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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸及痛風(fēng)應(yīng)該了解的知識(shí)正常人空腹血尿酸值不超過420umol/L，當(dāng)血尿酸值高于420umol/L時(shí)，就被稱為“高尿酸血癥”。隨著生活水平的提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率也越來高，隨著對(duì)痛風(fēng)研究的不斷深入，很多傳統(tǒng)觀念也需要不斷更新，下面，我們就來分享一些關(guān)于高尿酸及痛風(fēng)的冷知識(shí)，期望對(duì)大家有所幫助。一、痛風(fēng)病人，血尿酸一定很高？并非如此！臨床實(shí)例在一頓海鮮啤酒大餐之后，張先生突然在夜間被痛醒，起來后發(fā)現(xiàn)大拇腳趾明顯紅腫，他首先想到可能是痛風(fēng)發(fā)作。次日到醫(yī)院檢查，化驗(yàn)血尿酸居然不高，他納悶了，痛風(fēng)不都是尿酸高引起的嗎？既然尿酸正常，是不是痛風(fēng)就可以排除呢？在許多人看來，給痛風(fēng)病人檢查血尿酸肯定都是增高的，事實(shí)并非如此。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，大約1/3的患者血尿酸水平在正常范圍，其原因是：?1）在痛風(fēng)急性期，腎臟對(duì)尿酸的排泄代償性增加；?2）在痛風(fēng)急性期，大量尿酸從血液中析出沉積于關(guān)節(jié)，致使外周血的尿酸水平下降；?3）痛風(fēng)急性期患者常主動(dòng)減少高嘌呤飲食，以及限制酒精、果糖的攝入，同時(shí)會(huì)大量飲水，甚至自行服用降尿酸藥物，這些均可導(dǎo)致血尿酸下降。?由此可知，在痛風(fēng)急性發(fā)作期有些患者血尿酸可以不高，甚至比平時(shí)還低。由此可知，在痛風(fēng)急性發(fā)作期檢測(cè)血尿酸值往往不準(zhǔn)確，最好是急性期過后（即痛風(fēng)緩解期）檢查血尿酸，這個(gè)時(shí)候的化驗(yàn)結(jié)果更能反映患者平時(shí)血尿酸的真實(shí)水平。同時(shí)也提醒我們，不能僅僅依據(jù)血尿酸水平高低這一項(xiàng)來確診或排除痛風(fēng)。二、“關(guān)節(jié)痛+尿酸高”一定就是痛風(fēng)？并非如此！臨床實(shí)例最近幾年，王大爺老是感覺雙膝關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)腫疼，近日，社區(qū)查體發(fā)現(xiàn)血尿酸有些偏高（436μmol/L），醫(yī)生根據(jù)他同時(shí)具備關(guān)節(jié)疼及尿酸高，診斷是痛風(fēng)，開了些降尿酸藥物讓他口服，結(jié)果吃了幾個(gè)月，疼痛絲毫不見好轉(zhuǎn)，之后又去上級(jí)醫(yī)院檢查，最終確診是老年性骨關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)，但是，高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的只占10%，絕大多數(shù)（90%）高尿酸血癥患者沒有明顯癥狀，最終也不會(huì)進(jìn)展為痛風(fēng)，我們稱之為“無癥狀高尿酸血癥”。?由此可知，關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)合并尿酸增高，不一定就是痛風(fēng)引起，也可能是其他關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎等等）合并高尿酸血癥所導(dǎo)致的癥狀，這就需要臨床仔細(xì)鑒別。?痛風(fēng)發(fā)作具有顯著的特點(diǎn)，起病非常突然，常在夜間或凌晨發(fā)作，主要累及下肢關(guān)節(jié)（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫及難以忍受的劇烈疼痛，即使不治療，癥狀也可在數(shù)日（3～5天）內(nèi)自行緩解。三、尿酸波動(dòng)也會(huì)引起痛風(fēng)！臨床實(shí)例醫(yī)生讓他先從每日半片（20mg）非布司他起始，但他一心想把尿酸盡快降下來，擅自把藥量改為1片（40mg）/日，不料沒過幾天，痛風(fēng)再次發(fā)作，復(fù)查血尿酸只有280μmol/L，比用藥前明顯降低，這是怎么回事呢？臨床上，有些病人明明血尿酸已經(jīng)降下來了，痛風(fēng)卻又再次發(fā)作。原來，痛風(fēng)發(fā)作不光與血尿酸升高有關(guān)，還與尿酸顯著波動(dòng)有關(guān)。?臨床發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平降的越快，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此，降尿酸藥物一定要從小劑量起始，緩慢加量，目的是使血尿酸逐漸平穩(wěn)下降，避免尿酸波動(dòng)過大引發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。四、尿酸高，一定是吃出來的？?不可否認(rèn)，飲食與尿酸高及痛風(fēng)的關(guān)系非常密切，但是，高尿酸及痛風(fēng)并不都是吃出來的，這是因?yàn)轶w內(nèi)尿酸的80％是由機(jī)體自身代謝產(chǎn)生（內(nèi)源性），只有20％來自于所吃的食物（外源性）。此外，腎功能下降、尿酸排泄減少也是導(dǎo)致血尿酸增高的一個(gè)重要原因。嚴(yán)格飲食控制，最多也只能使血尿酸降低20%（60～90umol/L），并且飲食控制難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。?因此，對(duì)于哪些血尿酸水平較高的患者，患者還需要同時(shí)配合降尿酸藥物治療。五、高尿酸的危害，只是痛風(fēng)？并非如此！說到高尿酸的危害，人們首先想到的就是痛風(fēng)，那刀割樣的關(guān)節(jié)疼痛令人刻骨銘心。其實(shí)，痛風(fēng)只是高尿酸血癥所致危害的“冰山一角”，高尿酸血癥還是導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦卒中、2型糖尿病、慢性腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)在不知不覺中引起動(dòng)脈粥樣硬化、血壓及血糖升高、損害關(guān)節(jié)及腎臟，誘發(fā)心腦血管疾病。六、痛風(fēng)患者，海產(chǎn)品一點(diǎn)都不能吃？?這個(gè)問題不能一概而論。海產(chǎn)品是否適宜痛風(fēng)患者食用，主要取決于嘌呤含量。事實(shí)上，并非所有的海鮮都是高嘌呤，例如：??海蜇、海參、海藻，其嘌呤含量分別只有9.3mg/100g、4.2mg/100g和44.2mg/100g，均屬于低嘌呤食物；??鮭魚、金槍魚、青魚等海產(chǎn)品嘌呤含量也不是太高（每100克嘌呤含量不超過75毫克），痛風(fēng)患者可以少量食用。?因此，痛風(fēng)病人并非絕對(duì)不能吃海鮮，完全可以選擇吃些嘌呤含量較低的海產(chǎn)品。?七、高嘌呤食物一概不能吃？并非如此！嘌呤高的海鮮、畜肉、動(dòng)物內(nèi)臟、大骨湯要少吃甚至不吃。但是，嘌呤高的蔬菜（如萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆類及豆制品卻是可以吃的。??蔬菜：有研究證實(shí)，這些蔬菜雖然嘌呤較高，但植物性嘌呤與動(dòng)物性嘌呤在結(jié)構(gòu)和代謝上存在差異，與高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)作沒有明顯的相關(guān)性，不僅如此，新鮮蔬菜還有豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，不僅有助于維持身體健康，還能促進(jìn)尿酸的排泄。如果限制蔬菜的攝入，反而可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不均衡。??豆制品：至于豆類和豆制品，干豆的嘌呤的確比較高，比如黃豆為218.2mg/100g，但在做成豆?jié){、豆花、豆腐等過程中，嘌呤也會(huì)被不斷稀釋、損失，其嘌呤含量并不太高，因此，豆類及豆制品可以適當(dāng)食用。?八、低嘌呤食物，就可以隨便享用？?并非如此！對(duì)于血尿酸高和痛風(fēng)的人來說，不是嘌呤低的食物都適合。目前研究發(fā)現(xiàn)，果糖對(duì)血尿酸水平有明顯影響，不僅可以加快尿酸的生成，還可以減少尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸升高。比如，市面上一些很甜的水果、蜂蜜，雖然都是低嘌呤食物，但痛風(fēng)病人卻不能多吃，因?yàn)樗鼈児呛扛?。此外，碳酸飲料（可樂、雪碧、芬達(dá)等）和果味飲料里面果糖含量也多，同樣不能多喝。九、血尿酸越低越好？并非如此！將血尿酸控制并維持在目標(biāo)水平對(duì)于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作至關(guān)重要。但是，血尿酸也并非降得越低越好。尿酸具有抗氧化、清除自由基及神經(jīng)保護(hù)作用，生理水平的尿酸對(duì)于保證人體正常生理活動(dòng)非常重要，血尿酸水平過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，血尿酸過低（＜120μmol/L）對(duì)身體不利。一般建議降尿酸的目標(biāo)水平不低于180μmol/L。來源??醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年04月20日
