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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述痛風(fēng)(gout)是一種慢性代謝紊亂疾病，它的主要特點(diǎn)是體內(nèi)尿酸鹽生成過(guò)多或腎臟排泄尿酸減少，從而引起血液中尿酸鹽濃度升高，臨床上稱(chēng)為高尿血酸癥。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，而嘌呤是由人體細(xì)胞分解代謝產(chǎn)生的。血尿酸升高到一定程度后就會(huì)在組織，尤其是關(guān)節(jié)及腎臟中沉積而引起關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重者會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或畸形，臨床上稱(chēng)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。尿酸在腎臟沉積后形成尿酸性腎結(jié)石及腎實(shí)質(zhì)損害，臨床上稱(chēng)為尿酸性腎病，又叫痛風(fēng)性腎病，可引起腎絞痛發(fā)作、血尿、腎盂積水及腎功能損害，嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能衰竭及尿毒癥，是導(dǎo)致痛風(fēng)病人死亡的主要原因之一。因此，盡管痛風(fēng)多表現(xiàn)在關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)炎，但實(shí)際上它是一種全身病變，可引起多臟器損害；痛風(fēng)是一種慢性終生疾病，病程可達(dá)數(shù)十年以上，并且具有間歇性發(fā)作的特點(diǎn)，甚至危及生命。該疾病的病因：血液中尿酸長(zhǎng)期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因。人體尿酸主要來(lái)源于兩個(gè)方面：⑴人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類(lèi)化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。⑵食物中所含的嘌呤類(lèi)化合物、核酸及核蛋白成分，經(jīng)過(guò)消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，需要一些酶的參與。這些酶大致可分為兩類(lèi)：促進(jìn)尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶；抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶、痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常，例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導(dǎo)致尿酸生成過(guò)多?；蛘哂捎诟鞣N因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。高尿酸血癥如長(zhǎng)期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎、皮下痛風(fēng)結(jié)石、腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎，是因過(guò)飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)，肌腱內(nèi)及其周?chē)练e所致。二、臨床表現(xiàn)（一）表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒(méi)有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過(guò)度飲酒，手術(shù)，疲勞，情緒緊張，內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀。疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛。體征類(lèi)似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見(jiàn)(足痛風(fēng))，足弓，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見(jiàn)發(fā)病部位。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細(xì)胞增多。開(kāi)始幾次發(fā)作通常只累及一個(gè)關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，但后來(lái)則可同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)。若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周。最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。無(wú)癥狀間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展愈來(lái)愈短。如果不進(jìn)行預(yù)防，每年會(huì)發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形，手足關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒?dòng)受限。在少數(shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累。黏液囊壁與腱鞘內(nèi)常見(jiàn)尿酸鹽沉積。手，足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊。環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖，骶髂關(guān)節(jié)，同樣也可見(jiàn)于手，甚至破壞腎小管。（二）診斷關(guān)于痛風(fēng)診斷國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般多采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)。茲介紹美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(1977)：1.滑囊液中查見(jiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶。2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。3.具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者。⑴1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。⑵炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。⑷患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。⑸第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。⑹單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。⑺單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。⑻有可疑的痛風(fēng)石。⑼高尿酸血癥。⑽X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱(chēng)性腫脹。⑾X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕。⑿關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性?？傊?，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。依據(jù)歐美對(duì)痛風(fēng)患者死亡原因的統(tǒng)計(jì)，因痛風(fēng)而產(chǎn)生的并發(fā)癥中，以合并缺血性心臟病占最多，其次是尿毒癥、腦血管疾病、惡性腫瘤等。但在亞洲地區(qū)日本的研究卻以以尿毒癥居首位，其次才是缺血性心臟病、腦血管疾病及惡性腫瘤。不論是什么樣的并發(fā)癥，這些研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都值得我們重視。1.腎機(jī)能障礙：痛風(fēng)如果沒(méi)好好治療，則長(zhǎng)期持續(xù)高尿酸血癥，會(huì)使過(guò)多的尿酸鹽結(jié)晶沈淀在腎臟內(nèi)，造成痛風(fēng)性腎病，或引起腎機(jī)能障礙。2.缺血性心臟?。核^缺血性心臟病，是指輸送氧氣及營(yíng)養(yǎng)給心臟肌肉的冠狀動(dòng)脈硬化或阻塞，以致血液的流通受到阻礙，因而引起胸痛及心肌壞死，主要有狹心癥及心肌梗塞，這就好像自來(lái)水管一樣，由于污垢阻塞的關(guān)系，水管口徑愈來(lái)愈小，終致水流量減少或完全不通。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)這種情況所有人均會(huì)發(fā)生，所不同的是有些人會(huì)受到特殊因素的影響而加速進(jìn)行而已，目前美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)就把痛風(fēng)列為缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈硬化的促進(jìn)因子。因?yàn)橥达L(fēng)如未好好治療，持續(xù)的高尿酸血癥會(huì)使過(guò)多的尿酸鹽結(jié)晶沈淀在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，加上血小板的凝集亢進(jìn)，均加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。3.腎結(jié)石：根據(jù)統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)病人出現(xiàn)腎結(jié)石的機(jī)率為正常人的一千倍左右；由于尿中的尿酸量越多、酸堿度越酸，越容易發(fā)生結(jié)石，因此必須多暍開(kāi)水、服用小蘇打以防止腎結(jié)石之發(fā)生。4.