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夏桂志主治醫(yī)師 沂水縣人民醫(yī)院 腎內科 長期的高尿酸可以導致腎損害，血肌酐升高，慢性腎衰竭，稱痛風性腎??；而各種原因導致的慢性腎衰竭，因為尿酸排泄障礙，也會出現高尿酸血癥。 如果一個患者，檢查發(fā)現血肌酐和血尿酸同時升高，那到底是什么原因呢？是高尿酸導致的慢性腎衰竭，還是慢性腎衰竭引起的高尿酸？是先有雞還是先有蛋，哪個在先、哪個在后呢？臨床上鑒別起來確實有些困難。 1. 病史是關鍵資料 如果患者先有慢性腎臟病，血尿酸升高晚于血肌酐升高，那就是慢腎衰導致的高尿酸；如果許多年的高尿酸，血肌酐逐漸升高，那高尿酸腎病的可能性很大。 比如一位70歲的老人，發(fā)現高尿酸10年，近幾年曾間斷用過降尿酸藥苯溴馬隆，但一年頂多用2盒（每盒只有10片），近期曾有一次痛風發(fā)作；發(fā)現高血壓3年，最高血壓160/90mmHg，未用降壓藥。最近老年體檢發(fā)現血肌酐高，腎小球濾過率為54.74 ml/min。根據專業(yè)分級，已經是慢性腎臟病3期，通俗的說已經是中度腎衰了。 老人的腎功能下降了，但尿蛋白陰性，這種情況可以排除腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等腎小球疾病。根據她長期高尿酸病史，診斷為痛風性腎病（高尿酸性腎?。?。當然后期出現的高血壓對腎臟病的發(fā)展起到了“推波助瀾”的作用。 長期高尿酸，尿酸沉積在腎小管、腎間質導致腎臟永久性損害，最后導致痛風性腎病。 研究證實，血尿酸水平，男性≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L者發(fā)生尿毒癥的危險分別增加4倍和9倍。血尿酸每升高60 μmol/L，腎臟病風險即增加7%～11%，腎功能衰竭的風險增加14%。醫(yī)生一再呼吁患者控制高尿酸、控制痛風，就是因為這些大數據得出的結論。 但是，臨床上也經常遇到這樣的情況，病史不明，第一次就診就發(fā)現二者同時升高，那應該怎么區(qū)分呢？ 2. 血尿酸/血肌酐比值 以前，我國的血肌酐和血尿酸數值單位是mg/dl，現在改成了μmol/L。現在，歐美日等國家仍沿用mg/dl。 首先，我們可以先把μmol/L換算成mg/dl。具體換算方法是：血肌酐μmol/L除以88就是mg/dl；血尿酸μmol/L除以60就是mg/dl。 其次，進行血尿酸（mg/dl）/血肌酐（mg/dl）比值，如果比值大于等于2.5，高尿酸引起的慢性腎衰竭可能性大，或者其他原因導致的慢性腎衰竭，同時合并有原發(fā)性高尿酸血癥。 一般來說，血肌酐≤132 μmol/L，血尿酸＞540 μmol/L；血肌酐132~176 μmol/L，血尿酸＞600 μmol/L；晚期腎衰，血尿酸大于720 μmol/L，高尿酸血癥不僅僅是由慢性腎衰竭引起的。 痛風性腎病，控制血尿酸達標（300 μmol/L以下）是主要的治療措施。慢性腎衰竭導致高尿酸血癥的治療，治療原發(fā)性腎臟病，控制血壓等，是非常關鍵的治療措施。當然，控制血尿酸達標，可以延緩腎損害，也是重要的治療措施。2019年08月01日2349
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2019年07月31日2240
