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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 專家簡介：鄭昱新，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨關節(jié)病科主任，主任醫(yī)師、碩士研究生導師，兼任世界中醫(yī)聯合會關節(jié)病分會常務理事、中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會常委、上海中西醫(yī)結合學會骨傷科分會常委等職。熟練掌握關節(jié)外科手術技術，成功運用關節(jié)鏡和人工關節(jié)外科手術治療大量高難度復雜關節(jié)傷病，在應用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關節(jié)手術后康復方面積累了豐富的經驗。五、 痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎分原發(fā)性和繼性兩種。病因尚不十分清楚，突出特點是高尿酸血癥和結締組織結構（特別是軟骨、滑膜）的尿酸鈉晶體沉著。原發(fā)者多，少數病人由于代謝性疾病如次別嘌呤-咖啡因酶、磷酸核糖基轉移酶缺乏時產生的高尿酸血癥稱為繼發(fā)性痛風。尿酸是嘌呤代謝的最終產物，進食含有過多嘌呤成份的食品，在新陳代謝過程中，尿酸從腎臟經尿液排出減少。血中尿酸濃度如果達到飽和溶解度的話，這些物質最終形成結晶體，積存于軟組織中。如果有誘因引起沉積在軟組織如關節(jié)膜或肌腱里的尿酸結晶釋出，那便導致身體免疫系統(tǒng)出現過敏而造成炎癥。 痛風性關節(jié)炎可以由飲食，天氣變化如溫度氣壓突變，外傷等多方面引發(fā)，尤其是飲酒容易引發(fā)痛風性關節(jié)炎，因為酒精在肝組織代謝時，大量吹收水份，使血濃度加強，使到原來已經接近飽和的尿酸，加速進入軟組織形成結晶，導致身體免疫系統(tǒng)過度反應（敏感）而造成炎癥，痛風性關節(jié)炎古稱“王者之疾”，因為此癥好發(fā)在達官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風性關節(jié)炎之苦。痛風性關節(jié)炎具有家族傾向，遺傳模式尚不清楚。關于痛風性關節(jié)炎的發(fā)病機理，許多學者普遍認為與多形核白血球有關。痛風時滑膜組織和關節(jié)軟骨釋放的尿酸鈉晶體被關節(jié)液的白血球吞噬。白血球又破壞釋放出蛋白酶和炎性因子進入滑液。酶和炎性因子使關節(jié)中的白血球增多，于是有更多的吞噬了尿酸鹽結晶的白血球相繼破裂釋放出酶和炎性成分，形成惡性循環(huán)進一步導致急性滑膜炎和關節(jié)軟骨破壞。而痛風結石則是圍繞尿酸鹽結晶產生的大小不同的晶體肉芽腫。典型的首次發(fā)作的痛風性關節(jié)炎多為單關節(jié)炎，以第一跖趾及拇趾趾間關節(jié)為多見，其次為踝、膝、肘、腕、手及足部其他關節(jié)。急性期多起急驟，常在夜間突發(fā)，可痛醒并且徹夜不能入睡。病情反復發(fā)作，則可發(fā)展為多關節(jié)炎，或游走性關節(jié)炎。受累關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，大關節(jié)受累時常有滲液?？砂橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、厭食、頭痛等全身癥狀。一般歷時1-2周癥狀緩解。局部皮膚紅腫轉為棕紅色而逐漸恢復正常。有時可出現脫屑和瘙癢。慢性期尿酸鈉在關節(jié)內沉著逐漸增多，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期縮短，受累關節(jié)增多，疼痛加劇，炎癥不能完全消退，可出現痛風石，痛風石以大關節(jié)周圍和腎臟較多見，外耳的耳輪、跖趾、指間和掌指關節(jié)等處也會出現痛風石，隨著痛風石的不斷沉積增多，會進一步導致關節(jié)肥大、畸形、僵硬、活動受限。近年來由于抗癌治療的開展，繼發(fā)性痛風有增加趨勢。原發(fā)性痛風掌發(fā)現于40歲以上男性，女性較少且多為絕經期婦女，通常分為4期：（一）無癥狀期，時間較長，僅血尿酸增高，約1/3病人以后會出現關節(jié)癥狀。（二）急性關節(jié)炎期，多在夜間突然發(fā)病，受累關節(jié)劇痛，關節(jié)紅、腫、熱和壓痛，可伴全身無力、發(fā)熱、頭痛等。一般持續(xù)3～11天。飲酒、暴食、過勞著涼、手術刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。（三）間歇期，可持續(xù)數月或數年，隨病情反復發(fā)作間歇期逐漸變短、病期延長、病變關節(jié)增多，漸轉成慢性關節(jié)炎。