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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風濕免疫科 高尿酸血癥和痛風患者最關(guān)心的問題就是我能不能治好？這在醫(yī)學上說叫做“治愈”。首先，我們先來說一說什么叫治愈。治愈是指經(jīng)過治療后，癥狀完全消失、異常指標全部恢復(fù)正常，且在不用藥的情況下病情也不會有波動，病情痊愈的狀態(tài)。那么，高尿酸血癥和痛風能治愈嗎？由于病因不明確，目前高尿酸血癥和痛風還無法根治。但是，也不要太過悲觀。經(jīng)過正規(guī)、科學的治療，我們可以預(yù)期以下情況：80%的痛風患者病情都能得到控制，長期無痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，在服用小量降尿酸藥物的基礎(chǔ)上，尿酸水平處于達標狀態(tài)。90%的高尿酸血癥患者，在服用小量降尿酸藥物的基礎(chǔ)上，血尿酸長期穩(wěn)定在正常水平。20%的患者，在嚴格控制飲食，戒酒，減輕體重、生活規(guī)律的前提下可以停用降尿酸藥物。以上患者均可以有較高的生活質(zhì)量，壽命也與正常人差別不大。所以，患者朋友們面對疾病的時候一定要有信心，堅持科學規(guī)范的治療，疾病完全可能得到有效控制或緩解。2023年01月13日
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風濕免疫科 很多痛風患者經(jīng)過一定時間的降尿酸治療，血尿酸降下來了，便開始擔心藥物的副作用，痛風的患者一定要終身服藥嗎？如果嚴格控制飲食，減輕體重，痛風是否可以停藥呢?目前認為，約90％的痛風是因為腎臟對尿酸的排泄減少所致，只有不到10％的痛風是由于尿酸的合成增加引起的。因此，僅靠飲食和運動并不能改變體內(nèi)尿酸高的狀態(tài)。同時，痛風之所以發(fā)病，是因為體內(nèi)形成了一個“尿酸池”，如痛風石，多關(guān)節(jié)沉積部位，泌尿系結(jié)石就是尿酸池的最大儲存庫，經(jīng)過一段時間治療后，雖然血中尿酸水平已經(jīng)達標（小于300-360μmol/L），但尿酸池中的尿酸也會持續(xù)釋放，因此，一旦停藥，血尿酸水平會很快上升，導致痛風的再次發(fā)作。那么，痛風患者就真的沒有機會停藥了嗎？國外學者對211例嚴格降尿酸治療5年的痛風患者做了停藥的隨訪觀察，其中，82例（39%）的患者痛風2年內(nèi)再次發(fā)作，通過穿刺發(fā)現(xiàn)了新的尿酸鹽結(jié)晶。只有11%的患者尿酸在停藥后保持在了360-420μmol/L的較好水平。治療前血尿酸越高、停藥后隨訪時血尿酸越高、有痛風石以及多關(guān)節(jié)受累的患者更容易出現(xiàn)痛風的發(fā)作，對有以上情況的患者，盡量不要停藥，更應(yīng)采取長期治療策略。而在隨訪2年的過程中也有11%患者不僅無發(fā)作，還成功保持了很理想的尿酸水平。這組患者部分在治療過程中體重下降（比治療前平均減輕3-4kg）；部分同時服用了具有降尿酸作用的降壓藥氯沙坦；部分服用了有降尿酸作用的降脂藥非諾貝特。因此，對于大多數(shù)痛風患者，降尿酸需要終生用藥。一般將尿酸降到目標值（＜360μmol/L）后，可以將降尿酸藥物逐漸減量，然后用最小有效劑量維持，使血尿酸長期維持在360-420μmol/L（尿酸治療的先達標，后維持正常理論）。而對于之前尿酸并不很高、沒有明顯痛風石、且有良好減肥、飲食及用藥依從性的患者，可以考慮降尿酸治療一段時間后進行飲食及運動干預(yù)治療，并試著停用藥物。痛風患者停用降尿酸藥物并非完全不可能，但確實需要患者病情較輕，充分服用降尿酸藥一段時間，且有很好的減重、飲食運動依從性者才能成功停藥。2023年01月03日565
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 啊，這位朋友問痛風能根治嗎？ 痛風呢？ 它是一種代謝性的疾病，也是一種風濕免疫科的常用常見的疾病，它呢，只要你把血的尿酸控制好了以后，這個病呢，是不容易發(fā)作的，但是呢，往往很多人的痛風，他是因為身體的代謝問題，導致血尿酸呢，持續(xù)的增高。 啊，這個時候呢，會導致這個，呃，身體里邊呢，尿酸高，導致關(guān)節(jié)有的時候會發(fā)生一個局部的一個尿酸結(jié)晶的沉積，關(guān)節(jié)呢會出現(xiàn)一個急性痛風，紅腫熱痛，關(guān)節(jié)軟骨呢，被這個痛風時呢覆蓋，影響軟骨的營養(yǎng)。 嚴重的話呢，會出現(xiàn)一個嚴重的痛風性的關(guān)節(jié)炎。 嗯，最嚴重的應(yīng)該做膝關(guān)節(jié)置換啊，關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所以這個痛風呢，你要控制好了，尿酸就是可以根治的。 這個就跟糖尿病一樣，你要把血糖控制好了，他就算治好了。 但是呢，痛風往往很難把尿酸呢控制好。 還有一個就是說，在痛風發(fā)作的時候，可能已經(jīng)造成了關(guān)節(jié)的一些痛風結(jié)晶的沉積，已經(jīng)造成了損傷啊，這時候呢，就是說盡量的避免呢，進一步的加重。 嚴重的話，也可以做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，把這個關(guān)節(jié)表面的軟骨表面，這個痛風石給清理干凈。 這是一個。 啊，治療方法可以保護關(guān)節(jié)啊。2022年11月14日100
