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2017年08月19日
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王鳴軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 有資料表明，目前高尿酸血癥人群已高達(dá)1.2億，高尿酸血癥是痛風(fēng)的最主要元兇。正常人的血尿酸值男性約為210-420umol/L，女性約為150-360umol/L（每家醫(yī)院尿酸正常參考范圍還略有不同）。男性痛風(fēng)發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，女性絕經(jīng)后因?yàn)榇萍に厮较陆担ù萍に乜梢源龠M(jìn)尿酸排泄），其血尿酸值在絕經(jīng)期后接近男性，痛風(fēng)發(fā)病率也明顯升高。大多數(shù)痛風(fēng)患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風(fēng)患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。那么，對(duì)于無(wú)痛風(fēng)癥狀的單純高尿酸血癥患者，何時(shí)應(yīng)該降尿酸？緩解期有無(wú)痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，尿酸控制在多少才算達(dá)標(biāo)呢？降尿酸是否單純管住嘴？尿酸是否降得越低越好？降尿酸藥物何時(shí)可以停藥？針對(duì)如上具體臨床問(wèn)題，結(jié)合高尿酸血癥、痛風(fēng)指南進(jìn)行總結(jié)，歸納出“56789（mg/dl）”口訣，以方便高尿酸血癥、痛風(fēng)患者理解和熟記，詳述如下。（1mg/dl≈60μmol/L）5（300μmol/L）的含義即有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸降到300μmol/L以下。理由是：有研究表明，在降尿酸治療中，血尿酸水平降得越低，痛風(fēng)石溶解越快。此外，建議合并痛風(fēng)腎臟損害患者也應(yīng)以300μmol/L為最終降尿酸治療目標(biāo)值。因?yàn)椋嚎刂仆达L(fēng)原發(fā)病，降低血尿酸可減少尿酸鹽結(jié)晶沉積腎臟，保護(hù)腎功能。6（360μmol/L）的含義指南推薦：沒(méi)有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸值降到360μmol/L以下。在門診，經(jīng)常有痛風(fēng)患者會(huì)問(wèn)，既然血尿酸的正常參考值上限是420μmol/L，為什么不是控制到正常值420μmol/L就可以了，而是要在360μmol/L以下呢？因?yàn)檠蛩峤抵?20μmol/L左右時(shí)，僅能減慢尿酸鹽晶體持續(xù)沉積的速度，不能逆轉(zhuǎn)病程。把血尿酸控制在360μmol/L以下，就可以保持血尿酸在尿酸鹽晶體的溶解度以下，促使已經(jīng)存在或可能存在的尿酸鹽晶體溶解。因此，對(duì)于沒(méi)有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，應(yīng)以360μmol/L為降尿酸的治療目標(biāo)。7（420umol/L）的含義鑒于性別差異，指南與教科書常將高尿酸血癥分開定義，將男性的閾值定為420umol/L，女性則為360umol/L。有專家認(rèn)為應(yīng)用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不僅會(huì)引起尿酸值在360-420umol/L這一灰色地帶的患者診斷不明確，還會(huì)造成許多不必要的爭(zhēng)議。因此，有專家建議將高尿酸的定義統(tǒng)一于420umol/L，即正常飲食情況下，非同日兩次檢測(cè)，不分性別、年齡，血尿酸水平超過(guò)420umol/L，即為高尿酸血癥。8（480μmol/L）的含義高尿酸血癥雖然是痛風(fēng)的最主要元兇，那么是不是所有高尿酸血癥患者都需要接受降尿酸藥物治療呢？這是臨床工作中常常會(huì)碰到的一個(gè)問(wèn)題。根據(jù)諸多研究結(jié)果，指南推薦高尿酸血癥者若合并心腦血管疾病，建議血尿酸超過(guò)480μmol/L，除了飲食控制外，需要降尿酸藥物干預(yù)治療。9（540μmol/L）的含義無(wú)任何癥狀的高尿酸血癥，指南推薦血尿酸超過(guò)540μmol/L，即需降尿酸藥物干預(yù)治療。20%的含義既然痛風(fēng)是代謝性疾病，那就是吃出來(lái)的，很多痛風(fēng)患者都認(rèn)為降尿酸管住嘴就可以了，不需要吃藥，藥物副作用大等，甚至有的痛風(fēng)患者過(guò)著“和尚”的日子，這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)?？茖W(xué)研究表明，忌口并不是痛風(fēng)治療的全部。嚴(yán)格管住嘴通常也只能使尿酸降低20%左右，是不太可能單純通過(guò)忌口就把尿酸降到目標(biāo)值的。所以除了忌口還要遵醫(yī)囑服用降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等）、控制體重等。3（180μmol/L）的含義很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。事實(shí)并非如此，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對(duì)英國(guó)的59204名痛風(fēng)患者和238805名非痛風(fēng)患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者中有309個(gè)老年癡呆癥病例，非痛風(fēng)患者當(dāng)中有1942個(gè)病例。