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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 男，67歲，痛風(fēng)20余年，右手中指巨大痛風(fēng)石。親自主刀，微創(chuàng)手術(shù)，痛風(fēng)石完全消失，術(shù)后不留任何疤痕。經(jīng)過十多年積極探索，廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科在痛風(fēng)的規(guī)范診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，是全國痛風(fēng)規(guī)范化診治中心，不但有痛風(fēng)?？崎T診，推崇“全面評估，個(gè)體化、精細(xì)化、達(dá)標(biāo)治療”的痛風(fēng)治療的新理念，而且在微創(chuàng)領(lǐng)域也在國內(nèi)處于領(lǐng)先水平，對于有巨大痛風(fēng)石的患者，采取微創(chuàng)手術(shù)快速清除患者痛風(fēng)石，傷口小，見效快，愈合快，完美解決痛風(fēng)患者關(guān)切的問題。歡迎廣大被巨大痛風(fēng)石困撓的痛風(fēng)患者前來就診。2022年07月09日
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符培亮主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 這是一個(gè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病人，我們可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)的所有結(jié)構(gòu)，包括滑膜，韌帶，軟骨表面，包圓板表面都被痛風(fēng)炎結(jié)晶所侵蝕，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以達(dá)到口服藥物沒法達(dá)到的一個(gè)效果，可以快速清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)炎結(jié)晶，迅速改善關(guān)節(jié)腔的微環(huán)境，緩解尿酸結(jié)晶對于關(guān)節(jié)軟骨的一個(gè)損傷，因此。 關(guān)節(jié)鏡是一種快速、有效、微創(chuàng)的治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)有效辦法。2022年07月04日511
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馬寧副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 感染科 血尿酸460要治療嗎？上個(gè)視頻播出后，有個(gè)20歲的小伙子留言說他體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸460微摩爾每升，但沒有任何癥狀，也沒有何病癥，應(yīng)該怎么治療？ 他目前這種情況，暫時(shí)不需要用降尿酸藥物。 但是要通過改變生活方式來降低血尿酸水平，這也叫做生活方式的干預(yù)治療。具體方案包括低嘌呤飲食，控制進(jìn)食的總量，尤其是超重的人要減輕體重。 多飲水，一般建議每天2000毫升以上，還要適量的增加運(yùn)動。 大家要注意啊，高尿酸時(shí)要特別關(guān)注尿常規(guī)里的PH值，如果尿PH值小于六，則需要簡化尿液治療，以減少高尿酸對腎臟的損害。 可以喝弱堿水，或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用堿性藥物。 如果你有問題，可以在評論區(qū)留言點(diǎn)贊收藏，轉(zhuǎn)發(fā)給身邊有需要的朋友。2022年06月30日227
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、部分胰島素增敏劑胰島素增敏劑能改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性，有效地幫助患者控制血糖。主要包括噻唑烷二酮類、雙胍類降糖藥物。在這兩類藥物中，二甲雙胍、羅格列酮、吡格列酮又有著一定的降尿酸作用?！?二甲雙胍降低血尿酸的機(jī)制可能是通過抑制游離脂肪酸的合成從而減少尿酸的生成。對于糖尿病合并高尿酸血癥和痛風(fēng)患者可優(yōu)先選擇應(yīng)用?！?羅格列酮、吡格列酮，通過減輕胰島素抵抗、降低高胰島素血癥而起降尿酸的作用，適合肥胖、存在胰島素抵抗的痛風(fēng)合并糖尿病的患者。2、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）SGLT-2抑制劑這一類藥物可明顯降低血尿酸水平，口服SGLT-2抑制劑可使尿糖及尿酸排泄率增加，血尿酸下降，有研究表明尿酸排泄量增加與尿糖排泄量增加有關(guān)，機(jī)制可能為增加尿糖排泄進(jìn)而使血尿酸降低；也有可能是SGLT-2抑制劑因增加了滲透性利尿的作用，對尿酸產(chǎn)生了影響。3、阿托伐他汀、非諾貝特阿托伐他汀降低血膽固醇水平同時(shí)，可通過抑制尿酸合成而使血尿酸降低6.4%-8.2%，適于合并高膽固醇血癥的痛風(fēng)患者。非諾貝特兼有降尿酸和降甘油三酯作用、通過促進(jìn)腎臟尿酸的排泄起到降尿酸的作用，對于同時(shí)合并高甘油三酯血癥的痛風(fēng)患者可選擇使用。4、氯沙坦、氨氯地平氯沙坦和氨氨地平兼有降尿酸和降壓作用，對于合并高血壓的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者可優(yōu)先考慮使用。氯沙坦通過促進(jìn)尿酸經(jīng)腎勝排泄發(fā)揮降尿酸作用，能降低血尿酸15%-30%。其他血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、如厄貝沙坦、纈沙坦也有不同程度的降尿酸作用。此類藥物雖能降低血尿酸，但作用相對較弱、常需要與其他降尿酸藥聯(lián)合使用。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2022年06月22日643