（四）慢性關節(jié)炎期，從急性發(fā)病至轉為慢性關節(jié)炎期平均11年左右，關節(jié)出現僵硬畸形、運動受限。30%左右病人可見痛風石和發(fā)生腎臟合并癥以及輸尿管結石等。晚期可出現高血壓、腎腦動脈硬化、心臟梗塞等疾病。少數病人死于腎功能衰竭和心血管意外。繼發(fā)性痛風病程相似，繼發(fā)于血液病、糖原儲存病的間歇期較短。血尿酸檢查明顯增高。偏光顯微鏡發(fā)現關節(jié)滑液中吞噬了尿酸鹽結晶的白血球。急性期時白血球增高，血沉加快。 X線檢查顯示關節(jié)軟骨下骨的穿鑿樣破壞以及局部的骨質疏松、腐蝕或皮質斷裂，關節(jié)間隙狹窄和邊緣性骨質增生。痛風結石可為鈣化陰影。與類風濕關節(jié)炎鑒別點：女性多見，常侵犯小關節(jié)，無痛風急性發(fā)作特點軟組織腫脹以關節(jié)為中心，呈梭形，而痛風以骨缺損為中心呈不規(guī)則腫脹，類風濕關節(jié)炎骨破壞比痛風性關節(jié)炎小，且有普遍骨質疏松，對秋水仙堿治療無效。臨床表現、化驗、X線檢查有助于診斷，但完全確診要由滑膜或關節(jié)液查到尿酸鹽結晶作出，因為牛皮癬性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎有時尿酸含量也升高。與足部急性蜂窩組織炎鑒別點：為軟組織的急性彌漫性化膿炎癥，常有感冒史很少見于夜間突然發(fā)作；不侵及關節(jié)或具有關節(jié)癥狀；全身癥狀重并見寒戰(zhàn)及白細胞增多等癥狀；此外，年齡不受限制，且治療后不會多次復發(fā)。與單純拇趾滑囊炎的鑒別點：常有外傷史或局部慢性損傷性刺激因素，在拇趾多見于拇外翻，鞋子大小等局部摩擦或足部負重不正所引起；不經治療或病因糾正不易自行消退，此外發(fā)作時間，疼痛程度都沒有痛風嚴重對秋水仙堿治療無效。與假性痛風鑒別：該病為焦磷酸鹽代謝障礙所致，多見于老年人主要侵犯部位以大關節(jié)為主（常見膝關節(jié)），四肢關節(jié)少見，急性發(fā)作很像痛風也可夜間發(fā)作，但較輕，后期可致關節(jié)畸形X片可見軟骨鈣化，關節(jié)穿刺液檢查示雪花樣焦磷酸鹽鈣結晶，對秋水仙堿治療無效。在臨床上遇到中老年男性肥胖者，突然出現第一跖趾關節(jié)或踝關節(jié)、足背等單關節(jié)紅腫劇痛，對秋水仙堿治療有特效，1周左右癥狀緩解，伴有或不伴有血尿酸增高者，高度懷疑為急性痛風性關節(jié)炎。診斷標準 當前國內外多采用美國風濕病學會于1977年制訂的診斷標準： (1)急性關節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內即達到發(fā)作高峰。 (2)急性關節(jié)炎局限于個別關節(jié)。整個關節(jié)呈暗紅色。第一拇指關節(jié)腫痛。 (3)單側跗骨關節(jié)炎急性發(fā)作。 (4)有痛風石。 (5)高尿酸血癥。 (6)非對稱性關節(jié)腫痛。 (7)發(fā)作可自行停止。 凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發(fā)性痛風者即可確診。中醫(yī)中藥1、風寒濕痹型：治法：祛風散寒，除濕通絡。方藥：薏苡仁湯加味，方中羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經散寒；薏苡仁、蒼術健脾除濕；當歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。若風邪偏勝，以上肢游走痛為主者可重用羌活達30g，并加桑枝30g、片姜黃10～159祛風勝濕；寒邪偏勝，痛處不移，得溫則減者可加細辛1．5～3g、草烏10g，溫經散寒；濕邪偏勝，關節(jié)腫脹，重著不利，以下肢為主者酌加防己10～15g、土茯苓15～30g、木爪10～20g、萆薢15～30g，以利水勝濕。2、風濕熱痹型：治法：清熱通絡，祛風勝濕。方藥：方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩；桂枝疏風通絡。若發(fā)熱，口渴、苔黃、脈數者可加銀花、連翹、黃柏各10～15g以清熱解毒；關節(jié)腫大者可加桑枝30g，姜黃、威靈仙各10～15g活血通絡，祛風除濕；關節(jié)周圍出現紅斑者，可加丹皮、生地、赤芍各10～15g，涼血解毒；邪熱傷陰出現低熱、口干、五心煩熱者，酌加青蒿、秦艽、功勞葉各10～20g，以養(yǎng)陰清熱，疏通經絡。3、痰瘀痹阻型：治法：化痰祛瘀，搜風通絡。方藥：方中桃仁、紅花活血化瘀；當歸尾、川芎養(yǎng)血活血；威靈仙通行十二經絡，可導可宣，驅風化濕。若有皮下結節(jié)者加白芥子10～20g、僵蠶5～10g，以祛痰散結；痰瘀久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g、全蝎3～5g，以祛瘀搜風。