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2024年03月28日433
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 痛風(fēng)指尿酸單鈉(monosodiumurate,MSU)晶體沉積于關(guān)節(jié)、骨骼和軟組織引發(fā)的疾病，可導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)發(fā)作)、慢性關(guān)節(jié)炎(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)和痛風(fēng)石(痛風(fēng)石性痛風(fēng))中的一種或多種疾病。高尿酸血癥通常指血清尿酸鹽濃度>6.8mg/dL，是普遍且必要的痛風(fēng)發(fā)病因素，但并不足以解釋自限性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石性痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)的發(fā)生還需要尿酸單鈉晶體形成并沉積于組織中，引起急性和/或慢性炎癥反應(yīng)。本文將總結(jié)尿酸單鈉晶體沉積、誘發(fā)急性炎癥和晶體聚集(痛風(fēng)石)誘發(fā)關(guān)節(jié)及骨骼慢性破壞性病變的病理生理學(xué)機(jī)制。痛風(fēng)的病理生理學(xué)涉及多個(gè)復(fù)雜而相互影響的過程，包括：●代謝、遺傳及其他因素導(dǎo)致高尿酸血癥?！裆怼⒋x和其他特征導(dǎo)致晶體形成。●細(xì)胞和可溶性炎性因子介導(dǎo)的反應(yīng)、固有免疫反應(yīng)以及尿酸單鈉晶體自身特征，共同促進(jìn)尿酸單鈉誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)。●免疫機(jī)制和其他因素介導(dǎo)急性炎癥的消退。●慢性炎癥反應(yīng)和晶體及免疫細(xì)胞對(duì)破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞的作用，共同促進(jìn)痛風(fēng)石形成、骨侵蝕、軟骨磨損和關(guān)節(jié)損傷。高尿酸血癥是痛風(fēng)的必要易感因素，但大多數(shù)高尿酸血癥患者從未發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥的原因是腎臟/腎外尿酸鹽排泄不足和尿酸鹽生成過多，個(gè)體發(fā)生高尿酸血癥是這些事件的綜合結(jié)果。尿酸單鈉晶體形成和/或誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有個(gè)體差異，對(duì)高尿酸血癥患者是否發(fā)生痛風(fēng)有一定影響。痛風(fēng)相關(guān)危險(xiǎn)因素至少在部分程度上通過促進(jìn)細(xì)胞外液尿酸鹽飽和而發(fā)揮作用，細(xì)胞外液尿酸鹽飽和可以通過測(cè)量血清或血漿尿酸鹽證實(shí)。尿酸單鈉晶體沉積后，膳食暴露是誘發(fā)痛風(fēng)的重要因素。但目前幾乎沒有證據(jù)證明整體膳食與高尿酸血癥之間存在顯著因果關(guān)系，提示痛風(fēng)相關(guān)膳食暴露的作用是促進(jìn)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)。???痛風(fēng)患者非炎性關(guān)節(jié)的滑液中常有尿酸單鈉晶體，但這種晶體在無痛風(fēng)的高尿酸血癥患者的滑液中不太常見，大約僅見于1/3的患者?？梢娡达L(fēng)患者更易形成尿酸單鈉晶體這一特點(diǎn)有重要意義，但其原因不詳。尚不清楚后一類患者的晶體是否提示日后發(fā)生臨床痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。血尿酸鹽水平高會(huì)明確增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。但不一定加重其程度。高尿酸血癥不論輕重，肥胖和酒精攝入都會(huì)進(jìn)一步增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。在確定有痛風(fēng)史的患者中，飲酒或間歇性使用利尿劑會(huì)驟然增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。????痛風(fēng)的幾個(gè)臨床特征的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但可能與尿酸鹽濃度和尿酸單鈉的溶解度部分相關(guān)。這些特征包括好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷、手術(shù)或開始降尿酸鹽治療可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；發(fā)作可自行緩解。第一跖趾常常受累的可能原因如下，這些說法有一定道理但未經(jīng)證實(shí)：足部溫度相對(duì)較低，降低了尿酸單鈉的溶解度；跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)遭受微創(chuàng)傷，可能改變了組織基質(zhì)成分；身體從承重位變?yōu)榕P位時(shí)，滲出到關(guān)節(jié)周圍區(qū)域的溶劑（關(guān)節(jié)液）和溶質(zhì)(尿酸鹽)被差異性重吸收到關(guān)節(jié)內(nèi)。急性炎癥：目前認(rèn)為，尿酸單鈉晶體通過多種細(xì)胞和液相機(jī)制激活固有免疫，是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作相關(guān)癥狀和體征的關(guān)鍵。晶體沉積和釋放引起的炎癥反應(yīng)，以及中性粒細(xì)胞和多種其他細(xì)胞對(duì)尿酸單鈉晶體的吞噬作用，共同促成了痛風(fēng)中的炎癥反應(yīng)，而且個(gè)體差異非常明顯。尿酸單鈉晶體沉積或已沉積晶體釋放所引起的滑膜劇烈炎癥反應(yīng)是痛風(fēng)發(fā)作的典型特征。這一過程的主要組織學(xué)特征為滑膜襯里細(xì)胞增生，以及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)節(jié)滑液中，主要檢測(cè)到中性粒細(xì)胞及其對(duì)尿酸單鈉晶體的吞噬作用，這是確診痛風(fēng)的公認(rèn)標(biāo)志，也使得人們關(guān)注中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作機(jī)制中的作用。???對(duì)中性粒細(xì)胞激活前或激活時(shí)多個(gè)其他事件的認(rèn)識(shí)，加深了我們對(duì)尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥在啟動(dòng)和放大階段所涉及復(fù)雜過程的理解。例如，滑膜細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均吞噬尿酸單鈉晶體，并釋放促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子介質(zhì)，滑膜襯里細(xì)胞(部分具有巨噬細(xì)胞的表型特征)對(duì)尿酸單鈉晶體的吞噬作用發(fā)生在中性粒細(xì)胞匯集進(jìn)入關(guān)節(jié)之前。???