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 痛風性關節(jié)炎發(fā)病過程痛風患者的發(fā)病過程及臨床表現大致如下：無癥狀高尿酸血癥期——急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期——痛風發(fā)作間歇期——慢性痛風石性關節(jié)炎備注：（腎結石可發(fā)生在除無癥狀高尿酸血癥期外任何一期）1、無癥狀高尿酸血癥期血清尿酸鹽濃度隨年齡升高，又有性別差異。這一階段主要表現為血尿酸持續(xù)或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現時間可長達數年至數十年，只有在發(fā)生關節(jié)炎時才稱為痛風；并不是所有的尿酸升高都會發(fā)展為痛風。約有十分之一的高尿酸血癥患者最終會發(fā)展為痛風。但是，切莫因此而存有一絲僥幸，忽視尿酸高的危害，持續(xù)的高尿酸血癥會大大增加痛風的發(fā)病風險。2、急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關節(jié)，以砪跖及第一跖趾關節(jié)為多見。初發(fā)時為單關節(jié)炎癥，反復發(fā)作則受累關節(jié)增多。痛風的發(fā)作表明血尿酸濃度長時期過飽和而導致大量尿酸鹽在組織中沉積；典型癥狀：表現為關節(jié)紅腫、灼熱發(fā)脹、不能觸碰，甚至不能蓋被子，哪怕是輕微的風吹過或者活動一下腳趾頭，也會立馬感到鉆心般的疼痛。痛風急性發(fā)作緩解后，患者看上去和正常人沒什么兩樣，實際上尿酸結晶還會在您的體內繼續(xù)作怪，久而久之，關節(jié)會變得腫脹僵硬、難以彎曲和伸直。3、痛風發(fā)作間歇期痛風發(fā)作持續(xù)數天至數周可自然緩解，不留后遺癥而完全康復，而后出現無癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期。此后可再發(fā)，約60%患者1年內復發(fā)，間歇期也有長達10余年者；隨著痛風的反復發(fā)作，疼痛會逐漸波及到手指、腳趾、手腕、腳踝、膝蓋等全身關節(jié)，進而周圍的軟組織和骨質也遭到不同程度的破壞和功能障礙。尿酸結晶不斷沉積，慢慢地形成了結石一樣的「痛風結節(jié)」。痛風結節(jié)的出現，是疾病進入嚴重狀態(tài)的警戒信號。如果您已經出現了「痛風結節(jié)」，您首先要考慮的問題不是結節(jié)能不能依靠手術切除，而是應該盡快去正規(guī)醫(yī)院的?？凭驮\，根據尿酸水平進行正規(guī)治療。2019年07月25日1868
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李天旺主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 來源：廣東衛(wèi)生在線醫(yī)學指導李天旺廣東省第二人民醫(yī)院風濕免疫科主任我年紀輕輕，才20來歲怎么會被痛風盯上？其實3歲小孩都有患痛風的風險那該如何防治呢？廣東衛(wèi)生在線與你一同了解拿到診斷書時，小王傻眼了，他才20來歲，向來身體尚好，這次要不是半夜腳痛痛醒，差點走不了路，也不會著急上醫(yī)院。估摸著掛了個骨科，醫(yī)生告訴他得去風濕免疫科，才最終確診為痛風?！拔夷昙o輕輕，咋就痛風了呢？”這是李天旺教授在門診經常聽到的提問。