4、肝腎虧損型：治法：補益肝腎，祛風散寒除濕。方藥：方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨；人參、茯苓、甘草補氣健脾；當歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和營；獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風散寒，除濕蠲痹。若腰膝酸軟無力甚者，可加黃芪30g、川續(xù)斷15g益氣補腎；關節(jié)冷痛明顯者可加附子5～10g、肉桂3～6g溫陽散寒；肌膚不仁者加用雞血藤30g、絡石藤20g養(yǎng)血通絡。高血尿酸癥雖非痛風性關節(jié)炎的直接原因但它的存在可以引起痛風的復發(fā)，故應及早對無癥狀的高血尿酸癥做出診斷，并及時使用促進尿酸排出或抑制尿酸生成的藥物使尿酸恢復正常，此乃本病的預防關鍵。具體措施有：1、不進高嘌呤飲食，如動物的心、肝腎和腦。要避免肥甘厚膩之味，體重超重者當限制熱卡攝入必須限制飲酒或禁酒。2、適當鍛煉身體，增強抗病能力，避免勞累保持心情舒暢，及時消除緊張情緒。3、急性期患者應臥床休息，抬高患肢，局部固定冷敷24小時后可熱敷，注意避寒保暖，宜大量飲水迅速中止急性發(fā)作。4、有痛風家族史的男性應經常檢查血尿酸，如有可疑，即給予預防性治療5、為了防止復發(fā)，可長期服用小劑量秋水仙堿，也可服用小劑量丙磺舒6、若有高血壓、腎炎、腎結石等合并癥者均應予適當治療。7、局部破潰者，可按一般外科處理。飲食原則1、保持理想體重，超重或肥胖就應該減輕體重。不過，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮癥或痛風急性發(fā)作。2、碳水化合物可促進尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。3、蛋白質可根據體重，按照比例來攝取，1公斤體重應攝取0.8克至1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。4、少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出。痛風并發(fā)高脂血癥者，脂肪攝取應控制在總熱量的20%至25%以內。5、大量喝水，每日應該喝水2000ml至3000ml，促進尿酸排除。6、少吃鹽，每天應該限制在2克至5克以內。7、禁酒！酒精容易使體內乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，易誘發(fā)痛風。8、少用強烈刺激的調味品或香料。9、限制嘌呤攝入。嘌呤是細胞核中的一種成分，只要含有細胞的食物就含有嘌呤，動物性食品中嘌呤含量較多。患者禁食內臟、骨髓、海味、發(fā)酵食物、豆類等。10、飲食方面究竟要不要“忌口”，這是許多病人十分關心的問題。雖然食物中所含的嘌呤不是痛風發(fā)病的主要原因，就是低嘌呤飲食7天后也僅能使血尿酸值降低1-2毫克/分升，無節(jié)制的飲食可使血尿酸濃度迅速達到隨時發(fā)作狀態(tài)，因此，控制含嘌呤高的食物，減少關節(jié)炎的急性發(fā)作次數仍然是必需的。豬、牛、羊肉、火腿、香腸、雞、鴨、鵝、兔、鴿、沙丁魚、海鰻以及各種動物內臟(肝、腎、心、肺、腸、腦)、骨髓、蛤、干貝、松花蛋、蟹等含嘌呤量高，應盡量少吃，另外，火鍋中的肉類、海鮮和蔬菜等混合涮食，由于嘌呤具有很高的親水性，湯汁內含有極高的嘌呤，亦應少吃；魚蝦類、菠菜、蘑菇、香菇、香蕈、花生米、扁豆等含有中等量嘌呤，要少吃；大多數蔬菜、豆制品、各種水果、牛奶和奶制品、雞蛋、米飯等含嘌呤很少，當然可以吃。應多食堿性食物，如白菜、油菜、胡蘿卜與瓜類等，此類黃綠色蔬菜呈堿性，可促進尿液中尿酸溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性結石。11、妥善處理誘發(fā)因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物，如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿藥、維生素B1和B2、胰島素和小劑量阿司匹林(每天小于2克)等。12、臨床上?？梢姷酵达L性關節(jié)炎的發(fā)作往往與病人長途步行、關節(jié)扭傷、穿鞋不適及過度活動等因素有關，這可能與局部組織損傷后，尿酸鹽的脫落所致。因此，痛風病人應注意勞逸結合，避免過勞、精神緊張、感染、手術、穿鞋要舒適，勿使關節(jié)損傷等。一般不主張痛風病人參加跑步等較強的體育鍛煉，或進行長途步行旅游。如果病人是痛風性關節(jié)炎兼糖尿病就比較麻煩了，就不能從食物中攝取“強治劑”胰島素（如豬胰臟含嘌呤高）、抗氧化劑（如蝦蟹等含高蛋白，多糖）、免疫系統(tǒng)調節(jié)劑（一般為多糖類菌種如菇類、木耳等痛風飲食忌），和清毒劑（如大豆、綠豆等含嘌呤高）。這類病人的痛風飲食要相當講究，一般要在專業(yè)人士下指導痛風治療和痛風飲食。如服用無糖和高蛋白的純蝦青素膠囊和食用級二甲基砜（MSM），蟲草素、甘草素等配合治療更加安全可靠。2021年09月28日
