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趙維彥主任醫(yī)師 北華大學(xué)附屬醫(yī)院 手足外科 痛風(fēng)屬于內(nèi)科代謝障礙性疾病，尿酸鹽代謝障礙，在體內(nèi)沉積可造成手足部關(guān)節(jié)韌帶及軟組織的破壞。尤其關(guān)節(jié)部位的痛風(fēng)石可引起關(guān)節(jié)的紅腫、骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重影響手足部的功能，痛風(fēng)晚期可以造成腎功能損害。臨床上痛風(fēng)石侵犯的骨質(zhì)可造成缺失，真的像被痛風(fēng)石“吃掉”一樣。我們通過外科手術(shù)清除痛風(fēng)石能減少體內(nèi)尿酸總量，減緩病變進(jìn)展，防止骨關(guān)節(jié)和肌腱、神經(jīng)的侵犯而造成不可逆的損害。建議及早手術(shù)，不要等骨質(zhì)出現(xiàn)破壞再做手術(shù)，就會出現(xiàn)功能的丟失。另外體內(nèi)的痛風(fēng)石是一個巨大的尿酸鹽庫，它可不斷地向血液釋放尿酸鹽，尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，所以手術(shù)清除一部分痛風(fēng)石可以減少腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎臟。痛風(fēng)石在CT三維成像中呈綠色，借助三維CT影像手術(shù)，可以使手術(shù)范圍更加明確，徹底清除深部隱藏的尿酸鹽，減少尿酸殘留。痛風(fēng)石患者早期的治療以飲食調(diào)節(jié)，口服排酸藥物治療。但對于一些晚期局部痛風(fēng)石較重的患者，建議盡早外科手術(shù)的干預(yù)。三維CT圖像可以精準(zhǔn)清除手足部的痛風(fēng)石病灶，減輕組織損傷，特別對于切口深層的痛風(fēng)石不易遺漏，從而降低手術(shù)區(qū)域的復(fù)發(fā)率。2022年08月31日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血尿酸到什么程度需要吃藥，要吃多久，用藥時注意什么？尿酸是人體中正常的物質(zhì)，具有維持血壓、抗氧化、保護(hù)細(xì)胞DNA的生理作用。維持一定的血尿酸水平對人體有益，但血尿酸過高的時候就會對人體超過傷害。一、什么是高尿酸血癥人體的血尿酸水平有一定的波動，當(dāng)非同日測量，2次的血尿酸水平均超過420μmol/L時，被稱為高尿酸血癥。血中尿酸含量過高，超過其溶解度時，就容易在關(guān)節(jié)部位析出尿酸鹽結(jié)晶或形成痛風(fēng)石，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，對周圍組織造成破壞，引起難以忍受的劇烈疼痛，這也就是大家熟知的痛風(fēng)。如果血尿酸在腎臟中沉積、析出結(jié)晶，就會引起急性腎損傷、間質(zhì)性腎炎以及尿酸結(jié)石，對腎臟造成損害。二、血尿酸到什么程度需要吃藥健康人群如果沒有痛風(fēng)癥狀，輕度升高的血尿酸不需要藥物治療，只需飲食控制減少嘌呤攝入、控制體重，并且多喝水促進(jìn)尿酸排泄。不過如果血尿酸水平超過540μmol/L時，則建議進(jìn)行藥物治療，控制目標(biāo)為降至420μmol/L以下。如果有痛風(fēng)癥狀，則血尿酸水平超過480μmol/L時，就建議進(jìn)行藥物治療，將血尿酸水平控制在360μmol/L以下。如果是有“三高”慢性病、腦卒中、冠心病、肥胖、腎功能不全等慢性病者，但沒有痛風(fēng)癥狀，在血尿酸水平超過480μmol/L時就建議進(jìn)行藥物治療，將血尿酸水平控制在360μmol/L以下。有痛風(fēng)癥狀者，在血尿酸水平超過420μmol/L時就要藥物治療，控制目標(biāo)為300μmol/L以下。三、不同降尿酸藥物的注意事項(xiàng)常用的降尿酸藥物有3種，其中別嘌醇、非布司他是抑制尿酸合成藥物；苯溴馬隆是促進(jìn)尿酸排泄藥物。服用降尿酸藥物時需要大量飲水，可以促進(jìn)尿酸排泄，還可以預(yù)防發(fā)生腎結(jié)石。要注意的是，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，不建議使用降尿酸藥物，否則血尿酸水平迅速降低，會導(dǎo)致痛風(fēng)石表面溶解，釋放尿酸增加局部刺激，導(dǎo)致痛風(fēng)癥狀加重。所以降尿酸藥物通常用于無癥狀的高尿酸血癥者，或是痛風(fēng)患者穩(wěn)定期的降尿酸治療。別嘌醇：是上市時間最長、價格最低廉、應(yīng)用最廣泛的降尿酸藥物。但基因HLA-B5801陽性者，服用別嘌醇時有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，甚至?xí)l(fā)生死亡率20%的剝脫性皮炎，而在亞洲人群中HLA-B5801陽性率較高，所以建議服用前做HLA-B5801基因檢測，無法檢測者要從最小劑量開始服用。非布司他：不推薦用于無痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥者，美國FDA提示服用非布司他有可能增加心血管死亡風(fēng)險。建議有心血管疾病風(fēng)險者，在用藥前要經(jīng)醫(yī)生評估是否適用。苯溴馬?。涸黾幽蛩嵩谀蛞褐信懦?，服用時需大量飲水（每日飲水3000ml以上）。有重度腎功能不全者（腎小球?yàn)V過率低于20ml/min）以及患有腎結(jié)石者禁用。用藥時需注意肝功能，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉時要立即停藥。四、降尿酸藥要吃多久體重與血尿酸水平呈正相關(guān)，所以肥胖者減肥可以降低血尿酸水平。尿酸主要由人體中的嘌呤代謝產(chǎn)生，飲食影響只占30%左右，70%與個人的體質(zhì)、基因相關(guān)。通過減輕體重、控制飲食仍然無法使血尿酸水平達(dá)標(biāo)者，就需要進(jìn)行藥物治療。降尿酸藥物一般在2~4周內(nèi)會使血尿酸水平穩(wěn)定降低，所以建議在用藥一個月后復(fù)查血尿酸水平，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥。有痛風(fēng)癥狀的人，需要長期用藥，把血尿酸水平維持在較低的程度。無癥狀的高尿酸血癥者，可以采取間歇式用藥，比如用藥一個月，間隔一個月，再用藥一個月，預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生?？偨Y(jié)一下，輕度血尿酸升高，但沒有痛風(fēng)癥狀者，可以采取減輕體重、控制飲食的方法降低血尿酸。血尿酸水平超過540μmol/L，或是出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀者，就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用降尿酸藥物進(jìn)行治療了。對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。2022年08月14日312