痛風(fēng)患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激。它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過(guò)低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谥匾暩吣蛩嵛：Φ耐瑫r(shí)不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過(guò)則有弊，痛風(fēng)患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180umol/L為宜。X-降尿酸的藥要吃多久？如上所述，既然部分高尿酸血癥、痛風(fēng)患者需降尿酸治療，那么降尿酸的藥要吃多久，可能目前沒(méi)人可以確切回答這個(gè)問(wèn)題。門診痛風(fēng)患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生一般會(huì)回答“藥需要長(zhǎng)期吃一段時(shí)間”。其實(shí)，醫(yī)生也不知道對(duì)于每個(gè)人的“長(zhǎng)期一段時(shí)間”到底是多久。大家需要認(rèn)識(shí)到：痛風(fēng)與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標(biāo)，糖尿病有降糖目標(biāo)，痛風(fēng)也有降尿酸目標(biāo)。以前教科書告訴我們，降尿酸治療一旦開始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達(dá)標(biāo)水平。俞烜華2017年08月17日9842
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涂勝豪主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 血中尿酸升高是痛風(fēng)發(fā)生的基礎(chǔ)，有尿酸升高，才有痛風(fēng)，隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的發(fā)生機(jī)率也逐漸升高，但是大多數(shù)高尿酸血癥的病人并不發(fā)展成為痛風(fēng)，他們可以一輩子沒(méi)有痛風(fēng)的癥狀，只是體檢查時(shí)查血發(fā)現(xiàn)尿酸較正常人高，高尿酸血癥的病人中大約僅有10%的人會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)，因此對(duì)于大多數(shù)高尿酸血癥患者而言，他們并不是痛風(fēng)。還需要注意的是，大約三分之一的痛風(fēng)病人在痛風(fēng)急性時(shí)發(fā)作時(shí)，血尿酸水平可在正常范圍，因此僅僅根據(jù)血中尿酸水平的高低還不能確定或排除是否患有痛風(fēng)。從醫(yī)學(xué)的角度看，血中尿酸升高只是人體生化異常，而痛風(fēng)是臨床上的一種疾病，二者關(guān)系密不可分，但卻是屬于不同的疾病狀態(tài)。本文系涂勝豪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月20日3542
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趙娟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 上回咱們說(shuō)到，三板斧把痛風(fēng)的腫痛癥狀控制住了，但并不是就萬(wàn)事大吉了。因?yàn)檫@并不叫把痛風(fēng)治好了?？刂萍毙云诘陌l(fā)作，這還只是第一步，后面還有很長(zhǎng)的路要走。那怎么能把痛風(fēng)控制住再也不犯呢？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題才是更關(guān)鍵的。答案就是：把尿酸控制??！ 就像受到敵人的攻擊，不能只是暫時(shí)把敵人擊退，要趁勝追擊，徹底剿滅敵軍，才能防止敵人再次來(lái)犯。 昨天我在門診還見(jiàn)到一個(gè)患者，進(jìn)來(lái)就說(shuō)，大夫，我痛風(fēng)犯了，快給我打一針得寶松（這位倒是挺懂行）。我一看他的病歷本，每隔三個(gè)月就打一次得寶松，已經(jīng)連續(xù)一年多了。我說(shuō)激素不能老打，激素有……的副作用（此處略去兩千字，咱擇日再分解）。他很驚訝：?。康脤毸墒羌に匕?？！我更驚訝：??？您打了這么久不知道呀？！——您看，這就是典型的知其然不知其所以然惹的禍。所以大家要了解自己的疾病，了解用藥。 我倆互相驚訝了一個(gè)回合之后，詳細(xì)了解他的情況，才知道，他發(fā)作痛風(fēng)之后，來(lái)醫(yī)院大夫給打了一針激素，不疼了，回去又海吃海喝，還不吃藥，過(guò)幾天又犯了，嘗到激素的甜頭（因?yàn)榧に仄鹦Э煅?，打完過(guò)兩個(gè)小時(shí)就不疼了），每次都來(lái)要求打一針。如此反復(fù)，無(wú)休無(wú)止。 有人說(shuō)了，我知道要控制尿酸，什么都不敢吃了，成天吃的跟和尚似的，可還是犯??！ 其實(shí)對(duì)于痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，飲食在高尿酸的形成中所占的比例很低，大概只有30%。大部分還是體內(nèi)自己生成或者排泄不出去造成的。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是，即使你不吃不喝，你的機(jī)體正常的運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程就會(huì)產(chǎn)生尿酸。