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2021年01月10日
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。很多痛風(fēng)患者在治療期間，出現(xiàn)的問題很多，疑問也很多。例如有些風(fēng)友會問黃閏月大夫：為什么我在尿酸高的時候沒什么感覺，反而尿酸一降下去就突發(fā)痛風(fēng)了？這種現(xiàn)象也導(dǎo)致很多風(fēng)友打起了退堂鼓，這不是降尿酸嗎？怎么降著降著就痛風(fēng)發(fā)作了？這到底是怎么回事？那可不可以不降了呢？ 降尿酸化痛風(fēng)，這種痛繞不開！大家已熟知，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)，要治療痛風(fēng)首先要做的就是降尿酸。但在治療過程中，卻可能會遇上溶解痛，也就是我們平時說的溶晶痛。什么是溶解痛？尿酸在血液中的最高溶解度為420μmol/L，超過這一數(shù)值，尿酸鈉就容易析出結(jié)晶，并在溫度較低的末梢關(guān)節(jié)和結(jié)締組織處沉積，逐漸形成痛風(fēng)石，引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥和劇烈疼痛。因此想要治療痛風(fēng)，降尿酸是其必然條件，但部分患者在降尿酸治療時，就可能會出現(xiàn)上面的朋友經(jīng)歷過的現(xiàn)象：尿酸一降，痛風(fēng)就發(fā)作。這種情況就是溶解痛。原因在于，如果血液中一直保持著較高的尿酸水平，若血尿酸驟減，身體會自發(fā)溶解痛風(fēng)石，提取其中的尿酸鈉來補充血尿酸。痛風(fēng)石溶解為大量微小結(jié)晶，可誘導(dǎo)產(chǎn)生一種叫白介素-1β的元素，會進一步激發(fā)炎癥反應(yīng)，容易導(dǎo)致劇烈疼痛。溶解痛有多痛？會痛多久？這因人而異，有可能沒有痛風(fēng)真正發(fā)作時痛，但也可能更痛。新陳代謝較快或者尿酸結(jié)晶沉積較少的患者，可能短則持續(xù)1~2個月，長則可能需要6~12個月；而患病越久、尿酸越高、痛風(fēng)石又多又大的患者可能會持續(xù)超過一年。溶解之后，能馬上能停藥嗎？不能就好比大病初愈能馬上出去浪嗎？當(dāng)然不能。這時候需要休養(yǎng)，建議繼續(xù)按照達標(biāo)前劑量繼續(xù)維持3個月左右，來做一個緩沖穩(wěn)定，就如打完勝仗，再給點時間需要清理戰(zhàn)場和修復(fù)工具。結(jié)晶溶解沒了，也維持3個月了，是不是該停藥了？不能但可以開始減藥，這也如同打完勝仗，征服了一片土地，這時候能馬上撤離軍隊嗎？當(dāng)然不能，但敵人有可能卷土重來哦~因此這時候要慢慢撤離駐軍，慢慢地在征服土地上形成管理體制。就是體內(nèi)藥物慢慢的減，機體慢慢恢復(fù)自我調(diào)節(jié)。可以預(yù)防溶解痛嗎？可以短時間內(nèi)血尿酸水平驟降，則溶解痛發(fā)生的幾率較大，因此需要我們循序漸進，緩慢降尿酸。另外還可以在醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)?shù)乜诜锼蓧A或是抗炎鎮(zhèn)痛藥，甚至少量的激素，來盡量預(yù)防溶解痛的發(fā)生，或者減輕溶解痛發(fā)生時的癥狀。只是尿酸高，沒有出現(xiàn)痛風(fēng)就不用降尿酸？不是有些朋友尿酸高，但痛風(fēng)沒發(fā)作，這個時候不降尿酸不就可以避免溶解痛了嗎？這個問題我們強調(diào)了很多次：即使不發(fā)作痛風(fēng)，長期尿酸高，也可能會影響血壓、心血管健康、腎臟健康等各個方面，高血壓、糖尿病、蛋白尿、腎臟問題都與高尿酸癥有一定的關(guān)聯(lián)，因此，即使不發(fā)作痛風(fēng)，高尿酸也應(yīng)該好好控制。另外，如果排除短期內(nèi)高嘌呤飲食或一次性大量飲酒的影響，尿酸值高出正常，也是身體給出的一個信號，說明腎臟對于尿酸的代謝功能已經(jīng)開始衰弱，身體對于尿酸的平衡控制能力已經(jīng)不好了，如果放任不管，這種情況可能會越來越嚴(yán)重，導(dǎo)致其他的并發(fā)癥。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請聯(lián)系刪除，謝謝！·END·希望大家動動手轉(zhuǎn)發(fā)讓需要的朋友都能看到！有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年12月23日1110
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 導(dǎo)讀中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個跖趾、跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇期無癥狀者，應(yīng)首先考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風(fēng)；滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者即可確診。2017年中國痛風(fēng)現(xiàn)狀報告白皮書顯示，我國高尿酸血癥患者人數(shù)已達1.7億，痛風(fēng)患者超過8000萬人，痛風(fēng)已成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病。痛風(fēng)多見于中年男性，女性僅占5%，主要是絕經(jīng)后女性，痛風(fēng)發(fā)生有年輕化趨勢。痛風(fēng)的自然病程可分為四期，即無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期[3]。臨床表現(xiàn)如下：1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多數(shù)患者發(fā)作前無明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關(guān)節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累，可同時累及多個關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細(xì)胞計數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。2.