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2021年09月14日618
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風濕科 1. 腳疼、踝關節(jié)疼，到底是不是痛風呢？答：腳疼是臨床常見的一種癥狀，那么是不是考慮痛風，首先要了解有沒有以下三個特點，來做出初步的判斷：一、疼痛部位主要是腳趾、腳掌、腳踝等部位疼痛為主，痛風的疼痛更多的是發(fā)生在大腳趾，也就是拇外翻的部位；二、從發(fā)作的癥狀和時間來判斷，腳疼通常鑒于退行性骨關節(jié)炎，而痛風的腳疼主要是由于血尿酸太高導致的，痛風往往發(fā)作比較急促，沒有明顯征兆，多數在夜間發(fā)作；三、以前有沒有發(fā)現血尿酸升高，要了解既往病史；這些都是我們診斷痛風很重要的臨床依據； 2. 那么，血尿酸升高和痛風是不是一回事？答：這是一個讓很多患者疑惑的問題。我們首先需要了解一下，什么是高尿酸血癥，在體溫正常情況下，血清中尿酸的含量，男性超過428μmol/L，女性超過357μmol/L的時候，就處于飽和狀態(tài)了，超過這個濃度就叫高尿酸血癥；目前在我國高尿酸人群大約有1.2億，占人口總數將近10%，多見于中老年男性，和絕經后的女性，但是近年來，隨著人們飲食及生活習慣的改變，有年輕化的趨勢。在高尿酸血癥的患者中只有5%-12%的病人最終會發(fā)展成痛風，因此并非高尿酸血癥就是痛風，但是痛風發(fā)病的先決條件是一定要有高尿酸血癥。 3. 痛風發(fā)作的特點有哪些？答：通常起病比較急，大部分臨床患者發(fā)作都在半夜。常常疼痛劇烈，半夜疼醒，如刀割樣，關節(jié)局部出現紅、腫、熱、痛。85%的患者起病是單關節(jié)，50%以上發(fā)生在第一跖趾關節(jié)，在以后的病程中90%患者累及大腳趾；其次為腳背、足后跟、踝、膝、腕和肘等關節(jié)；反復發(fā)作可累及多個關節(jié)。部分患者可以出現發(fā)熱、頭暈、頭痛、心慌、惡心等全身癥狀可伴白細胞升高，血沉增快和c反應蛋白增高等。 4. 門診經常有患者會問這樣的問題，我腳疼，需要查尿酸，你為啥要給我查血脂、血糖，是不是檢查太多了？答：痛風與高血脂、高血壓及糖尿病的關系非常密切，它們有相近的遺傳易感基因，都屬于遺傳代謝性疾病。痛風合并高血脂的幾率為75%～84%，合并高血壓的幾率是25%～50%，有2%～50%的患者同時合并糖尿病。也就是說這些問題常常伴發(fā)出現，且常常為肥胖患者，所以在初次篩查時為避免漏診，常常會完善相關檢查，以便及時得到診治。 5.為啥男性容易得痛風，女性痛風很少見？答：首先是女性應酬少，喝酒、食肉相對少；其次是是女性體內雌激素水平高，而男性雄激素多，雄激素可促使尿酸鹽沉淀，而雌激素可抵抗尿酸鹽沉淀；女性絕經后，體內雌激素是水平降低了，發(fā)病情況與男性則差別不大。 6. 得了痛風該不該治療，不治療會造成哪些不良后果？答：這是我們患者經常提出得問題和疑慮，關節(jié)腫痛得時候吃點藥，急性發(fā)作期過后，關節(jié)癥狀消失，患者會認為自己沒有任何癥狀，沒必要再吃藥，也不常規(guī)監(jiān)測血尿酸，這種觀點是不對的。讓急性期關節(jié)癥狀緩解，只是我們治療的最表淺的目的，我們痛風的治療，不只是關節(jié)不腫不痛，最終達到的狀態(tài)是保持血清尿酸長期處于一個正常水平；如果只關注關節(jié)癥狀，而忽視了管理血尿酸水平，長期的高尿酸血癥會給患者帶來意想不到的結果，出現痛風性關節(jié)炎發(fā)作，關節(jié)局部痛風石形成，局部皮膚破潰。感染、關節(jié)破壞。痛風石的發(fā)生率與病程有關,痛風首次發(fā)作到形成痛風石的時間為4～42年,平均11.6年, 病程20年者為70%。長期高尿酸血癥導致尿酸鹽在腎間質沉積，導致腎及輸尿管結石、慢性腎功能不全，甚至腎積水、腎功能不全、尿毒癥；高尿酸血癥是患者心血管實踐的獨立危險因素；并且高尿酸血癥常常伴有高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等代謝綜合征，均是患者心梗、腦卒中的高危因素。 7. 尿酸怎樣側才準確？答：尿酸應該在空腹狀態(tài)下抽血送檢，抽血前3天避免高飄零飲食和飲酒；抽血前要告訴醫(yī)生，目前是否服用了會影響尿酸排泄的藥物，比如阿司匹林、降壓、利尿、抗癆等藥物，以便對結果做出準確判斷；抽血前不要進行劇烈運動，比如跑步、登高等；懷疑高尿酸血癥或痛風的患者，1次檢測血尿酸正常不能診斷或者排除；痛風急性發(fā)作期患者的血尿酸檢查結果也可能正常。