所以，飲食的控制固然重要，但不是全部。降尿酸藥物的服用十分重要。咱們下次專門講講飲食。 正確的做法是什么呢？ 首先，在急性期過(guò)去之后，就是發(fā)作的關(guān)節(jié)不疼也不腫了，先去化驗(yàn)。因?yàn)樵诩毙云诘臅r(shí)候，由于機(jī)體的保護(hù)作用，尿酸通常會(huì)比平時(shí)低，并不能反映真實(shí)的情況，所以急性期我們不建議患者化驗(yàn)?zāi)蛩?。大夫常常根?jù)病史和癥狀就能做出診斷。主要是做4個(gè)方面的檢查： 1， 查尿酸和肝腎功，得知道您尿酸的基礎(chǔ)水平如何，一方面知道該用多大的力度治療，另一方面也作為以后治療效果的對(duì)比；也得知道肝腎功能怎么樣，下一步降尿酸的治療能用什么藥，不能用什么藥。 2， 查24小時(shí)尿尿酸。這個(gè)檢查可能很多人沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。做法是收集24小時(shí)內(nèi)所有排除的尿，一般是從第一天早晨7點(diǎn)到第二天早晨7點(diǎn)（當(dāng)然您也可以從6點(diǎn)到6點(diǎn)，或者8點(diǎn)到8點(diǎn)）。第一天早晨7點(diǎn)，不管有沒(méi)有尿意，先去排一次尿，棄去。后面正常飲食，每一次的尿都留在同一個(gè)容器里。有人說(shuō)了，哇，那一天得有多少尿啊！怎么裝得下？別著急，裝得下。正常人每天的尿量1500-2000毫升作用，您找個(gè)大的可樂(lè)瓶子就夠了。第二天早晨7點(diǎn)，不管有沒(méi)有尿意，再排一次尿，這次的要留下?；靹?。用一個(gè)量杯（醫(yī)院一般會(huì)提供）量一下共有多少尿，把體積寫在化驗(yàn)單上，留一小管作化驗(yàn)（醫(yī)院也會(huì)提供小管），剩下的倒掉?；?yàn)室測(cè)一下標(biāo)本中尿酸的濃度，再乘以您提供的尿液體積，就是您這24小時(shí)排泄的尿酸的總量。目的就是看您的尿酸排泄是多還是少，這跟我們接了下來(lái)要說(shuō)的降尿酸藥物的選擇有關(guān)。 3， 尿常規(guī)，就是單次晨尿。目的是看一下尿呈酸性還是堿性（基本所有痛風(fēng)患者都呈酸性），同時(shí)看看有沒(méi)有紅細(xì)胞白細(xì)胞，排除泌尿系結(jié)石和泌尿系感染。 4， 泌尿系B超。主要是看有沒(méi)有泌尿系結(jié)石。這一方面決定是否需要到泌尿科排石取石，另一方面也決定降尿酸藥物的選擇。 好了，檢查做完了，下一步就是找大夫給您開藥了。雖然開藥是大夫的事，但您要是能了解一下也很好（想想那個(gè)老打得寶松卻不知道得寶松是激素的哥們）。 降尿酸藥物的種類其實(shí)并不多，常用的只有兩類，而且每一類只有一到兩種藥。 1， 減少尿酸生成的藥物。如果您的24小時(shí)尿尿酸是正?；蛘呱叩?，說(shuō)明您的尿酸排泄并不少。那體內(nèi)的尿酸從哪來(lái)的呢，就是生成的過(guò)多！這是就要使用減少尿酸生成的藥物。我們國(guó)家大多數(shù)患者都屬于這種情況。最經(jīng)典的是別嘌醇，每天0.1-0.3g。大多數(shù)痛風(fēng)患者對(duì)這個(gè)藥都耳熟能詳。但大家記住，痛風(fēng)急性發(fā)作期不要吃，會(huì)越吃越疼哦！不過(guò)如果正在吃著別嘌醇突然犯病了，也不用停，把急性期發(fā)作的藥物加上就可以啦?，F(xiàn)在有別嘌醇緩釋膠囊，可以更平穩(wěn)的控制尿酸。這個(gè)藥有兩個(gè)比較常見(jiàn)的副作用，一是肝損害，二是過(guò)敏。但是都不那么常見(jiàn)，而且多數(shù)程度比較輕，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥即可。除了別嘌醇，這幾年又有一種新藥上市，叫做非布司他。這個(gè)藥相對(duì)于別嘌醇的優(yōu)勢(shì)有三個(gè)：一是效果強(qiáng)，很多別嘌醇降不下去的尿酸，用了非布司他就降到正常了；二是很少出現(xiàn)過(guò)敏的副作用；三是最重要的一點(diǎn)，就是腎功能不全的患者也可以使用，現(xiàn)在常用的降尿酸藥物多數(shù)在腎功能不全的時(shí)候就不能用了，可是非布司他可以，“為腎衰患者準(zhǔn)備的降尿酸藥”一直是非布司他廠家最響亮的口號(hào)。因?yàn)殚L(zhǎng)期高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，所以非布司他的上市給廣大腎功能不全的痛風(fēng)患者帶來(lái)了福音。（不好意思，好像有廣告嫌疑。） 2， 第二類是增加尿酸排泄的藥物。如果24小時(shí)尿尿酸減少，說(shuō)明尿酸排不出去，蓄積在體內(nèi)，造成尿酸升高，就用這種藥。常用的只有一種，就是苯溴馬隆。這個(gè)藥大家應(yīng)該也不陌生。每天1-3片。但是要記住，有腎結(jié)石的患者盡量不要用。因?yàn)樵黾幽蛩崤判沟耐瑫r(shí)，如果不注意堿化尿液或喝水少，可能會(huì)增加尿酸鹽結(jié)晶在腎臟的沉積，加重腎結(jié)石。 大家知道有哪些降尿酸藥以及怎么用藥了，那尿酸要降到多少呢？大家記住，尿酸要講到360umol/L一下并維持住，才能防止痛風(fēng)發(fā)作，并且還能溶解已經(jīng)形成的痛風(fēng)石。 除了降尿酸藥物，還有一種藥也很關(guān)鍵，就是堿片，小蘇打，碳酸氫鈉。（前面三個(gè)詞指的是一種藥，成分就是咱做飯的堿面。）原因咱們前幾天也說(shuō)了，就是堿化尿液，防止尿酸鹽在腎臟和尿路的沉積。 當(dāng)然，除了藥物之外，多飲水和低嘌呤飲食也很重要。今天不詳表。 很多人還有一個(gè)誤區(qū)，就是吃了藥，尿酸降下來(lái)了，就停了，也不查尿酸，過(guò)幾天尿酸又上來(lái)了。所以用藥要堅(jiān)持，您想想高血壓糖尿病的患者不是長(zhǎng)期用藥嗎？ 有人說(shuō)了，我才30歲，難道要終身用藥嗎？這也不絕對(duì)。如果您能改善生活方式，飲食結(jié)構(gòu)并形成規(guī)律，減輕體重，很有可能告別藥物。我有一個(gè)患者，以前尿酸700多，隔三差五犯病。自從開始跑馬拉松，體重也減了，身體也好了，藥也停了，痛風(fēng)也不犯了。 所以，祝您早日領(lǐng)略控制痛風(fēng)的真諦，獲得一個(gè)無(wú)痛無(wú)風(fēng)的健康體魄！ 本文系趙娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月16日3523