間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進入無癥狀的間歇期，歷時數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時間越來越長。受累關(guān)節(jié)一般從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕和肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱和腱鞘等部位，癥狀趨于不典型。少數(shù)患者無間歇期，初次發(fā)病后呈慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。3.慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳郭，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發(fā)作。4.腎臟病變（1）慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管一間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。（2）尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴張和積水等。（3）急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，急性腎功能衰竭；尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。警惕痛風(fēng)的8個誤區(qū)對痛風(fēng)患者而言，光靠減少高嘌呤食物攝入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這8個痛風(fēng)誤區(qū)你必須小心。誤區(qū)一：喝白酒沒問題老觀點：過去總認(rèn)為，痛風(fēng)患者不能喝啤酒，白酒卻很少有人提及。對痛風(fēng)病人來說，糧食釀的酒都是不能喝的，包括白酒。這是因為酒精的攝入會影響尿酸的排泄。酒類飲品本身含有高嘌呤物質(zhì)，大量飲酒可促進肝臟內(nèi)的三磷酸腺苷降解，還可引起高乳酸血癥，導(dǎo)致尿酸生成增多，排泄減少。誤區(qū)二：豆制品不能吃老觀點：豆類和豆制品為高嘌呤食物，痛風(fēng)病人不能吃。豆類尤其是豆制品，不但不會引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸，它們是痛風(fēng)的保護因素。痛風(fēng)病人的飲食應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，用堅果、花生、豆制品、橄欖油等替代飽和脂肪酸含量多的紅肉。誤區(qū)三：蔬果可以隨便吃老觀點：水果、蔬菜為低嘌呤食物，痛風(fēng)病人可以隨便吃。富含果糖或甜味的軟飲料、果汁、富含糖分的水果是新發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)危險因素。另外，菠菜等含有草酸較高的蔬菜，易與血液中的鈣形成草酸鈣，可能引起結(jié)石，痛風(fēng)患者應(yīng)少吃。誤區(qū)四：減肥就是要禁食老觀點：肥胖是痛風(fēng)的高危因素，要減肥就是要禁食或過度饑餓。減肥對痛風(fēng)病人很重要。痛風(fēng)病人的飲食以控制在正常人食量的80%~90%左右為宜，也不要禁食和過度饑餓。減肥應(yīng)從改善生活方式著手，即：有效運動，控制體重，減少總熱量10%~20%，限制煙酒，少吃海鮮、動物內(nèi)臟等含高嘌呤的食物，避免血尿酸過高。誤區(qū)五：不發(fā)作就不用吃藥老觀點：痛風(fēng)只是關(guān)節(jié)疼痛，痛就吃點止痛藥，不痛時就不管。痛風(fēng)的根本問題是尿酸高，只有把尿酸降下來了，才能減少痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)、減少高尿酸對身體造成的傷害。通常建議，要把血尿酸降低到360或300微摩爾/升。所以，經(jīng)常痛風(fēng)發(fā)作的患者，在不發(fā)作的緩解期，可以做降尿酸治療。平時多喝開水，飲水2000毫升，隨時隨地小口喝，特別是運動期、睡前、晨起、洗澡后更要喝。誤區(qū)六：忌口了就不用吃藥老觀點：很多患者認(rèn)為控制飲食了，就可以不吃藥了。事實上，很多痛風(fēng)患者飲食控制得非常嚴(yán)格，痛風(fēng)還是會發(fā)作。痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的疾病，直接原因是高尿酸。只控制飲食，不吃藥不行。一旦確診為痛風(fēng)，應(yīng)該到風(fēng)濕免疫科就診。誤區(qū)七：單純痛風(fēng)不會引起其他疾病老觀點：痛風(fēng)沒什么可怕的，只是發(fā)作時，患者感覺比較痛苦，等急性期過去了，也就沒有大礙了。高尿酸血癥是冠心病、高血壓、腦卒中的獨立危險因素，與糖尿病、高脂血癥、肥胖密切相關(guān)，因此控制高尿酸血癥不僅是降低痛風(fēng)的發(fā)生，而是降低其伴隨的代謝紊亂等慢性疾病的發(fā)生。誤區(qū)八：痛風(fēng)是老年病老觀點：痛風(fēng)九成以上都發(fā)生在成年男性身上，往往更青睞中老年人，是個老年病。現(xiàn)在，年輕人也開始越來越多地患上痛風(fēng)，它再也不是老年人的專屬疾病。痛風(fēng)好發(fā)于青壯年男性，女性比較少見，是一種人體代謝系統(tǒng)紊亂性疾病。2020年12月14日1584