有可能原因是在急性期應急狀態(tài)下，腎上腺皮質激素分泌增加，促進了尿酸排泄，急性期患者飲食相對清淡、戒酒；另外尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)腔，血清尿酸也有所下降。 8. 只要血尿酸升高就需要治療嗎？答：對于這個問題，不光是患者，很多的臨床醫(yī)生也比較困惑不解。我們來簡單了解一下，高尿酸血癥：僅10-15%的患者最終會發(fā)展為痛風，絕大部分患者不會出現痛風；但影像學檢查發(fā)現，在這些無癥狀的高尿酸血癥患者中，有40%的患者在B超及雙源CT中發(fā)現關節(jié)局部有尿酸鹽沉積，也就是告訴我們，即使關節(jié)腫痛不發(fā)作，高尿酸鹽帶來的損害依然持續(xù)存在。所以關于血尿酸升高的治療，對于高尿酸血癥的患者，如果沒有發(fā)并發(fā)癥，血尿酸>540umol/L時開始治療，降至480umol/L時開始治療，將至480umol/L時開始治療，降至420umol/L時開始治療，血尿酸控制在＜300umol/L。 9. 那血尿酸是不是降得越低越好呢？答：高尿酸血癥患者需要降尿酸治療，需要將其控制在合理的范圍內，但并非越低越好。因為尿酸是一種天然的抗氧化劑，能清除人體中達60%的自由基，同時尿酸還能有效阻止過氧化亞硝酸鹽的生成，防止自由基與過氧化亞硝酸鹽對細胞的損傷，特別是對神經元的損傷。有研究顯示，尿酸水平過低可使帕金森病和阿爾茨海默病的發(fā)病率增高。因此血尿酸并非越低越好，對于痛風患者血尿酸控制在300μmol/L左右是合適的。 10. 哪些因素可以誘發(fā)痛風？答：首次發(fā)作時尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L，是痛風發(fā)作的危險因素；暴飲暴食、喝酒、治療中血尿酸下降過快，也容易導致痛風發(fā)作，所以降尿酸的藥物應該從小劑量起始，以免誘發(fā)痛風急性發(fā)作；劇烈運動、出汗多，可使血尿酸濃度增高，導致痛風發(fā)作；局部受涼后，尿酸鹽的溶解度下降，也是痛風發(fā)作的因素。 11. 痛風急性發(fā)作期如何控制？答：痛風急性期首先是休息，抬高關節(jié)局部，減少負重，不能熱敷，可以冷敷關節(jié)。可以服用秋水仙堿、非甾類抗炎藥，比如英太青、依托考昔，必要時可使用糖皮質激素，口服或者關節(jié)局部治療。嚴重腎功能不全應避免使用秋水仙堿；如果患者目前口服環(huán)孢素或者克拉霉素禁用秋水仙堿。有活動性消化道潰瘍不建議使用英太清這類非甾類抗炎藥；糖皮質激素可使用強的松，每天30mg/日，持續(xù)3-5天緩解； 12. 痛風選哪一種降尿酸藥比較好？答：雖然攝入大量的高嘌呤食物可引起高尿酸血癥，但是嚴格低嘌呤飲食僅能使血尿酸降低約1mg/dl（59.48μmol/L）。對于痛風患者而言，應規(guī)律、長期、合理使用降尿酸藥物，并把血尿酸控制在2021年08月29日1311
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石堅副主任醫(yī)師 益陽市中心醫(yī)院 風濕免疫科 一、高尿酸血癥不等于痛風 許多人通過體檢發(fā)現尿酸增高后來就診，認為自己就是“痛風”，事實上，高尿酸血癥是痛風最重要的生化標準，但并非痛風的同義詞。 痛風是嘌呤代謝異常和（或）尿酸排泄減少所引起的一種疾病，其臨床特征為高尿酸血癥，反復發(fā)作的急性關節(jié)炎，尿酸鹽形成痛風石沉積，慢性痛風石性關節(jié)炎等，未經正規(guī)治療，最后通常會演變成痛風性腎病，還是心血管疾病的危險因素。 二、治療痛風限制高嘌呤飲食是基礎 研究表明，即使嚴格的低嘌呤飲食，血尿酸濃度的下降也很有限，相反若飲食毫無節(jié)制，卻可使血尿酸濃度迅速升高到隨時可能發(fā)作的狀態(tài)；從另一角度看，痛風患者常同時伴有高脂血癥，高血壓和糖尿病，這些疾病本來就需要飲食的控制，故飲食控制是必需的。 三、痛風高發(fā)人群及合并情況 1、痛風高發(fā)人群主要有兩大類：男性多為40-60歲，事業(yè)有成應酬多，美食與酒類消耗量大；女性則多為絕經后，尤合并高血壓病并服用利尿劑者。 2、體型肥胖，合并高甘油三酯血癥、高血糖、高血壓。 3、服用影響尿酸排泄的藥物，最常見的為利尿劑、低劑量阿司匹林。 4、有痛風家族史，或者家族親屬中尿路結石病史。 四、痛風發(fā)作常選擇哪些關節(jié)？ 70%的痛風患者首發(fā)關節(jié)疼痛是第一跖趾關節(jié)；當然，也可以發(fā)生在足背、阿基里斯肌腱、足后跟、踝和膝關節(jié)等部位；另外手指、肘等上肢關節(jié)也可能發(fā)生，其中90%以上首次發(fā)生部位為下肢關節(jié)。 痛風發(fā)作是尿酸變成尿酸鈉結晶，炎癥產生之后發(fā)生的，因此容易發(fā)生結晶的地方都可以發(fā)生痛風關節(jié)炎的發(fā)作。 