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程震副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥和痛風(fēng)患者越來(lái)越多見(jiàn)。除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛之外，痛風(fēng)也會(huì)侵犯腎臟，導(dǎo)致腎臟損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰、腎結(jié)石甚至尿毒癥。老百姓對(duì)此認(rèn)識(shí)往往不足，診斷不及時(shí)、治療不合理的情況經(jīng)常發(fā)生。以下是臨床常見(jiàn)的幾個(gè)誤區(qū):1.痛風(fēng)發(fā)作后只注重關(guān)節(jié)癥狀和血尿酸，未評(píng)估腎臟是否受累；痛風(fēng)不僅僅損傷關(guān)節(jié)，也同樣可能在腎臟形成小結(jié)晶并導(dǎo)致疤痕損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎結(jié)石和尿毒癥。因此痛風(fēng)患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)做腎功能和尿液檢測(cè)以及腎臟B超檢查；2.認(rèn)為藥物副反應(yīng)大，能不吃藥盡量不吃藥，硬扛著；事實(shí)上，痛風(fēng)一旦累及腎臟，就需要更加積極地治療，而此類患者由于關(guān)節(jié)病變無(wú)法充分鍛煉，單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)往往不能預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。因此，這類患者多數(shù)需要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。3.等到痛風(fēng)發(fā)作，扛不住了才不得已去看醫(yī)生，好了就把藥物扔到一邊。由于患者體內(nèi)尿酸水平持續(xù)超標(biāo)，而腎臟受損后排泄尿酸能力下降，導(dǎo)致惡性循環(huán)。臨時(shí)抱佛腳式的治療只能短期改善癥狀，過(guò)了一段時(shí)間必然會(huì)復(fù)發(fā)。因此痛風(fēng)治療必須在醫(yī)生指導(dǎo)下有長(zhǎng)期規(guī)劃，堅(jiān)持治療。4.反復(fù)使用止痛藥，傷害了腎臟還不知道。雙氯芬酸（英太青）、西樂(lè)葆還有某些偏方往往具有消炎止痛的作用，對(duì)普通痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)是很好的治療藥物，但對(duì)于腎臟病患者而言卻是傷腎的毒藥。反復(fù)使用往往導(dǎo)致腎功能惡化。5.治療不達(dá)標(biāo)。尿酸應(yīng)達(dá)到360-300。很多患者服用了藥物，但仍然效果不好，究其原因，是治療未能達(dá)標(biāo)。對(duì)于有痛風(fēng)石或者腎結(jié)石的患者，尿酸應(yīng)當(dāng)降到300umol/l，無(wú)結(jié)石時(shí)應(yīng)降至360umol/l。只有達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，才能有效控制痛風(fēng)。6.服用降尿酸藥后尿酸下降過(guò)快，反而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；尿酸下降過(guò)快會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)結(jié)晶加速溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，因此在降尿酸時(shí)常常需要口服一段時(shí)間的秋水仙堿來(lái)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。7.服用別嘌呤醇前不做基因檢測(cè)，也不注意有無(wú)皮疹、肝損等過(guò)敏表現(xiàn)，等到嚴(yán)重過(guò)敏發(fā)生后為時(shí)已晚。中國(guó)人群對(duì)降低尿酸的藥物別嘌呤醇比較容易過(guò)敏，可導(dǎo)致肝腎功能受損和剝脫性皮炎等嚴(yán)重后果，因此目前建議首選別嘌呤醇的升級(jí)產(chǎn)品-非布司他來(lái)降低尿酸的產(chǎn)生，該藥安全有效，但價(jià)格昂貴。如果經(jīng)濟(jì)條件不佳無(wú)法堅(jiān)持服用非布司他，也可以檢測(cè)HLAB5801基因，判斷是否容易對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏，攜帶HLA-B5801基因者容易過(guò)敏，不能使用該藥。8.服用苯溴馬隆后未復(fù)查尿酸和雙腎B超。苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄，在降低尿酸的同時(shí)可能導(dǎo)致尿路中形成尿酸結(jié)石，因此服用后需多喝水，2-3月后復(fù)查B超，如果發(fā)生結(jié)石必須停用該藥，如果既往有腎結(jié)石，一般不主張用苯溴馬隆以免加重結(jié)石。9.痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，對(duì)控制病情喪失信心。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)積極的生活調(diào)整和藥物治療，絕大多數(shù)的痛風(fēng)患者都可以控制住痛風(fēng)的發(fā)作，避免病情進(jìn)展的。本文系程震醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月29日8339