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 痛風石是單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積引起周圍組織反復(fù)發(fā)生的慢性類肉芽腫樣反應(yīng)，為慢性期痛風的特征性表現(xiàn)，一般在急性痛風性關(guān)節(jié)炎初次發(fā)作后10年出現(xiàn)，初次發(fā)作若未治療，痛風石5年患病率為30％。10年為50％，20年可達72％。BolzettaF，VeroneseN，ManzatoE，etal．Chronicgoutin?theelderly[J]．AgingClinExpRes，2013，25：129-137．痛風石藥物治療起效緩慢，且嚴重影響患者的心身健康，可造成關(guān)節(jié)活動受限、畸形，合并皮膚潰瘍和感染等，甚至日?；顒幽芰κ芟?。發(fā)生機制鈉尿酸鹽結(jié)晶的形成除與血尿酸水平、溫度和pH值等有關(guān)，中性粒細胞胞外網(wǎng)狀陷阱可能促進了痛風石形成，且在限制痛風急性期炎性反應(yīng)中發(fā)揮了重要作用。中性粒細胞被病原微生物激活后，可釋放由脫氧核糖核酸(DNA)、組蛋白、蛋白酶類和抗菌肽形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)來誘捕并殺滅病原微生物。這種全新的防御模式不同于凋亡和壞死，它在誘捕和殺滅原微生物的同時伴有自身的死亡，被稱為NETosis，形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)稱為NETsHj。除病原微生物之外，腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)-8和IL-1B等促炎因子也能誘導中性粒細胞形成NETs。痛風石中含有多種促炎因子和蛋白質(zhì)，包括IL-1B、IL-6、TNF-ɑ、髓樣相關(guān)蛋白-8、免疫球蛋白、炎性反應(yīng)蛋白、基質(zhì)蛋白、載脂蛋白及組蛋白等，提示痛風石可能與NETs相關(guān)。近來證實單鈉尿酸鹽結(jié)晶可誘導NETosis及NETs聚集，且NETs可通過降低炎癥因子和趨化因子水平從而達到限制單鈉尿酸鹽結(jié)晶誘導的炎性反應(yīng)。而在NETosis受損的患者，單鈉尿酸鹽結(jié)晶可以誘導炎癥介質(zhì)的不斷產(chǎn)生，導致持續(xù)的炎性反應(yīng)，NETs的形成可能是機體試圖抑制單鈉尿酸鹽結(jié)晶誘導的炎性反應(yīng)的一種機制。因而推測長期無急性炎性反應(yīng)發(fā)作的痛風石患者，可能與NETs相關(guān)。正常情況下，體內(nèi)的NETs能及時被脫氫核糖核酸酶-1降解。痛風患者可能NETs清除能力不足，單鈉尿酸鹽結(jié)晶反復(fù)沉積可持續(xù)誘導NETosis形成，巨噬細胞參與吞噬單鈉尿酸鹽結(jié)晶，導致炎性反應(yīng)慢性化，可能有助于痛風石的形成。臨床痛風石多表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，除常見于鷹嘴囊、跟腱、第一跖趾關(guān)節(jié)、耳廓和指腹等典型部位外，也可發(fā)生于少見部位，如脊柱旁可造成脊髓或神經(jīng)根受壓、支氣管造成氣道阻塞、心臟瓣膜、鞏膜和乳房等。痛風石還可對關(guān)節(jié)周圍組織包括骨、關(guān)節(jié)軟骨和肌腱等造成嚴重損害，包括骨質(zhì)侵蝕、骨贅、骨膜反應(yīng)和軟骨損害等。痛風石長期存在不僅影響患者的肢體功能，造成患肢疼痛、關(guān)節(jié)活動受限和關(guān)節(jié)畸形，嚴重時可合并潰瘍、感染及日常活動能力受限，也影響美觀。診斷有多種方法可用于痛風石的診斷和評估，包括x線、超聲(us)、磁共振(MRI)、計算機斷層掃描(CT)及雙能CT(DECT)等。上述檢查除了能評估單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積的位置和數(shù)量、關(guān)節(jié)破壞程度以及炎性反應(yīng)等，還可評估降尿酸治療效果。穿刺內(nèi)容物中單鈉尿酸鹽結(jié)晶的檢出依然是診斷痛風的金標準。痛風石x線典型特征包括：軟組織或骨質(zhì)內(nèi)的腫塊，伴有局部骨質(zhì)破壞，其他特征還有骨贅形成、骨內(nèi)鈣化、關(guān)節(jié)間隙擴大和軟骨下骨質(zhì)破壞等。痛風石在CT上呈高密度的腫塊，其CT值不同于其他占位病變。治療1藥物治療首選黃嘌呤氧化酶抑制劑(如別嘌醇或非布司他)作為一線降尿酸治療藥物，其次為促尿酸排泄藥物(如苯溴馬隆)。急性期抗炎治療對于痛風石患者同樣重要。推薦低劑量秋水仙堿或NSAIDs作為一線抗炎藥物，并建議痛風石患者服藥時間延長至血尿酸水平達標后至少6個月，若痛風石持續(xù)存在，服藥時間更久。若存在使用秋水仙堿或NSAIDs的禁忌或不耐受，可謹慎使用IL一1抑制劑(如阿那白滯素、卡那單抗)。2痛風石微創(chuàng)治療，與傳統(tǒng)術(shù)式對比，該術(shù)式保證了皮膚完整性；術(shù)中無出血；手術(shù)時間短，術(shù)后住院日短等優(yōu)點。2022年11月03日264