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李懷平副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 腎病內(nèi)科 高尿酸血癥——值得重視的第四高以往“三高”是指：高血壓，高血脂，高血糖。近年來高尿酸血癥作為第四高慢慢走入人們的視線。目前高尿酸血癥全國發(fā)病率13.3%，約有1.7億人（超過了糖尿病1.14億人，緊追高血壓2億人、高血脂3億人）。因此，現(xiàn)在是名副其實的“四高”?？紤]到僅有10%的高尿酸患者會表現(xiàn)為痛風(fēng)，那就意味著，還有90％的高尿酸患者正在“默默”承受尿酸的危害而不自知。“管住嘴，邁開腿”，不要等到失去健康才后悔。 高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥。尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療和經(jīng)濟發(fā)展程度等有關(guān)。 長期的高尿酸除引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之外，還會導(dǎo)致急性或者慢性腎功能衰竭、代謝綜合征、胰島素抵抗、冠心病等全身性疾病。高尿酸血癥的危害多多，絕對不單是痛風(fēng)的問題，說它是繼高血壓、糖尿病、高脂血癥后的“第四高”一點都不為過。因此，高尿酸血癥一經(jīng)出現(xiàn)，就要積極治療。 臨床：高尿酸血癥在出現(xiàn)的時分主要是在急性發(fā)生期，那么會呈現(xiàn)原發(fā)性的痛風(fēng)最典型的表現(xiàn)體現(xiàn)就是在下肢的關(guān)節(jié)處以及拇指之間，病人的關(guān)節(jié)對比出現(xiàn)明顯區(qū)別，并且會發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。分為以下幾類： 1.無癥狀高尿酸血癥 2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作為起病急驟，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等全身癥狀。 3.痛風(fēng)及慢性關(guān)節(jié)炎 未經(jīng)治療的病人，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作，進入慢性階段后不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、畸形、活動受限。在慢性病變的基礎(chǔ)上仍可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使病變越來越加重，畸形越來越顯著，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型，待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后才被發(fā)現(xiàn)。 4.腎臟病變 臨床所見歷時較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式： （1）痛風(fēng)性腎病 尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現(xiàn)，故易被遺漏。隨著病程進展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，尿比重偏低等現(xiàn)象，病情進一步發(fā)展，由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群。約17%～25%痛風(fēng)患者死于腎功能衰竭。 （2）急性腎功能衰竭 由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導(dǎo)致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀。此時如給予積極治療，如多飲水、堿性藥物、降低血尿酸等，病情常可挽回。 （3）尿路結(jié)石 原發(fā)性痛風(fēng)患者20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀，結(jié)石較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。 治療與預(yù)防 1.改善生活方式 （1）健康飲食，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動物內(nèi)臟，糖類等食物攝入。 （2）多飲水，戒煙酒每日飲水量保證尿量在1500ml以上，戒煙酒。 （3）堅持運動，控制體重。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。 2.堿化尿液 使尿pH維持在6.2～6.9。可服用碳酸氫鈉片 3.避免用使血尿酸升高藥 如利尿劑（尤其是噻嗪類）、皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等。 4.降尿酸藥 增加尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆片，丙磺舒等。抑制尿酸合成的藥物：別嘌呤醇，非布司他等。促進尿酸分解的藥物：培戈洛酶，拉布立酶，主要用于腫瘤溶解綜合征的高尿酸血癥。2020年12月03日3535
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)是一種與高尿酸血癥相關(guān)的代謝性疾病，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下軟組織等部位，引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷，但尿酸鹽結(jié)晶沉積于胸骨和肋骨卻較為罕見，甚至被認(rèn)為是強直性脊柱炎的胸椎受累或附著點炎所致。近日，frontiers in Medicine雜志收錄刊登了我科1例痛風(fēng)誤診為強直性脊柱炎案例報道。 Frontiers inMedicine,Rheumaology（IF3.9）病 史介 紹患者鄭某，39歲，男性。主訴：反復(fù)胸背痛2年。既往史：無外傷史，無“葡萄膜炎”、“銀屑病”、“炎癥性腸病”等病史。個人史、家族史無特殊。體 格 檢 查生命征正常，神志清楚，胸廓活動度正常，胸骨左緣平第二肋間壓痛，余心肺腹未見明顯異常。脊柱無畸形，胸椎叩痛，無局部紅腫，皮溫正常，無活動受限。枕墻距0cm，骨盆擠壓實驗、直腿抬高試驗、“4”字征均陰性。輔 助 檢 查HLA-B27（+）。生化全套：尿酸682.26umol/L、甘油三酯2.03mmol/L、膽固醇 6.45mmol/L。血尿糞常規(guī)、凝血四項、D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物、PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞、風(fēng)濕常規(guī)、血沉正常。心電圖正常。心彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。肺部CT平掃：1.兩肺紋理增強；右肺上葉散在高密度，考慮纖維病變；右肺下葉一結(jié)節(jié)影，建議隨訪。2.縱隔及腹膜后數(shù)枚稍腫大淋巴結(jié)，3.