定合理的綜合治療方案。 1. 非藥物治療 改善生活方式是治療高尿酸血癥及痛風的核心。對于部分早期發(fā)現(xiàn)的患者，可嘗試單純的生活方式干預(yù)。養(yǎng)成良好的飲食習慣：所有高尿酸血癥和痛風患者均應(yīng)進行飲食管理（飲食建議見表1）。限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入。鼓勵奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水。適量攝入豆制品。雖然黃豆嘌呤含量偏高，但豆腐、豆干等豆制品在制作過程中，有相當一部分嘌呤會溶解于水中而被去除。由黃豆制成的豆?jié){由于在制做過程中加入大量水分，可把豆?jié){的嘌呤稀釋。高尿酸血癥患者可以適量攝入黃豆豆制品。豌豆、蠶豆、扁豆等干豆類，嘌呤含量較高，應(yīng)避免長時間熬煮，少量食用不影響血尿酸水平。紅豆、綠豆、蕓豆、黑扁豆等干豆嘌呤含量和黃豆相近或者略低，亦可少量食用。因此，高尿酸血癥和痛風患者可以適量攝入豆制品，同時應(yīng)相應(yīng)減少肉類的攝入，控制當日蛋白質(zhì)的總量。表1 高尿酸血癥和痛風患者的飲食建議加強科學鍛煉：高尿酸血癥患者應(yīng)堅持規(guī)律運動，控制體重。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理休息，進行關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮鍛煉。痛風性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行適當?shù)倪\動鍛煉及關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓練。對于關(guān)節(jié)功能受限嚴重的患者，建議康復(fù)科就診，進行關(guān)節(jié)周圍肌肉訓練和關(guān)節(jié)活動度訓練。 2. 藥物治療由專科醫(yī)生決定是否啟用藥物治療，綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型來選擇治療的藥物。目前，常用的藥物包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等。在治療過程中，患者應(yīng)遵醫(yī)囑堅持規(guī)律服用降尿酸治療藥物，定期抽血化驗，以期有效地控制血尿酸水平，減少痛風的反復(fù)發(fā)作。尿酸控制目標是多少？血尿酸長期達標可明顯減少痛風發(fā)作頻率、預(yù)防痛風石形成、防止骨破壞、降低死亡風險及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。所有患者應(yīng)知曉并控制血尿酸<360 μmol/L；合并以下情況之一：痛風發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲，控制血尿酸水平<300 μmol/L；不建議將血尿酸長期控制在<180 μmol/L。大部分患者需終生降尿酸藥物治療；部分患者，若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標范圍。參考文獻：1. 中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2020,36(1):1-13.2. 痛風及高尿酸血癥基層診療指南(2019). 中華全科醫(yī)師雜志.2020,19(6):486-494.2021年04月22日2100
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廖興文主任醫(yī)師 上饒市立醫(yī)院 麻醉科 隨著生活條件改善，飲食習慣改變，越來越多的年輕人體檢后發(fā)現(xiàn)尿酸升高，搜索引擎上一查鋪天蓋地的痛風文章，趕緊跑來問醫(yī)生:醫(yī)生，我是不是得了痛風？醫(yī)生，這病嚴不嚴重啊？醫(yī)生，這要不要治療？要搞清尿酸升高與痛風之間的關(guān)系，首先要來了解一下“高尿酸血癥”。 什么是高尿酸血癥？ 尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。嘌呤一部分通過飲食攝入，一部分由嘌呤化合物在體內(nèi)分解后產(chǎn)生。約2／3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄。 正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，一旦生成過多，或排泄減少，就可以導(dǎo)致高尿酸血癥。 國際上將高尿酸血癥定義為： 正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男性＞420μmol/L，女性＞360μmmol/L。 什么是痛風呢？ 痛風指的是高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石，也有學者僅將痛風性關(guān)節(jié)炎稱為痛風。 因此，除了尿酸升高以外，必須符合上述三種情況之一才能稱為痛風。 高尿酸血癥如何避免痛風發(fā)作？ 生活方式的調(diào)整，是貫穿始終的免費藥。 均衡飲食，限制攝入 高尿酸血癥與“吃”有關(guān)，一大原因就是飲食。有高尿酸血癥的患者，應(yīng)以低嘌呤飲食為主，嚴格限制動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物的攝入。 富含嘌呤的蔬菜(萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆類及豆制品與高尿酸血癥及痛風發(fā)作無明顯相關(guān)性，鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。 傳統(tǒng)觀點認為尿酸高的人不可以吃豆腐，實際上豆腐中所含的大部分嘌呤在加工過程中丟失了，因此對尿酸影響并不大。 