那么哪些條件下容易發(fā)生結晶呢？首要條件是尿酸在蛋白質少的地方和鈉結合生成結晶。結晶按順序易發(fā)生在酸性強、經常運動和承重部位、溫度低的部位。故結晶易發(fā)生的部位就是關節(jié)、耳廓、腎臟、尿路，跖趾關節(jié)滿足上面說的所有條件，所以最常見及首發(fā)。當然我們在臨床上也見到過其他部位的，不是一定要滿足所以條件才發(fā)生。 五、尿酸穩(wěn)定及關節(jié)不痛了不可以停止所有治療 痛風的治療需堅持服藥及配合飲食療法。有的患者尿酸正常后就放棄了藥物治療，這種隨意停藥后不久就會再次升高。正確的治療是在尿酸下降到目標值之后，在醫(yī)生的指導下減少藥量，一般情況治療分為三個階段： 第一階段是針對痛風急性發(fā)作進行的，也就是急性期治療，以緩解疼痛為主要目的。 第二階段是痛風發(fā)作消失后，進入控制尿酸的初期治療，飲食治療為基礎，藥物治療為主，配合生活方式調整及日常護理，時間3-6個月。以逐漸降低尿酸及達到目標值為這個階段的任務。 第三個階段是鞏固控制尿酸初期治療的療效，為預防并發(fā)癥及復發(fā)，基本確定長期用藥方案。2021年08月16日1240
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薛聞主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 腎內科 完全不是哦！??！痛風性關節(jié)炎只是高尿酸血癥浮出水面的冰山一角，接下來我給大家介紹一下高尿酸血癥更多的危害。尿酸鹽結晶沉積于胰腺，可導致胰島β細胞功能損害，誘發(fā)和加重胰島素抵抗，引發(fā)糖代謝紊亂，最終導致糖尿病的發(fā)生。尿酸鹽結晶會刺激血管壁，導致動脈粥樣硬化，引發(fā)冠心病、高血壓、腦卒中（腦梗、腦出血）。研究顯示，血尿酸水平每增加1mg/dl（相當于血尿酸增加59.5umol/L,420→479.5umol/L），發(fā)生高血壓危險增加23%，發(fā)生糖尿病危險增加65%。男性血尿酸水平提高3mg/dl(420→598.5umol/L)，發(fā)展為高血壓可能性為87%。除以上，作為腎科醫(yī)生，高尿酸腎病我也需要向鄭重大家介紹，高尿酸可以造成急性尿酸腎病、慢性尿酸性腎病、尿酸結石。我曾收治原本有高尿酸病史，沒有診治，大量飲酒后突發(fā)急性腎功能衰竭的小年輕，當時做了急診血液透析，也做了腎穿刺明確診斷是急性尿酸腎病導致的急性腎衰，幸好及時治療，小伙子腎功能恢復了，擺脫透析。但是我科也有好幾位中老年男性病人，因為長期尿酸高沒有診治，來就診時候患者已經慢性尿酸性腎病、腎功能衰竭，目前維持性一周三次血透也有居家腹膜透析治療，這些都是比較可惜的。單尿酸高一件事情，可以牽扯出一堆重大疾病，但是如果能夠早期診治控制尿酸，病人可以獲得很好的預后，所以建議大家一旦檢查血尿酸高于正常值，及時到正規(guī)醫(yī)院專科就診。2021年07月21日643
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李祝慶主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 中醫(yī)骨科 我國痛風雖然并不少見，但其規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中國醫(yī)師協會風濕免疫科醫(yī)師分會痛風專業(yè)委員會在借鑒國內外診治經驗和指南的基礎上，制定了本診療規(guī)范，旨在規(guī)范痛風的診斷方法、治療時機及治療方案，以減少誤診和漏診，對患者的短期與長期治療給予建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善預后。 臨床表現 （一）病程 傳統(tǒng)的痛風自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風石病變期。在2018版歐洲抗風濕病聯盟更新的痛風診斷循證專家建議中，將痛風的病程分為臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）和痛風期（即臨床期，分為痛風性關節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風性關節(jié)炎期）。 （1）急性發(fā)作期 典型痛風發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進行性加劇，12 h左右達高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數天或2周內自行緩解。 多數患者發(fā)病前無先驅癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關節(jié)。 