相當(dāng)于T4-7椎體前緣骨質(zhì)異常改變，需除外強直性脊柱炎。胸椎MRI平掃：1.胸椎退行性骨關(guān)節(jié)病。2. T4-7椎體緣異常信號影，需警惕強直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)MRI平掃：考慮兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度退變。（胸椎MRI：T4-T7異常信號影）診 治 過 程足量非甾體抗炎藥+依那西普規(guī)律治療6個月-----治療失?。ㄔ谕庠海┧?考 長期高尿酸血癥病史---尿酸鹽結(jié)晶沉積可能？完善胸部雙能CT：兩側(cè)胸肋關(guān)節(jié)、大部分肋軟骨、左側(cè)第3及兩側(cè)第1.2肋椎關(guān)節(jié)、肋頭關(guān)節(jié)、第1.2兩側(cè)橫突、左側(cè)肩胛骨偏上部多發(fā)尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)結(jié)節(jié)）。給予規(guī)范降尿酸治療。（肋骨、胸椎多處尿酸鹽結(jié)晶沉積）討論 本病例中年男性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為胸背痛，就診省內(nèi)各大醫(yī)院，查HLA-B27陽性，肺部CT及胸椎MRI異常信號影，多家醫(yī)院診斷其為“強直性脊柱炎”，并給予非甾體抗炎藥及依那西普等治療6個多月，疼痛并未得到改善。 強直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）附著點炎為主要表現(xiàn)的慢性炎性疾病，與HLA-B27關(guān)系密切，多見于15-40歲青年。約90%患者最先表現(xiàn)為炎性腰背痛，疼痛逐漸上行發(fā)展至頸椎，當(dāng)胸椎受累如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄、胸鎖關(guān)節(jié)、肋軟骨間關(guān)節(jié)等，出現(xiàn)胸背痛等癥狀。 本例患者骶髂關(guān)節(jié)MRI僅表現(xiàn)為輕度退行性改變，無骨髓水腫，包括血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)正常，“強直性脊柱炎”診斷依據(jù)并不充分。該患者帶著厚厚的一疊外院檢查的材料就診我科門診，在仔細(xì)檢查了患者的癥狀和體征，并查看了外院的報告單，發(fā)現(xiàn)：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，強直性脊柱炎無法診斷，另外使用了多種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和生物制劑均無效，進一步佐證了其診斷不成立，需要進一步進行胸腰背痛的鑒別診斷。隨后以我們風(fēng)濕免疫科為主，邀請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等專家共同討論，大家各抒己見，排除相關(guān)學(xué)科的疾病。大家都發(fā)現(xiàn)一個細(xì)節(jié)，該患者多次查血尿酸都在600umol/L以上。作為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的直覺，該患者長期的高尿酸血癥可能是一個極為重要的線索，立即給予胸部雙能CT檢查，結(jié)果令我們有點驚訝，雙能CT顯示肋骨及胸腰椎到處都是綠色的亮晶晶---尿酸鹽結(jié)晶。 痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂使尿酸生成過多或排泄減少，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織導(dǎo)致的代謝性疾病。多發(fā)生于手足小關(guān)節(jié)，最常見跖趾關(guān)節(jié)，約占81.6%；其次為各手足指、趾小關(guān)節(jié)、跗骨關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)；膝、踝、腕、髖、肩、肘等大關(guān)節(jié)；椎體小關(guān)節(jié)發(fā)病相對罕見，文獻報道較少。因病變位置較深，臨床紅腫熱痛等體征并不典型，容易被診斷為強直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、椎間盤突出等疾病，在臨床中需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b別診斷?？?結(jié) 盡管95％的AS患者HLA-B27陽性，但它不是AS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在我們的臨床實踐中，我們經(jīng)常遇到HLA-B27陽性患者被誤診為AS的情況。另外，當(dāng)我們在治療效果欠佳的情況下，也需要重新思考診斷的正確性。 痛風(fēng)過去屬于帝王病、富貴病，近年來隨著大家生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，早已走進尋常百姓家，需要引起我們臨床醫(yī)生的關(guān)注。典型的痛風(fēng)比較容易被早期診斷，對于一些不典型的痛風(fēng)在診斷上還是有些困難。比如尿酸鹽結(jié)晶沉積椎間盤、關(guān)節(jié)囊的部位，容易被誤診為腫瘤、強直性脊柱炎或腰椎間盤突出。應(yīng)用雙能CT是痛風(fēng)鑒別診斷中一項重要的無創(chuàng)性檢查，研究顯示其靈敏度和特異度分別達到 91.9% 和 85.4%，不僅是外周關(guān)節(jié)，還有肌腱、韌帶及中軸關(guān)節(jié)等非典型部位尿酸鹽晶體沉積顯示率高，這無疑能提高我們對疑難不典型痛風(fēng)的診斷水平。 文章鏈接https://doi.org/10.3389/fmed.2020.5824442020年12月02日1790