含NACHT-LRR-PYD結(jié)構(gòu)域蛋白3(NLRP3)炎癥復(fù)合體是產(chǎn)生有生物活性IL-1β的核心。NLRP3炎癥復(fù)合體的激活需要兩種信號(hào)（圖1）：第一個(gè)是尿酸單鈉晶體引發(fā)的吞噬作用；第二個(gè)是通過TLR發(fā)出的一種不明信號(hào)，該信號(hào)可被脂多糖和長(zhǎng)鏈脂肪酸等分子放大。以上信號(hào)共同導(dǎo)致炎癥復(fù)合體激活，多種分子參與其中，包括應(yīng)激狀態(tài)的線粒體。??核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域蛋白2(NOD2)激活核因子活化B細(xì)胞κ-輕鏈增強(qiáng)子(NF-κB)通路，促進(jìn)IL1β轉(zhuǎn)錄。NLRP3炎癥復(fù)合體的多種成分被募集，包括NLRP3蛋白、ASC接頭蛋白以及半胱天冬酶原-1。CARD8是炎癥復(fù)合體激活的負(fù)調(diào)控因子。半胱天冬酶原-1轉(zhuǎn)化成半胱天冬酶-1，從而發(fā)生炎癥復(fù)合體激活，并通過溶蛋白性裂解無活性的IL-1β前體產(chǎn)生有生物活性的IL-1β?？扇苄阅蛩猁}可引發(fā)該反應(yīng)。IL-1β與其受體IL-1R1結(jié)合，誘導(dǎo)次級(jí)炎癥介質(zhì)前列腺素、細(xì)胞因子、趨化因子，從而募集中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生活性氧和蛋白酶，導(dǎo)致暴發(fā)性關(guān)節(jié)炎癥。???研究顯示，在尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥中，激活固有免疫系統(tǒng)的過程很重要。部分研究顯示，細(xì)胞“無菌性”死亡后釋放的尿酸鹽形成尿酸單鈉晶體可能也是一種危險(xiǎn)信號(hào)，可激活固有和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。尿酸單鈉晶體引起的促炎/抗炎過程的重要性及其相互作用，以及這些過程與環(huán)境因素（包括共存疾病）如何相互影響，還在進(jìn)一步研究中。尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥啟動(dòng)：尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥反應(yīng)啟動(dòng)受晶體自身特性、晶體表面的蛋白及細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制影響，后者包括膜受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、炎癥復(fù)合體的組裝和激活，以及多種細(xì)胞因子的釋放。尿酸單鈉晶體的某些特性，包括大小、靜電荷、聚集狀態(tài)和表面有無蛋白及蛋白的性質(zhì)，可能激發(fā)或抑制關(guān)節(jié)中沉積的尿酸單鈉晶體的促炎癥能力。在尿酸單鈉晶體引起急性炎癥的啟動(dòng)階段，目前普遍認(rèn)為定居巨噬細(xì)胞在尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥啟動(dòng)中發(fā)揮核心作用。????在體外，尿酸單鈉晶體可引發(fā)單核細(xì)胞和滑膜細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α；而體內(nèi)痛風(fēng)組織中的IL-6、IL-8和TNF-α水平增加。NLRP3炎癥小體組裝和激活后，半胱天冬酶-1催化IL-1β前體的加工，然后巨噬細(xì)胞及活化單核細(xì)胞釋放IL-1β。這些認(rèn)識(shí)闡明了尿酸單鈉晶體引起的炎癥在啟動(dòng)和放大階段涉及的分子事件順序。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞的募集與激活似乎依賴局部產(chǎn)生的細(xì)胞因子，IL-1β、TNF-α是參與痛風(fēng)炎癥啟動(dòng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子。臨床上，可溶性尿酸鹽增加、營(yíng)養(yǎng)性應(yīng)激原、過量飲酒和特定共存疾病(如，肥胖和代謝綜合征)都增加了尿酸單鈉晶體引起急性炎癥反應(yīng)的幾率。????尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥放大：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制在急性痛風(fēng)炎癥的放大中占核心地位，滑膜組織學(xué)和痛風(fēng)發(fā)作患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)抽取的滑液的白細(xì)胞譜準(zhǔn)確體現(xiàn)了這一作用。中性粒細(xì)胞募集到關(guān)節(jié)的過程依賴細(xì)胞及液相促炎癥機(jī)制。這些效應(yīng)在以中性粒細(xì)胞為核心的炎癥放大階段發(fā)揮重要作用。另外，關(guān)節(jié)附近血管內(nèi)皮的活化涉及兩類機(jī)制：活化的定居巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、肥大細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞在尿酸單鈉晶體的作用下參與；補(bǔ)體的經(jīng)典和替代途徑激活。內(nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管通透性增加，還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞表面出現(xiàn)黏附分子，包括E-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM)和血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM）。于是循環(huán)中的中性粒細(xì)胞錨定、滾動(dòng)和并黏附于內(nèi)皮，最終穿過血管壁。之后外滲的細(xì)胞順著趨化分子的濃度梯度到達(dá)炎癥部位。???中性粒細(xì)胞參與了炎癥的正反饋回路。一旦進(jìn)入炎性關(guān)節(jié)，部分中性粒細(xì)胞要么在吞噬晶體后脫顆粒，要么晶體直接導(dǎo)致其溶酶體或細(xì)胞膜溶解，繼而釋放更多炎癥介質(zhì)以及引起疼痛和組織損傷的介質(zhì)。在痛風(fēng)發(fā)作期間，滑液中的大多數(shù)中性粒細(xì)胞內(nèi)都檢測(cè)不到尿酸單鈉晶體，可能此類細(xì)胞不需要吞噬晶體就可促進(jìn)痛風(fēng)炎癥。被尿酸單鈉晶體激活的中性粒細(xì)胞還會(huì)募集并激活單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞，促使其表達(dá)促炎癥分子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等等。???尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥消退：即使不治療，典型痛風(fēng)發(fā)作也可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消退，其機(jī)制尚不明確，但在痛風(fēng)發(fā)作期間連續(xù)進(jìn)行滑液分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作消退期炎癥的某些負(fù)調(diào)控因子水平增加；晶體的物理性質(zhì)改變可能也有一定作用。急性痛風(fēng)炎癥的消退期由聚集的中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophilextracellulartrap,NET)結(jié)構(gòu)介導(dǎo)。NET結(jié)構(gòu)含有染色質(zhì)和來自中性粒細(xì)胞顆粒的酶。中性粒細(xì)胞經(jīng)歷氧化爆發(fā)后就會(huì)形成NET，NET在絲氨酸蛋白酶的作用下結(jié)合并降解趨化因子和細(xì)胞因子。這會(huì)阻礙中性粒細(xì)胞的募集和激活。