溫馨提醒：一般人正常膳食每天攝入嘌呤600-1000毫克，痛風急性發(fā)作期攝入量應(yīng)控制在150毫克以內(nèi)，緩解期也應(yīng)遵循低嘌呤飲食原則，但可稍稍放寬限制。 大量飲水 大量飲水可縮短痛風發(fā)作的持續(xù)時間，減輕癥狀。心腎功能正常者需維持適當?shù)捏w內(nèi)水分，多飲水，維持每日尿量2000～3000ml。 可飲用牛奶及乳制品(尤其是脫脂奶和低熱量酸奶)，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。 適當食用含果糖較少的水果 水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發(fā)作風險。高尿酸血癥者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。 限制酒精攝入 禁飲黃酒、啤酒和白酒，紅酒可適當攝入。 減輕體重 肥胖增加高尿酸血癥者發(fā)生痛風的風險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議體重控制在正常范圍（BMI 18.5-23.9kg/m2）。 規(guī)律運動 規(guī)律運動可降低痛風發(fā)作次數(shù)，減少高尿酸血癥相關(guān)死亡。建議每周至少進行150分鐘(每周5天，每天30分鐘)中等強度[運動時心率在(220一年齡)×(50％～70％)范圍內(nèi)]的有氧運動。運動中應(yīng)當避免劇烈運動或突然受涼誘發(fā)痛風發(fā)作。 戒煙，避免被動吸煙 如果你上述都做到了，尿酸仍然很高，那就老老實實找醫(yī)生治療吧！ 高尿酸血癥引起痛風，如果不及時治療，將尿酸控制在正常范圍，痛風會反復(fù)發(fā)作。 痛風的危害 有的患者拖了很多年不治療，尿酸鹽在體內(nèi)大量沉積形成結(jié)晶，體表、手腳關(guān)節(jié)部位會慢慢長出痛風石，時間長了會導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形，影響正常功能。 尿酸鹽長期沉積在腎臟，會引發(fā)痛風性腎病，嚴重的甚至導(dǎo)致尿毒癥。 痛風患者還常伴發(fā)有高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。 尿酸多高才需要降尿酸治療？ 因人而異！ 1.高尿酸血癥者痛風頻繁發(fā)作或伴有心腦血管疾病、代謝性疾病的，應(yīng)立即開始治療。 2.痛風發(fā)作過一次或沒有發(fā)作痛風，但有心腦血管疾病、代謝性疾病如糖尿病、高脂血癥等，尿酸480μmol/L以上需要藥物治療。 3.無任何危險因素者尿酸540μmol/L以上需要治療。 4.無法對號入座者，請咨詢醫(yī)生。2021年04月20日770
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 1、關(guān)節(jié)：大量尿酸結(jié)晶沉積關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎。 2、腎臟：尿酸結(jié)晶沉積于腎臟，可導(dǎo)致急、慢性尿酸性腎病和尿石癥。 3、心腦血管和胰腺：高尿酸血癥之所以被稱為“第四高”，是因其與高血壓、高血脂、高血糖等一樣，會導(dǎo)致全身多器官、組織損害。尿酸鹽結(jié)晶會損傷胰島細胞，還會降低機體對胰島素的敏感性，導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病風險升高。高尿酸還會刺激、損傷血管壁，增加動脈粥樣硬化斑塊的危險。2021年04月20日747
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陳緒敏主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 在高尿酸血癥的治療中，有很多藥物，主要包括促進尿酸排出、抑制尿酸合成和堿化尿液三大類藥物。促排的藥物主要是苯溴馬隆，對于尿酸性解釋和重度腎功能不全的患者是禁用的。抑制尿酸合成的藥物有別嘌醇和非布司他，過敏的患者禁用，腎功能不全的患者要謹慎使用。無論使用促排還是抑制合成的藥物，一定要配合堿化尿液的藥物，并大量飲水。因為堿性的尿液更利于尿酸，和生成尿酸的上游物質(zhì)黃嘌呤溶解于尿液中，排出體外。單純使用促排劑容易導(dǎo)致尿酸積聚在腎小管內(nèi)，形成結(jié)晶，損害腎臟。單純使用抑制尿酸合成的藥物，容易導(dǎo)致血液中升高的黃嘌呤在腎小管蓄積，進而損傷腎臟。堿化尿液的藥物常用的有小蘇打和友來特。兩種藥物也是各有優(yōu)勢。友來特含鈉低，枸櫞酸成分還可以溶解結(jié)石，并且可以幫助精確調(diào)控尿液酸堿度，對于尿酸輕度升高的朋友，單藥治療也是有效的，特別適用于合并高血壓、腎結(jié)石的患者。但是友來特中含有少量的鉀，如果是嚴重腎功能不全的患者，合并高鉀血癥的情況下，禁止使用。2021年04月18日1237
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謝幼紅主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風濕科 4.20是“痛風日”。近年痛風和高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高，并且發(fā)病年齡越來越低。血尿酸升高除了引起痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形外，還可以導(dǎo)致腎結(jié)石、痛風性腎病，引起尿毒癥；導(dǎo)致胰島功能受損，引起糖尿??；導(dǎo)致動脈粥樣硬化，引起高血壓、冠心病、心肌梗塞、中風等；還可能影響男性性功能。嚴重危害健康！因此預(yù)防和治療非常重要！是避免這些嚴重并發(fā)疾病的關(guān)鍵所在。許多患者沒有規(guī)范治療，血尿酸遠遠沒有達標， 應(yīng)該引起高度重視，盡早治療，以免延誤病情。2021年04月18日1731
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