肥胖癥：我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)快速成長(zhǎng)，糧食充足，因此肥胖的人越來(lái)越多；肥胖不但會(huì)使尿酸合成亢進(jìn)，造成高尿酸血癥，也會(huì)阻礙尿酸的排泄，易引起痛風(fēng)、合并高血脂癥、糖尿病等。其主要原因?yàn)榻?jīng)常暴飲暴食，因此肥胖者應(yīng)減肥。5.高血脂癥：痛風(fēng)的人較常暴飲暴食，且多有肥胖現(xiàn)象，因此合并高血脂癥的很多，這與發(fā)生動(dòng)脈硬化有很密切的關(guān)系。6.糖尿?。簩?duì)痛風(fēng)病患做口服葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有30%～40%合并“輕癥非胰島素依賴(lài)型”糖尿?。荒鞘欠逝旨氨╋嫳┦骋鹨葝u素感受性低所致，如能早期就用飲食療法，并控制體重，胰島素的感受性很快即可復(fù)原。7.高血壓：痛風(fēng)病人大約一半合并高血壓，除了上述因腎機(jī)能障礙引起的腎性高血壓之外，痛風(fēng)病人合并肥胖也是原因之一。由于高血壓治療藥常使用降壓利尿劑，會(huì)抑制尿酸排泄，而使尿酸值升高，此點(diǎn)必須注意。三、醫(yī)技檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于痛風(fēng)診斷具有重要意義，特別是尿酸鹽的發(fā)現(xiàn)，是確診的依據(jù)。1.血、尿常規(guī)和血沉⑴血常規(guī)和血沉檢查：急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為(10～20)×109/L，很少超過(guò)20×109/L。中性白細(xì)胞相應(yīng)升高。腎功能下降者，可有輕、中度貧血。血沉增快，通常小于60mm/小時(shí)。⑵尿常規(guī)檢查：病程早期一般無(wú)改變，累及腎臟者，可有蛋白尿、血尿、膿尿，偶見(jiàn)管型尿；并發(fā)腎結(jié)石者，可見(jiàn)明顯血尿，亦可見(jiàn)酸性尿石排出。2.血尿酸測(cè)定：急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認(rèn)為采用尿酸酶法測(cè)定，男性416μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)，具有診斷價(jià)值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。有2%～3%病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種解釋?zhuān)孩僦行捏w溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大；②機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對(duì)較高；③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。3.尿尿酸含量測(cè)定：在無(wú)嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下，正常男性成人24小時(shí)尿尿酸總量不超過(guò)3.54mmol/(600mg/24小時(shí))。原發(fā)性痛風(fēng)病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24小時(shí)。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛風(fēng)，而尿尿酸大于750mg/24小時(shí)，提示尿酸產(chǎn)生過(guò)多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風(fēng)，血尿酸升高，尿尿酸亦同時(shí)明顯升高。4.關(guān)節(jié)腔穿刺檢查：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑液檢查，具有極其重要診斷意義。即使在無(wú)癥狀期，亦可在許多關(guān)節(jié)找到尿酸鈉結(jié)晶。約95%以上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎滑液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。⑴偏振光顯微鏡檢查：將滑液置于玻片上，在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外可見(jiàn)雙折光細(xì)針狀尿酸鈉結(jié)晶的緩慢振動(dòng)圖象。用第一級(jí)紅色補(bǔ)償棱鏡，尿酸鹽結(jié)晶方向與鏡軸平行時(shí)呈黃色，垂直時(shí)呈藍(lán)色。⑵普通顯微鏡檢查：尿酸鈉結(jié)晶呈桿狀針狀，檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半。若在滑液中加肝素后，離心沉淀，取沉淀物鏡檢，可以提高其檢出率。⑶紫外分光光度計(jì)測(cè)定：采用紫外分光光度計(jì)，對(duì)滑囊液或疑為痛風(fēng)結(jié)節(jié)的內(nèi)容物進(jìn)行定性分析來(lái)判定尿酸鈉，是痛風(fēng)最有價(jià)值的方法。方法是首先測(cè)定待測(cè)標(biāo)本的吸收光譜，然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較。若兩者相同，則測(cè)定物質(zhì)即為已知化合物。⑷紫尿酸胺(murexide)試驗(yàn)：對(duì)經(jīng)過(guò)普通光學(xué)顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉存在的標(biāo)本，可行本試驗(yàn)以便進(jìn)一步予以確認(rèn)，此法簡(jiǎn)便易行。其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產(chǎn)生雙阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。⑸尿酸鹽溶解試驗(yàn)：在有尿酸鹽結(jié)晶的滑液中，加入尿酸酶保溫后，尿酸鹽結(jié)晶被降解為尿囊素可見(jiàn)結(jié)晶消失。5.痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查：對(duì)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物，或從皮膚潰瘍處采取白堊狀黏稠物質(zhì)涂片，按上述方法檢查，查到特異性尿酸鹽的陽(yáng)性率極高。6.X線攝片檢查：尿酸鹽易于在小關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近沉積，引起慢性炎癥反應(yīng)和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。這些部位攝片，可見(jiàn)關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲(chóng)蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周邊骨質(zhì)密度正?；蛟錾?，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。在孟昭亨等報(bào)告的160例中，76例(60.3%)骨皮質(zhì)有上述典型改變，其中4例引起骨折。總之，實(shí)驗(yàn)室檢查是確診痛風(fēng)和觀察病情演變不可缺少的方法，尤其是發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，是提高痛風(fēng)診斷質(zhì)量的關(guān)鍵。四、診斷依據(jù)1.可有痛風(fēng)家族史，或有l(wèi)型糖原貯積病、骨髓增生性疾病(白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性溶血性貧血)、癌化療或放療后、尿酸生成增多、慢性腎病、鉛中毒腎病、尿酸排出減少等病史。有口服噻嗪類(lèi)利尿劑、呋塞米、乙胺丁醇等抑制腎小管分泌尿酸而排出減少等藥物史。2.中老年人多見(jiàn)，受寒、勞累、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、飲酒、進(jìn)含嘌呤高的飲食、精神因素等常誘發(fā)。常并發(fā)肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、原發(fā)性高血壓等。3.常有發(fā)熱、畏寒、無(wú)力、頭痛、厭食、關(guān)節(jié)痛。受累關(guān)節(jié)以拇指、第l跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為踝、手、腕、膝、肘、足部。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限。局部皮膚脫屑和瘙癢，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)畸形。秋水仙堿治療有特效，可助診斷。4.血白細(xì)胞數(shù)增多，血沉增快，血尿酸增高，[磷鎢酸鹽法，男性488μmol/L(8.4mg/dl)以上；女性在更年期以前387μmol/L(6.5mg/dl)以上，更年期以后同男性]。5.有腎尿酸鹽結(jié)石者，有腎絞痛、血尿、間歇性蛋白尿、尿比重低、血尿素氮升高，尿液中尿酸含量增多(正常：2.4～5.95mmol/L，0.4～1.0g/24小時(shí)尿)。6.痛風(fēng)石形成，耳輪、對(duì)耳輪、跖趾、指間、掌指部常見(jiàn)。痛風(fēng)石可經(jīng)皮膚潰破排出白色尿酸鹽結(jié)晶。7.X線片可見(jiàn)受累關(guān)節(jié)在骨軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)，有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損。腎盂造影可見(jiàn)透光性腎結(jié)石影。8.關(guān)節(jié)滑囊液中可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。9.除外風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。五、容易誤診的疾病1.急性期的鑒別診斷⑴急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié)，下述特點(diǎn)可資鑒別：①青少年多見(jiàn)；②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類(lèi)、扁桃體炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性對(duì)稱(chēng)性；④常伴有心肌炎、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)；⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO＞500U，抗鏈球菌激酶＞80U、抗透明質(zhì)酸酶＞128U；⑥水楊酸制劑治療有效；⑦血尿酸含量正常。