痛風(fēng)石的特征與聚集的NET相似，表明NET參與了痛風(fēng)石的形成。???滑液中的負(fù)調(diào)控因子包括抗炎癥細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）β-1、IL-1受體拮抗劑、IL-10和可溶性TNF受體-Ⅰ/Ⅱ。在滑液細(xì)胞中，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的含src同源2結(jié)構(gòu)域(SH2)蛋白(CIS)和細(xì)胞因子信號(hào)3抑制因子(SOCS3)的水平上調(diào)。其他機(jī)制也參與抑制晶體引起的炎癥，包括炎癥介質(zhì)滅活、炎癥細(xì)胞失活或成熟過程改變、凋亡的中性粒細(xì)胞被吞噬，以及黑皮質(zhì)素3受體和過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPARγ）表達(dá)上調(diào)。IL-37通過結(jié)合IL-18受體抑制IL-1β的生成，從而產(chǎn)生強(qiáng)效抗炎作用，可以抑制尿酸單鈉晶體引起的炎癥反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)顯示，重組IL-37可抑制尿酸單鈉晶體引起的炎癥。痛風(fēng)石:?痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉晶體沉積物，是尿酸單鈉晶體沉積引發(fā)的復(fù)雜而有序的動(dòng)態(tài)慢性組織炎癥反應(yīng)。固有免疫和適應(yīng)性免疫均參與其中。這些病變中促炎和抗炎因子的相關(guān)表達(dá)表明，痛風(fēng)石炎癥-緩解和組織重塑為循環(huán)過程，NET很可能在痛風(fēng)石的形成中起到不可或缺的作用。痛風(fēng)石最常見于富含蛋白聚糖的關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍和皮下區(qū)域，包括關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚，偶爾也見于實(shí)質(zhì)器官。痛風(fēng)石引起的組織反應(yīng)通常是慢性炎癥，同時(shí)涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫。痛風(fēng)石患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性炎癥的臨床征象，但不常見。部分痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者還會(huì)出現(xiàn)慢性滑膜炎(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)的證據(jù)。在反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者中，?？梢钥匆娀蛴|及的痛風(fēng)石，尤其是已有多年病程的患者。???痛風(fēng)中的關(guān)節(jié)損傷：超聲、雙能CT和MRI等新型影像學(xué)檢查的出現(xiàn)，極大地促進(jìn)了對(duì)尿酸單鈉晶體沉積物損傷效應(yīng)的組織學(xué)和免疫組化研究，這些研究發(fā)現(xiàn)尿酸單鈉晶體沉積與骨和軟骨侵蝕的發(fā)生密切相關(guān)。痛風(fēng)石可導(dǎo)致痛風(fēng)的骨侵蝕和關(guān)節(jié)損傷，在痛風(fēng)石與骨的交界處可見破骨細(xì)胞樣細(xì)胞圍繞尿酸單鈉晶體沉積物，提示痛風(fēng)的骨侵蝕與活化破骨細(xì)胞有關(guān)。尿酸單鈉晶體不會(huì)直接刺激破骨細(xì)胞形成，而是通過改變間質(zhì)細(xì)胞(如，成骨細(xì)胞)中核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)/骨保護(hù)素(osteoprotegerin,OPG)的比值來刺激破骨細(xì)胞生成。???此外，痛風(fēng)石中有表達(dá)RANKL的T細(xì)胞，這也可能是破骨細(xì)胞異常生成的機(jī)制。尿酸單鈉晶體也會(huì)破壞原代成骨細(xì)胞的活力、功能和分化，在痛風(fēng)石與骨的交界處幾乎沒有成骨細(xì)胞。這些效應(yīng)可能是由于晶體激活了成骨細(xì)胞的吞噬作用和NLRP3炎癥復(fù)合體介導(dǎo)的自噬，以及相關(guān)的成骨細(xì)胞功能性去分化。痛風(fēng)石中尿酸單鈉晶體誘導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，也會(huì)促進(jìn)痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者的軟骨和骨基質(zhì)損傷。尿酸單鈉晶體本身也會(huì)破壞軟骨細(xì)胞及軟骨的活力和功能。（1）高尿酸血癥是由于腎臟和腸道對(duì)尿酸鹽的排泄絕對(duì)或相對(duì)受損和/或尿酸鹽生成過量。部分患者在一段時(shí)間的高尿酸血癥后會(huì)出現(xiàn)尿酸單鈉(MSU)晶體沉積，其引起的急性和/或慢性炎癥可導(dǎo)致痛風(fēng)的癥狀和體征。高尿酸血癥是痛風(fēng)的必要易感因素，但大多數(shù)高尿酸血癥患者從未發(fā)生痛風(fēng)。尿酸單鈉晶體形成和/或引起炎癥反應(yīng)的能力存在個(gè)體差異，可能對(duì)高尿酸血癥患者是否發(fā)生痛風(fēng)有一定影響。（2）高尿酸血癥和痛風(fēng)的不可改變危險(xiǎn)因素包括男性、年老、種族和多種遺傳變異；可改變危險(xiǎn)因素(尤其是從高尿酸血癥進(jìn)展到痛風(fēng)的階段)包括肥胖、富含肉類和海產(chǎn)品的膳食、含酒精飲品(尤其是啤酒和蒸餾酒)、果糖或蔗糖含量高的碳酸飲料和果汁、高血壓、慢性腎臟病、使用噻嗪類或袢利尿劑、絕經(jīng)后和器官移植后、使用某些藥物(環(huán)孢素A或小劑量阿司匹林)以及毒物暴露(如，鉛)。痛風(fēng)的各種膳食誘因作用是促進(jìn)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥無論輕重，肥胖和酒精攝入都會(huì)進(jìn)一步增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。在確定有痛風(fēng)史的患者中，飲酒或間歇使用利尿劑會(huì)驟然增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。（3）中性粒細(xì)胞對(duì)尿酸單鈉晶體的吞噬作用顯然在痛風(fēng)發(fā)作急性炎癥的放大中起核心作用，但中性粒細(xì)胞募集至關(guān)節(jié)的過程依賴前期在滑膜和關(guān)節(jié)血管中發(fā)生的局部細(xì)胞和液相事件。這些事件啟動(dòng)了固有免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎癥，包括激活滑膜定居吞噬細(xì)胞(包括單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞)和NOD樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥復(fù)合體，繼而促進(jìn)細(xì)胞對(duì)IL1前體的加工并產(chǎn)生關(guān)鍵細(xì)胞因子IL-1β。IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α和其他促炎癥分子的釋放，也會(huì)促進(jìn)尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥。（4）即使不治療，典型痛風(fēng)發(fā)作也可在數(shù)周內(nèi)消退。許多反饋機(jī)制都會(huì)抑制炎癥狀態(tài)，有可能對(duì)限制痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間有一定作用，例如IL-37和中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(NET)，后者可能參與了痛風(fēng)石的形成。（5）痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉晶體沉積物，最常見于富含蛋白聚糖的組織，如關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚，偶爾也見于實(shí)質(zhì)器官。痛風(fēng)石引起的組織反應(yīng)通常是慢性炎癥，同時(shí)涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫。免疫組織病理學(xué)顯示，痛風(fēng)石是尿酸單鈉晶體沉積引發(fā)的有序動(dòng)態(tài)慢性組織炎癥反應(yīng)。（6）痛風(fēng)中關(guān)節(jié)損傷的病理生理學(xué)涉及尿酸單鈉晶體引起的慢性炎癥，其間可能從未發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作。晶體痛風(fēng)石沉積物的炎癥成分與基于骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞活力和功能達(dá)成的穩(wěn)態(tài)之間相互影響，可能是痛風(fēng)中關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機(jī)制。文章來源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/4U0vU3lyL6Qi11EMp0-8fg2024年02月01日452