痛風以前多見于中老年人，可如今，不僅越來越多青少年深受困擾，甚至兒童病例也日漸常見。他們?yōu)樯稌煌达L盯上？要如何防治呢？013歲兒童也有患痛風風險李天旺治療過最小的痛風病人是11歲，因為關節(jié)腫痛前來就醫(yī)。他呼吁小孩痛風也要引起足夠重視，近年來國內部分中小學生進行體檢篩查，高尿酸血癥患病率竟已高達40%以上，讓人震撼，而3歲兒童出現急性痛風發(fā)作的病例也早有報道。李天旺指出，痛風的直接病因是尿酸過高，在血液里沒法完全溶解，就會形成尿酸鹽結晶，沉積在關節(jié)及其周圍組織，引發(fā)炎癥反應，導致關節(jié)劇痛。與老年痛風首次發(fā)作大多表現在大腳趾關節(jié)不同的是，年輕人特別是兒童初次發(fā)病，可表現在踝、膝及腕關節(jié)等非典型部位，要特別引起注意。尿酸是嘌呤代謝的最終產物。大多數肉類、海鮮等食物富含嘌呤，攝入過多肉類蛋白，嘌呤代謝紊亂，尿酸水平就會升高。年輕人很愛聚餐，吃夜宵，無肉不歡，時不時火鍋及擼串走起，尿酸生成過多，就會招來痛風。吃著燒烤和小龍蝦，冰鎮(zhèn)啤酒或碳酸飲料可都是絕配。不，應該說是幫兇，啤酒的嘌呤含量很高，并且代謝產生的乳酸也可阻礙腎臟對尿酸的排泄，而可樂、果汁等飲料含有豐富果糖，進入人體也可導致血尿酸增高。研究發(fā)現，大多年輕的痛風患者屬于胖子界。不健康的生活方式是造成痛風的很大因素。此外，大約10%～20%的痛風患者有家族史，痛風患者起病年齡越小，遺傳因素影響越明顯。還有部分人是服用利尿劑、阿司匹林、抗結核藥等藥物，或其他原因使得血尿酸增多所致。值得一提的是，女同胞雖有雌激素護體，能促進尿酸排泄，所以痛風發(fā)病率相對較低，以往多出現在絕經后女性，但近年來年輕女性痛風患者也越來越常見。去年李天旺收治了一位患者，才20歲全身卻長了幾百顆痛風石，沒個三五年的演變，不至于如此。所以，家長一定要留個心眼，發(fā)現孩子出現不是外傷引起的關節(jié)腫痛，記得帶去風濕免疫科看看，有家族史的更要提高警惕。02痛風讓他雙足長成“仙人掌”痛風表現可分為急性發(fā)作期、間歇期和慢性痛風石痛風3個不同時期。比較容易察覺的是急性發(fā)作期，起病非?？欤赡苤皇撬X前喝了點啤酒，隱隱覺得不對勁，睡到后半夜突然痛到大汗淋漓，恨不得一下把腳剁掉。疼痛在起病12小時左右達到高峰，有的人還伴有打寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀。這時期去檢查尿酸或許并不高，原因是身體有多個應急渠道排泄尿酸，一到兩個多星期后，疼痛癥狀會自行緩解，進入間歇期，病人沒有什么不舒服，查尿酸卻可能很高。所以不能僅依據一次半次的血尿酸水平來確定或排除痛風。高尿酸血癥是痛風的直接病因和發(fā)病基礎，想要預防痛風，還得從高尿酸血癥的防控入手，患者也應定期檢查血尿酸，絕不可掉以輕心。進入間歇期，大多數人故態(tài)復萌，尿酸慢慢累積，很容易在6個月到2年之間出現第二次發(fā)作，也有個別人在20年后才再次發(fā)作。如果間歇期和急性發(fā)作期不斷反復，尿酸鹽結晶會大量沉積，逐漸凝結成硬度不一、大小各異的結節(jié)，即痛風石。痛風石增大增多，往往破潰形成傷口，有白色粉狀或糊狀物排出，長期很難自愈，進而侵襲骨質、關節(jié)軟骨，導致關節(jié)畸形。隨著病程的進展，痛風石不僅可出現在關節(jié)周圍，從耳朵、眼睛、皮膚到所有內臟都可能形成痛風石，造成器官損害，引起相應功能障礙。