⑵假性痛風(fēng)：由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似。但有下述特點(diǎn)：①老年人多見(jiàn)；②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)；③X線攝片見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無(wú)骨質(zhì)破壞改變；④血清尿酸含量往往正常；⑤滑液中可查見(jiàn)焦磷酸鈣單斜或三斜晶體；⑥秋水仙堿治療效果較差。⑶化膿性關(guān)節(jié)炎：主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點(diǎn)為：①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶；②多發(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖、膝關(guān)節(jié)，并伴有高熱寒顫等癥狀；③關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌；④滑液中無(wú)尿酸鹽結(jié)晶；⑤抗前風(fēng)藥物治療無(wú)效。⑷外傷性關(guān)節(jié)炎：①有關(guān)節(jié)外傷史；②受累關(guān)節(jié)固定，無(wú)游走性；③滑液中無(wú)尿酸鹽結(jié)晶；④血清尿酸不高。⑸淋病性關(guān)節(jié)炎：急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似，但有下述特點(diǎn)：①有冶游史或淋病表現(xiàn)；②滑液中可查見(jiàn)淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)尿酸結(jié)晶；③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。2.慢性期的鑒別診斷⑴慢性類(lèi)風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎：本病常呈慢性經(jīng)過(guò)，約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)，易與不典型痛風(fēng)混淆。但該疾?。孩僦钢盒￡P(guān)節(jié)常呈對(duì)稱(chēng)性棱形腫脹，與單側(cè)不對(duì)稱(chēng)的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎截然不同；②X線攝片顯示關(guān)節(jié)面粗糙、關(guān)節(jié)間隙變窄，有時(shí)部分關(guān)節(jié)面融合，骨質(zhì)普遍疏松，但無(wú)骨皮質(zhì)缺損性改變；③活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，關(guān)節(jié)液無(wú)尿酸鹽結(jié)晶查見(jiàn)。⑵銀屑病性關(guān)節(jié)炎：本病亦以男性多見(jiàn)，常非對(duì)稱(chēng)性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風(fēng)鑒別。其要點(diǎn)為：①多數(shù)病人關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后；②病變多侵犯指趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；③X線像可見(jiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀；④關(guān)節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。⑶結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致。①常先累及小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且有多發(fā)性、游走性特征；②病人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；③可有急性關(guān)節(jié)炎病史；也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛，但從無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形；④關(guān)節(jié)周?chē)つw常有結(jié)節(jié)紅斑；⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松，無(wú)骨皮質(zhì)缺損性改變；⑥滑液可見(jiàn)較多單核細(xì)胞，但無(wú)尿酸鹽結(jié)晶；⑦結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，抗癆治療有效。3.誤診：痛風(fēng)較易誤診。在歐美等國(guó)家，由于痛風(fēng)比較多見(jiàn)，以致醫(yī)師有時(shí)將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)。而在國(guó)內(nèi)，由于痛風(fēng)比較少見(jiàn)，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病。作者認(rèn)為，主要原因有二：一是診斷者對(duì)于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識(shí)；二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。⑴痛風(fēng)的漏診：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見(jiàn)。此外，外科醫(yī)師常將痛風(fēng)誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。對(duì)于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石，由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結(jié)石，而漏診痛風(fēng)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。⑵被誤診為痛風(fēng)的疾?。毫硪环矫嬖谕达L(fēng)多發(fā)地區(qū)，常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風(fēng)，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門(mén)診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng)，其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、纖維織炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。⑶值得吸取的經(jīng)驗(yàn)：近十余年來(lái)，國(guó)內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢(shì)，為了防止漏診，下述經(jīng)驗(yàn)可供參考：①熟悉痛風(fēng)的臨床特征：痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點(diǎn)，熟悉這些特點(diǎn)，是防止漏診的前提。②了解高尿酸血癥的演變：痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應(yīng)以血尿酸正常，輕率排除痛風(fēng)診斷。③慎重評(píng)價(jià)干擾炎癥過(guò)程藥物的治療反應(yīng)：各種有機(jī)酸消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松等藥物，即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解，也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù)，也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù)。④對(duì)于尿路結(jié)石病人應(yīng)排除潛在性痛風(fēng)：多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石，可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，注意復(fù)查血尿酸，必要時(shí)作24小時(shí)尿尿酸定量，以防痛風(fēng)漏診。⑤重視X線像的特征：痛風(fēng)病人有的骨、關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對(duì)于罹患數(shù)年的病人，陽(yáng)性率較高。據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。⑥盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查：關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽(yáng)性率極高，國(guó)內(nèi)病例報(bào)告作該項(xiàng)檢查者較少，值得大力提倡。六、治療原則1.用抗炎藥物終止急性發(fā)作。2.每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁)。3.通過(guò)降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石。預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對(duì)兩個(gè)方面，即防止骨，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷。特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用。應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。4.急性發(fā)作秋水仙堿的療效一般都很顯著，通常于治療后12小時(shí)癥狀開(kāi)始緩解，36～48小時(shí)內(nèi)完全消失。