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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 作者：江蘇省人民醫(yī)院唐義虎副主任醫(yī)師尿酸是為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來自體內(nèi)，亦可來自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場所，除小部分尿酸可在肝臟進一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄，進入原尿的尿酸90%左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響。血清中尿酸超過420umol/L。痛風的定義：持續(xù)高尿酸血癥，血液中過飽和的尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急性或者慢性的炎癥，導致組織損傷。尿酸偏高可代表患者可能存在先天性嘌呤代謝異常，或者由于其他疾病、藥物所致。引起尿酸增多的因素包括非疾病因素和疾病因素。疾病因素包括嘌呤代謝異常所致，如各類型高尿酸血癥、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等；非疾病因素有肥胖、攝入高嘌呤食物、藥物因素，比如利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、阿司匹林、抗結(jié)核藥等。高尿酸是引發(fā)痛風的定時炸彈，有部分朋友尿酸檢查500-600ummol/L，但是痛風沒有發(fā)作，這個時候千萬不要掉以輕心，感覺沒有問題，一旦暴飲暴食，或者應(yīng)激性的刺激，比如感冒、外傷等，之前過飽和變成尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)或者腎臟等位置大量脫落，白細胞登場開始工作，炎癥隨之而出，痛風也就發(fā)作了。長此以往，炎癥反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)活動就會受影響。與此同時，尿酸結(jié)晶還會與組織中能夠的纖維增生逐漸融合，形成痛風石。海鮮類，如帶魚、沙丁魚、蝦、干貝等；蔬菜類，如豆苗、黃豆芽、蘆筍、紫菜、菠菜、香菇、黃豆、蠶豆、綠豆、腐竹等；動物內(nèi)臟，如豬腦、豬心、肝臟等，我們可以優(yōu)先選擇禽肉，并通過焯水去皮來去掉部分的嘌呤和油脂。海鮮里面還是有部分嘌呤含量很低的食物的，可以適當選擇。1.高尿酸血癥和痛風患者減少高嘌呤食物的攝入，飲食宜清淡，嘌呤含量較低的食物有精米、精面、蛋類、鮮奶及奶制品、胡蘿卜、西紅柿、白菜、土豆、南瓜、青瓜、芹菜及各種水果等。適當多飲水，以增加尿酸的排泄。限制脂肪的攝入量，烹調(diào)時以植物油為主，禁忌食用辛辣刺激性食物。2.急性腎炎應(yīng)為低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)的攝入量需根據(jù)患者病情而定，出現(xiàn)水腫癥狀要限制水和鈉鹽的攝入量，少尿或無尿時要控制鉀離子的攝入量，避免食用含鉀離子高的食物，如海帶、紫菜等。忌食辛辣刺激性食物，飲食以清淡為好。3.慢性腎炎無癥狀尿蛋白或血尿患者，無需嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入；有氮質(zhì)血癥及腎功能減退時，需按照病情限制蛋白質(zhì)。日常應(yīng)減少鈉鹽的攝入，當慢性腎炎急性發(fā)作時飲食調(diào)理方法與急性腎炎相同。1.高尿酸血癥和痛風患者要戒煙限酒，控制體重，超重或肥胖者應(yīng)減輕體重。當痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，應(yīng)絕對臥床，太高患肢，疼痛緩解72小時后方可恢復(fù)活動。日常要規(guī)律運動，但不可劇烈運動或突然受涼。定期復(fù)查血尿酸及肝腎功能、血脂情況，用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時就診。2.