有位病人找到李天旺時，全身布滿傷口，雙足看上去就像仙人掌，慘不忍睹，甚至因為痛風石破潰導致肢體組織大面積壞死，面臨截肢治療的困境。讓人痛惜的是，他很年輕，都還沒結婚。李天旺叮囑，病情逐步加重，還會產生一系列并發(fā)癥和伴發(fā)病。比如部分痛風患者會引發(fā)慢性腎臟病，使腎功能受損，發(fā)展到后期可能出現尿毒癥，每天做血透不說，要是短時間出現爆發(fā)性損害，命一下子就沒了；痛風往往還喜歡和糖尿病、高脂血癥和高血壓等結伴而行，發(fā)生心腦血管疾病的風險也大大增加。03要堅持降尿酸達標治療一位30歲的病人講述，他于2017年底痛風首次發(fā)作，吃了一個多禮拜的藥疼痛消失就沒吃了，不敢再大魚大肉，就是還喜歡喝可樂，沒想時隔半年，痛風卷土重來。李天旺指出，他犯了大多數人治療時最容易犯的錯誤。他們以為痛風只是關節(jié)痛，只重視急性發(fā)作期的治療，痛起來的時候，醫(yī)生說什么都照做，清淡飲食，早睡早起，依從性很好，一旦情況好轉，好了傷疤忘了疼，又開始亂吃亂喝，服藥也不規(guī)律，或者自作主張停藥，也不進行復查。如果只是尿酸輕微升高，從來沒有出現過關節(jié)腫痛發(fā)作，也沒有并發(fā)癥和糖尿病、高血壓等伴發(fā)病，可以暫時不用藥物干預。但一旦出現反復關節(jié)腫痛發(fā)作，或者是血尿酸水平嚴重升高（一般以540umol/L為限），或是存在明顯伴發(fā)病的無癥狀高尿酸血癥，則應給予規(guī)則的降尿酸治療。一般而言，男性血尿酸水平超過420umol/L，女性血尿酸水平超過360umol/L就是高尿酸，有的患者以為尿酸降到這個正常值就好了，非也！應在醫(yī)生指導下堅持長期規(guī)律用藥，并繼續(xù)進行監(jiān)測，使尿酸持續(xù)達標——目標值是無痛風石的血尿酸控制在360umol/L以下，有痛風石的控制在300umol/L以下，這樣才能避免痛風反復發(fā)作，甚至可讓痛風石縮小或消失。不過，血尿酸水平也不是降得越低越好，因為尿酸也有生理作用，它在一定程度上具有抗氧化功能，對維持人體正常的血液滲透壓也有作用。尿酸水平低于120umol/L時，機體易衰老，發(fā)生自身免疫性疾病或腫瘤的幾率也會升高。雖然臨床上痛風一般需要長期堅持使用降尿酸藥物治療，以長期維持血尿酸水平于達標范圍，但對于世界衛(wèi)生組織有明確命名的近200種風濕病來說，痛風是其中唯一有機會根治的風濕病。極少部分患者如果痛風相關發(fā)病危險因素能順利去除，比如酗酒者能順利戒酒、嚴重肥胖者能恢復理想體重，則經一段時間的降尿酸治療后，嘗試減藥甚至停藥血尿酸水平也不會再次升高，則達到了根治的效果。最后，李天旺提醒痛風患者要避免進行劇烈運動，提倡適當進行低強度的有氧運動。如果平時沒時間鍛煉，到了周末猛練，反而易誘發(fā)痛風發(fā)作——本來缺少運動的人，關節(jié)腔內容易沉積尿酸鹽結晶，進行中高強度運動后相對缺水，尿酸濃度升高，反而不易溶解，并讓關節(jié)腔產生巨大摩擦。有些人運動完之后，晚上引起痛風發(fā)作，還以為是自己不小心扭傷了關節(jié)，其中的區(qū)別是運動扭傷當下就出現癥狀，不會像痛風那樣虎視眈眈等到半夜才來折磨你。記者｜阿芒編輯｜任君飛責編｜黎曉心來源｜《人之初》雜志廣州中醫(yī)藥大學一附院廣東衛(wèi)生在線全媒體團隊出品2019年07月16日3672