秋水仙堿的用法及劑量是每2小時(shí)口服1mg，服到獲得療效或者一直服到出現(xiàn)腹瀉或嘔吐為止。嚴(yán)重發(fā)作者可能需要服4～7mg(平均5mg)。對(duì)一次發(fā)作給予的劑量在48小時(shí)內(nèi)不可超過(guò)7mg。該治療常可引起腹瀉。若消化道對(duì)秋水仙堿不能耐受，也可經(jīng)靜脈給藥，用0.9%氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射(＞2～5分鐘)，24小時(shí)內(nèi)用量不得超過(guò)2mg。預(yù)防性口服秋水仙堿同時(shí)給予靜脈注射秋水仙堿可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，甚至死亡。秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。5.非類(lèi)固醇抗炎藥(NSAID)對(duì)已確診的痛風(fēng)急性發(fā)作有效。通常與食物一起服用，連續(xù)服2～5天。NSAID可以引起許多并發(fā)癥，包括胃腸道不適，高鉀血癥(出現(xiàn)于那些依賴(lài)前列腺素E2維持腎血流量的病人)和體液潴留。用NSAID有特別危險(xiǎn)的病人包括老年病人，脫水者，尤其有腎臟疾病史的病人。6.抽吸關(guān)節(jié)和液，隨后注入皮質(zhì)類(lèi)固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作。根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯10～50mg。ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人。多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)，也可短期應(yīng)用強(qiáng)的松，如20～30mg/天。偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作。7.除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積。病人宜進(jìn)軟食。為了控制疼痛，有時(shí)需要可待因30～60mg。夾板固定炎癥部位也有幫助。降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。8.慢性疾病的治療：秋水仙堿每次口服0.6mg，每日1～3次(取決于對(duì)藥物的耐受能力和病情輕重)能降低痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作的第一征兆時(shí)，立即額外服用1次秋水仙堿1～2mg，常能制止痛風(fēng)發(fā)作。長(zhǎng)期服用秋水仙堿可引起神經(jīng)病變或肌病。秋水仙堿不能阻止痛風(fēng)石造成的進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞。然而，無(wú)論是用促進(jìn)尿酸排泄藥物來(lái)增加尿酸排泄，還是用別嘌呤醇阻斷尿酸合成，均可使血清內(nèi)尿酸鹽濃度下降到正常范圍并長(zhǎng)期維持下去，從而防止發(fā)生上述關(guān)節(jié)損傷。在出現(xiàn)嚴(yán)重痛風(fēng)石時(shí)，每日并用這二類(lèi)藥物，可使多數(shù)痛風(fēng)石溶解?？傊?，凡是具有痛風(fēng)石，血清尿酸鹽濃度長(zhǎng)期＞9mg/dl(＞0.53mmol/L)或者血清尿酸濃度雖然輕度升高但有持續(xù)的關(guān)節(jié)癥狀或腎功能受損者，都是降低血清尿酸鹽治療的指征。9.在靜止期，控制高尿酸血癥開(kāi)始時(shí)必須每日并用秋水仙堿或NSAID治療，這是因?yàn)榭刂聘吣蛩嵫Y的各種療法在開(kāi)始幾周或幾個(gè)月內(nèi)易于引起痛風(fēng)急性發(fā)作。定期檢查血清尿酸鹽濃度有助于評(píng)價(jià)藥效。根據(jù)能否有效降低血清尿酸鹽濃度，來(lái)調(diào)節(jié)藥物的種類(lèi)與劑量。痛風(fēng)石需要數(shù)月乃至數(shù)年才能溶解，應(yīng)維持血清尿酸水平＜4.5mg/dl(＜0.26mmol/L)。10.促進(jìn)尿酸排泄療法，口服丙磺舒(500mg片劑)或苯磺唑酮(100mg片劑)均可，調(diào)節(jié)用藥劑量以維持血清尿酸鹽濃度在正常范圍。開(kāi)始給予半片每日2次。逐漸增加藥量達(dá)到每日4片。苯磺唑酮比丙磺舒作用強(qiáng)，但毒性也大。水楊酸鹽能對(duì)抗上述兩種藥物的促進(jìn)尿酸鹽排泄作用，應(yīng)避免作用。對(duì)乙酰氨基酚具有與水楊酸類(lèi)似的鎮(zhèn)痛作用，卻不影響尿酸排泄。用別嘌呤醇200～600mg/天(分次用)抑制尿酸合成，同樣也能控制血清尿酸鹽濃度。與促酸藥合用時(shí)，最初劑量宜小，逐漸加量直至尿酸水平接近4.5mg/dl(0.26mmol/L)。該藥除能阻斷尿酸形成中酶的作用(黃嘌呤氧化酶)之外，還能糾正嘌呤的過(guò)度合成。這時(shí)處理反復(fù)出現(xiàn)尿酸結(jié)石或有腎功能障礙的病人，特別有利。明確的尿酸結(jié)石能通過(guò)別嘌呤醇治療得到溶解。別嘌呤醇的副作用主要有輕度胃腸道不適，潛在危險(xiǎn)性的皮疹，肝炎，血管炎和白細(xì)胞減少。11.輔助療法所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體，每日至少3 L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此。服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化。臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿。注意避免尿液過(guò)堿化，因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積。因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度，所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量。在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重。正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除，其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q。為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。七、預(yù)防1.痛風(fēng)病人三大營(yíng)養(yǎng)如何分配？在限制總熱量前提下，三大營(yíng)養(yǎng)素的分配原則是：高碳水化合物、中等量蛋白質(zhì)和低脂肪。⑴碳水化合物：米面、包括蔬菜和水果，應(yīng)占總熱量的55%～60%。這也符合國(guó)人的飲食習(xí)慣，如此，可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排泄。但應(yīng)盡量少食蔗糖或甜菜。⑵蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%～15%，通常每日為0.8～1.0g/kg體重。③脂肪：總熱量的其余部分，則以脂類(lèi)補(bǔ)充，通常為每日40～50g。由于脂肪氧化產(chǎn)生熱量，約為碳水化合物或蛋白質(zhì)的二倍，為降低病人體重，無(wú)疑應(yīng)該限制。⑶痛風(fēng)患者最好少食雞精：雞精則是一種復(fù)合調(diào)味品，它的基本成分是40%味精，加入助鮮劑、鹽、糖、雞肉粉、辛香料、雞味香精等原料加工而成，含有多種氨基酸。雞精既有雞的鮮味又有其香味，實(shí)現(xiàn)了增鮮調(diào)味二合一；鮮度是味精的1.5～2倍，同時(shí)也是營(yíng)養(yǎng)更高的健康食品。雞精對(duì)人體是無(wú)毒無(wú)害的，因此在烹飪過(guò)程中，使用條件較味精寬松許多。但是，并非所有的菜肴都適合加雞精，燉煮牛肉、排骨等本身具有鮮味的食物時(shí)，加入雞精會(huì)讓食物走味，影響菜味道。這時(shí)可以選用普通味精、牛肉精、蘑菇精等調(diào)味品代替。還有一點(diǎn)需要注意的是，雞精含核苷酸，它的代謝產(chǎn)物就是尿酸，所以痛風(fēng)患者做飯最好少放雞精。2.預(yù)防痛風(fēng)飲食：假日歡聚飲食要節(jié)制，特別是不要過(guò)多進(jìn)食水產(chǎn)品等含嘌呤高的食物。為了預(yù)防和治療痛風(fēng)飲食上應(yīng)做到三多三少：⑴多飲水：少喝湯。血尿酸偏高者和痛風(fēng)患者要多喝白開(kāi)水，少喝肉湯魚(yú)湯雞湯火鍋湯等。白開(kāi)水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)，多飲白開(kāi)水可以稀釋尿酸加速排泄，使尿酸水平下降，湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸反而導(dǎo)致尿酸增高。⑵多吃堿性食物：少吃酸性食物。痛風(fēng)患者本身有嘌呤代謝紊亂尿酸異常，如果過(guò)多吃酸性食品會(huì)加重病情，不利于康復(fù)，而多吃堿性食物能幫助補(bǔ)充鉀鈉氯離子，維持酸堿平衡。⑶多吃蔬菜：少吃飯。多吃菜有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C，增加纖維素、少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重減肥降脂。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的患者，應(yīng)忌食高嘌呤食物如：酵母、胰臟、濃縮肉汁、肉脯沙丁魚(yú)、鳳尾魚(yú)、動(dòng)物心臟等可吃；葡萄、橘子、山楂、番茄、蘋(píng)果、咖啡、茶、奶、蛋、海藻類(lèi)等低嘌呤偏堿性食物切忌喝啤酒。2019年05月05日
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 痛風(fēng)嚴(yán)重了，以后怎么辦，痛風(fēng)嚴(yán)重了以后其實(shí)我們還是要非常的重視，因?yàn)檫@會(huì)帶來(lái)一系列的一些不良的并發(fā)癥啊，如果說(shuō)長(zhǎng)期控制不好的一些痛風(fēng)呢，就會(huì)造成啊，這種全身的這個(gè)心血管系統(tǒng)啊啊，肝肝腎系統(tǒng)啊，都會(huì)受到嚴(yán)重的一個(gè)傷害那么尤其是腎臟系統(tǒng)，長(zhǎng)期的一些痛會(huì)造成我們的腎功能的下降啊，腎功能的一些儲(chǔ)備會(huì)得到明顯的。 這個(gè)損害主要是因?yàn)檫@些痛風(fēng)結(jié)晶啊，會(huì)在我們的腎血管內(nèi)堵塞，這些腎血管造成一些不可見(jiàn)的一些所謂的隱匿性的一個(gè)泌尿系結(jié)石的一樣的一個(gè)癥狀，那么他可能不會(huì)形成大的結(jié)石，但是這些腎小管被呃，一個(gè)一個(gè)堵塞以后到了一定程度，那么我們持續(xù)太長(zhǎng)的時(shí)候，腎功能就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，也就是說(shuō)有可能會(huì)出現(xiàn)腎功能呃，輕度的腎功能損害的癥狀到了嚴(yán)重的階段呢，就會(huì)造成腎功能衰竭，所以嚴(yán)重這個(gè)在病情嚴(yán)重之前要嚴(yán)格的控制它預(yù)防它的。2019年04月24日1616