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 咨詢地點(diǎn)：遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛門診，五號樓二樓23診室。病例介紹患者，男，28歲，血尿酸常年在700之上，多次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)急性發(fā)作，曾經(jīng)在內(nèi)科系統(tǒng)治療、規(guī)律應(yīng)用降尿酸藥物1個月，但是血尿酸仍然保持700以上，遂放棄內(nèi)科口服藥物治療。因膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛在我科要求住院治療，住院前多個關(guān)節(jié)出現(xiàn)了痛風(fēng)急性發(fā)作跡象，紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙明顯。于是暫緩膝關(guān)節(jié)術(shù)后的疼痛康復(fù)治療，給予高劑量免疫三氧血治療，處理痛風(fēng)急性發(fā)作。配合非甾體抗炎藥短時口服。免疫三氧血治療每天一次，在治療過程中，患者反饋，平素疼痛劇烈、持續(xù)多日的關(guān)節(jié)炎癥狀好轉(zhuǎn)很快，各個關(guān)節(jié)的癥狀陸續(xù)緩解。與此同時，我們多次復(fù)查血尿酸，可以看到，血尿酸水平逐漸下降，患者自己也感覺很驚喜，因?yàn)椋呀?jīng)多年沒有過500多這樣低的水平了。下面我們看看免疫三氧血治療過程中，血尿酸變化的柱形圖。這個病例的治療結(jié)果很好，在于患者及家屬非常配合治療，管床醫(yī)生也非常負(fù)責(zé)任，密切追蹤患者癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)患配合良好，產(chǎn)生了大家都非常鼓舞的結(jié)果。免疫三氧血能夠提高人體清除代謝廢物（自由基）能力、改善機(jī)體炎癥狀態(tài)等。在我們科室，每個月有數(shù)百例的治療，用于慢性疼痛、廣泛疼痛、失眠、腫瘤患者放化療期間不適癥狀改善、肢體缺血、慢性疲勞等很多疾病與癥狀、亞健康狀態(tài)、痛風(fēng)糖尿病等慢病配合治療…等等很多方面獲得了患者的歡迎。如果有上述治療需求，可以到遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛門診，五號樓二樓23診室咨詢。2022年08月13日539
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率在逐年上升。中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風(fēng)1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。問題一：什么是痛風(fēng)？?1.無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。?2.高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)。?3.雌激素不但能促進(jìn)尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風(fēng)患者男女比例高達(dá)20:1。問題二：什么是無癥狀高尿酸血癥？??有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。?值得提醒的是：若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。問題三：高尿酸血癥和痛風(fēng)，會遺傳嗎？?1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。?2.痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。?3.痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。痛風(fēng)好發(fā)時間為午夜或清晨等。足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風(fēng)首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。問題四：高尿酸血癥，與高血壓有何關(guān)系？?1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。?2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。?3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。問題五：降壓藥和降脂藥，對血尿酸有什么影響？?1.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺）可升高血尿酸。?2.β-受體阻滯劑（如美托洛爾）可升高血尿酸。?3.ACEI（普利類）和ARB（沙坦類，氯沙坦除外）可升高血尿酸。?4.氯沙坦可以輕微降尿酸（約50μmol/L）。?5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平對血尿酸無不良影響。?6.