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陸福明主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腎病科 痛風是由于由于代謝紊亂而使尿酸產生過多及排泄減少，血中增高的尿酸沉積在關節(jié)等處，引起炎癥。表現在關節(jié)，尤其是足部第一大腳趾關節(jié)處紅腫痛熱，嚴重者有發(fā)熱。發(fā)作迅速，一般持續(xù)數天。用秋水仙堿、解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質激素(地塞米松、強的松)可快速緩解癥狀。因前二藥有一定腎損害，如有慢性腎病腎功能下降的，宜選激素。 在痛風緩解期，要使用降尿酸藥物以達到減少痛風目的。一線推薦是別嘌呤醇，可有效抑制尿酸產生。副作用有過敏、血細胞下降、肝功能影響。尤其極少數病人可有嚴重皮膚過敏?，F部分醫(yī)院可查別嘌呤醇過敏的基因。如陽性，最好選擇其他藥物。非布司他作用類似別嘌呤醇，但相關副作用發(fā)生較低(但部分病人有心臟副作用)，價昂貴。苯溴馬隆通過增加尿酸排泄而降尿酸。在腎功能有中度損害時不能使用。其降尿酸作用較弱。 此外，應低嘌呤飲食，多飲水，定期腎B超了解有無尿酸結石。2019年07月14日2628
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 拇外翻這個名詞讀者朋友應該有所耳聞，它是指拇趾向外傾斜大于生理角度15度的一種畸形癥狀，突出骨的外側也容易形成厚皮及滑囊，造成腳趾永久變形，疼痛也就伴隨而來。拇外翻能保守治療么？很多人得了拇外翻后，最想問的是：拇外翻有沒有保守治療的方法？但遺憾的是，保守治療對于拇外翻往往效果不好，因為拇外翻是足部疾患的多種表現中的一種，單獨治療外翻本身是不行的，就比如如果肺炎只治療咳嗽，不抗感染是不可能治愈的一樣。拇外翻該如何治療？手術是治療拇外翻最有效的方法，但手術的方法有很多，手術方式的選擇要根據患者的病情進行綜合分析，沒有所謂的“最優(yōu)方式”。在選擇手術方案時，我們既要從病根上解決問題，防止復發(fā)，又要從局部上矯正畸形，還要兼顧足的美觀與功能。不過，并不是所有大腳趾疼痛都是拇外翻，也有可能是第一跖趾關節(jié)骨關節(jié)炎引起的！當拇跖趾關節(jié)處于半脫位的位置時，在長時間不正常應力的作用下，會逐漸出現骨關節(jié)炎，關節(jié)間隙變窄，骨質變硬，引起疼痛。第一跖趾關節(jié)的骨關節(jié)炎極為常見，常由于第一跖骨位置變異引起，由于踝過度內轉(旋前)、拇趾向外偏(拇外翻)、第一跖骨背屈(高位跖骨)，或第一跖骨長度增加或向內偏所致，偶爾外傷也是原因之一。開始時，唯一的體征是由于關節(jié)囊增厚所致關節(jié)的輕度腫脹，關節(jié)有壓痛，穿鞋會使疼痛加重，病情惡化時疼痛增加，形成外生骨疣；關節(jié)活動開始受限，病人走路時不能彎曲跖趾關節(jié)。另外，大腳趾變大，警惕可能是——痛風如果大腳趾突然腫大，一段時間后又好轉，很可能是痛風。痛風是一種尿酸過多引起的關節(jié)疾病，首次發(fā)作多侵犯單關節(jié)。對于痛風急性發(fā)作，最常累及大趾的跖趾關節(jié)，發(fā)作部位出現 紅、腫、熱、劇烈疼痛，一般多在子夜發(fā)作，可使人從睡眠中驚醒。此時期止痛是第一步，病人需到專業(yè)骨科醫(yī)院接受專科治療。2019年07月10日5595
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