急慢性腎炎患者需要臥床休息，直至癥狀消失。避免受涼，預(yù)防感冒。保持皮膚清潔，尤其在水腫嚴重時要注意護理皮膚，以防出現(xiàn)褥瘡。在發(fā)病3個月內(nèi)不宜有劇烈活動，女性患者近期不宜妊娠。尿酸增高導致的疾病不同，如各類型高尿酸血癥、痛風、代謝綜合征等，其治療方法也有所不同，但主要是針對性治療高尿酸血癥及其伴隨疾病，包括藥物治療、手術(shù)治療及生活方式改變。治療期間應(yīng)注意營養(yǎng)補充，加強機體抵抗力。原發(fā)性高尿酸血癥要控制飲食總熱量；限制飲酒和高瞟嶺食物(如心、肝、腎等)的大量攝入；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸的排泄。對于我們心臟術(shù)后的患者朋友，早期要限制喝水的量，這一點無法做到，待心功能逐步恢復(fù)后再慢慢恢復(fù)飲水量。藥物治療可應(yīng)用排尿酸藥(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成藥物(別嘌醇、非布司他)、堿性藥物(碳酸氫鈉)、新型降尿酸藥物(拉布立酶、普瑞凱希)。繼發(fā)性高尿酸血癥要積極治療原發(fā)病，盡快控制急性痛風性關(guān)節(jié)的發(fā)作。2022年10月11日1109
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風濕免疫科 大家都知道，高尿酸血癥可以引起痛風，因此，很多人也由此產(chǎn)生誤解，將痛風視為高尿酸血癥的唯一后果，不感覺到疼痛，就對高尿酸血癥采取漠視的態(tài)度。那么，尿酸增高不僅會沉積在組織，引起痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風腎等改變，還可加重高血壓、糖尿病，冠心病等疾病，高尿酸血癥是影響人體健康的第四高，嚴重危害著我們的身體健康。一、痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，其多有遺傳因素，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。血尿酸長期增高，超過了尿酸的溶解度，尿酸鹽在機體組織中沉積下來，其中，最常見的沉積部位是關(guān)節(jié)；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎的可能性越大。痛風性關(guān)節(jié)炎一般分為以下三期：?急性關(guān)節(jié)炎期：多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)3～11天。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。?間歇期：為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作，間期變短、病期延長、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。?慢性關(guān)節(jié)炎期：由急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運動受限。30%左右病人可見痛風石和發(fā)生腎臟合并癥，以及輸尿管結(jié)石等。晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外。二、腎臟損害尿酸性腎結(jié)石最常見。血內(nèi)尿酸含量持續(xù)過高，尿酸鹽結(jié)晶會沉積在腎臟及尿路，形成腎臟結(jié)石。小的結(jié)石自動從尿路排出，一旦結(jié)石增大，堵塞輸尿管，就會引起同痛風性關(guān)節(jié)炎一樣“痛不欲生”的腰部劇烈疼痛，伴隨血尿。長期反復(fù)發(fā)作，會導致腎積水，甚至引起腎功能衰竭。尿酸性間質(zhì)性腎病?如果尿酸形成的微小的結(jié)晶沉積在腎小管和腎間質(zhì)，則會引起間質(zhì)性腎病。間質(zhì)性腎病最大的特點就是悄無聲息，發(fā)病非常緩慢，隱匿，很多患者可以沒有任何癥狀，而在偶然間發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等情況。?藥物性腎損傷?長期不規(guī)律濫用消炎鎮(zhèn)痛藥（艾瑞昔布等），如一次應(yīng)用兩種以上，長期接受成分不明中藥，會引起藥物性腎損傷；痛風石患者長期不恰當應(yīng)用促尿酸排泄藥物（如苯溴馬?。又啬蚵方Y(jié)石。藥物性腎病在痛風患者中并不少見！三、心血管損害冠心病?血尿酸水平升高，男性和女性冠心病患者的死亡率均顯著升高，女性冠心病發(fā)病風險升高更為顯著。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。心力衰竭?血尿酸水平升高與慢性心力衰竭的嚴重程度相關(guān)。心力衰竭程度越重，血尿酸水平越高，這可能與心衰時機體炎性反應(yīng)增強、氧化代謝受損有關(guān)。