阿托伐他汀可促進(jìn)腎臟尿酸排泄。?7.非諾貝特可抑制尿酸重吸收。問題六：高尿酸血癥患者，易患糖尿病嗎？?1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%。?2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。?3.胰島素可導(dǎo)致血尿酸水平升高。?4.SGLT-2抑制劑（恩格列凈等）有輕微的降尿酸作用。?5.二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物對血尿酸無不良影響。問題七：無癥狀高尿酸血癥，需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？?1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。?2.謹(jǐn)慎使用藥物治療。降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風(fēng)險，苯溴馬隆可引起嚴(yán)重肝功能損害。?3.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。?4.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進(jìn)行降尿酸藥物治療。問題八：痛風(fēng)患者，血尿酸控制目標(biāo)值是多少？?1.血尿酸長期控制在<360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結(jié)晶形成。?2.所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制<360μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者<300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180μmol/L。問題九：痛風(fēng)患者，可選擇哪些降尿酸藥物？?1.痛風(fēng)患者可選擇抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄藥（苯溴馬隆）。?2.無癥狀高尿酸血癥患者可選擇別嘌醇或苯溴馬隆。?3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B5801基因檢測。?4.在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用非布司他，并密切關(guān)注心血管事件。?5.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。問題十：慢性腎臟病合并痛風(fēng)者，優(yōu)先選用什么降尿酸藥？?1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。?2.慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）的痛風(fēng)者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。?3.非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。問題十一：服用苯溴馬隆的患者，需要同時服用小蘇打嗎？?1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。?2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。?3.當(dāng)尿液pH值<6.0時，建議服用碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2~6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。問題十二：如何正確使用秋水仙堿？?1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。?2.急性痛風(fēng)發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，1小時后追加0.5mg，12小時后改為0.5mgqd或bid。?3.開始降尿酸藥物治療時，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。問題十三：為何肥胖者易痛風(fēng)發(fā)作？?1.痛風(fēng)是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。?2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進(jìn)，尿酸生成增加。?3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。?4.大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。問題十四：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？?1.啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險證據(jù)尚少。?2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋壕凭拇x增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加；酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。問題十五：痛風(fēng)患者，如何選擇蔬果類食物？?1.不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。?2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。?3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。?4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。?5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。