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 最新痛風(fēng)診療規(guī)范，一文梳理10大要點(diǎn)！???痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。2018年的數(shù)據(jù)顯示我國(guó)成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%，且呈顯著年輕化趨勢(shì)；痛風(fēng)患病率約為1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。近年來，關(guān)于痛風(fēng)和高尿酸血癥的的研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定了《痛風(fēng)診療規(guī)范》，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時(shí)機(jī)和治療方案，以減少誤診和漏診。現(xiàn)整理主要推薦意見，以供參考學(xué)習(xí)。1；痛風(fēng)的分期包括哪些？痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)病程分為臨床前期和臨床期。臨床前期是指無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積；臨床期即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、發(fā)作間歇期、和慢性痛風(fēng)石病變期。（1）急性發(fā)作期???典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間，常見誘因?yàn)轱嬀?、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運(yùn)動(dòng)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。???痛風(fēng)好發(fā)于下肢，最常見于第一跖趾關(guān)節(jié)；疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，伴有關(guān)節(jié)及周邊軟組織紅腫、皮溫升高，觸痛明顯。部分嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等全身癥狀。（2）發(fā)作間歇期???急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、間歇期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。（3）慢性痛風(fēng)石病變期???長(zhǎng)期血尿酸顯著升高未受控制，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下或關(guān)節(jié)內(nèi)，形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石：常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。2；痛風(fēng)有何并發(fā)癥和伴發(fā)疾??？（1）腎臟病變：痛風(fēng)的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（2）代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。（3）心血管疾?。焊吣蛩嵫Y是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：高尿酸血癥促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)患者要做哪些檢查？（1）常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。（2）血尿酸正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)血尿酸>420μmol/L（不論男女）時(shí)，診斷高尿酸血癥。（3）24h尿液中尿酸總量正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少。目前不作為常規(guī)檢查。（4）HLA-B5801基因檢測(cè)在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)X線片、超聲、雙能CT。其中超聲對(duì)疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義，最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（又稱暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)。（6）關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體，但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查亦可陰性。4；痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？目前應(yīng)用較廣泛的是1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤?第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）；?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評(píng)分體系）：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用），見下表。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）痛風(fēng)的非藥物治療有哪些？飲食控制：需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。限制酒類、含有高果糖漿的飲料的飲用。運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖和吸煙6；藥物降尿酸治療的時(shí)機(jī)和目標(biāo)值（1）降尿酸治療的指征①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且合并以下任何一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害[eGFR<90mL/(min·1.73m2)]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中、心功能不全。2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南建議降尿酸治療的指征為：①?強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石?≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；②?有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作?