血尿酸水平是慢性心力衰竭患者心功能損害程度和臨床轉(zhuǎn)歸的客觀評價指標，合并高尿酸血癥的慢性心力衰竭患者往往預(yù)后不佳。急性失代償性心力衰竭患者的血尿酸水平與短期預(yù)后（院內(nèi)死亡）和長期預(yù)后（心源性死亡和心衰再次入院）均相關(guān)。?由于高尿酸血癥會增加高血壓、冠心病及心力衰竭的發(fā)生風險，導致不良預(yù)后，故所有高尿酸血癥患者均須高度警惕心血管疾病的發(fā)生。高尿酸血癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即采取預(yù)防措施。?1）及時進行生活方式干預(yù)，控制嘌呤攝入量、多飲水、戒煙限酒、適量運動、控制體重，控制血尿酸水平；?2）密切關(guān)注血壓，定期隨訪心電圖、心臟超聲等檢查，警惕高血壓和心功能不全發(fā)生；若同時合并糖耐量異常、糖尿病和脂代謝紊亂等冠心病危險因素，須進一步完善檢查（如冠狀動脈CT），警惕冠心病發(fā)生；3）血尿酸水平在420～540μmol/L的無癥狀高尿酸血癥患者，可暫時不服藥，先進行生活方式干預(yù)，定期隨訪血尿酸水平即可。血尿酸水平高于540μmol/L者，無論是否有癥狀，均應(yīng)立即開始降尿酸藥物治療。合并高血壓、心力衰竭、冠心病、糖尿病、血脂異常者，血尿酸水平高于480μmol/L即應(yīng)開始降尿酸藥物治療。四、血尿酸增高還可加重高血壓、糖尿病，冠心病等疾病，危害更多人群的身體健康。1）誘發(fā)及加重高血壓目前，多個流行病學研究證實，血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增高25%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者90%合并高尿酸血癥，而繼發(fā)性高血壓患者只有30%合并高尿酸血癥，提示高尿酸血癥是引起和加重高血壓的因素之一。2）誘發(fā)及加重糖尿病長期高尿酸血癥可破壞胰腺β細胞功能而誘發(fā)糖尿病，且有研究證實，長期高尿酸血癥與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系。3）誘發(fā)與加重高甘油三酯血癥流行病學資料一致顯示，血尿酸和甘油三酯之間有相關(guān)性。關(guān)于尿酸及甘油三酯關(guān)系的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)甘油三酯是未來高尿酸血癥的獨立預(yù)測因素。4）誘發(fā)與加重冠心病及腦卒中尿酸是冠心病死亡的獨立危險因素：有研究顯示，無論性別，尿酸是普通人群冠心病死亡的獨立危險因素。血尿酸每升高1mg/dl，死亡危險性在男性增高48%，女性增高126%。血尿酸>357μmol/L是冠心病的獨立危險因素；血尿酸>416.5μmol/L是腦卒中的獨立危險因素。尿酸由飲食攝入和體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生，約2/3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄。正常情況下，人體內(nèi)尿酸的生成和排泄保持平衡，凡導致尿酸生成過多和（或）排泄減少的因素均可導致高尿酸血癥。近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國高尿酸血癥的患病率持續(xù)上升，患病年齡呈年輕化趨勢。目前，高尿酸血癥已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。2022年10月10日593
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趙維彥主任醫(yī)師 北華大學附屬醫(yī)院 手足外科 痛風屬于內(nèi)科代謝障礙性疾病，尿酸鹽代謝障礙，在體內(nèi)沉積可造成手足部關(guān)節(jié)韌帶及軟組織的破壞。尤其關(guān)節(jié)部位的痛風石可引起關(guān)節(jié)的紅腫、骨質(zhì)破壞，嚴重影響手足部的功能，痛風晚期可以造成腎功能損害。臨床上痛風石侵犯的骨質(zhì)可造成缺失，真的像被痛風石“吃掉”一樣。我們通過外科手術(shù)清除痛風石能減少體內(nèi)尿酸總量，減緩病變進展，防止骨關(guān)節(jié)和肌腱、神經(jīng)的侵犯而造成不可逆的損害。建議及早手術(shù)，不要等骨質(zhì)出現(xiàn)破壞再做手術(shù)，就會出現(xiàn)功能的丟失。另外體內(nèi)的痛風石是一個巨大的尿酸鹽庫，它可不斷地向血液釋放尿酸鹽，尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，所以手術(shù)清除一部分痛風石可以減少腎臟負擔，保護腎臟。痛風石在CT三維成像中呈綠色，借助三維CT影像手術(shù)，可以使手術(shù)范圍更加明確，徹底清除深部隱藏的尿酸鹽，減少尿酸殘留。痛風石患者早期的治療以飲食調(diào)節(jié)，口服排酸藥物治療。但對于一些晚期局部痛風石較重的患者，建議盡早外科手術(shù)的干預(yù)。三維CT圖像可以精準清除手足部的痛風石病灶，減輕組織損傷，特別對于切口深層的痛風石不易遺漏，從而降低手術(shù)區(qū)域的復(fù)發(fā)率。2022年08月31日627