問題十六：痛風(fēng)患者，如何選擇動物性食品？?1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。?2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。?3.痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。?4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風(fēng)患者不宜食用。?5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。問題十七：痛風(fēng)患者，如何飲水？?1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。?2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。?3.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。問題十八：痛風(fēng)患者，應(yīng)如何運(yùn)動？?1.劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。?2.低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。?3.因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴，吹空2022年08月11日1048
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。除關(guān)節(jié)損害外，痛風(fēng)還可引起腎臟病變及其他代謝綜合征表現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等，導(dǎo)致不可逆的損傷。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)的痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018EULAR痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）和痛風(fēng)期（即臨床期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期）。01急性發(fā)作期典型痛風(fēng)癥狀常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。多數(shù)患者發(fā)病前無先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。痛風(fēng)好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘等、腕關(guān)節(jié)也可受累。隨著病程進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作的患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多，少數(shù)可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型。部分嚴(yán)重的患者發(fā)作時可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運(yùn)動。02發(fā)作間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時間無定論，多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長，無癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。03慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時存在。皮下痛風(fēng)石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。急性期痛風(fēng)的管理《痛風(fēng)診療規(guī)范（2020）》建議痛風(fēng)急性發(fā)作時，國內(nèi)一般推薦盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。并建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h療效明顯下降。eGFR30~60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。?2022NICE痛風(fēng)診斷和管理指南建議：（1）痛風(fēng)發(fā)作的一線治療是非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或短期口服糖皮質(zhì)激素，同時需考慮患者的共病、聯(lián)合處方和偏好。（2）可考慮為正在服用NSAIDs治療痛風(fēng)發(fā)作的患者添加質(zhì)子泵抑制劑。但需注意《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識（2020）》中建議：非甾體抗炎藥（NSAIDs）會引起胃黏膜損傷，對于NSAIDs致胃腸道損傷的高風(fēng)險患者，要避免使用NSAIDs，如果必須使用，可以選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，并合用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）；中等風(fēng)險患者可選用COX-2抑制劑，或者傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs合用PPIs；沒有危險因素的低風(fēng)險患者，不需要預(yù)防性用藥。?