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陳海冰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 都多少年了，今年多大了，今年幾月份開始發(fā)的那發(fā)的什么位置，臺灣也有發(fā)過嗎，你發(fā)你的尿酸查過嗎，這最高值是多少呢，你要算625625，嗯，你最近的一次是什么時候發(fā)的呢，兩個月前了好的，現(xiàn)在完全不疼了，除了是一個痛還是偶爾痛，有半年了，嗯關(guān)節(jié)變形，什么都沒有對吧，有多少年了兩年三年還是十年吧，那目前吃什么藥，你那個除了高血壓之外還有別的什么疾病啊，嗯，糖尿病友吧，這個脂肪肝有啊，腦梗心梗沒有得過對嗎，開過刀啊，其他腎臟毛病嗎，腫瘤，沒有生過對吧，家里人有尿酸高嗎，痛風(fēng)呢，他們有過腦梗性的這種情況嗎，那么腎結(jié)石有嗎，呃，身高體重報一下，吸煙喝酒呢，以前吸的時候吸多少呢，每天喜歡喝甜飲料嗎，平時睡眠好嗎，這樣子，這是我涼涼著腰。2020年11月23日875
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 高血壓、高血脂、高血糖，俗稱“三高”，是大家熟知的心血管疾病危險因素。近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥的患病率逐年提高，成為危害人類健康的“第四高”。北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)表的一項全國性研究表明，我國人群中高尿酸血癥患病率為13%，男性中高達18.5%，女性達8.0%，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與心腦血管疾病、腎臟病、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，因此，應(yīng)該像關(guān)注“三高”一樣關(guān)注高尿酸。高尿酸的診斷標(biāo)準(zhǔn)既往高尿酸血癥定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420 umol/L，女性＞360 umol/L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 umol/L（不分性別），超過此值可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，在關(guān)節(jié)腔和其他組織中沉積，因此，《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》和《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》均將血尿酸水平＞420 umol/L定義為高尿酸血癥。高尿酸的非藥物治療1. 嚴(yán)格限制動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物的攝入。鼓勵食用的食物種類有蔬菜、低脂或脫脂奶及其制品、雞蛋；限制食用的食物種類有牛肉、羊肉、豬肉、富含嘌呤的海鮮、調(diào)味糖、甜點、調(diào)味鹽（醬油和調(diào)味汁）、紅酒、果酒；避免食用的食物種類有果糖飲料、動物內(nèi)臟、黃酒、啤酒、白酒。2. 大量飲水可促進尿酸排泄。心腎功能正常者需維持適當(dāng)?shù)捏w內(nèi)水分，多飲水，維持每日尿量2000-3000 ml。可飲用牛奶及乳制品（推薦脫脂奶和低熱量酸奶），避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。3. 水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。高尿酸血癥患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。4. 酒精攝入可增加高尿酸血癥患者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒。5. 肥胖增加高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議高尿酸血癥患者將體重控制在正常范圍（BMI 18.5-23.9 kg/m2）。6. 規(guī)律運動可降低痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，鼓勵高尿酸血癥患者堅持適量運動，建議至少每天30 min，每周5天中等強度的有氧運動。7. 吸煙或被動吸煙增加高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)戒煙、避免被動吸煙。高尿酸的中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)、恣食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃功能受損，清濁運化失司，聚而生濕、濕聚成痰、痰瘀化熱為高尿酸血癥的主要病機。健脾泄?jié)帷⑶鍩崂麧竦闹兴帍?fù)方如三仁湯、四妙散、五苓散、當(dāng)歸拈痛湯、防己黃芪湯等辨證加減治療高尿酸血癥具有較好的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為酒為濕熱之品，高尿酸血癥患者應(yīng)避免飲酒。飲食上應(yīng)避免肥甘厚膩之品，少吃甜食、辛辣刺激的食物，可長期服用能糾正痰濕或濕熱體質(zhì)的食療之品，如薏苡仁、赤小豆、芡實、山藥、綠豆、蓮子、荷葉、冬瓜等。2020年11月22日1330
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于水蓮副主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 風(fēng)濕免疫科 “于醫(yī)生，我現(xiàn)在天天吃素，不煲湯，不喝酒，怎么尿酸還是降不下來？” 答：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。正常血尿酸水平的維持取決于嘌呤的吸收、合成和分解、排泄的動態(tài)平衡。體內(nèi)尿酸20%來源于外源性嘌呤食物的攝入，外源性攝入是痛風(fēng)誘發(fā)和加重的原因，但不是主要原因；尿酸80%來源于內(nèi)源性的生物合成。尿酸產(chǎn)生后約1/3在腸道經(jīng)細(xì)菌分解處理，約2/3經(jīng)腎臟排泄。當(dāng)尿酸生成過多和/或尿酸排泄減少時，血尿酸水平就會升高。因此，高尿酸血癥可分為尿酸生成過多型的代謝原因（約占10%）和/或尿酸排泄減少型的腎臟原因（約90%）。嚴(yán)格限制嘌呤食物攝取也僅能降低血尿酸60-120umol/l而已！ 下次來科普下控制飲食對痛風(fēng)病人有何作用，是不是只要每天吃草尿酸就可以降下來呢？2020年11月18日2350