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 痛風(fēng)是一種讓人痛不欲生的疾病，雖然是一種以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，但并不是“痛痛痛，貼貼貼，早貼早輕松”就能解決的疾病。其主要是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少導(dǎo)致單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)導(dǎo)致的。痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。正常人每日大約產(chǎn)生尿酸750mg，這些尿酸有2/3經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平的穩(wěn)定。所以，體內(nèi)尿酸堆積太多，就有可能會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腎臟衰竭。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，高尿酸血癥并不等同于痛風(fēng)，而痛風(fēng)一定會(huì)有尿酸升高的表現(xiàn)。那么問(wèn)題來(lái)了，高尿酸血癥和痛風(fēng)患者，該如何避免腎衰竭？當(dāng)然是控制萬(wàn)惡之源“尿酸”在體內(nèi)的含量啦～簡(jiǎn)單用一句話(huà)來(lái)總結(jié)就是“管住嘴，邁開(kāi)腿，遠(yuǎn)離啤酒和海鮮”。具體如下:①管住嘴:低嘌呤低能量飲食，夏天來(lái)了，人們都喜歡在下班后喝喝啤酒，擼擼串兒，整點(diǎn)海鮮啥的，殊不知，這些都是引起高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)的“幕后黑手”，同時(shí)，豆類(lèi)食物，比如豆腐，豆?jié){一類(lèi)的所含嘌呤較高的食物，所以也要少吃哦。多吃蔬菜水果。②邁開(kāi)腿:目前研究表明，肥胖與高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病也有一定的關(guān)系，所以控制體重也可以減少高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)生率③多喝水:沒(méi)錯(cuò)，就是鋼鐵直男常說(shuō)的那句話(huà):“寶貝，多喝水哦！”無(wú)論是熱水涼水，都可以，每天2000ml以上的水，可以加快人體代謝，從而促進(jìn)尿酸從體內(nèi)的排出。如果生活方式改變?nèi)圆荒苡行Э刂颇蛩岷屯达L(fēng)，那就必須藥物干預(yù)了。盡快吧尿酸降下來(lái)，以免對(duì)腎臟造成損害。請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下服用降尿酸藥物。(別嘌醇，秋水仙堿，苯溴馬隆，丙磺舒，非布司他等等。)2019年04月15日1477
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劉利鵬副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)目前已經(jīng)成為我國(guó)高發(fā)病，我國(guó)流行病學(xué)檢查顯示高尿酸血癥已達(dá)七千萬(wàn)，而每年新發(fā)痛風(fēng)患者不斷增加，越來(lái)越引起重視。為了減少痛風(fēng)發(fā)作，需要進(jìn)行積極干預(yù)。 首先:飲食控制是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的前提，而含有高嘌呤的飲食包括肉類(lèi)尤其以豬牛羊肉紅肉，肉湯，火鍋，海鮮，這些食物必須嚴(yán)格控制，限制嘌呤的攝入是良好控制痛風(fēng)的基礎(chǔ)。 第二:酒，痛風(fēng)與酒有著密切的關(guān)系，啤酒因?yàn)楹堰蔬^(guò)高，從而引起高尿酸血癥，而白酒同樣會(huì)引起高尿酸血癥，危害不亞于啤酒，因?yàn)榘拙坪写罅康木凭?，?huì)與尿酸在腎小管競(jìng)爭(zhēng)排泄，進(jìn)而引起尿酸排泄障礙，造成高尿酸血癥。而黃酒同樣會(huì)引起高尿酸血癥。目前有文獻(xiàn)顯示少量紅酒，如每日低于50ml對(duì)尿酸影響不大。 第三:目前越來(lái)越發(fā)現(xiàn)果糖對(duì)尿酸印象很大，現(xiàn)在兒童患有痛風(fēng)比例越來(lái)越高，與大量果糖的攝入有著密切的關(guān)系，所以必須拒絕碳酸飲料及高糖飲料，同時(shí)限制含大量果糖的水果。 夏天大量出汗，補(bǔ)水尤其重要，一來(lái)稀釋尿液，預(yù)防尿酸結(jié)石的形成，促進(jìn)尿酸的排泄，另外，可以避免大量出汗造成血液過(guò)于濃縮，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。 如果急性發(fā)作，服用小極量秋水仙堿，一天2次，一次一片，可以有效避免痛風(fēng)大發(fā)作，另外又可以有效避免大劑量秋水仙堿帶來(lái)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。 總之，最有效的預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，還是降低血尿酸水平，規(guī)律應(yīng)用降尿酸藥物。2019年03月06日1125
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劉利鵬副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)目前已經(jīng)成為我國(guó)高發(fā)病，我國(guó)流行病學(xué)檢查顯示高尿酸血癥已達(dá)七千萬(wàn)，而每年新發(fā)痛風(fēng)患者不斷增加，越來(lái)越引起重視。為了減少痛風(fēng)發(fā)作，需要進(jìn)行積極干預(yù)。 首先:飲食控制是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的前提，而含有高嘌呤的飲食包括肉類(lèi)尤其以豬牛羊肉紅肉，肉湯，火鍋，海鮮，這些食物必須嚴(yán)格控制，限制嘌呤的攝入是良好控制痛風(fēng)的基礎(chǔ)。 第二:酒，痛風(fēng)與酒有著密切的關(guān)系，啤酒因?yàn)楹堰蔬^(guò)高，從而引起高尿酸血癥，而白酒同樣會(huì)引起高尿酸血癥，危害不亞于啤酒，因?yàn)榘拙坪写罅康木凭?，?huì)與尿酸在腎小管競(jìng)爭(zhēng)排泄，進(jìn)而引起尿酸排泄障礙，造成高尿酸血癥。而黃酒同樣會(huì)引起高尿酸血癥。目前有文獻(xiàn)顯示少量紅酒，如每日低于50ml對(duì)尿酸影響不大。 第三:目前越來(lái)越發(fā)現(xiàn)果糖對(duì)尿酸印象很大，現(xiàn)在兒童患有痛風(fēng)比例越來(lái)越高，與大量果糖的攝入有著密切的關(guān)系，所以必須拒絕碳酸飲料及高糖飲料，同時(shí)限制含大量果糖的水果。 夏天大量出汗，補(bǔ)水尤其重要，一來(lái)稀釋尿液，預(yù)防尿酸結(jié)石的形成，促進(jìn)尿酸的排泄，另外，可以避免大量出汗造成血液過(guò)于濃縮，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。 如果急性發(fā)作，服用小極量秋水仙堿，一天2次，一次一片，可以有效避免痛風(fēng)大發(fā)作，另外又可以有效避免大劑量秋水仙堿帶來(lái)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。 總之，最有效的預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，還是降低血尿酸水平，規(guī)律應(yīng)用降尿酸藥物。2019年01月09日1007
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 有痛風(fēng)發(fā)作史或者家人患有痛風(fēng)者，應(yīng)該對(duì)痛風(fēng)發(fā)作深有感觸。自古以來(lái)，痛風(fēng)之痛謂為“痛中之首、痛中之最、痛中之極”，這樣說(shuō)，一點(diǎn)兒也不過(guò)分，只有親身經(jīng)歷過(guò)痛風(fēng)的人，才能真正體會(huì)到痛風(fēng)的厲害。一旦痛風(fēng)發(fā)作起來(lái)，真的是令人痛不欲生、痛不如死，痛到發(fā)瘋，痛到抓狂。因此，痛風(fēng)重在預(yù)防。1.閉閉嘴高尿酸血癥或痛風(fēng)患者要注意控制高嘌呤食物的攝入，不能想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少，而要改為該吃什么才吃什么，該吃多少才吃多少。遇到紅肉、飲料、酒類(lèi)、海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤飲食就要選擇性地閉閉嘴，從源頭上減少高嘌呤飲食的攝入。2.動(dòng)動(dòng)腿痛風(fēng)患者多合并代謝綜合征，不僅尿酸高，可能還伴有體重高、血糖高、血脂高、血壓高等等。動(dòng)動(dòng)腿，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，不僅有利于降低身體異常指標(biāo)和體重，促進(jìn)尿酸的排泄，而且有利于改善下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，肌肉的柔韌度，并減少尿酸在關(guān)節(jié)的沉積，防止痛風(fēng)發(fā)作和痛風(fēng)石的形成。3.減減肥減肥有利于體重、血糖、血脂、血壓和尿酸的控制，但是，痛風(fēng)患者，減肥要適度，并不適合采取高強(qiáng)度的劇烈運(yùn)動(dòng)，一方面是容易損傷關(guān)節(jié)；另一方面是出汗過(guò)多，導(dǎo)致尿量減少，體內(nèi)尿酸水平升高而誘發(fā)痛風(fēng)。對(duì)于痛風(fēng)患者，最好的減肥方式是采取低熱量飲食為主，適度運(yùn)動(dòng)為輔，減少熱量的攝入，達(dá)到能量的負(fù)平衡，從而實(shí)現(xiàn)減輕體重的目標(biāo)。4.喝喝水喝水是高尿酸血癥和痛風(fēng)患者最基本的治療措施，喝水與藥物治療同樣重要。喝水多，尿量就會(huì)相應(yīng)地增加，而尿酸主要是隨尿液排出體外。