（3）如果NSAIDs和秋水仙堿均存在禁忌證、不耐受或無效，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)發(fā)作。?（4）除非NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素均存在禁忌證、不耐受或無效，否則痛風(fēng)發(fā)作不應(yīng)給予白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑治療。在為患者處方IL-1抑制劑前，需將患者轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科。?（5）建議痛風(fēng)患者在服用處方藥的同時，在病變關(guān)節(jié)部位敷冰袋（冷療）或有助于緩解疼痛。?（6）考慮在痛風(fēng)發(fā)作后進(jìn)行隨訪，以便：監(jiān)測血尿酸水平提供痛風(fēng)相關(guān)信息，以及幫助患者進(jìn)行自我管理和預(yù)防發(fā)作評估生活方式和共?。òㄐ难芪ｋU因素和慢性腎臟?。┗仡櫵幬锊⒂懻撻L期降尿酸治療的風(fēng)險和獲益痛風(fēng)長期管理《痛風(fēng)診療規(guī)范（2020）》建議痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<90ml/min］、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。?2022NICE痛風(fēng)診斷和管理指南建議（1）遵循達(dá)標(biāo)治療策略為痛風(fēng)患者提供降尿酸治療（ULT），治療指征：?多次或難以處理的痛風(fēng)發(fā)作慢性腎臟病3~5期利尿劑治療痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?（2）對于首次或隨后出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，但不屬于上述情況（1條所示內(nèi)容）的患者，應(yīng)基于達(dá)標(biāo)治療策略與其討論ULT策略。?（3）確保患者理解ULT的重要性，即便在血尿酸水平達(dá)標(biāo)后，仍需繼續(xù)ULT治療，通常是終身治療。?（4）痛風(fēng)發(fā)作結(jié)束至少2~4周內(nèi)開始啟用ULT。如果發(fā)作很頻繁，則可以在痛風(fēng)發(fā)作期間啟動ULT。?達(dá)標(biāo)治療?從低劑量的ULT開始，在藥物耐受的前提下依據(jù)每月的血尿酸水平來指導(dǎo)劑量調(diào)整，直至實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血尿酸水平。?目標(biāo)尿酸水平?（1）血尿酸控制目標(biāo)為＜360μmol/L（6mg/dl）。（2）以下痛風(fēng)患者，可考慮將目標(biāo)血尿酸水平降低至＜300μmol/L（5mg/dl）：①有痛風(fēng)石或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；②盡管血清尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），但仍繼續(xù)頻繁發(fā)作。降尿酸治療《痛風(fēng)診療規(guī)范（2020）》推薦別嘌醇作為一線治療選擇，并給出詳細(xì)的用藥方案：成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次服用。腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。?2022NICE痛風(fēng)診斷和管理指南建議：開始達(dá)標(biāo)治療下的ULT時，別嘌醇或非布司他作為一線治療。還應(yīng)考慮患者的共病和偏好。對于患有主要心血管疾病的痛風(fēng)患者，如既往有心肌梗死、卒中或不穩(wěn)定型心絞痛，一線治療建議選用別嘌醇。如果未能達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平或不能耐受一線治療，在考慮患者的共病和偏好的前提下，可將別嘌醇或非布司他作為二線治療。痛風(fēng)非藥物治療痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料也會導(dǎo)致血尿酸水平升高，應(yīng)限制飲用。需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。2022年08月09日443
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鄒曉燕主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 那這位居民朋友的問題是，主任，我想問一下，尿酸高吃什么藥副作用相對小一些，那么尿酸高呢，沒有如果沒有關(guān)節(jié)疼的這些癥狀的話呢，那可能就是一個高尿酸血癥啊，那么高尿酸血癥呢，它和這些咱們的心血管呀，糖代謝呀，這些呃，發(fā)病呢，都有一個就是非常密切的一個關(guān)系，那么俗俗話說呢，是藥三分毒啊，只要是藥物，它肯定是會有副作用的啊，那么我們要看它的這個治療的這個治療劑量啊，治療的作用是不是大于副作用，不能只考慮說啊，它有副作用，然后咱們就不用藥了，那么。 啊，服用這個降尿酸或者是排尿酸的這個藥物呢，有很多啊，比如說像這個菲布斯他或者是別嘌靈醇啊，或者呢是這個利加利仙等等啊，這些藥物其實(shí)呢，它都是可以的，那么具體情況具體對待啊，就是如果，呃，沒有什么胃腸的一些不適癥狀呀，這些都是沒有問題的。 嗯，好，謝謝主任的回復(fù)，呃，那我們可以看接下來這位居民朋友的問題，接下來這位居民朋友的問題是，呃，男，34歲，甲亢治療。2022年08月08日232