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何防治青少年高尿酸與痛風(fēng)？國際上將高尿酸血癥的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（不分男女性）。臨床上高尿酸血癥與痛風(fēng)本來好發(fā)于中老年人，但目前發(fā)病人群卻日趨低齡化，正在向青少年蔓延，美國流行病學(xué)調(diào)查顯示：兒童及青少年高尿酸血癥發(fā)生率接近10%（12-17歲），與成人相近，國內(nèi)的情況也不容樂觀，十幾歲的孩子罹患高尿酸血癥及痛風(fēng)的案例時(shí)有報(bào)道。這不僅會對家庭產(chǎn)生影響，還會增加青少年的心理負(fù)擔(dān)，更是一個(gè)嚴(yán)重影響社會的公共衛(wèi)生健康問題。青少年的健康成長關(guān)系到祖國的未來和希望，因此高尿酸與痛風(fēng)低齡化現(xiàn)象必須引起全社會的重視。下面對青少年高尿酸血癥及痛風(fēng)的防治做一科普。一、高尿酸血癥（HUA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)和危害1.HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前權(quán)威文獻(xiàn)對青少年HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清尿酸水平兒童1-12個(gè)月＞500μmol/L；1-10歲＞320μmol/L；11-15歲男性＞470μmol/L，11-15歲女性＞350μmol/L；15歲以上同成人標(biāo)準(zhǔn)。《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》對HUA的診斷定義為——正常嘌呤飲食狀態(tài)下，無論男女，非同日2次血尿酸水平超過420umol/L即為高尿酸血癥。2.HUA的危害提到高尿酸血癥的危害，大家首先想到的就是痛風(fēng)。但實(shí)際上，長期的高尿酸狀態(tài)還會帶來諸多危害，如尿酸鹽和草酸鈣沉積導(dǎo)致腎結(jié)石；促進(jìn)慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展；增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)（包括高血壓、心肌梗塞、進(jìn)展性心力衰竭）；誘發(fā)急性尿酸性腎?。淮送釮UA也與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病密切相關(guān)。二、痛風(fēng)的概念和癥狀表現(xiàn)痛風(fēng)指HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、腎臟等部位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和尿路結(jié)石的一組臨床綜合癥，屬于代謝性風(fēng)濕病的范疇。也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。痛風(fēng)痛風(fēng)，最讓人記憶深刻的大約就是這個(gè)“痛入骨髓”的“痛”。究其原因與尿酸高有關(guān)。當(dāng)血液中尿酸濃度高到一定程度，超過溶液的飽和度后，就析出尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)處，刺激關(guān)節(jié)滑膜，誘發(fā)炎癥，關(guān)節(jié)及其周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅、腫、痛、熱，功能受限，這就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，也是平常我們常說的痛風(fēng)。典型的痛風(fēng)癥起病急驟，多于半夜足痛驚醒，60%~70%首發(fā)于拇趾單關(guān)節(jié)處，90%在病程中足拇趾被累及，其他發(fā)生痛風(fēng)的關(guān)節(jié)還有跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，手指、腕、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)者較少見，少數(shù)患者可伴有頭痛、低熱癥狀，血沉增快，白細(xì)胞升高。痛風(fēng)如果反復(fù)發(fā)作，受累關(guān)節(jié)越來越多，最后形成慢性關(guān)節(jié)炎，尿酸鹽也會大量沉積，凝結(jié)成團(tuán)，形成痛風(fēng)石，小如芝麻，大如雞蛋，經(jīng)久不愈，可侵蝕骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞；尿酸鹽結(jié)晶如果沉積在腎臟，可誘發(fā)腎臟損傷，形成腎結(jié)石和急、慢性尿酸鹽腎病，嚴(yán)重者發(fā)展為尿毒癥。三、高尿酸血癥（HUA）形成的原因1、尿酸生成過多高嘌呤飲食、高果糖飲料或食物、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；2、尿酸排出減少遺傳因素、肥胖、某些藥物（如噻嗪類利尿劑、某些抗結(jié)核藥物、環(huán)孢素、小劑量阿司匹林等）、腎功能不全等均可引起尿酸排出減少。