推薦每日飲水2000ml以上。5.吃吃藥為數(shù)不少的患者，平時(shí)不吃藥，只有痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候才想到要吃藥。一旦不痛了，也就不吃藥了。這樣，不僅不利于病情控制，反而可能導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作越來(lái)越頻繁，甚至加速并發(fā)癥的發(fā)生。所以，一定要遵照醫(yī)囑服藥治療。發(fā)作時(shí)服用止痛藥物，間歇期有的還需要服用降尿酸的藥物。服藥不可自己做主，要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。6.查查血一般情況下，尿酸水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)越大。尿酸的高低會(huì)隨著病情和治療效果的變化而變化。有時(shí)候越來(lái)越低，有時(shí)候越來(lái)越高，醫(yī)生需要根據(jù)尿酸水平?jīng)Q定治療方案，如是否需要或停用降尿酸的藥物。不查尿酸，如同糖尿病不查血糖，可能尿酸水平很高了，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也就不能阻止痛風(fēng)發(fā)作。另外尿酸也不是越低越好。7.看看病由于痛風(fēng)這個(gè)疾病的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)間相對(duì)較短，來(lái)去如風(fēng)，有時(shí)，即使沒(méi)有治療，也能自愈?；颊咴诘谝淮伟l(fā)作的時(shí)候，找醫(yī)生看過(guò)病，吃過(guò)藥以后，疼痛消失。一些患者自以為治療痛風(fēng)也就這樣，一到發(fā)作的時(shí)候，甚至尚未發(fā)作的時(shí)候，就吃上第一次醫(yī)生開(kāi)的藥?；蛘?，看別人吃什么藥，自己就買(mǎi)點(diǎn)什么藥吃。殊不知，任何藥物均有其特殊的要求，服用不當(dāng)會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生危害。特別是治療痛風(fēng)的藥物，相對(duì)副作用比較大，一定要定時(shí)看病，遵照醫(yī)囑治療，以免加重肝腎負(fù)擔(dān)，造成肝腎功能的損害等。8.住住院痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，患者匆匆趕到門(mén)診看病，看完病馬上離開(kāi)，取藥回家服用止痛，幾天疼痛消失，很少有主動(dòng)要求住院治療的，除非醫(yī)生建議。其實(shí)，痛風(fēng)患者住院與糖尿病患者住院一樣，并不是病情很?chē)?yán)重了來(lái)治療疾病，而是接受學(xué)習(xí)和教育的過(guò)程。在病房里，與醫(yī)護(hù)人員密切接觸，感受痛風(fēng)治療的過(guò)程，了解痛風(fēng)的危害和治療方法，從中受益。與患者相互交流，相互溝通，增加對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，如看看痛風(fēng)石是什么樣，看看因手腳關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石而殘疾，失去勞動(dòng)能力的患者和家屬的無(wú)奈，以及因高尿酸血癥或合并腎結(jié)石而發(fā)生慢性腎功能衰竭的后果。從而引起自己對(duì)痛風(fēng)及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。9.讀讀書(shū)痛風(fēng)患者，需要了解自己痛風(fēng)發(fā)作的原因，加以預(yù)防。并且，要學(xué)習(xí)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)等知識(shí)。要弄明白自己為什么患了痛風(fēng)，而別人不得；以及發(fā)生痛風(fēng)以后，如果病情控制不佳，可能出現(xiàn)什么問(wèn)題，怎么預(yù)防等。避免走入痛風(fēng)治療的誤區(qū)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或造成殘疾。10.用用腦患者多習(xí)慣于將治療疾病的希望寄托在醫(yī)生身上，一旦痛風(fēng)發(fā)作了，首先想到的是到醫(yī)院找醫(yī)生，接受被動(dòng)地治療。其實(shí)，痛風(fēng)患者本身在日常生活中，主動(dòng)用心控制自己的尿酸水平，主動(dòng)用腦思考自己的病情，也很重要。例如，怎樣吃飯能夠降低尿酸水平，怎樣運(yùn)動(dòng)不會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，怎樣服藥更安全等。以及自己的病情現(xiàn)在處于什么程度，還可能出現(xiàn)什么情況，怎么預(yù)防等等。主動(dòng)與醫(yī)生配合，將痛風(fēng)對(duì)自己的危害降低到最低水平。本文系王濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年10月12日2291
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風(fēng)濕免疫科 “為什么我的痛風(fēng)老是反復(fù)？”是困擾很多痛風(fēng)病人和臨床醫(yī)生的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，如何科學(xué)解讀這一現(xiàn)象，更好的理解疾病并能堅(jiān)持治療，提高治療的依從性，在2016-2018年中國(guó)、歐洲、美國(guó)、英國(guó)、日本、臺(tái)灣都相續(xù)制訂了本地域的痛風(fēng)治療的指南或者共識(shí)，2017年中華內(nèi)科雜志也發(fā)表了以風(fēng)濕學(xué)會(huì)為主制訂的多學(xué)科高尿酸血癥的治療共識(shí)，這些指南的集中出現(xiàn)也說(shuō)明全球的痛風(fēng)治療的確取得了一些根本性的進(jìn)展，如何學(xué)習(xí)、消化和理解這些進(jìn)展呢？在指南和共識(shí)之外醫(yī)生是如何把握痛風(fēng)治療的呢？高醫(yī)生把最近自己的學(xué)習(xí)體會(huì)分享給大家：痛風(fēng)是尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致的疾病，當(dāng)細(xì)胞外液尿酸鹽未達(dá)到飽和（血清尿酸鹽水平<6.8mg/dL(405μmol/L)并且沒(méi)有尿酸鹽結(jié)晶沉積和晶體沉積所致炎癥反應(yīng)時(shí)，患者不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，所以痛風(fēng)一般被看作一種“閾值”疾病，長(zhǎng)期治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)并維持亞飽和血尿酸濃度，以預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)和消除疾病遺留損害。長(zhǎng)期成功維持較低尿酸鹽水平的臨床益處包括：防止急性痛風(fēng)發(fā)作、促進(jìn)痛風(fēng)石溶解以及改善患者身體機(jī)能和健康相關(guān)生活的質(zhì)量。在痛風(fēng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前，患者通常已經(jīng)存在較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀性高尿酸血癥和尿酸結(jié)晶沉積。即使尿酸值降至正常范圍以?xún)?nèi)，大量尿酸鹽晶體負(fù)荷可能也需要數(shù)月至數(shù)年時(shí)間才能消退，而痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的炎癥反應(yīng)大多由預(yù)先形成的尿酸鹽結(jié)晶引起，并不是新沉積結(jié)晶的結(jié)果。痛風(fēng)自然病程和痛風(fēng)治療的這些特征解釋了為什么痛風(fēng)的降尿酸治療需要很長(zhǎng)時(shí)間才能獲得臨床成功，也解釋了為何即使血清尿酸處于亞飽和水平，患者仍可能需要數(shù)月至數(shù)年時(shí)間才能消除尿酸鹽晶體負(fù)荷，不能達(dá)標(biāo)以及達(dá)標(biāo)后不能堅(jiān)持長(zhǎng)期維持緩解是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的最主要的原因。為減少痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作的醫(yī)學(xué)措施包括以下幾個(gè)方面：1，識(shí)別高尿酸血癥的可逆病因，促進(jìn)生活方式改變并采取其他可能有助于降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，例如改變飲食結(jié)構(gòu)、控制體重、減少酒精攝入和更換可能引起高尿酸血癥的藥物。2，治療痛風(fēng)患者常見(jiàn)的共存疾病，如高血壓、慢性腎功能不全、心血管(cardiovascular,CV)疾病和代謝綜合征等。3，預(yù)防性應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥、秋水仙堿或者低劑量的糖皮質(zhì)激素，主要目的是減少降尿酸治療初期的痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)：在降尿酸治療的早期，口服秋水仙堿能減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)頻率。對(duì)于腎功能正常的患者，降尿酸治療初期秋水仙堿給藥方案是口服0.5mg，一日1次或2次[13]。如果出現(xiàn)便溏或腹瀉應(yīng)推薦較低劑量(0.5mg，一日1次或隔日1次)，通常也可達(dá)到滿(mǎn)意的預(yù)防效果。對(duì)于肌酐清除率為35-49mL/min的患者，秋水仙堿的劑量應(yīng)減至0.5mg/d，肌酐清除率為10-34mL/min時(shí)，劑量需降至0.5mg、每2-3日1次。秋水仙堿無(wú)法通過(guò)透析清除，在肌酐清除率小于10mL/min時(shí)禁用。對(duì)于無(wú)痛風(fēng)石的患者，秋水仙堿一般在達(dá)到尿酸鹽目標(biāo)水平后繼續(xù)使用3-6個(gè)月以預(yù)防降尿酸治療初期的急性痛風(fēng)發(fā)作。對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，一般建議使用秋水仙堿直到痛風(fēng)石溶解后6個(gè)月或已經(jīng)清楚血尿酸持續(xù)正常也無(wú)法溶解痛風(fēng)石沉積時(shí)為止。