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席占國(guó)主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 功能檢查科 我國(guó)約有1.2億高尿酸血癥患者，其中，痛風(fēng)患者有近千萬(wàn)。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的“痛”，可以讓一個(gè)健壯的人死去活來(lái)，不能正常生活，只能靠拄雙拐甚至坐輪椅行動(dòng)。有人建議，痛風(fēng)應(yīng)該改名叫做“痛瘋”，因?yàn)橥雌饋?lái)如火燒蝕骨讓人發(fā)瘋。有沒(méi)有一種安全的檢查手段，在痛風(fēng)發(fā)作之前做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，避免痛風(fēng)發(fā)作或延緩?fù)达L(fēng)發(fā)作呢？最近，一位30歲的壯小伙走路時(shí)不小心崴了腳，腳踝部腫脹、疼痛，按照足踝扭傷治療了三天疼痛仍然沒(méi)有緩解。于是來(lái)到我們醫(yī)院足踝科求治，足踝科的專家建議他做超聲檢查，確定韌帶是否有損傷。小伙子就納悶兒了：“以前只見(jiàn)過(guò)給肚子做超聲，還是第一次聽(tīng)說(shuō)要給腳做超聲”。超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者腳踝的扭傷并不嚴(yán)重，韌帶也沒(méi)有撕裂。踝關(guān)節(jié)積液和滑膜增生比較明顯，而且滑膜上有點(diǎn)狀結(jié)晶體，距骨的軟骨表面也有結(jié)晶體沉積，這些結(jié)果符合痛風(fēng)發(fā)作。患者化驗(yàn)血尿酸后，血尿酸值確實(shí)很高，證實(shí)了超聲的診斷，最后轉(zhuǎn)到風(fēng)濕科進(jìn)行了專科治療后病情很快好轉(zhuǎn)。很多人不知道超聲還能檢查痛風(fēng)。其實(shí)，超聲對(duì)痛風(fēng)、類風(fēng)濕等風(fēng)濕性疾病的診斷和療效檢測(cè)，已經(jīng)得到了國(guó)際風(fēng)濕病專家的認(rèn)可。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的的風(fēng)濕病診斷指南中，已經(jīng)把超聲檢查作為風(fēng)濕病診斷和治療效果評(píng)估的重要手段。那么，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，超聲能看到什么?痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，超聲檢查可以看到關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜上可以看見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶體(此處的尿酸鹽結(jié)晶體，是痛風(fēng)的特異性表現(xiàn)，其他關(guān)節(jié)炎的滑膜上不會(huì)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶體)。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，增生的滑膜上還能看到豐富的血流信號(hào)，如熊熊燃燒的火焰；增生的滑膜和急性期的炎性因子，對(duì)關(guān)節(jié)的軟骨和軟骨下骨面還有侵蝕破壞作用。這就是為什么痛風(fēng)發(fā)作時(shí)會(huì)感到火燒和蝕骨的疼痛。痛風(fēng)在超聲上還有哪些表現(xiàn)?國(guó)際風(fēng)濕病超聲專家公認(rèn)的痛風(fēng)超聲表現(xiàn)，有以下四點(diǎn)。首先，第一點(diǎn)，“雙軌征”。這是早期痛風(fēng)最容易顯示、也是最靈敏的影像學(xué)改變。是尿酸鹽沉積在透明的軟骨表面，和軟骨下骨皮質(zhì)形成了兩條像軌道一樣平行的強(qiáng)回聲，叫做“雙軌征”。多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。其次，尿酸鹽沉積。超過(guò)50%的高尿酸癥患者，在關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、軟骨上，能看見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶的沉積。尿酸鹽結(jié)晶沉積，會(huì)吸引“人體衛(wèi)士”白細(xì)胞釋放許多炎性因子，從而引發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。炎癥急性發(fā)作時(shí)，增生的滑膜上能夠看到尿酸鹽結(jié)晶，這是和其它類型滑膜炎鑒別的重要依據(jù)。第三點(diǎn)，痛風(fēng)石。