3、混合性因素尿酸生成增多和排除減少的因素同時(shí)存在。四、高尿酸血癥一定會出現(xiàn)痛風(fēng)嗎？雖然痛風(fēng)是高尿酸血癥引起的，但高尿酸血癥不是一定引起痛風(fēng)。實(shí)際上大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生痛風(fēng)機(jī)會就多。一般來說當(dāng)男性血尿酸水平超過527μmol/L時(shí)，女性血尿酸水平超過516μmol/L時(shí)，在暴飲暴食（如飲酒、海鮮及肉食）、勞累、受涼、緊張、感染等誘因的作用下往往會出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。五、痛風(fēng)為什么會出現(xiàn)“低齡化”現(xiàn)象？目前青少年高尿酸血癥及痛風(fēng)患者有增多趨勢，究其原因除與存在高尿酸血癥/痛風(fēng)家族史可能與下列因素有關(guān)系：1、肉吃太多了我們的祖輩都是以谷類食物為主，而現(xiàn)在由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，多數(shù)家庭的孩子變成以肉類食物為主，而肉類食物嘌呤含量高，在體內(nèi)會轉(zhuǎn)化為尿酸，如果超出了生理代謝和排泄能力，就會導(dǎo)致高尿酸血癥及痛風(fēng)。2、超重與肥胖小哥多了現(xiàn)在大多數(shù)青少年體力活動越來越少，出門坐車者增多，騎自行車、步行者漸少，每天熱量攝入過多又缺少足夠的體育鍛煉，超重與肥胖者越來越多。有研究證實(shí)，血尿酸水平與體重指數(shù)呈正相關(guān)，肥胖人群更容易高尿酸。3、飲料喝多了不少青少年喜歡飲料當(dāng)水喝，然而，大部分甜飲料中都含有“果葡糖漿”，如果攝入量大，超過人體所需要的，就可能會轉(zhuǎn)化為脂肪。果糖在轉(zhuǎn)化為脂肪的過程中，就會產(chǎn)生尿酸。另外果糖本身也會影響腎臟對尿酸的排泄。在這雙重作用下，會導(dǎo)致人體出現(xiàn)高尿酸血癥及痛風(fēng)。4、學(xué)業(yè)重了，運(yùn)動少了現(xiàn)在的孩子學(xué)業(yè)重，每天做不完的功課，課外活動少，上學(xué)放學(xué)都是家長接送，運(yùn)動少了，而缺乏運(yùn)動不利于身體尿酸的排泄，容易高尿酸及痛風(fēng)。六、青少年高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療青少年高尿酸血癥/痛風(fēng)的治療基本同普通成年人，血尿酸高需要控制和維持尿酸穩(wěn)定，痛風(fēng)急性發(fā)作期快速止痛。但目前尚缺乏兒童及青少年高尿酸血癥及痛風(fēng)指南，建議以現(xiàn)有的成人指南和說明書為基礎(chǔ)用藥，由于青少年正處于長身體的階段，而多數(shù)降尿酸藥及抗炎止痛藥副作用比較大，如果使用不當(dāng)就可能對孩子的生長發(fā)育有一定的影響，所以在治療過程中應(yīng)注意定期復(fù)查血尿酸、肝腎功能，以便安全降尿酸、緩解痛風(fēng)發(fā)作的同時(shí)盡可能減少藥物對身體造成的損傷。1、降尿酸治療降尿酸治療可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇如下藥物：?別嘌呤醇：推薦在使用前進(jìn)行HLA-B5801基因檢測，如基因陽性，則不推薦使用。常用量：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調(diào)整。對于15歲以上的劑量可參考成人用量。?非布司他：初始劑量為20-40mg/d，2-5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量為80mg/d。但非布司他尚缺乏在18歲以下兒童用藥安全性和有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。?苯溴馬隆：成人起始劑量25-50mg/d，2-5周后根據(jù)血尿酸水平，可調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用，15歲以上可酌情使用，但不推薦兒童使用。?堿化尿液藥物：碳酸氫鈉：服用需要與其他藥物至少間隔1-2小時(shí)，6歲以下患兒一般不用碳酸氫鈉；枸櫞酸鹽制劑：建議服用枸櫞酸氫鉀鈉，口感較好，不但可以堿化尿液，增加尿酸溶解度，還可以溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。同時(shí)，枸櫞酸氫鉀鈉具有良好的離子配比，可平衡鉀鈉離子攝入量，不會引起電解質(zhì)紊亂。2、痛風(fēng)急性發(fā)作期治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療，青少年可以根據(jù)年齡選擇合適的如下抗炎鎮(zhèn)痛藥，但使用過程中應(yīng)謹(jǐn)慎，要避免用藥不當(dāng)導(dǎo)致肝腎功能損害。?秋水仙堿：是治療痛風(fēng)的特效藥，越早用藥，療效越好，超過36小時(shí)療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個(gè)小時(shí)后用1片，12小時(shí)后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。用于預(yù)防成人和16歲以上青少年痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，推薦秋水仙堿劑量為0.6mg，每日1-2次，最大劑量為每日1.2mg。但兒童用藥的安全性和有效性尚未確立，故不推薦用于預(yù)防或治療兒童患者痛風(fēng)發(fā)作。?非甾體抗炎藥（NSAIDs）：常用的有消炎痛、扶他林、布洛芬、依托考昔、塞來昔布、美洛昔康等。18歲以下患者用藥的安全性和有效性尚未確立，僅布洛芬可在醫(yī)生指導(dǎo)下供兒童選擇使用。?