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 1、患了痛風(fēng)會遺傳給下一代嗎？答：痛風(fēng)有一定的家族遺傳性，通常會有家族聚集性。痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，發(fā)病基礎(chǔ)是高尿酸血癥。其中，原發(fā)性痛風(fēng)有一定的家族遺傳性，約 10%~20%的患者有陽性家族史，大約90%的原發(fā)性高尿酸血癥與腎臟尿酸排泄減少有關(guān)。繼發(fā)性痛風(fēng)常繼發(fā)于腎臟疾病、服用某些藥物所致的尿酸排泄減少及骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致的尿酸生成增多等情況?？傮w來說，痛風(fēng)的發(fā)病原因與遺傳、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、飲酒、高嘌呤飲食等許多因素有關(guān)。有痛風(fēng)家族史的人，患痛風(fēng)的概率確實比普通人群高一些。然而，我們應(yīng)該知道，痛風(fēng)陽性家族史的人群如果平時注意避免上述危險因素，患病概率可大大降低。2.什么是高尿酸血癥？答：高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物影響和經(jīng)濟狀況等有關(guān)。根據(jù)近年各地高尿酸血癥患病率的報道，目前我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占人口總數(shù)的10%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來有年輕化的趨勢。高尿酸血癥者者中約有10%會出現(xiàn)痛風(fēng)。3.痛風(fēng)與高血脂、高血壓及糖尿病有何關(guān)系？答：痛風(fēng)與高血脂、高血壓及糖尿病有千絲萬縷的關(guān)系，它們有相近的遺傳易感基因。（1）痛風(fēng)患者中,有高甘油三酯血癥、高血壓和糖尿病的比例分別為75%～84%、25%～50%和2%～50%。（2）糖尿病患者中,有2%～50%伴發(fā)高尿酸血癥(其中有0.1%～9%患痛風(fēng)) 。（3）高血壓患者中,有12%～20%患痛風(fēng)。（4）痛風(fēng)患者中,48%為肥胖患者,肥胖患者患痛風(fēng)機率增高。4.痛風(fēng)最嚴(yán)重的后果是什么？答：（1）腎功能受損導(dǎo)致慢性腎功能衰竭和尿毒癥及急性腎功能不全(約占20%～30%)。（2）皮膚的痛風(fēng)石破潰并發(fā)感染或引起菌血癥和敗血癥。（3）伴發(fā)高血壓、動脈硬化和糖尿病等。（4）泌尿系統(tǒng)結(jié)石或腎盂積水導(dǎo)致反復(fù)的頑固性泌尿系統(tǒng)感染，尤其是腎盂腎炎引起的壞死性腎乳頭炎等。以上并發(fā)癥如果不積極處理，可進行性惡化，甚至引起死亡。5.痛風(fēng)患者備孕有哪些注意事項？答：（1）非布司他、苯溴馬隆等降尿酸藥建議停用3個月以上，備育期不推薦應(yīng)用。 （2）備育期間可用非甾體抗炎藥（布洛芬等）、糖皮質(zhì)激素，必要時可使用生物制劑。 （3）秋水仙堿也是痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，有部分研究提示秋水仙堿的應(yīng)用對于男女生育能力無明確的負(fù)面影響，所以男性痛風(fēng)患者備育期間必要時可使用此藥，但推薦每天2~3次，每次1片（0.5mg）的小劑量治療方案。6、血尿酸正常了就停用藥物治療嗎？答：不是。每一個人體內(nèi)都會有尿酸，痛風(fēng)患者體內(nèi)的血尿酸高于正常，降尿酸是一個長期的任務(wù)，患者查出的尿酸值是血中尿酸的數(shù)值，而不是關(guān)節(jié)間隙中尿酸結(jié)晶的濃度，因為大量的尿酸形成結(jié)晶后會沉甸在關(guān)節(jié)間隙中。服藥一段時間后停藥的結(jié)果是由于結(jié)晶析出，血尿酸很快又升高。因此需要長期服用藥物使堆積在關(guān)節(jié)間隙中的結(jié)晶完全排除。這好比血中的尿酸是門市部，關(guān)節(jié)中是庫房，門市部的血尿酸正常了、沒有了，但庫房里還是滿滿的，需要把庫房的血尿酸搬出才可以。一般血尿酸在357mmol/L以下，病情會很平穩(wěn)。到300左右，體內(nèi)的尿酸結(jié)晶開始崩解，到300左右可以考慮開始逐漸較少藥物的用量，減藥過程中，一般建議一至三個月復(fù)查一次。初犯者經(jīng)雙源CT檢查或彩超檢查如無痛風(fēng)石形成，藥物減量過程中血尿酸持續(xù)控制在360以下且無痛風(fēng)發(fā)作，服用三個月后可以考慮停藥，持續(xù)控制在360mmol/L左右可以持續(xù)停藥，已有痛風(fēng)石或腎功能受損者需長期服用，血尿酸需持續(xù)控制在300mmol/L左右。因此，降尿酸是一個長期的過程，不能血尿酸正常了就停用藥物治療。7、中西治療痛風(fēng)的優(yōu)勢是什么？中醫(yī)認(rèn)為，人體內(nèi)部其實是一個有機的統(tǒng)一整體，在組織結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化上都相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)和相互影響，并認(rèn)為人體與外界自然環(huán)境也是一個相適應(yīng)的統(tǒng)一整體，并且這個統(tǒng)一整體必須符合陰陽平衡的原則。中醫(yī)的神奇其實就在于它調(diào)節(jié)了人體的陰陽動態(tài)平衡?？偠灾?，從某種意義上說，中醫(yī)不是在單純地有病治病，而是在幫助患者調(diào)整體內(nèi)的陰陽，從而使其達到平衡的狀態(tài)。就痛風(fēng)而言中藥既有降低尿酸的作用又可以從根本上改善患者體質(zhì)，減少痛風(fēng)的復(fù)發(fā)。8.痛風(fēng)患者檢測血尿酸有哪些注意事項？答：（1）應(yīng)在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽血送檢，抽血前3天避免高嘌呤飲食和飲酒。 （2）抽血前至少停用影響尿酸排泄的藥物如水楊酸鹽藥、降壓藥及利尿劑等5天以上。（3）抽血前應(yīng)避免劇烈活動, 如奔跑或快速登高等。（4）測定1次血尿酸正常不能完全否定血尿酸增高，必要時應(yīng)重復(fù)檢查。男性正常值為 3.0～7.0mg/dl(178～416umol/L)，未絕經(jīng)的女性正常值為 2.5～6.0mg/dl (148.5～356.0μmol/L)。9.