>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；③?對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對(duì)起始降尿酸治療；④?對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD）3期及3期以上、血尿酸＞540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；⑤?無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸?>420?μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）（2）降尿酸的時(shí)機(jī)不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用；如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。（3）降尿酸的目標(biāo)痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。血尿酸不應(yīng)低于180μmol/L。7；降尿酸藥物目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺Ｆ渌的蛩崴幬铮耗蛩崦福豪剂⒚福╮asburicase）和普瑞凱希（pegloticase），用于難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高。目前國(guó)內(nèi)未獲批上市。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）：用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者。目前國(guó)內(nèi)未獲批上市。8；痛風(fēng)急性發(fā)作如何用藥？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs），當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。（1）秋水仙堿首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d；最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降；eGFR為30~60mL/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30mL/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15mL/min者或透析患者禁用；使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。（2）NSAIDs盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑；NSAIDs使用禁忌證：活動(dòng)性消化道潰瘍和（或）出血、穿孔等；對(duì)于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2選擇性抑制劑，其胃腸道風(fēng)險(xiǎn)可降低50%；合并心肌梗死、心功能不全者等心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群慎用；使用過程中須監(jiān)測(cè)腎功能，慢性腎衰竭［eGFR<30mL/(min·1.73m2)］未透析患者不建議使用。常用非甾體抗炎藥的用法和用量（3）糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者；一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用；若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意排除關(guān)節(jié)腔感染并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。9；如何預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作？在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）。采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替上述藥物預(yù)防治療。10；診療要點(diǎn)總結(jié)（1）痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長(zhǎng)期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。（2）1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)是目前廣泛認(rèn)可的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化，目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。（4）痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長(zhǎng)程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。（5）HLA-B5801基因陽(yáng)性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測(cè)HLA-B5801基因。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考2024年01月31日322
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人尿酸高，但不一定會(huì)痛風(fēng)，怎樣才能把尿酸降下來，尿酸高是吃出來的嗎？高血壓合并尿酸高，有沒有能降尿酸的降壓藥？這8個(gè)知識(shí)點(diǎn)您要知道：第一、尿酸高和痛風(fēng)啥關(guān)系？有人說尿酸高就會(huì)痛風(fēng)，但是我們也經(jīng)?？吹接腥四蛩岣叩?00μmol/L，就是沒有痛風(fēng)。其實(shí)，尿酸高和痛風(fēng)就是同一個(gè)疾病的不同狀態(tài)。當(dāng)男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L時(shí)，都屬于高尿酸血癥。多數(shù)人沒有癥狀，這叫無癥狀高尿酸血癥。大約有三分之一的人會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、皮膚病以及腎臟損害。第二，高尿酸血癥會(huì)遺傳嗎？資料表明，高尿酸血癥有一定的遺傳基因，他們一部分人有家族史。但飲食因素也很重要。第三，有沒有能降尿酸的降壓藥？很多高血壓患者常合并尿酸高，兩者相互影響，尿酸高會(huì)增加高血壓、糖尿病、冠心病的發(fā)生率。有些降壓藥，比如氫氯噻嗪、部分地平類降壓藥、洛爾類降壓藥等，可能會(huì)影響尿酸的排泄，讓尿酸升高。指南明確推薦，如果高血壓合并尿酸高，可以選擇不影響尿酸或者能夠降低尿酸的降壓藥，比如氯沙坦和硝苯地平等。第四，肥胖的人為何容易發(fā)痛風(fēng)？咱們知道，肥胖和高尿酸都是代謝性疾病，兩者相互影響，當(dāng)肚子大的這種腹型肥胖，更容易出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。因此，對(duì)于痛風(fēng)又肥胖的人，一定要積極控制體重，這樣才能降低尿酸，更好地控制痛風(fēng)的發(fā)作。第五，痛風(fēng)再喝酒，等于雪上加霜。尿酸高的人除了很多飲食的限制外，喝酒的影響也非常大。其中啤酒和白酒會(huì)增加尿酸的水平，引起痛風(fēng)發(fā)作。第六，哪些關(guān)節(jié)痛要考慮痛風(fēng)？如果在喝酒、吃火鍋等高嘌呤飲食后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，多在午夜或清晨發(fā)作，一般最常見于單個(gè)關(guān)節(jié)炎，以第一大腳趾節(jié)，或者是腳踝部、手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，一般都是單側(cè)單獨(dú)發(fā)作。這時(shí)要想到是痛風(fēng)所致。第七，沒有癥狀的尿酸高要不要治療？