糖皮質(zhì)激素：上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時(shí)可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強(qiáng)的松）或者甲潑尼龍，潑尼松的用法：0.5mg/（kg·d），相當(dāng)于潑尼松或者甲潑尼龍每天6～7片，清晨一次頓服，用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。在初發(fā)的痛風(fēng)治療中，糖皮質(zhì)激素并非首選，是否需要使用，應(yīng)遵循專科醫(yī)生的指導(dǎo)。注意長期使用糖皮質(zhì)激素會影響生長發(fā)育。?對嚴(yán)重痛風(fēng)、劇烈疼痛者，可聯(lián)合用藥：比如秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素，或者秋水仙堿+非甾類消炎藥。不提倡非甾類消炎藥+糖皮質(zhì)激素激素的聯(lián)合，因?yàn)槎邔ξ改c黏膜的損害都很明顯，容易導(dǎo)致消化道出血。都很明顯，容易導(dǎo)致消化道出血。七、青少年高尿酸血癥及痛風(fēng)的預(yù)防1、勤體檢，查尿酸高尿酸血癥畢竟是痛風(fēng)等生化基礎(chǔ)，早發(fā)現(xiàn)才能早預(yù)防、早治療。2、低嘌呤飲食避免暴食動物內(nèi)臟、紅肉和海產(chǎn)品及菇類、干豆制品等高嘌呤食物，鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜，但可適量食用豆?jié){及豆腐類。3、規(guī)律運(yùn)動、控制體重肥胖增加發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重可降低血尿酸水平。規(guī)律運(yùn)動是幫助代謝、控制體重的最好方式。4、禁酒，限制飲料酒精及果糖飲料均干擾尿酸代謝，可增加血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)限制黃酒、啤酒和白酒等，對紅酒的限制有爭議。值得一提等是近些年青少年高尿酸病例中，多數(shù)是過多攝入含糖飲料惹的禍。5、多喝水，促排泄如果心腎功能正常，建議一天至少飲2L的水，并且及時(shí)排尿，減少腎小管對尿酸的再吸收，可增加尿酸的排泄。6、避免受涼、感染、過勞、緊張、受傷這些都是誘發(fā)尿酸結(jié)晶形成沉積導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的因素。7、藥物控制尿酸研究發(fā)現(xiàn)，即使嚴(yán)格的飲食控制也只能降低70~90μmol的血尿酸。所以，使用降尿酸藥物，使血尿酸水平＜360μmol/L（有痛風(fēng)石或痛風(fēng)頻繁急性發(fā)作者血尿酸水平應(yīng)＜300μmol/L）可大大減少痛風(fēng)的發(fā)作。2022年06月20日489
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 轉(zhuǎn)：風(fēng)濕新前沿?2022-05-1220:00?發(fā)表于上海以下文章來源于醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)?，作者醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)痛風(fēng)是一種常見慢性疾病，來自亞洲、歐洲和北美的研究數(shù)據(jù)顯示成人患病率在0.68%-3.90%之間。痛風(fēng)在男性中更普遍，亞洲研究顯示男女比例約為8:1。然而，痛風(fēng)的治療卻普遍不理想，很多患者反復(fù)發(fā)作，而且沒有接受規(guī)范的降尿酸治療。血清尿酸鹽濃度升高是痛風(fēng)發(fā)展的最重要危險(xiǎn)因素，長期降低尿酸水平從而逆轉(zhuǎn)高尿酸血癥也是有效管理痛風(fēng)的主要策略。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)如何處理，長期管理有哪些注意事項(xiàng)，又該如何預(yù)防？近期，《柳葉刀》發(fā)表綜述文章，全面總結(jié)了痛風(fēng)臨床特點(diǎn)、病理生理學(xué)和治療的最新進(jìn)展。截圖來源：TheLancet四個(gè)病理生理階段：尿酸高≠痛風(fēng)高尿酸血癥和痛風(fēng)的進(jìn)展有四個(gè)病理生理階段：高尿酸血癥的發(fā)展，尿酸鹽晶體的沉積，由于沉積晶體的急性炎性反應(yīng)而引起痛風(fēng)發(fā)作，以及以痛風(fēng)石為特點(diǎn)的疾病晚期。部分患者也可能沒有經(jīng)歷過痛風(fēng)發(fā)作，就已經(jīng)發(fā)展為晚期。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)展的“必經(jīng)之路”。尿酸鹽是嘌呤核苷酸降解的最終產(chǎn)物。引起嘌呤核苷酸降解的高嘌呤飲食或其他飲食因素（如酒精和果糖的攝入）會增加血清尿酸鹽水平和痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。銀屑病和骨髓增生異常等疾病也會導(dǎo)致血清尿酸鹽濃度增加。尿酸鹽排泄受腎臟和腸道調(diào)節(jié)，尿酸鹽排泄不足會增加血清尿酸鹽濃度。循環(huán)胰島素濃度的升高（在體重指數(shù)偏高和代謝綜合征的情況下）和利尿劑也會減少尿酸鹽的腎臟排泄。大多數(shù)高尿酸血癥患者是無癥狀的，且不會發(fā)展為痛風(fēng)。即使在患有嚴(yán)重高尿酸血癥（≥600μmol/L；約10mg/dL）的人中，在15年里也只有不到一半人會患上痛風(fēng)。