痛風好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關節(jié)，指、肘、腕關節(jié)也可受累。隨著病程進展，反復發(fā)作的患者受累關節(jié)逐漸增多，少數可影響到骶髂關節(jié)、肩關節(jié)或脊柱關節(jié)，也可累及關節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型。部分嚴重的患者發(fā)作時可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運動。 （2）發(fā)作間歇期 急性關節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時間無定論，多數患者在初次發(fā)作后1~2年內復發(fā)，隨著病情的進展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長，無癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關節(jié)腫痛持續(xù)存在。 （3）慢性痛風石病變期 皮下痛風石和慢性痛風石關節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結果，兩者經常同時存在。皮下痛風石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復發(fā)作關節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。 慢性痛風石關節(jié)炎為關節(jié)內沉積大量MSU晶體導致痛風石形成，表現為持續(xù)關節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關節(jié)骨質的破壞、關節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。 （二）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病 （1）腎臟病變 痛風的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石。 1）急性尿酸鹽腎病 由于血和尿中尿酸水平急劇上升，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現為急性少尿、無尿，急性腎衰竭，尿中可見大量尿酸結晶。這種情況在原發(fā)性痛風中少見，多見于由于惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。 2）慢性尿酸鹽腎病 也叫痛風性腎病，為持續(xù)高尿酸血癥時尿酸鈉結晶沉積在遠端集合管和腎間質，特別是腎髓質和乳頭區(qū)，從而激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，損傷內皮細胞，進而引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應、間質纖維化等病理改變，導致慢性尿酸鹽腎病。臨床表現為由于尿濃縮功能下降導致夜尿增多，晚期因腎小球濾過功能下降出現腎功能不全的表現，如高血壓、水腫、貧血等。 3）尿酸性尿路結石 尿中尿酸濃度過飽和時在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結石，有痛風病史的高尿酸血癥患者中腎結石發(fā)生率約為20%~25%，可出現在痛風關節(jié)炎之前。結石造成尿路梗阻時可引起腎絞痛、血尿和排尿困難，嚴重者繼發(fā)泌尿系感染、腎盂擴張積水等。 （2）代謝綜合征 痛風患者往往伴有體內代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等代謝綜合征的表現。 （3）心血管疾病 痛風患者存在高尿酸血癥，其是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸。研究顯示，血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，高尿酸血癥對男性和女性冠心病的發(fā)生及預后影響不同，女性更大，可能與雌激素水平有關。 （4）神經系統(tǒng)疾病 血尿酸水平和神經系統(tǒng)疾病關系復雜，高尿酸血癥促進了缺血性卒中的發(fā)生，并與預后不良相關；但生理濃度的血尿酸水平對神經系統(tǒng)同時有一定的保護作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經退行性疾病發(fā)生的風險。 