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血尿酸到什么程度需要吃藥，要吃多久，用藥時注意什么？尿酸是人體中正常的物質(zhì)，具有維持血壓、抗氧化、保護細胞DNA的生理作用。維持一定的血尿酸水平對人體有益，但血尿酸過高的時候就會對人體超過傷害。一、什么是高尿酸血癥人體的血尿酸水平有一定的波動，當非同日測量，2次的血尿酸水平均超過420μmol/L時，被稱為高尿酸血癥。血中尿酸含量過高，超過其溶解度時，就容易在關(guān)節(jié)部位析出尿酸鹽結(jié)晶或形成痛風石，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，對周圍組織造成破壞，引起難以忍受的劇烈疼痛，這也就是大家熟知的痛風。如果血尿酸在腎臟中沉積、析出結(jié)晶，就會引起急性腎損傷、間質(zhì)性腎炎以及尿酸結(jié)石，對腎臟造成損害。二、血尿酸到什么程度需要吃藥健康人群如果沒有痛風癥狀，輕度升高的血尿酸不需要藥物治療，只需飲食控制減少嘌呤攝入、控制體重，并且多喝水促進尿酸排泄。不過如果血尿酸水平超過540μmol/L時，則建議進行藥物治療，控制目標為降至420μmol/L以下。如果有痛風癥狀，則血尿酸水平超過480μmol/L時，就建議進行藥物治療，將血尿酸水平控制在360μmol/L以下。如果是有“三高”慢性病、腦卒中、冠心病、肥胖、腎功能不全等慢性病者，但沒有痛風癥狀，在血尿酸水平超過480μmol/L時就建議進行藥物治療，將血尿酸水平控制在360μmol/L以下。有痛風癥狀者，在血尿酸水平超過420μmol/L時就要藥物治療，控制目標為300μmol/L以下。三、不同降尿酸藥物的注意事項常用的降尿酸藥物有3種，其中別嘌醇、非布司他是抑制尿酸合成藥物；苯溴馬隆是促進尿酸排泄藥物。服用降尿酸藥物時需要大量飲水，可以促進尿酸排泄，還可以預(yù)防發(fā)生腎結(jié)石。要注意的是，在痛風急性發(fā)作期，不建議使用降尿酸藥物，否則血尿酸水平迅速降低，會導致痛風石表面溶解，釋放尿酸增加局部刺激，導致痛風癥狀加重。所以降尿酸藥物通常用于無癥狀的高尿酸血癥者，或是痛風患者穩(wěn)定期的降尿酸治療。別嘌醇：是上市時間最長、價格最低廉、應(yīng)用最廣泛的降尿酸藥物。但基因HLA-B5801陽性者，服用別嘌醇時有可能出現(xiàn)嚴重的超敏反應(yīng)，甚至會發(fā)生死亡率20%的剝脫性皮炎，而在亞洲人群中HLA-B5801陽性率較高，所以建議服用前做HLA-B5801基因檢測，無法檢測者要從最小劑量開始服用。非布司他：不推薦用于無痛風癥狀的高尿酸血癥者，美國FDA提示服用非布司他有可能增加心血管死亡風險。建議有心血管疾病風險者，在用藥前要經(jīng)醫(yī)生評估是否適用。苯溴馬?。涸黾幽蛩嵩谀蛞褐信懦?，服用時需大量飲水（每日飲水3000ml以上）。有重度腎功能不全者（腎小球濾過率低于20ml/min）以及患有腎結(jié)石者禁用。用藥時需注意肝功能，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉時要立即停藥。四、降尿酸藥要吃多久體重與血尿酸水平呈正相關(guān)，所以肥胖者減肥可以降低血尿酸水平。尿酸主要由人體中的嘌呤代謝產(chǎn)生，飲食影響只占30%左右，70%與個人的體質(zhì)、基因相關(guān)。通過減輕體重、控制飲食仍然無法使血尿酸水平達標者，就需要進行藥物治療。降尿酸藥物一般在2~4周內(nèi)會使血尿酸水平穩(wěn)定降低，所以建議在用藥一個月后復(fù)查血尿酸水平，根據(jù)實際情況調(diào)整用藥。有痛風癥狀的人，需要長期用藥，把血尿酸水平維持在較低的程度。無癥狀的高尿酸血癥者，可以采取間歇式用藥，比如用藥一個月，間隔一個月，再用藥一個月，預(yù)防痛風的發(fā)生?？偨Y(jié)一下，輕度血尿酸升高，但沒有痛風癥狀者，可以采取減輕體重、控制飲食的方法降低血尿酸。血尿酸水平超過540μmol/L，或是出現(xiàn)痛風癥狀者，就需要在醫(yī)生的指導下使用降尿酸藥物進行治療了。對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。2022年08月14日312