它是痛風(fēng)進(jìn)展期的特異性影像學(xué)征象。痛風(fēng)石，平均會(huì)在痛風(fēng)首次發(fā)作十年后出現(xiàn)，會(huì)發(fā)生在關(guān)節(jié)、軟骨、骨及全身其它任何部位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限、骨破壞，甚至致殘。第四點(diǎn)，骨侵蝕。這是痛風(fēng)的骨表現(xiàn)。痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)越多、病程越長(zhǎng)、痛風(fēng)石的存在，骨侵蝕的程度愈重。超聲診斷痛風(fēng)有什么優(yōu)勢(shì)?痛風(fēng)的診斷有關(guān)節(jié)穿刺（有創(chuàng)檢查、成功率低）、雙源CT（敏感性高、價(jià)格高、有放射線風(fēng)險(xiǎn)）、X線（早期診斷價(jià)值不大）、超聲等多種診斷方法。超聲診斷痛風(fēng)沒(méi)有創(chuàng)傷，也避免了放射性損害的風(fēng)險(xiǎn)，一次可以檢查多個(gè)關(guān)節(jié)，監(jiān)測(cè)治療效果方便安全。痛風(fēng)發(fā)作期能準(zhǔn)確測(cè)量關(guān)節(jié)積液量、增生滑膜的厚度；痛風(fēng)進(jìn)展期觀察痛風(fēng)石的部位和骨侵蝕的程度；最重要的是在痛風(fēng)發(fā)作前就能敏感發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，早期干預(yù)，可以避免或減少痛風(fēng)的發(fā)作。超聲還能診斷那些肌肉關(guān)節(jié)的病變?超聲除了能診斷痛風(fēng)等風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病外，對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、神經(jīng)的急慢性損傷造成的四肢腫脹、疼痛、麻木、功能障礙等許多疾病也能提供相應(yīng)的診斷和治療幫助。譬如：微小、隱匿性骨折；神經(jīng)炎、神經(jīng)瘤；肌腱、韌帶撕裂；關(guān)節(jié)積液、滑膜炎；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期診斷（1-6個(gè)月幼兒）等。痛風(fēng)發(fā)作嚴(yán)重影響患友的日常工作和生活，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)的破壞和功能障礙。對(duì)高尿酸血癥患者超聲定期監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，及早干預(yù)，減少或避免痛風(fēng)發(fā)作，提高生活質(zhì)量。本文系席占國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月14日10251
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胡載穎副主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 1、首先應(yīng)確定該病人是否有必要作此項(xiàng)檢查，凡已有腎功能減退，或有結(jié)石引起的尿路梗阻、大量腎盂積水、尿潴留、排尿不暢等的痛風(fēng)病人，尿尿酸測(cè)定均受影響，故無(wú)必要做此項(xiàng)檢查。 2、第一天早8點(diǎn)將膀胱排空，尿液棄去，此后將連續(xù)24小時(shí)的尿液收集到盛尿容器內(nèi)，在結(jié)束收集尿液的第二天早8點(diǎn)將再次排空膀胱的尿液收集于容器內(nèi)，充分混勻全部尿液，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄總尿量（精確到毫升），取出50～100毫升送化驗(yàn)室檢驗(yàn)，余尿棄去。 3、留取24小時(shí)尿量應(yīng)精確無(wú)誤，留尿方法應(yīng)正確，留尿之容器應(yīng)放防腐劑。 4、留尿前幾天起，即應(yīng)停用影響尿酸排泄的藥物，避免高嘌呤飲食。留尿前一天及留尿當(dāng)天，避免劇烈活動(dòng)、大量出汗等。 5、留尿當(dāng)日應(yīng)適當(dāng)飲水（尤其是在夏季），如有腹瀉、嘔吐等脫水情況，應(yīng)改期再作檢測(cè)。如有發(fā)熱、尿路感染或其他急性疾病，也應(yīng)改期檢查。 6、留尿完成后，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院檢查，不要擱置家中，在夏天尤應(yīng)盡快送檢，以免尿液久置后變質(zhì)，影響檢查結(jié)果。收集尿液的容器應(yīng)完好無(wú)損，蓋子應(yīng)密封不漏，以免在送標(biāo)本過(guò)程中尿液外溢。如只送部分尿液，則應(yīng)事先將24小時(shí)尿量精確測(cè)量后記錄在化驗(yàn)單上，然后再取200毫升左右尿液送檢。 7、如在留尿過(guò)程中尿液被其他物質(zhì)混入、污染，則應(yīng)重新留尿。 8、最好同時(shí)化驗(yàn)24小時(shí)尿肌酐，并抽血化驗(yàn)血尿酸、血肌酐。2016年11月22日8498