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 男，32歲，痛風(fēng)10余年，2016年出現(xiàn)痛風(fēng)石，未規(guī)范治療，痛風(fēng)石越長越多，越長越大。2022年1月，左足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石被切除了。切除痛風(fēng)石容易，但切了變成這樣，影響了功能與外觀，不是治療的真正的方法。■溫馨提示：1、不要隨意切除痛風(fēng)石。即使手術(shù)，也要講究技巧，若真的有手術(shù)指征，也要找專業(yè)的醫(yī)生去切除。2、痛風(fēng)石，是完全有機(jī)會通過內(nèi)科治療縮小或完全消失的。有痛風(fēng)石的患者，建議先讓痛風(fēng)?？漆t(yī)生或風(fēng)濕免疫科醫(yī)生看看，讓醫(yī)生指導(dǎo)治療。2022年08月06日1350
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劉向陽主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸血癥被稱為“三高”之后的第“四高”,已經(jīng)深深的扎根于人民群眾之中了,我國居民高尿酸血癥的患病率為13.3%,其中男性為19.4%、女性為7.9%,尤其以肥胖者為主。高尿酸血癥與痛風(fēng)、肥胖癥、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等代謝性疾病密切相關(guān)。日常生活中的久坐、暴飲暴食、抽煙喝酒、熬夜等不良習(xí)慣是其發(fā)生的主要原因。向廣大民眾宣傳、講解高尿酸血癥相關(guān)知識,以提高大眾對其認(rèn)知程度,提高預(yù)防疾病發(fā)生的主觀能動性,有利于健康中國的早日實(shí)現(xiàn)。今天我們就帶您一起揭開高尿酸血癥與痛風(fēng)的神秘面紗，做到盡早預(yù)防、盡早治療，保護(hù)好我們的關(guān)節(jié)和心臟、腎臟。一、什么是高尿酸血癥？什么是痛風(fēng)？無論男性還是女性，在正常普通飲食狀態(tài)下，不同的2天空腹抽血化驗(yàn)血尿酸超過420μmol/L，稱為高尿酸血癥，這是血液化驗(yàn)方面的診斷，不一定引起臨床癥狀。當(dāng)血尿酸濃度長期超過其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鹽晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即為痛風(fēng)。尿酸鹽在腎臟沉積可引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱為尿酸性腎病。我國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1-3%，已成為繼高血壓、高血糖、高血脂“三高”之后的“第四高”。二、高尿酸血癥與痛風(fēng)有什么癥狀？1、高尿酸血癥一般沒有明顯癥狀，因此很多人不會關(guān)注其存在的。但是，此階段我們身體的細(xì)胞代謝已經(jīng)發(fā)生異常，常常伴有肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓、糖尿病、男性脫發(fā)等病癥。而在此時期積極進(jìn)行降低尿酸治療會收到“事半功倍”的效果，如果沒有及時干預(yù)就可能發(fā)展為痛風(fēng)。2、痛風(fēng)、痛風(fēng)、把人疼“瘋”?。?！這是痛風(fēng)患者刻骨銘心的記憶、發(fā)自內(nèi)心的吶喊。痛風(fēng)的主要癥狀就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于中青年男性，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，可以沒有任何征兆而發(fā)作，關(guān)節(jié)劇烈疼痛、呈刀割樣撕裂樣，伴有關(guān)節(jié)紅腫及活動障礙，使人動彈不得，在24小時內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。常見誘因有大量飲酒、寒冷、熬夜、勞累、高脂肪、高嘌呤飲食。三、怎么樣才能降低血尿酸、減少痛風(fēng)發(fā)作？1、生活方式管理是基礎(chǔ)：要控制飲食量、戒煙限酒，肥胖者要增加運(yùn)動、減輕體重；其次是控制高尿酸血癥與痛風(fēng)的伴隨疾病，如高脂血癥、高血壓、高血糖、脂肪肝。2、藥物治療：主要分為抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物，這些藥物要從小劑量起始，每4周監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者可逐漸增加劑量。服藥期間要注意皮膚過敏，密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎及心臟功能。促進(jìn)尿酸排泄藥物更適用于腎臟疾病引起的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者，同時要注意堿化尿液。對于有腎結(jié)石的患者不推薦使用。四、發(fā)生急性疼痛時該怎么辦？疼痛急性發(fā)作期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥狀，減輕疼痛。應(yīng)臥床休息，抬高患肢，在發(fā)作24小時內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或效果不佳時，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。秋水仙堿是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥，應(yīng)在痛風(fēng)急性發(fā)作12小時內(nèi)開始用藥。該藥可能造成腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，要密切監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。非甾體類抗炎藥也是痛風(fēng)急性期一線用藥，建議早期（越早越好）足量（有?？漆t(yī)生決定劑量）服用，療程7-14天。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期能更好地緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。