對(duì)于很多不耐受低劑量秋水仙堿的患者，非甾體抗炎藥如美洛昔康、洛索洛芬鈉、雙氯芬酸、塞來(lái)昔布、依托考昔、萘普生和吲哚美辛等可有效預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，于無(wú)明顯痛風(fēng)石的患者，往往可以在血清尿酸恢復(fù)正常后3-6個(gè)月時(shí)安全停用預(yù)防性治療。低劑量糖皮質(zhì)激素也可以降低急性痛風(fēng)發(fā)作的頻率。4,長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)(treat-to-target)、多飲水：雖然長(zhǎng)期使用秋水仙堿和NSAID或許能夠預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)，但它們不能預(yù)防隱匿性骨侵蝕及痛風(fēng)石沉積。長(zhǎng)期使用的排尿酸藥和抑制尿酸合成的藥物（包括XOI）的降尿酸治療有助于減少可能存在的痛風(fēng)石沉積，可以預(yù)防或延緩?fù)达L(fēng)患者向顯著腎功能損害進(jìn)展。一般每年痛風(fēng)發(fā)作大于等于2次常被視為降尿酸治療的指征。對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作頻繁且嚴(yán)重影響日常生活、臨床或影像學(xué)提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病、存在痛風(fēng)石、存在其他原因無(wú)法解釋的腎功能不全、補(bǔ)液和尿液堿化后腎結(jié)石仍然反復(fù)發(fā)作者，均可能需要降尿酸治療，即使痛風(fēng)發(fā)作不頻繁，但如果發(fā)作期過(guò)長(zhǎng)、干擾工作和生活或者在數(shù)年間持續(xù)復(fù)發(fā)，則可在與患者商討后考慮降低治療門(mén)檻。尿中尿酸排泄量大于1100mg/d(>6.5mmol/d)時(shí)，尿石病和痛風(fēng)性腎病的發(fā)病率近50%，也需要接受治療。血清尿酸鹽濃度的最佳目標(biāo)范圍是4.6-6.6mg/dL(273-392μmol/L)，臨床實(shí)驗(yàn)室基于人群報(bào)告的成人尿酸水平正?！跋孪蕖蓖ǔ＜s為3mg/dL(180μmol/L)。長(zhǎng)期成功管理痛風(fēng)的關(guān)鍵在于監(jiān)測(cè)血清尿酸水平，在劑量調(diào)整的2-4周內(nèi)測(cè)定血清尿酸濃度，3個(gè)月后再次復(fù)查確認(rèn)。確認(rèn)達(dá)到目標(biāo)值后，通?？稍诮酉聛?lái)的1年中每6個(gè)月復(fù)查1次，此后一年復(fù)查1次，除非在治療中開(kāi)始使用可能會(huì)改變尿酸鹽水平的藥物或生活方式。補(bǔ)液(每日補(bǔ)充至少2L液體)和以低劑量降尿酸藥物開(kāi)始治療，可以使誘發(fā)尿結(jié)石形成和痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。這是因?yàn)榕拍蛩崴幬镏委煶跗诘哪蛩崤判乖黾涌纱龠M(jìn)尿結(jié)石形成，補(bǔ)液和多飲水顯得尤為重要。5，緩慢降低尿酸：血清尿酸濃度的急劇下降往往會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，一般認(rèn)為尿酸鹽降低破壞了已成型晶體沉積物的物理狀態(tài)和/或表面化學(xué)組成，從而使與局部細(xì)胞相互作用的晶體組分能夠使Toll樣受體激活和NALP3炎癥復(fù)合體形成并引起白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1等介導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)，這可以解釋痛風(fēng)發(fā)作在降尿酸鹽治療的最初幾個(gè)月里為什么更為頻繁并可能會(huì)降低患者對(duì)治療的依從性。以低劑量開(kāi)始降尿酸并緩慢降低血清尿酸鹽濃度[每月不超過(guò)1-2mg/dL(59-119μmol/L)]可使早期急性痛風(fēng)發(fā)作率降至最低。6，長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的生活方式實(shí)現(xiàn)了真正的持續(xù)緩解的病人仍需要堅(jiān)持生活方式改變和內(nèi)科治療。高冠民教授門(mén)診時(shí)間：周一下午、周二、三上午周五下午在河醫(yī)院區(qū)門(mén)診病房樓三樓風(fēng)濕免疫診區(qū)六號(hào)診室，周四上午在鄭東院區(qū)門(mén)診病房樓北六診區(qū)11號(hào)診室，其他時(shí)間在河醫(yī)院區(qū)七號(hào)樓三樓風(fēng)濕免疫科病房。2018年08月01日2811
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胡遜主任醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 高尿酸血癥引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎結(jié)石等，長(zhǎng)期高尿酸還會(huì)告知急性或慢性腎功衰、代謝綜合征、胰島素抵抗、冠心病等重要器官的損傷。高尿酸血癥危害很多，也不簡(jiǎn)單是痛風(fēng)的問(wèn)題，所以一旦發(fā)現(xiàn)就要積極治療，而且主要靠藥物治療。本文著重介紹非藥物治療的相關(guān)注意，用于提醒患者不要進(jìn)入誤區(qū)。易感人群：性別上男女發(fā)病率比例為20:1；年齡上一般在45歲左右，體重上肥胖中年男性尤其不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食肉類(lèi)蛋白，較多營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的人更易患?。宦殬I(yè)上應(yīng)酬較多和腦力勞動(dòng)者易患；飲食上進(jìn)食高嘌呤飲食過(guò)多的人易患，貪食肉類(lèi)的比素食者更易患，另外酗酒的人也易患。如何防治：1.絕對(duì)禁酒：任何酒都有濃縮作用，酒精都可促進(jìn)尿酸合成，阻礙尿酸排泄，而不是只有啤酒才有影響。所以禁黃酒、啤酒和白酒，對(duì)于紅酒還是需要限制。2.禁食嘌呤含量極高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、牛羊肉、豆制品、富含嘌呤的海鮮、部分魚(yú)類(lèi)、果糖飲料等、3.忌口有度，保證營(yíng)養(yǎng)：人體內(nèi)的嘌呤成分只有20%來(lái)自食物，大部分是體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，所以嘌呤含量少的食物影響不大，不能一概拒絕。嘌呤含量較少的食物：萵筍、菜花、蘑菇、菠菜、芹菜、水果及堅(jiān)果類(lèi)、鱔魚(yú)、白魚(yú)、鰱魚(yú)、肉松等；嘌呤含量極少的食物：低脂、脫脂牛奶、雞蛋、面包、餅干、上等白米、精白粉及部分新鮮蔬菜，如黃瓜、茄子、西紅柿、蘿卜、卷心菜、大白菜、山藥等。4.堅(jiān)持低脂肪、低蛋白的清淡飲食：多吃素，少吃葷，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肥胖。水果因富含鉀元素及維生素C，可以降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)多吃含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。5.多飲水：每天尿量在2000ml以上為宜，這樣可避免尿中尿酸濃度過(guò)高沉積。應(yīng)避免飲用可樂(lè)、橙汁、蘋(píng)果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料?？梢院鹊韬蜕倭靠Х取?.堿化尿液：適當(dāng)服用碳酸氫鈉，或是小蘇打水，減少尿酸結(jié)晶的沉積。7.防止疲勞、受涼感冒、關(guān)節(jié)外傷、行走過(guò)多等可能發(fā)病的誘因。8.戒煙戒酒、少飲咖啡和濃茶。9.適度休息，急性發(fā)作時(shí)早治療。10.定期檢查尿酸指標(biāo)。2017年11月10日12188
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付記樂(lè)主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 整形美容外科 痛風(fēng)（gout）為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的血尿酸升高的一組異質(zhì)性疾病。其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、特征性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎尿酸結(jié)石形成。一、臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)多見(jiàn)于中老年人，大多在40歲以上發(fā)病，男性占95%以上，女性多見(jiàn)于更年期后發(fā)病，常有家族遺傳病史。其臨床表現(xiàn)常見(jiàn)為：一、無(wú)癥狀期。僅有尿酸間歇或者持續(xù)性升高。即男性和絕經(jīng)期后女性血尿酸大于420umol/L，絕經(jīng)期前女性血尿酸大于420umol/L。二、急性關(guān)節(jié)炎期。為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)。1、多午夜起病，因疼痛而驚醒，突發(fā)下肢遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見(jiàn)為踇趾和第一跖趾關(guān)節(jié)，依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。2、常有發(fā)熱，白細(xì)胞升高，血沉增快，給予秋水仙堿治療后，疼痛癥狀可迅速緩解。3、初次發(fā)作多有自限性，一般1-2天或者幾周后可自行緩解。4、伴高尿酸血癥。5、受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食或者穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等為常見(jiàn)的誘因。三、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性損害，痛風(fēng)石的形成與高尿酸血癥的程度以及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，致骨、軟骨的破壞和周?chē)浗M織的纖維化和變性。通常是多關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為以骨缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定的形狀且不對(duì)稱(chēng)。