高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積被認(rèn)為是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要節(jié)點(diǎn)。約25％的高尿酸血癥患者具有尿酸鹽晶體沉積，可以通過影像學(xué)檢查來確認(rèn)。尿酸鹽晶體對巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞中NLRP3炎性體的激活與痛風(fēng)發(fā)作尤其相關(guān)。NLRP3炎性小體的激活依賴于兩個(gè)信號系統(tǒng)，尿酸鹽晶體引起的炎癥反應(yīng)只是其中一步，這也是尿酸鹽沉積初期可能沒有明顯臨床炎癥的原因。痛風(fēng)石則是身體對尿酸鹽晶體的慢性、異物肉芽腫性（foreign-bodygranulomatous）炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)不止是痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)的典型首發(fā)癥狀就是痛風(fēng)發(fā)作——嚴(yán)重疼痛的急性炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要影響下肢（腳、腳踝和膝蓋）關(guān)節(jié)。肘部、腕部和手部關(guān)節(jié)也可能發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作，但上肢受累通常僅發(fā)生在長期、控制不佳的患者中。痛風(fēng)發(fā)作通常為單關(guān)節(jié)發(fā)作；多關(guān)節(jié)發(fā)作通常發(fā)生在疾病控制不佳的患者中，可伴有明顯的全身癥狀，包括發(fā)燒，發(fā)冷甚至譫妄（delirium）。痛風(fēng)發(fā)作從發(fā)作到疼痛峰值的時(shí)間通常短于12小時(shí)，伴有不同程度的紅腫，這可能導(dǎo)致患者活動受限、難以行走。在沒有治療的情況下，痛風(fēng)發(fā)作通常會在7-14天內(nèi)自行消退，在一段時(shí)間無痛期后，再次發(fā)作。痛風(fēng)復(fù)發(fā)通常難以預(yù)測，但與高尿酸血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。痛風(fēng)發(fā)作的誘因包括高嘌呤、酒精攝入，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和急性疾病。大多數(shù)患者會反復(fù)發(fā)作，而且，隨著持續(xù)暴露于更高水平的血清尿酸鹽、尿酸鹽負(fù)擔(dān)不斷增加，每次痛風(fēng)發(fā)作可能會持續(xù)更長的時(shí)間。隨著時(shí)間推移，一些患有持續(xù)性高尿酸血癥的人也會發(fā)展為痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷。痛風(fēng)石出現(xiàn)的典型位置包括關(guān)節(jié)、耳朵、滑囊、指尖、肌腱。痛風(fēng)石的大小可能差異很大，痛風(fēng)石通常較硬，但在降尿酸鹽的治療過程中，可能會發(fā)生軟化。根據(jù)位置的不同，痛風(fēng)石可能會限制關(guān)節(jié)的活動。痛風(fēng)還往往與多種疾病有關(guān)，包括高血壓、肥胖、心血管疾病、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟疾病和腎結(jié)石等，這些合并疾病會讓痛風(fēng)的治療更為復(fù)雜，并增加過早死亡風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)發(fā)作：盡早抗炎治療對于無癥狀的高尿酸血癥患者來說，應(yīng)考慮預(yù)防痛風(fēng)，如飲食調(diào)整、減輕體重。目前不建議通過降尿酸鹽藥物或抗炎藥來預(yù)防痛風(fēng)。而一旦出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，建議盡早進(jìn)行抗炎治療。治療重點(diǎn)是控制疼痛和抑制關(guān)節(jié)炎癥。一線療法包括口服皮質(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥（NSAIDs）或秋水仙堿。具體藥物選擇取決于患者的個(gè)人因素，包括合并疾病、伴隨用藥以及此前用藥的療效和副作用情況。伴有腎臟疾病、心臟病、消化性潰瘍疾病或正在服用抗凝藥物，應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在感染、體液潴留或糖尿病的情況下，應(yīng)避免大劑量口服潑尼松。在患有嚴(yán)重腎臟疾病、嚴(yán)重肝病以及同時(shí)使用ABCB1抑制劑、CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢菌素，酮康唑、克拉霉素和維拉帕米）的患者中，秋水仙堿可能具有毒性。此外，臨床試驗(yàn)表明：口服潑尼松龍、非甾體抗炎藥（包括非選擇性或COX-2選擇性藥物）和小劑量秋水仙堿對痛風(fēng)發(fā)作的療效相當(dāng)。但口服皮質(zhì)類固醇可能比非甾體抗炎藥具有更好的安全性，非甾體抗炎藥又比小劑量秋水仙堿的副作用要少。小劑量秋水仙堿（立即服用1.0-1.2mg，隨后1小時(shí)后服用0.5-0.6mg）與大劑量秋水仙堿（6小時(shí)服用4.8mg）的療效相當(dāng)，但副作用更少，不建議大劑量服用秋水仙堿。對于痛風(fēng)發(fā)作而無法口服藥物的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)、肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇也是一種選擇。