輔助檢查 （1）常規(guī)化驗 包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應蛋白和泌尿系超聲檢查等。痛風急性發(fā)作期多數患者有紅細胞沉降率和C反應蛋白增快。慢性尿酸鹽腎病時，尿常規(guī)可顯示低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型尿。此外，應根據患者的器官受累情況進行其他相應的輔助檢查。 （2）血尿酸測定 正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420 μmol/L（7 mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會有波動，應多次測定。 （3）尿尿酸測定 測定前需嚴格低嘌呤飲食5 d后才能進行，24 h尿尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過多型；2021年07月02日1017
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楊濱主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 近日門診碰到一位年輕患者，體型肥胖，無名原因膝關節(jié)開始腫脹疼痛，而且發(fā)病后越來越嚴重，直至影響行走。來門診后，我經過詳細的問診、體格檢查和相關檢查，考慮患者可能是某一種滑膜炎（關于滑膜炎的科普，大家可以參閱我的一期關于滑膜炎的直播），雖然患者并非像典型“痛風性關節(jié)炎”一樣出現明顯的關節(jié)紅腫、發(fā)熱和活動受限，但綜合考慮到患者的體型、生活狀態(tài)和病情，還是安排了痛風的相關檢查，并且，由于在我們醫(yī)院多學科便捷協作的優(yōu)勢，我們同風濕科專家一同會診，最終發(fā)現患者關節(jié)滑膜存在“結晶”，該患者患“痛風”的可能性很大。其實這樣的患者并非偶見，時不常會遇到“體型肥胖”、“亞健康生活狀態(tài)”、“飲酒較多”的患者，如果突然吳明原因出現關節(jié)腫痛，一定不能忽視“痛風”的問題，而且要及時就診，可以到骨關節(jié)科和風濕科就診，如果確實確診為痛風，要綜合治療，要將尿酸盡可能將至正常。2021年06月30日944
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陳雷主治醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 骨關節(jié)外科中心 很多人都遭遇過膝關節(jié)痛，往往很難區(qū)分是什么原因。今天教大家如何通過疼痛部位快速判斷膝關節(jié)疼痛原因。如果是膝關節(jié)前側反復疼痛，往往是髕骨軟化，如果是膝關節(jié)前下疼痛，多數是髕腱炎。如果是兩側中部疼痛，很多時候是半月板損傷或者是骨關節(jié)炎，外側疼痛可能是髂脛束綜合癥，內側偏下疼痛可能是鵝足炎。沒有外傷腫脹劇烈疼痛，有可能是痛風哦。有疼痛往往提示是關節(jié)過度活動有損傷，有炎癥，需要明確原因，休息或者治療。反復膝關節(jié)痛怎么辦？膝關節(jié)疼痛后，我們該怎么辦？如果休息1-2天后，疼痛緩解不明顯，或者頻繁反復發(fā)作，建議大家首先就是要找專業(yè)機構查明原因。自我處理方面，大家記住3個原則：1. 盡量少負重運動；2.有護膝可以保護下；3.膝蓋可以抬高，有效避免腫脹。還有幾個不能做的動作：1.胡亂貼藥膏，容易導致過敏；2.局部用烤燈烤，很容易出現腫脹加重；3.吃抗生素，有很多人膝關節(jié)痛以為有炎癥就開始吃抗生素，這是絕對禁止的。2021年06月18日956
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾病：1、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2021年06月01日861
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內科 關節(jié)突然疼痛幾天就好了，當心是痛風，如果關節(jié)部位突然出現紅腫痛啊，不能行走啊，特別是下肢的這個，呃，足踝部或者是大腳趾啊，這個關節(jié)疼痛如果持續(xù)了幾天，自己好了，那么一定要警惕可能是痛風了，那么如果不重視呢，反復發(fā)作痛風就會導致關節(jié)的損傷啊，嚴重呢還可以導致腎衰，在治療痛風上，用西藥可以很快的把癥狀控制住，呃，中醫(yī)呢，也很有優(yōu)勢，嗯，它是從體質上來進行治療，那么我們常常是。 呃，采用健脾祛濕，清熱解毒的方法，那么中西醫(yī)結合呢，常常能起到非常好的效果。 快手擁抱每一種生活。2021年05月26日973
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