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蔣升主任醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 尿酸高了怎么辦，獻(xiàn)給高尿酸的朋友們。1、首先確認(rèn)一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，平時(shí)所說(shuō)的尿酸高，不是尿變酸了，也不是簡(jiǎn)單的尿中尿酸高了（當(dāng)然有時(shí)也有點(diǎn)），主要指血液中的尿酸水平高于正常范圍了。2、高尿酸血癥（HUA）與痛風(fēng)密不可分，是2型糖尿病、代謝綜合征、慢性腎病及心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素；患病率5-23.5%不等，存在區(qū)域差異，整體呈增長(zhǎng)及年輕化趨勢(shì)。普通人群血尿酸（SUA）每增加60umol/l，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加17%，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加13%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%；所以預(yù)防高尿酸不是單純的預(yù)防痛風(fēng)，而是多重獲益的。3、HUA是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的病因，但HUA不等同于痛風(fēng)。SUA高于360 umol/l，則痛風(fēng)發(fā)生率顯著增加，低于300umol/l則有利于痛風(fēng)石溶解。4、尿酸是人體嘌呤代謝產(chǎn)物，正常情況下，每天的產(chǎn)生和排泄基本上保持動(dòng)態(tài)平衡，凡是影響尿酸排泄或增加尿酸產(chǎn)生的因素都可以導(dǎo)致血清尿酸水平升高。高尿酸持續(xù)存在就會(huì)導(dǎo)致尿酸結(jié)晶在腎臟和關(guān)節(jié)等組織沉積引起炎癥反應(yīng)、結(jié)石等。5、嘌呤是啥東西呢？嘌呤是存在人體內(nèi)的一種物質(zhì)，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作為能量供應(yīng)、代謝調(diào)節(jié)及組成輔酶等方面起著十分重要的作用。嘌呤在人體內(nèi)氧化而變成尿酸。6、含嘌呤最高的兩類食物：第一類(每100g食物含嘌呤100~1000mg)肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚、風(fēng)尾魚、沙丁魚、魚卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、大豆制品、酵母、香菇、紫菜等；第二類含嘌呤中等的食物 (每100g食物含嘌呤75~100mg)，魚類:鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、貝殼類、鰻魚及鱔魚;肉食:熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔高嘌呤肉、鹿肉;禽類:鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞等。7、含嘌呤低的常見(jiàn)食物：糧食:大米、小麥、小米、薺麥、玉米面、精白粉、富強(qiáng)粉、通心粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅高嘌呤食物干、黃油小點(diǎn)心。蔬菜:白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、蕪青甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、萵筍、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水果:各種水果。蛋、乳類:鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精等；飲料:汽水、茶、咖啡、可可、巧克等。其他食物:各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。8、所以，如果您的尿酸高，少吃含嘌呤多的食物，盡量選擇含嘌呤低的食物，這是最基本的您要做的事情。9、如果您偶然體檢發(fā)現(xiàn)尿酸高，醫(yī)生建議您查血壓、血糖、血脂或者有沒(méi)有脂肪肝、冠心病、尿路結(jié)石等問(wèn)題，那是您運(yùn)氣好，碰到認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生了，您應(yīng)該理解、配合并感謝他。如果您就診時(shí)，醫(yī)生建議您查24小時(shí)尿尿酸和尿常規(guī)，那絕對(duì)不是在給您找麻煩，那是在給您區(qū)分到底是哪種類型原因?qū)е碌母吣蛩岵Q定治療方案的。10、小劑量阿司匹林盡管升高SUA，但對(duì)于心腦血管疾病的防治獲益更多，不建議停藥。HUA控制目標(biāo)：<360 umol/l，對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作者<300 umol/l；干預(yù)治療切點(diǎn)：男>420 umol/l，女>360 umol/l。11、一般治療：健康生活方式，保持一定運(yùn)動(dòng)及合理體重，低嘌呤飲食，每天飲水量不少于2000ml，戒煙限酒。至于堿化尿液、抑制尿酸生成及促進(jìn)排泄的藥物，在選擇上都是很有講究的，使用不當(dāng)也是存在很大副作用的，萬(wàn)不可在藥店買藥、朋友推薦或百度查詢后自己治療。應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療和隨訪。（新醫(yī)大一附院內(nèi)分泌蔣升 匯總編輯）本文系蔣升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月20日94148