嚴(yán)重時(shí)局部皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，有豆腐渣樣白色物質(zhì)排出，竇道周?chē)匀庋磕[不易愈合，但是很少繼發(fā)感染。四、腎病變。包括痛風(fēng)腎病及尿酸性尿路結(jié)石。五、高尿酸血癥及代謝綜合征。上圖為同一患者，雙手及雙足部多發(fā)痛風(fēng)石二、治療及預(yù)防原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治。其防治主要目的為：1.控制高尿酸血癥，防治尿酸鹽沉積；2.迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；3.防治尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。因痛風(fēng)的主要病因是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物尿酸在體內(nèi)蓄積， 雖然血尿酸主要來(lái)源于內(nèi)源性嘌呤的降解， 但飲食來(lái)源的嘌呤占有相當(dāng)大的一部分。因此控制飲食中富含嘌呤食物的攝入一直被認(rèn)為可以降低血尿酸水平，也是傳統(tǒng)飲食治療所強(qiáng)調(diào)的主要內(nèi)容。日常生活應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量的攝入，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗，防治超重和肥胖。增加尿酸排泄，多飲水，每天在2000ml以上。急性發(fā)作期可墊高患肢，促進(jìn)血液回流，局部可給予黃水等中藥外敷，急性期盡量避免冰敷和熱敷，同時(shí)給予秋水仙堿治療，必要時(shí)加用非甾體類(lèi)抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。發(fā)作間歇期和慢性期可給予排尿酸藥如苯溴馬隆等，或者給予抑制尿酸生產(chǎn)的藥物如別嘌醇等。廣東地區(qū)飲食有其地域的特殊性?；洸似奉?lèi)繁多，但海鮮及老火燉湯必不可少。老火燉湯由于長(zhǎng)時(shí)間的熬制導(dǎo)致蔬菜等物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)破壞，產(chǎn)生大量的嘌呤類(lèi)物質(zhì)。燒酒啤酒洋酒的酒類(lèi)飲料和海鮮及湯類(lèi)同時(shí)服用大大增加了痛風(fēng)的發(fā)病率。根據(jù)HPFS和NHNESIII研究表明，富含嘌呤的動(dòng)物食品包括動(dòng)物內(nèi)臟、肉類(lèi)（尤其是紅肉）、肉湯和雞湯等。廣東等地區(qū)的老火湯和火鍋底湯等湯類(lèi)，嘌呤含量較高，此類(lèi)飲食可明顯增加血尿酸水平，從而增加痛風(fēng)的發(fā)生率。蔬菜理論上根據(jù)嘌呤含量可分為富含嘌呤與少含嘌呤兩大類(lèi)，富含嘌呤蔬菜主要有豌豆、黃豆、扁豆、菠菜、蘑菇、菜花等。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，高尿酸血癥及痛風(fēng)患者應(yīng)少食這些蔬菜，特別是大豆和豆腐的豆類(lèi)制品，以免加重機(jī)體尿酸負(fù)荷。但是在HPFS 研究中發(fā)現(xiàn)，富含嘌呤蔬菜的攝入量與痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)性，所以并不建議痛風(fēng)患者限制這類(lèi)蔬菜的攝入。Lyu等的研究也表明，隨著植物類(lèi)食物攝入的增加，特別是蔬菜和水果的增加，痛風(fēng)的發(fā)病率降低。袁智敏等對(duì)784名廣州市常住居民的調(diào)查得出，新鮮蔬菜和水果的攝入與高尿酸血癥呈顯著負(fù)相關(guān)，即多攝入蔬菜和水果患高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)比低攝入者低 29%和23%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為痛風(fēng)患者應(yīng)禁止食用豆腐，但是Villegas R等的最新研究表明豆腐對(duì)血尿酸的水平的影響并不大，豆制品的攝入總量與高尿酸血癥的患病率間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，原因可能是豆類(lèi)富含的嘌呤雖可導(dǎo)致血尿酸水平升高，但其也含有促尿酸排泄物質(zhì)，且后者的作用更顯著。 國(guó)內(nèi)張琳等研究也表面水豆腐與紅肉相比，脂肪含量低，攝入一定量的水豆腐，不會(huì)增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。HPFS 研究顯示啤酒攝入與痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)具有最強(qiáng)的獨(dú)立相關(guān)性，烈性酒也顯著增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，因禁止或者減少飲用，但是葡萄酒的攝入并不增加發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)。乳制品攝入與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)，目前認(rèn)為乳制品中所含的酪蛋白、乳清蛋白等具有促尿酸排泄作用，而牛奶本身的嘌呤含量低，不會(huì)象肉類(lèi)和海產(chǎn)品那樣增加尿酸負(fù)荷。需要注意的是脫脂或低脂牛奶和酸奶會(huì)降低痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但全脂奶因脂肪含量較高，可能會(huì)提高痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，故建議痛風(fēng)患者多飲用低脂奶。咖啡攝入與痛風(fēng)發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。適量飲用咖啡可降低痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，脫咖啡因咖啡也與痛風(fēng)的發(fā)病呈輕度負(fù)相關(guān)。而茶等各種來(lái)源的咖啡因總攝入量與痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)。飲茶應(yīng)于餐后1小時(shí)后飲茶，且飲茶時(shí)盡量選擇淡茶，避免濃度過(guò)高。谷物糖漿作為甜味劑廣泛應(yīng)用于軟飲料、冰激凌的生產(chǎn)，隨之而來(lái)的是果糖的攝入急劇增加；與之相應(yīng)，痛風(fēng)的發(fā)病率也明顯增加。含糖軟飲料的攝入可提高高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。增加維生素C 攝入可降低血尿酸水平，支持維生素C在高尿酸血癥及潛在的預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作方面的有益作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為痛風(fēng)患者應(yīng)禁止使用海鮮，但是2012年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）認(rèn)為痛風(fēng)患者應(yīng)當(dāng)限制富含嘌呤類(lèi)的海鮮而非所有海鮮，痛風(fēng)患者可選擇性食用部分嘌呤含量中等或者較低的海鮮。根據(jù)嘌呤含量可分為含嘌呤較少食品（<75 mg/100 g），如青魚(yú)、鮭魚(yú)、金槍魚(yú)、鯡魚(yú)等；含嘌呤較高食品（介于75~150 mg/100 g），如鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、比目魚(yú)、鱸魚(yú)、貝殼類(lèi)水產(chǎn)品等和含嘌呤極高食品（介于150~1 000 mg/100 g），如沙丁魚(yú)、鳳尾魚(yú)等三類(lèi)。痛風(fēng)急性期患者應(yīng)該避免食用這類(lèi)食品，而慢性期可少量食用嘌呤含量較少食品。日常生活中，廣東地區(qū)居民可以將大米和面類(lèi)作為食物中主要熱量來(lái)源，低脂或者脫脂牛奶和蛋類(lèi)作為食物中蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，減少攝入過(guò)的的脂肪和糖類(lèi)，多服用蔬菜和水果。避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟及含糖的飲料及酒類(lèi)，限制攝入海鮮、肉類(lèi)及甜品。可適量飲用咖啡及淡茶，多飲水，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持健康的生活方式。參考文獻(xiàn)：［1］葉仁高，陸再英，謝毅.內(nèi)科學(xué).第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:862-868［2］Choi HK，Atkinson K，Karlson EW，et al. 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徐愛(ài)忠副主任醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 普外科 1、多喝白開(kāi)水或淡茶水，每天的排尿量要控制在2000ml左右是最好的?？梢杂美虻慕邓岵韬娃裁字鄟?lái)降尿酸，少喝熱性的飲料等。 2、多吃素，但并非所有的素食都要多吃，多吃紫皮茄子、上海青、生菜，蓮花白。青菜忌食菠菜，然后是所有的豆類(lèi)都要少吃或不吃。多吃水果，以及檸檬等，各種水果都是由碳水化合物組成的，讓身體起到偏堿性有積極的作用，尤其多吃櫻桃可以降尿酸。 3、少吃肉，但又不能不吃，因?yàn)椋瑒?dòng)物脂肪和動(dòng)物蛋白中含有的蛋白質(zhì)，是其他食物所不可代替的，也是人體所必需的，但一定要控制好量！海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟以及火鍋是要嚴(yán)格禁忌的（魚(yú)當(dāng)然屬于河鮮，可以少吃，吃后要多喝水）。否則，無(wú)度飲食肉類(lèi)，你會(huì)前功盡棄。 4、啤酒是一定要禁忌的！其它酒不飲或嚴(yán)格限制。 5、禁用動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)籽、骨髓、沙丁魚(yú)、牡蠣、小蝦皮、鯖魚(yú)、淡菜、肝、腎、腦、蛤蜊、蟹、魚(yú)、肉湯、雞湯、豌豆、扁豆、蘑菇、各類(lèi)海鮮等，各種強(qiáng)烈的調(diào)味品及加強(qiáng)神經(jīng)興奮的食物如酒、濃茶、辣味品等。2016年07月26日5051
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