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率在逐年上升。中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。問題一：什么是痛風？?1.無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。?2.高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導致關(guān)節(jié)炎（痛風性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風。?3.雌激素不但能促進尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風患者男女比例高達20:1。問題二：什么是無癥狀高尿酸血癥？??有相當一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。?值得提醒的是：若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風。問題三：高尿酸血癥和痛風，會遺傳嗎？?1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。?2.痛風遺傳可能性為30%，20%的痛風患者存在家族史。?3.痛風的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。痛風好發(fā)時間為午夜或清晨等。足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。問題四：高尿酸血癥，與高血壓有何關(guān)系？?1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。?2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導致血尿酸水平升高。?3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。問題五：降壓藥和降脂藥，對血尿酸有什么影響？?1.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達帕胺）可升高血尿酸。?2.β-受體阻滯劑（如美托洛爾）可升高血尿酸。?3.ACEI（普利類）和ARB（沙坦類，氯沙坦除外）可升高血尿酸。?4.氯沙坦可以輕微降尿酸（約50μmol/L）。?5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平對血尿酸無不良影響。?6.阿托伐他汀可促進腎臟尿酸排泄。?7.非諾貝特可抑制尿酸重吸收。問題六：高尿酸血癥患者，易患糖尿病嗎？?1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風險增加17%。?2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。?3.胰島素可導致血尿酸水平升高。?4.SGLT-2抑制劑（恩格列凈等）有輕微的降尿酸作用。?5.二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物對血尿酸無不良影響。問題七：無癥狀高尿酸血癥，需要進行降尿酸治療嗎？?1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。?2.謹慎使用藥物治療。降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風險，苯溴馬隆可引起嚴重肝功能損害。?3.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。?4.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進行降尿酸藥物治療。問題八：痛風患者，血尿酸控制目標值是多少？?1.血尿酸長期控制在<360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結(jié)晶形成。?2.所有痛風患者血尿酸水平控制<360μmol/L，嚴重痛風患者<300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180μmol/L。問題九：痛風患者，可選擇哪些降尿酸藥物？?1.痛風患者可選擇抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?2.無癥狀高尿酸血癥患者可選擇別嘌醇或苯溴馬隆。?3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達30%，與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進行HLA-B5801基因檢測。?4.在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹慎使用非布司他，并密切關(guān)注心血管事件。?5.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機制的降尿酸藥物。問題十：慢性腎臟病合并痛風者，優(yōu)先選用什么降尿酸藥？?1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進展。?2.慢性腎臟病3期以上（腎小球濾過率<60ml/min）的痛風者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。?3.