血尿酸值是越低越好嗎？答：不是。高尿酸血癥需要降尿酸治療，需要將其控制在合理的范圍內(nèi)，但并非越低越好。因為尿酸是一種天然的抗氧化劑，能清除人體中達60%的自由基，同時尿酸還能有效阻止過氧化亞硝酸鹽的生成，防止自由基與過氧化亞硝酸鹽對細(xì)胞的損傷，特別是對神經(jīng)元的損傷。有研究顯示，尿酸水平過低可使帕金森病和阿爾茨海默病的發(fā)病率增高。因此血尿酸并非越低越好，對于痛風(fēng)患者血尿酸控制在300μmol/L左右是合適的。10.為何有時痛風(fēng)發(fā)作時血尿酸水平正常？答：約11%~19%的痛風(fēng)患者在急性發(fā)作期血尿酸可正常，可能原因是：（1）在急性期及應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，可促進尿酸的排泄。（2）在急性期腎臟排泄尿酸增加。（3）部分患者在痛風(fēng)發(fā)作時主動減少了一些可引起高尿酸血癥的因素，如停利尿藥、節(jié)食和戒酒等。（4）發(fā)作期患者的多余血尿酸剛變成了結(jié)晶，導(dǎo)致血液中的尿酸含量相對減少。大多數(shù)血尿酸正常的新診斷痛風(fēng)患者在1個月左右血尿酸均會升高。11.有些人血尿酸很高，但沒痛風(fēng)石，而一些患者血尿酸輕微偏高，卻有很多痛風(fēng)石，為什么？答：可能有如下原因：（1）血尿酸增高持續(xù)時間：血尿酸異常增高持續(xù)比較短，可能在體內(nèi)還沒有形成痛風(fēng)石，如果數(shù)年過后，也許就出現(xiàn)了痛風(fēng)石。（2）體內(nèi)抑制結(jié)晶的活性酶情況不同：有些高尿酸血癥患者即便常年血尿酸偏高，但因為體內(nèi)抑制結(jié)晶的活性酶較多，所以就沒有尿酸鹽結(jié)晶，反之，如果這種抗結(jié)晶活性酶的嚴(yán)重缺失，血尿酸不太高的痛風(fēng)患者也會生成大量的尿酸鹽結(jié)晶，而在關(guān)節(jié)各處形成痛風(fēng)石。12.痛風(fēng)為什么要做雙源CT？答：（1）了解有無尿酸鹽結(jié)晶（痛風(fēng)石）形成；（2）有助于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的早期診斷?？焖俸啽悖瑹o創(chuàng)直觀；（3）可鑒定鈣鹽與尿酸鹽。13.如何快速控制痛風(fēng)的急性發(fā)作？答：2016年的歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟提出：（1）痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物是秋水仙堿、非甾類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。（2）秋水仙堿應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作12小時內(nèi)用，首日負(fù)荷劑量1mg，1小時后繼以0.5mg，嚴(yán)重腎功能不全的應(yīng)避免應(yīng)用，服用環(huán)孢素或克拉霉素者禁用秋水仙堿。（3）非甾類抗炎藥體消炎藥對于活動性消化道潰瘍和嚴(yán)重腎功能不全者避免應(yīng)用，必要時輔以PPI制劑。（4）糖皮質(zhì)激素使用相當(dāng)于潑尼松30~35mg/d，共3~5天）口服或關(guān)節(jié)腔穿刺注射。另外，還應(yīng)多休息，病變局部抬高，避免負(fù)重，不能熱敷，而是冷敷。14.痛風(fēng)患者需控制飲食，如果實在想吃葷食，怎么辦？答：（1）葷食用水焯一下，棄湯后食用，因嘌呤易溶于水，能降低葷食中的嘌呤。 （2）選擇體積較大的動物肉食用：濃縮就是精華，雖然雞、豬、羊和牛肉均屬中嘌呤食物，在同等重量的食物中，嘌呤在雞肉比豬肉多，豬肉比羊肉多，羊肉比牛肉多。 （3）葷食與蔬菜搭配食用，而不同時食用多種高嘌呤飲食，如海鮮與啤酒。 （4）總量控制：痛風(fēng)發(fā)作緩解期可少吃一點，1天不超過2兩肉，可分到兩頓吃。 （5）進完葷食后，多喝水，尤其是堿性礦泉水，同時服用碳酸氫鈉，不熬夜，不勞累。15.哪些屬于高嘌呤飲食？哪些屬于低嘌呤飲食？答：按照嘌呤含量，可分四類：（1）1類（含嘌呤最多,150~1000mg/100g，痛風(fēng)發(fā)作期和間歇期均禁食）：動物內(nèi)臟(胰,肝,腦,腎,牛羊肚)、魚蝦類（魚皮、沙丁魚、魚子、烤子魚、牡蠣、魚卵、小蝦）、肉類（濃肉湯、肉餡、肉精）、禽類（鵝,鷓鴣）和含酵母的乳酸飲料。（2）2類（含嘌呤較多, 75~150mg/100g，痛風(fēng)發(fā)作期禁食, 間歇期限制食）：魚類（鯉魚,鱈魚,大比目魚,鱸魚,鰻魚,鱔魚）、貝殼類、肉類（熏火腿,豬肉,牛肉,牛舌,小牛肉,野雞,火雞, 鴿,鴨,兔,鵪鶉,羊肉,鹿肉,淡肉湯,淡肝湯）和扁豆。（3）3類(含嘌呤較少,30~75mg/100g，痛風(fēng)發(fā)作期少食，間歇期可適當(dāng)食)：蔬菜和豆類類（蘆筍,菜花,菠菜,四季豆,青豆,豌豆,菜豆,花生）、魚蝦類（青魚,鯡魚,鮭魚,金槍魚,白魚,鰣魚,龍蝦,蟹,牡蠣）、肉類（家雞,火腿,淡牛肉湯）、其他（蘑菇,木耳,麥片,麥麩面包）。（4）4類(嘌呤很少,<30mg/100g，痛風(fēng)發(fā)作期和間歇期均可食用)：蔬菜類（黃瓜,南瓜,西紅柿,白菜,卷心菜,胡蘿卜,芹菜,茄子,冬瓜,土豆,山芋,萵筍, 蔥頭,紫菜頭）、果醬、可可、咖啡、茶、奶酪、蛋、富強粉、稻米、玉米、糖果、蜂蜜。2020年11月13日1577
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 大家對高血壓，高血脂，高血糖等“三高”已經(jīng)很熟悉了。而高血尿酸的發(fā)病率及危害性一點也不低于傳統(tǒng)的“三高”。高血尿酸，現(xiàn)在被稱為第四高。 一、什么是高尿酸血癥 尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物。外源性嘌呤食物，及內(nèi)源性機體本身分解的嘌呤，在肝臟內(nèi)代謝，生成尿酸，約2／3的尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道等排泄。 當(dāng)尿酸生成過多或排泄過少時，都會造成血尿酸水平上升。 如果空腹抽血兩次血尿酸水平超過420μmol/L，就可診斷為高尿酸血癥。 生活中，我們都有這樣的常識，往一杯水里放白糖，如果放的太多，就會化不開，沉淀在杯底。 尿酸同樣如此，血液中的尿酸含量少，尿酸會呈溶解狀態(tài)，對身體影響不大。當(dāng)血液中尿酸越來越多，尿酸的溶解很快到飽和狀態(tài)，再增加尿酸，就會形成尿酸結(jié)晶體，沉淀下來，對血管、關(guān)節(jié)、腎臟等組織器官造成危害。 