IL-1抑制劑僅用于無法耐受或具有一線抗炎治療禁忌癥的患者。非藥物療法（如冰敷）具有一定的鎮(zhèn)痛作用。支持療法包括休息、行動輔助以及補(bǔ)充充足的營養(yǎng)和水分。與此同時(shí)，所有出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者都需要了解長期有效的降尿酸鹽療法，以防止復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)損傷。痛風(fēng)需長期持續(xù)治療，降低并維持尿酸水平達(dá)標(biāo)有效、長期痛風(fēng)管理的主要策略是血清尿酸鹽達(dá)標(biāo)治療，通過治療持續(xù)降低尿酸鹽，以實(shí)現(xiàn)尿酸鹽晶體溶解。臨床試驗(yàn)表明，從長遠(yuǎn)來看，這種治療策略可以減少痛風(fēng)發(fā)作、消退痛風(fēng)石并預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。對于大多數(shù)痛風(fēng)患者，血清尿酸鹽目標(biāo)水平應(yīng)低于360μmol/L。對于那些尿酸負(fù)荷較高的人群（例如已出現(xiàn)痛風(fēng)石），血清尿酸目標(biāo)水平應(yīng)更嚴(yán)格，≤300μmol/L。什么情況下需要降尿酸？通常推薦以下患者開始降尿酸鹽治療：出現(xiàn)痛風(fēng)石、痛風(fēng)引起關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)、痛風(fēng)頻繁發(fā)作（一年內(nèi)≥2次）和尿路結(jié)石；血清尿酸濃度很高（>480μmol/L）或具有合并疾病（腎臟或心臟?。┑哪贻p患者（<40歲）。降尿酸治療可以在痛風(fēng)發(fā)作期間啟動，應(yīng)從低劑量開始逐漸調(diào)整劑量。在此期間，還可以使用低劑量抗炎藥來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作（如每天250mg萘普生，或每天0.6mg秋水仙堿，連續(xù)3-6個(gè)月）。降尿酸藥物選擇對于大多數(shù)痛風(fēng)患者來說，別嘌醇是一線降尿酸療法。大多數(shù)痛風(fēng)患者可通過別嘌醇單藥治療實(shí)現(xiàn)血清尿酸鹽水平達(dá)標(biāo)。別嘌醇的耐受性一般良好，在1%-2％的患者中會出現(xiàn)皮疹并需要停止治療。在HLA-B5801基因攜帶者中（部分亞裔和非裔美國人）容易出現(xiàn)別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征，可通過提前篩查基因避免。非布司他被推薦作為二線降尿酸療法。非布司他對于心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響在不同大型試驗(yàn)中尚未得出一致結(jié)論，對別嘌醇治療反應(yīng)不佳或不耐受的患者，醫(yī)生可推薦非布司他、并同時(shí)關(guān)注患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。此外，丙磺舒、苯溴馬隆等泌尿外科藥物可以促進(jìn)尿酸鹽排泄，也可作為單一療法或與別嘌醇聯(lián)用。但潛在副作用是有尿結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。培戈洛酶（pegloticase）可代謝尿酸鹽，臨床試驗(yàn)顯示可改善痛風(fēng)發(fā)作、痛風(fēng)石等癥狀。痛風(fēng)的長期管理：關(guān)注合并癥和飲食合并疾病管理合并疾病管理也非常重要，比如關(guān)注體重指數(shù)、血壓、肌酐和糖化血紅蛋白等指標(biāo)。一些其他合并疾病的治療藥物，比如降壓藥氯沙坦、SGLT-2抑制劑類降糖藥降脂藥非諾貝特也都具有一定的降低尿酸鹽的特點(diǎn)。飲食調(diào)整通過得舒（DASH）飲食和減輕體重有助于實(shí)現(xiàn)血清尿酸水平的適度降低。得舒（DASH）飲食：主張低脂、低鹽、低糖，提供均衡營養(yǎng)。以精肉、家禽、魚類作為主要的蛋白質(zhì)來源，并均衡攝入蔬果、乳制品、谷物、豆制品、堅(jiān)果、少量的脂肪和甜食；同時(shí)減少鹽和飽和脂肪的攝入，比如飲用低脂牛奶、不吃或少吃肥肉。同時(shí)，應(yīng)避免含糖飲料和過量酒精（尤其是富含嘌呤的啤酒）攝入。紅肉、海鮮等富含嘌呤的食物也會增加血清尿酸鹽的濃度和痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖梢宰⒁庾R別引發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的特定食物，避免這些飲食誘因可能會有所幫助。不過，大多數(shù)痛風(fēng)患者僅靠飲食管理還不能實(shí)現(xiàn)血清尿酸達(dá)標(biāo)。小結(jié)痛風(fēng)常見但可治療，特別是通過別嘌醇等藥物長期降低尿酸鹽可預(yù)防痛風(fēng)并改善患者的生活質(zhì)量。通過規(guī)范降尿酸療法的啟動和持久性，高質(zhì)量的痛風(fēng)管理有助于改善患者預(yù)后。?點(diǎn)擊文末“閱讀全文/Readmore”，即可訪問綜述原文。參考資料[1]NicolaDalbeth,etal.,(2021).Gout.TheLancet,DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00569-92022年06月19日431