一般說來，即使沒有癥狀，高尿酸也會(huì)引起糖尿病、高血壓、腎損害等問題，指南建議，當(dāng)尿酸高于540μmol/L時(shí)，建議吃降尿酸藥物。但要注意藥物的副作用。最穩(wěn)妥的辦法，就是先采取非藥物的措施，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少吃啤酒、白酒、豆類、海鮮、火鍋、高湯等高嘌呤食物，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，積極控制體重等來調(diào)節(jié)。第八，痛風(fēng)能運(yùn)動(dòng)嗎？怎樣運(yùn)動(dòng)更安全？指南明確，運(yùn)動(dòng)是降尿酸的有效方法之一。但是，運(yùn)動(dòng)要注意量和方式，低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)能降低痛風(fēng)的發(fā)生率，而中等到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)反而會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)作，這是因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)可能影響尿酸的排泄，讓尿酸不降反升。因此，高尿酸要規(guī)律鍛煉，從低強(qiáng)度開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免出汗過多?？梢悦恐?-5次，每次半小時(shí)到一小時(shí)的慢跑、打太極等。運(yùn)動(dòng)后注意及時(shí)補(bǔ)充水分，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)受冷風(fēng)刺激，更不要洗冷水澡。#痛風(fēng)痛風(fēng)石高尿酸#2024年01月27日553
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仝世義副主任醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 健康管理中心 “高尿酸血癥”是什么？1.尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)生的，高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙所致的慢性代謝性疾病。2.血尿酸男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L稱為高尿酸血癥。3.體內(nèi)的尿酸2/3通過腎臟排泄、其余1/3通過腸道、膽道等排泄。4.長(zhǎng)期高尿酸血癥可會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、結(jié)石、腎功能異常等；另外，高尿酸血癥是心血管疾病一個(gè)較為獨(dú)立危險(xiǎn)的因素，在一定程度上會(huì)誘發(fā)和加重心血管疾病的發(fā)病。哪些人會(huì)容易得這種??？患肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、服用某些藥物的人等。得這種病的人有哪些不好的習(xí)慣？經(jīng)常飲酒、飲用碳酸等飲料，喜歡食用高嘌呤食物（心、肝、腎等內(nèi)臟、肉湯、豆制品、干菇、海鮮等），肥胖，不愛運(yùn)動(dòng)等。這種情況該怎么處理？1.每天飲水2000-3000ml，以保證每日尿量2000ml以上，來促進(jìn)尿酸的排泄。2.限酒、限制高嘌呤食物（心、肝、腎等內(nèi)臟及海鮮、肉湯、豆制品等）。3.適當(dāng)鍛煉，控制體重。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和適量的抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。4.定期到醫(yī)院體檢（復(fù)查尿酸、血脂、血壓、血糖、肝腎功能等）。5.保持尿酸男性在420μmol/L以下，女性在360μmol/L以下，超過480μmol/L要請(qǐng)醫(yī)生判斷是否需要治療，超過540μmol/L一般就需要開始降尿酸治療了。2023年12月23日319
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王鳴軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)門診經(jīng)常碰到的患者問題。 大家好，我是蘇州大學(xué)附屬第一院風(fēng)濕理儀科的王永軍醫(yī)生，那么今天我們給大家來聊一聊這個(gè)門診特風(fēng)門診經(jīng)?？吹降幕颊邌柕囊粋€(gè)問題，那么我治了尿酸如何降到痔瘡，我能不能把藥停，那么我們知道，那么痛風(fēng)與玻尿酸血栓的發(fā)病的這個(gè)機(jī)制呢？就是在一個(gè)尿酸代謝的誘法呢，那么我們通過藥物來進(jìn)行治療的方法，尿酸控制到一個(gè)正常的范圍，那么如果停藥以后，這個(gè)尿酸水平就會(huì)再次升高，再次升高，那么我們?nèi)绻５淖龇ň褪?，那么我們?nèi)绻? 啊，尿酸控制了一個(gè)目標(biāo)值，那么如果常規(guī)我們可以控制到三百六支，那么如果是通過值比較多的情況上發(fā)作了，就腎結(jié)石的些，預(yù)防患者要控制到300左右，那么在醫(yī)生指導(dǎo)上可以逐漸減少這個(gè)用量，達(dá)到一個(gè)最合適患者的一個(gè)最小的藥物劑量，那么可以長(zhǎng)期排位其需啊。 并且長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)這個(gè)藥物治療以后的血尿酸水平，那么我對(duì)藥物不良檢測(cè)它的血脂高狀頭感功來，那么如果這個(gè)撞三降到了多歲以下，我們可以通過助行減少這個(gè)張狀下的一個(gè)藥。 長(zhǎng)期維持。2023年12月21日94
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 18臨界點(diǎn)了，尿酸應(yīng)該怎么控制降低??？嗯，那么420，我們現(xiàn)在我們醫(yī)院的上限是420，那么一般來說啊，這個(gè)尿酸值我們還是建議首先控制飲食，低嘌呤飲食，尤其是冬天到了，天冷了，大家都喜歡吃火鍋，對(duì)不對(duì)？那涮火鍋是非常舒服吃的，那個(gè)火鍋上面飄的你涮了肉之后飄的那一層沫啊，全部都是嘌呤啊，我有一個(gè)同事也是老同學(xué)，每當(dāng)他給我打電話說，哎呀，壞了，痛風(fēng)又犯了，我就知道你是不是昨天晚上又偷吃火鍋了，因?yàn)樗麄兙褪翘貏e喜歡吃火鍋嗎，結(jié)果一吃火鍋痛風(fēng)就會(huì)犯哈，就是飲食很重要，好吧，哎，像這個(gè)臨界質(zhì)的尿酸，先控制飲食，多喝水哈，多運(yùn)動(dòng)，哎，如果超重的話，要減體重就可以了啊，不用，不需要藥物啊。2023年12月18日70
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彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 中西醫(yī)結(jié)合科 其實(shí)痛風(fēng)在古代就已經(jīng)開始流傳了，一直到現(xiàn)在，而且不止是中國(guó)人會(huì)得痛風(fēng)病，世界其他的地方都有這種病的，痛風(fēng)怎么來的呢?痛風(fēng)(一詞最早出現(xiàn)在南北朝時(shí)期的醫(yī)學(xué)典藉里，因其疼痛來得快如一陣風(fēng)，故由此命名。)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，但發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性痛風(fēng)多由先天性嘌呤代謝異常引起，常與肥胖、糖類脂類代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，繼發(fā)性痛風(fēng)則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。痛風(fēng)古稱“王者之疾”、“帝王病”、“富貴病”，因?yàn)榇税Y好發(fā)在達(dá)官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風(fēng)之苦，使他無法走路和騎馬領(lǐng)兵上陣。痛風(fēng)由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。