我國專家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血糖、浮腫、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。五、日常生活中要注意哪些細(xì)節(jié)？血尿酸長期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、提高患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其并發(fā)癥的關(guān)鍵。為此我們提倡大家做好“痛風(fēng)十條”：1、嚴(yán)格限酒,特別是啤酒2、減少高嘌呤食物（動物內(nèi)臟）的攝入3、減少劇烈運(yùn)動、降低足部壓力,防止突然受涼4、減少富含果糖飲料的攝入5、大量飲水(每日2000ml以上)6、控制體重達(dá)標(biāo)：[理想體重=身高（cm）-105]7、增加新鮮蔬菜及酸奶的攝入8、規(guī)律飲食和作息9、規(guī)律運(yùn)動10、禁煙六、尿酸正常了，還需要繼續(xù)服藥嗎？要！要！一定要的！??！高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個連續(xù)、緩慢的病理生理過程，對其管理也應(yīng)是一個連續(xù)的過程，需要長期、甚至是終生的監(jiān)測與管理。伴有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、冠心病、心功能不全、腎功能損害的患者尿酸要控制在360μmol/L以下，無以上合并癥者尿酸控制在420μmol/L以內(nèi)，所以說要堅(jiān)持服藥治療，防止反彈。部分患者，若小劑量藥物能夠維持長期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石形成，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍?？傊?，要長期進(jìn)行生活方式干預(yù)，養(yǎng)成良好的生活、作息習(xí)慣，適當(dāng)增加戶外有氧運(yùn)動量、多曬太陽。長期關(guān)注尿酸控制是否達(dá)標(biāo)，對相關(guān)并發(fā)癥、合并癥進(jìn)行早期診斷、早期治療。2022年07月25日1020
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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 （本文作者:我科姚小燕醫(yī)生）痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。研究表明，痛風(fēng)患者合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等代謝綜合征的發(fā)生率明顯升高。臨床診療過程中，痛風(fēng)合并高脂血癥非常常見，本文就痛風(fēng)的治療選擇及痛風(fēng)合并高脂血癥患者的降尿酸藥物選擇作一闡述。痛風(fēng)患者如何選擇降尿酸藥？降尿酸藥物可分為兩類，黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）和促尿酸排泄藥物。其中，XOI以別嘌醇和非布司他為代表，而促尿酸排泄藥物以苯溴馬隆、丙磺舒為代表。目前2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）最新的痛風(fēng)指南指出，在降尿酸藥物選擇上，腎功能正常的患者，首選別嘌醇；若別嘌醇不能達(dá)標(biāo)或者無法耐受者，可以改用非布司他或者促尿酸排泄藥物，或者與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用。別嘌醇和非布司他均屬于抑制尿酸生成的藥物，由于其從源頭抑制了尿酸生成，并不額外加重腎臟負(fù)擔(dān)，是各國指南都推薦的降尿酸藥物。其中，別嘌醇應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年之久，且價格低廉，有充分的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明其降尿酸作用，是2016年EULAR痛風(fēng)指南推薦的降尿酸一線用藥。但由于少部分患者對該藥過敏，甚至嚴(yán)重者可發(fā)生致死性過敏反應(yīng)，從而限制了它的使用。研究證實(shí)，由于漢族人群的人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B5801基因陽性率較高（約12-14%），且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，因此對HLA-B5801的篩查為預(yù)防別嘌醇過敏有效手段。2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）便指出，建議用藥前篩查HLA-B5801基因型。而2016年最新的中國痛風(fēng)指南亦指出，使用別嘌醇時，應(yīng)從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)出現(xiàn)。非布司他是近年上市的新型XOI，目前認(rèn)為，對抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性上，較別嘌醇更具優(yōu)勢，并可用于輕、中度腎功能不全及輕、中度肝功能損害的痛風(fēng)患者。Erika等的研究顯示，非布司他(80mg/d)比別嘌醇（300mg/d）更能降低血尿酸水平（OR＝0.31,95%CI0.24-0.39），不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險更低（RR＝0.90,95%CI0.84-0.96）。但非布司他價格較貴，長期服用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍欠缺，這是它使用受限的主要原因。該藥與別嘌醇同時被2012年ACR指南選為首選的降尿酸藥物，主要出于臨床療效的考慮，并未考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。