非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。問題十一：服用苯溴馬隆的患者，需要同時服用小蘇打嗎？?1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。?2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。?3.當尿液pH值<6.0時，建議服用碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2~6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風險和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。問題十二：如何正確使用秋水仙堿？?1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。?2.急性痛風發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，1小時后追加0.5mg，12小時后改為0.5mgqd或bid。?3.開始降尿酸藥物治療時，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。問題十三：為何肥胖者易痛風發(fā)作？?1.痛風是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。?2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進，尿酸生成增加。?3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導致血尿酸水平升高。?4.大多數(shù)痛風診療指南建議痛風患者控制體重。問題十四：為何飲酒后易痛風發(fā)作？?1.啤酒和烈性酒增加痛風發(fā)作的風險，紅酒增加痛風發(fā)作的風險證據(jù)尚少。?2.飲酒導致尿酸水平升高是因為：酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導致尿酸產(chǎn)生增加；酒精導致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；酒中含有嘌呤導致尿酸產(chǎn)生增加。問題十五：痛風患者，如何選擇蔬果類食物？?1.不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。?2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。?3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。?4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。?5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。問題十六：痛風患者，如何選擇動物性食品？?1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。?2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。?3.痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。?4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風患者不宜食用。?5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。問題十七：痛風患者，如何飲水？?1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。?2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。?3.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。問題十八：痛風患者，應(yīng)如何運動？?1.劇烈運動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風發(fā)作。?2.低強度的有氧運動（慢跑、太極拳等）可降低痛風發(fā)病率，運動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。?3.因低溫容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，運動后應(yīng)避免冷水浴，吹空2022年08月11日1048
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