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張妮婭主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科 節(jié)假日后這一周痛風(fēng)發(fā)作就診者明顯增多，網(wǎng)上咨詢也增多，有一個(gè)患者網(wǎng)上咨詢：血尿酸600umol/L，胱抑素C明顯增高，血肌酐值正常，如何處理？ 急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重的疼痛、腫脹、紅斑、僵硬、發(fā)熱，且癥狀發(fā)生突然。發(fā)作期一般持續(xù)數(shù)天到1周。一般發(fā)病時(shí)沒(méi)有誘因，但可以繼發(fā)于輕度創(chuàng)傷或是食用富含嘌呤的食物之后。痛風(fēng)經(jīng)常在手術(shù)后急性期內(nèi)發(fā)作。?？砂槟I臟損害，并可導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率升高及動(dòng)脈硬化。 實(shí)際上此類高尿酸血癥患者可能已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)和腎臟早期損害，建議檢查腎臟早期損害指標(biāo)，此類患者臨床治療是非常簡(jiǎn)單但必須堅(jiān)持的：1.血尿酸必須控制300umol/L，建議選用非布司他每天半片，或苯溴馬隆每天一次，十-十四天復(fù)查即可；2.尿常規(guī)看尿中酸堿度即PH，通過(guò)碳酸氫鈉每天3-6片，每次2-3片，一天三次，基本上可以達(dá)標(biāo)即PH維持在6.2-6.9之間；3.每天飲水2000毫升，幫助排泄尿酸鹽結(jié)晶；4.急性期外用我院經(jīng)驗(yàn)方：加味金芙膏外敷，服秋水仙堿。 高尿酸血癥或伴發(fā)痛風(fēng)治療基本上這么簡(jiǎn)單！若仍不能達(dá)標(biāo)，中醫(yī)辨識(shí)加用中藥，如果您的高尿酸血癥沒(méi)有控制好，肯定是沒(méi)有堅(jiān)持服藥治療或選擇治療方法不對(duì)。痛風(fēng)可以1-2天立刻緩解止痛，慢性痛風(fēng)石造成關(guān)節(jié)損害卻治療艱難，血尿酸達(dá)標(biāo)非常重要，高尿酸血癥卻需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療。本文系張妮婭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月09日3961
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耿麗芬主任醫(yī)師 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科 對(duì)于一個(gè)痛風(fēng)或高尿酸血癥的患者，臨床需做哪些檢查呢？首先常規(guī)查血、尿常規(guī)、肝功、腎功（包括尿酸）、雙腎彩超，急性發(fā)作痛風(fēng)的患者加查血沉、CRP；如每年未體檢的病人，要查心電圖、胸片、血糖、血脂，肝膽脾胰彩超。對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者可查關(guān)節(jié)彩超，必要時(shí)查雙能CT。檢查目的：1、用藥前了解血、尿常規(guī)、肝功、腎功有無(wú)異常，是否影響藥物使用，用藥過(guò)程中檢查這些指標(biāo)了解藥物對(duì)身體有 無(wú)影響，是否能繼續(xù)使用；2、痛風(fēng)或高尿酸血癥易合并腎結(jié)石，尿酸腎結(jié)石可透過(guò)X光而不被發(fā)現(xiàn)，但雙腎彩超易發(fā)現(xiàn)尿酸腎結(jié)石，有些反復(fù)發(fā) 作腎結(jié)石病人查血尿酸才發(fā)現(xiàn)尿酸高；3、急性發(fā)作痛風(fēng)的患者加查血沉、CRP是因?yàn)榧毙园l(fā)作痛風(fēng)患者以上這兩個(gè)炎癥指標(biāo)會(huì)增高，影響痛風(fēng)發(fā)作時(shí)間；4、痛風(fēng)或高尿酸血癥屬代謝綜合癥的一種，常常合并高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、脂肪肝等，因此需查心電 圖、胸片、血糖、血脂，肝膽脾胰彩超；5、對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者可查關(guān)節(jié)彩超，了解關(guān)節(jié)炎癥情況，有無(wú)積液、滑膜厚度、有無(wú)痛風(fēng)特異性的雙軌征、血流級(jí)別，對(duì)于不典型痛風(fēng)可幫助診斷；6、有些患者需查雙能CT，了解尿酸沉積部位及量。本文系耿麗芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年12月16日5852
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痛風(fēng)相關(guān)科普號(hào)
孔芳醫(yī)生的科普號(hào)
孔芳 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科
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鄒曉燕醫(yī)生的科普號(hào)
鄒曉燕 主任醫(yī)師
銀川市第一人民醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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洪靖醫(yī)生的科普號(hào)
洪靖 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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