本病以關(guān)節(jié)液和痛風(fēng)石中可找到有雙折光性的單水尿酸鈉結(jié)晶為其特點(diǎn)。多見于體形肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期后婦女。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。多發(fā)人體各部位，關(guān)節(jié)劇烈疼痛，痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛像“風(fēng)”一樣吹過去了，所以叫“痛風(fēng)”。40+男性多發(fā)(95%)，女性一般在絕經(jīng)后常見，因?yàn)榇萍に貙?duì)尿酸的形成有抑制作用;但是在更年期后會(huì)增加發(fā)作比率。高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)生無直接關(guān)系，只是高尿酸有更高發(fā)生痛風(fēng)的可能，一些人高尿酸血癥一生都不會(huì)引發(fā)痛風(fēng)，而一些人在發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥一周或者一個(gè)月之內(nèi)會(huì)發(fā)生第一次痛風(fēng)。第一次痛風(fēng)后，一般會(huì)有1-2年的間歇期，也有10年間歇期(5%)，期間需積極治療，預(yù)防痛風(fēng)石的形成。診斷鑒別(一)輔助檢查1.血尿酸測(cè)定：男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。2.尿尿酸測(cè)定：低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型(約占10%);<300mg提示尿酸排泄減少型(約占90%)。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分，超過上述水平為尿酸生成增多。這項(xiàng)檢查對(duì)有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴腎結(jié)石的患者更為必要。通過檢測(cè)，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥選擇及判斷尿路結(jié)石性質(zhì)。3.尿酸鹽檢查：偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見于關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞內(nèi)、外;也可見于在痛風(fēng)石的抽吸物中;在發(fā)作間歇期，也可見于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。4.影像學(xué)檢查：急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對(duì)稱性軟組織腫脹;反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變;慢性痛風(fēng)石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折;也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)問隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。5.超聲檢查：受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。6.其他實(shí)驗(yàn)室檢查尿酸鹽腎病可有尿蛋白，濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進(jìn)展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。(二)疾病診斷中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個(gè)跖趾、跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇期無癥狀者，應(yīng)首先考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;同時(shí)合并高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風(fēng);滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者即可確診。(三)鑒別診斷1.原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別，繼發(fā)性痛風(fēng)有以下特點(diǎn)：①青少年、女性、老年人多見;②高尿酸血癥程度較重;③部分患者24小時(shí)尿尿酸排出增多;④腎受累多見，甚至發(fā)生急性腎衰竭;⑤痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀往往較輕或不典型;⑥可能有明確的相關(guān)用藥史。2.與其他關(guān)節(jié)病變的鑒別:①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：一般以青、中年女性多見，好發(fā)于四肢的小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復(fù)發(fā)作可引起關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕因子多陽(yáng)性，但血尿酸不高。X線片可見關(guān)節(jié)面粗糙和關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，但骨質(zhì)穿鑿樣缺損不如痛風(fēng)明顯。②化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般都有關(guān)節(jié)外傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關(guān)節(jié)滑液檢查無尿酸鹽結(jié)晶。③關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎：關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發(fā)熱等全身癥狀突出，但關(guān)節(jié)疼痛往往不如痛風(fēng)顯著，周圍血白細(xì)胞明顯增高，血尿酸正常。④假性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)軟骨礦化所致，多見于用甲狀腺素進(jìn)行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關(guān)節(jié)為最常受累關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作常無明顯季節(jié)性，血尿酸正常。關(guān)節(jié)滑液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關(guān)節(jié)旁鈣化。部分患者可同時(shí)合并痛風(fēng)，則有血尿酸濃度升高，關(guān)節(jié)滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結(jié)晶。⑤銀屑病關(guān)節(jié)炎：常累及遠(yuǎn)端的指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時(shí)難以與痛風(fēng)相區(qū)別。X線片可見關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)增生與破壞可同時(shí)存在，末節(jié)指遠(yuǎn)端呈鉛筆尖或帽狀。3.腎結(jié)石:反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致多發(fā)性結(jié)石鑒別。后者有持續(xù)性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風(fēng)鑒別。2023年11月26日178
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