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 關(guān)于痛風(fēng)的18個(gè)問題中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風(fēng)1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。問題一：什么是痛風(fēng)？1.無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。2.高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)。3.雌激素不但能促進(jìn)尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風(fēng)患者男女比例高達(dá)20:1。問題二：什么是無癥狀高尿酸血癥？有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。值得提醒的是：若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。問題三：高尿酸血癥和痛風(fēng)，會遺傳嗎？1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。2.痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。3.痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。痛風(fēng)好發(fā)時(shí)間為午夜或清晨等。足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風(fēng)首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。問題四：高尿酸血癥，與高血壓有何關(guān)系？1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險(xiǎn)增加1.4倍。2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。問題五：降壓藥和降脂藥，對血尿酸有什么影響？1.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺）可升高血尿酸。2.β-受體阻滯劑（如美托洛爾）可升高血尿酸。3.ACEI（普利類）和ARB（沙坦類，氯沙坦除外）可升高血尿酸。4.氯沙坦可以輕微降尿酸（約50μmol/L）。5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平對血尿酸無不良影響。6.阿托伐他汀可促進(jìn)腎臟尿酸排泄。7.非諾貝特可抑制尿酸重吸收。問題六：高尿酸血癥患者，易患糖尿病嗎？1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%。2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。3.胰島素可導(dǎo)致血尿酸水平升高。4.SGLT-2抑制劑（恩格列凈等）有輕微的降尿酸作用。5.二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物對血尿酸無不良影響。問題七：無癥狀高尿酸血癥，需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。2.謹(jǐn)慎使用藥物治療。降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，苯溴馬隆可引起嚴(yán)重肝功能損害。3.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平≥540μmol/L時(shí)開始降尿酸藥物治療。4.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險(xiǎn)因素時(shí)才需進(jìn)行降尿酸藥物治療。問題八：痛風(fēng)患者，血尿酸控制目標(biāo)值是多少？1.血尿酸長期控制在<360μmol/L時(shí)，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時(shí)還可避免新的結(jié)晶形成。2.所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制<360μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者<300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180μmol/L。問題九：痛風(fēng)患者，可選擇哪些降尿酸藥物？1.痛風(fēng)患者可選擇抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?。2.無癥狀高尿酸血癥患者可選擇別嘌醇或苯溴馬隆。3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B5801基因檢測。4.在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用非布司他，并密切關(guān)注心血管事件。5.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。問題十：慢性腎臟病合并痛風(fēng)者，優(yōu)先選用什么降尿酸藥？1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。2.慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）的痛風(fēng)者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。3.非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。問題十一：服用苯溴馬隆的患者，需要同時(shí)服用小蘇打嗎？