二、高尿酸血癥的非藥物治療 多數(shù)發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的人，并不需要上來就使用藥物降低尿酸。 可以通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高嘌呤動物性食物，如動物內(nèi)臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產(chǎn)品及濃肉湯和肉汁等，戒煙限酒，避免攝入過多甜品，規(guī)律運動控制體重等非藥物方法控制尿酸水平。 研究顯示，通過嚴(yán)格的飲食控制，能夠使血尿酸最多降低70～90 μmol/L。如果血尿酸過高，單純飲食、運動已無法將尿酸將至正常，此時，就需要長期口服降尿酸藥物來使尿酸恢復(fù)正常。 三、降尿酸藥物治療 降尿酸藥物國內(nèi)推薦“別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆”三種藥物為一線用藥。 如果單一藥物的使用已達到最大劑量，仍未能達到血尿酸目標(biāo)水平，可以使用苯溴馬隆聯(lián)合別嘌呤醇或者非布司他治療。 另外，降壓藥氯沙坦和降血脂藥物非諾貝特也有較弱的促尿酸排泄作用，當(dāng)患者合并高血壓或血脂異常時，可以選擇氯沙坦和非諾貝特降低尿酸。 在剛使用降尿酸藥物治療或藥物劑量上調(diào)時，容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，可以考慮給予小劑量 500 μg 秋水仙堿治療，維持6 個月。 就像高血壓病人停用降壓藥物，血壓會再次上升一樣，使用降尿酸藥物將尿酸降至標(biāo)準(zhǔn)后，如果停藥，尿酸大多會再次升高。所以降尿酸藥物大多需要長期服用，小劑量維持。 常用降尿酸藥物： 1、別嘌呤醇。 通過抑制尿酸生成來降低尿酸。 不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、白細(xì)胞減少、脫發(fā)、肝腎功能損傷等，一般停藥后均能恢復(fù)正常。 別嘌醇最嚴(yán)重的副作用是有可能引起重癥藥疹，剝脫性皮炎可能。該反應(yīng)與遺傳基因（白細(xì)胞抗原HLA-B*5801等位基因）有關(guān)。反應(yīng)一般發(fā)生在用藥的最初幾個月內(nèi)。 2、非布司他。 同樣通過抑制尿酸生成降血尿酸。常見不良反應(yīng)為肝功能受損異常，偶見不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。 另外，有報道，非布司他可能導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險。 3、苯溴馬隆。 人體內(nèi)的血液流經(jīng)腎小球時，尿酸是小分子物質(zhì)，可以不受阻攔地濾過進入原尿中。原尿通過腎小管時，其內(nèi)的很多物質(zhì)，包括一部分尿酸又被重新吸收到血液中，還有一部分尿酸隨尿液排出體外。 苯溴馬隆就是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，來促進尿酸排泄，從而使血尿酸下降。 其降尿酸效果高于別嘌呤醇。苯溴馬隆主要通過肝臟代謝。大部分通過膽汁和糞便排泄，少量經(jīng)腎臟排泄，對腎臟負(fù)擔(dān)加重不明顯。因此，可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者。 苯溴馬隆的不良反應(yīng)： △主要為胃腸道反應(yīng)。 惡心、腹瀉、胃部不適、嘔吐。 △皮膚過敏。 風(fēng)疹、瘙癢、潮紅。 △肝損害。 食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、尿黃、眼結(jié)膜黃。 在苯溴馬隆的副作用中，肝功能受損影響最大。肝功能異常比例為 5.25%，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時就診，因肝功能受損的癥狀部分與胃腸道反應(yīng)有重合，由醫(yī)生判斷是否需要檢查肝功能。即使沒有明顯不適，也行定期復(fù)查肝功能。 多數(shù)肝損傷發(fā)生在剛開始服藥的一月內(nèi)，半年未發(fā)生肝損傷的，再出現(xiàn)的可能性已經(jīng)較小。 所以，建議苯溴馬隆從低劑量開始服用，成人起始劑量25-50mg/d，一月后，如未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，尿酸仍控制不理想，可以緩慢增加劑量，最大可達100mg/d，早餐后服用。 △腎臟危害。 苯溴馬隆促進尿酸排泄，將血中的尿酸趕到尿液中，使尿液中尿酸水平升高，尿酸容易在尿液中形成尿酸結(jié)晶體沉淀，形成尿酸結(jié)石。 因此，本來有尿酸結(jié)石的人，不能使用苯溴馬隆。 正常人尿液一般是偏酸性，PH值平均為6。尿液的PH值如果升高，會增加尿酸的溶解度，減少形成結(jié)石的幾率。 因此，使用苯溴馬隆時，最好使用碳酸氫鈉或者枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液，將尿液pH值提升至6.2-6.9，從而提升尿酸的溶解度。 治療過程中要大量飲水，每日飲水量>2升，形成較多尿液，也能溶解更多尿酸，防止尿酸性結(jié)石的出現(xiàn)。 服藥過程中，除了定期復(fù)查肝功能外，還應(yīng)定期查彩超，觀察有無結(jié)石發(fā)生。 另外，雖然苯溴馬隆僅少量經(jīng)腎臟排泄，但在重度腎衰，腎小球濾過率＜20ml/min時，不能使用苯溴馬隆。 四、小結(jié)：3大降尿酸藥物，每一個都可能出現(xiàn)一定的副作用。實際上，不單單是降尿酸藥，遍數(shù)市面上所有的藥物，也很難找到一款完全沒有副作用的藥品。查看藥物的說明書，都寫著一串副作用。但是，這些副作用出現(xiàn)的幾率并不大。如同我們不會因為吃魚可能卡著刺就放棄吃魚一樣，我們也不應(yīng)因藥物有可能出現(xiàn)副作用而拒絕吃藥。苯溴馬隆需要注意的副作用主要是肝功能異常及尿酸結(jié)石的出現(xiàn)。如果能掌握正確的服藥方法，及注意事項，可以最大限度減小副作用的出現(xiàn)。萬一出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時停藥，換成其它藥物。如用中醫(yī)藥治療。2020年11月02日3761
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