目前沒有證據(jù)表明非布司他預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的效果優(yōu)于別嘌醇，且非布司他價格昂貴，不建議作為治療慢性痛風(fēng)的首選藥物。苯溴馬隆和丙磺舒均為促進(jìn)尿酸排泄藥物。2016年中國痛風(fēng)指南推薦苯溴馬隆作為促進(jìn)尿酸排泄的藥物，認(rèn)為苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。另外，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，痛風(fēng)本身可引起腎臟損害，而促尿酸排泄藥物可能增加腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重腎功能惡化，但這個問題仍然存在爭議。Fujimori的一項(xiàng)回顧性分析研究表明，痛風(fēng)合并慢性腎臟病患者使用苯溴馬隆降尿酸后，腎功能沒有進(jìn)一步惡化。另有研究表明，苯溴馬隆可以直接清除超氧陰離子自由基，抑制活性氧的產(chǎn)生，具有抗氧化保護(hù)血管的作用。但苯溴馬隆相關(guān)肝毒性的問題正逐漸得到重視。目前在各國痛風(fēng)指南中，促尿酸排泄藥物并不作為首選推薦，且禁用于中、重度腎功能不全（2012年ACR痛風(fēng)指南認(rèn)為肌酐清除率＜50ml/min者不宜使用）及泌尿系結(jié)石的患者。但因苯溴馬隆價格相對便宜，降尿酸效果較好，過敏、胃腸道反應(yīng)也較少，目前在中國仍廣泛使用。2016年中國痛風(fēng)指南指出，使用苯溴馬隆時，應(yīng)從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用，并在用藥過程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他不良反應(yīng)。痛風(fēng)合并高脂血癥的患者，選擇哪一個藥更加合適？血脂是血漿中的中性脂肪和類脂的總稱。其中，中性脂肪包括甘油三酯（TG）和膽固醇（CHOL）。CHOL在血液中的主要存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）等。當(dāng)TG、LDL、CHOL等水平過高，即出現(xiàn)高脂血癥，可使心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險明顯升高，而HDL則是一種保護(hù)性的血脂，其越高冠心病的發(fā)病風(fēng)險越低。痛風(fēng)患者常并發(fā)高脂血癥。國內(nèi)專家曾進(jìn)行一項(xiàng)研究，將118例痛風(fēng)合并高脂血癥患者分為3組，分別為非布司他低劑量組（非布司他40mg/d，n=40）、非布司他高劑量組（非布司他80mg/d，n=38）及別嘌醇組（別嘌醇300mg/d，n=40），降尿酸治療12周。研究發(fā)現(xiàn)，非布司他低劑量組患者經(jīng)治療后，HDL水平升高，但血清TG、CHOL、LDL水平無明顯變化；而非布司他高劑量組患者不僅治療后HDL較前升高，且血清TG、CHOL、LDL水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而別嘌醇組患者治療前后，血清TG、CHOL、LDL、HDL水平均無明顯改變。此外，尚有國外臨床研究顯示，與別嘌組比較，非布司他還可降低高尿酸血癥患者心臟手術(shù)后血清氧化低密度脂蛋白（XOL）水平。同時，動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，非布司他能明顯減少果糖誘導(dǎo)的代謝綜合征小鼠模型的TG水平。以上研究均提示，非布司他在降低尿酸水平的同時，還可調(diào)節(jié)血脂水平，在治療痛風(fēng)合并高脂血癥的患者上，或許比別嘌醇更具優(yōu)勢。這背后潛在的機(jī)制是什么呢？站在尿酸生成機(jī)制的角度，在嘌呤代謝途徑中，黃嘌呤氧化酶（XO）活性增加可加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，而XOI則阻斷上述反應(yīng)，減少尿酸的生成。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者中XO活性明顯升高，且XO與TG及總血脂呈正相關(guān)。由此可見，XO可能參與血脂調(diào)節(jié)過程，其活性增加，對血脂異?？赡苡幸欢ù龠M(jìn)作用。這或許是XO抑制劑非布司他起作用的機(jī)制之一。而促尿酸排泄藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收而降低血尿酸濃度，目前認(rèn)為其對血脂水平無顯著影響。如今國內(nèi)上市的XOI為別嘌醇及非布司他。別嘌醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇，主要通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，使黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸減少，從而降低血尿酸水平。而非布司他則是一種非嘌呤黃嘌呤氧化酶抑制劑，可直接通過特異性抑制XO活性，發(fā)揮降血尿酸、血脂作用。雖然有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，別嘌醇能降低代謝綜合征小鼠模型的血脂水平，但Ziga等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)：患有代謝綜合征的高尿酸血癥患者經(jīng)別嘌呤醇治療后，其TG、TC和LDL水平均較前升高。因此，有學(xué)者猜想XOI降血脂機(jī)制可能與XO的酶類型有關(guān)，但XOI降血脂的具體機(jī)制目前仍存在爭議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)?？偠灾?，在痛風(fēng)合并高脂血癥的治療上，非布司他有控制尿酸和血脂水平的雙重作用，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可優(yōu)先選擇非布司他。2022年07月15日117
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