1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。3.當(dāng)尿液pH值<6.0時(shí)，建議服用碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2~6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。問題十二：如何正確使用秋水仙堿？1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。2.急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1mg，1小時(shí)后追加0.5mg，12小時(shí)后改為0.5mgqd或bid。3.開始降尿酸藥物治療時(shí)，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。問題十三：為何肥胖者易痛風(fēng)發(fā)作？1.痛風(fēng)是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進(jìn)，尿酸生成增加。3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。4.大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。問題十四：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？1.啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)尚少。2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋壕凭拇x增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加；酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。問題十五：痛風(fēng)患者，如何選擇蔬果類食物？1.不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。問題十六：痛風(fēng)患者，如何選擇動物性食品？1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。3.痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時(shí)，提倡水煮后棄湯食用。4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風(fēng)患者不宜食用。5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。問題十七：痛風(fēng)患者，如何飲水？1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。3.飲用檸檬水（如1~2個(gè)鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。問題十八：痛風(fēng)患者，應(yīng)如何運(yùn)動？1.劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。2.低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。3.因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。2022年06月13日525
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 廣西的一位痛風(fēng)患者，痛風(fēng)10余年，間中治療，血尿酸一直沒有達(dá)標(biāo)，左足背痛風(fēng)石越長越大，穿鞋困難，嚴(yán)重影響工作與生活。患者經(jīng)多方打聽后，慕名從廣西來到廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診。經(jīng)過全面評估，為了快速解決患者目前最迫切想解決的問題，既保證美觀，又能清除痛風(fēng)石，我們團(tuán)隊(duì)決定予患者行微創(chuàng)手術(shù)治療，效果非常明顯（見圖）。經(jīng)過十多年積極探索，廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科在痛風(fēng)的規(guī)范診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，是全國痛風(fēng)規(guī)范化診治中心，不但有痛風(fēng)?？崎T診，推崇“全面評估，個(gè)體化、精細(xì)化、達(dá)標(biāo)治療”的痛風(fēng)治療的新理念，而且在微創(chuàng)領(lǐng)域也在國內(nèi)處于領(lǐng)先水平，對于有巨大痛風(fēng)石的患者，采取微創(chuàng)手術(shù)快速清除患者痛風(fēng)石，傷口小，見效快，愈合快，完美解決痛風(fēng)患者關(guān)切的問題。歡迎廣大被巨大痛風(fēng)石困撓的痛風(fēng)患者前來就診。2022年06月10日1305
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 現(xiàn)在呢，高尿酸的病人越來越多，一般呢，高尿酸血癥的病人，每十個(gè)人當(dāng)中就會出現(xiàn)一個(gè)，現(xiàn)在呢，很多年輕人也中招了，這個(gè)視頻有點(diǎn)長，你可以點(diǎn)關(guān)注收藏，以后慢慢的看。其實(shí)呢，很多人不知道自己高尿酸，天天的熬夜，又愛吃肉又愛喝酒，等到有腳趾頭的痛，手指頭痛，才會去醫(yī)院檢查，一查呢，才發(fā)現(xiàn)自己的痛風(fēng)。那如果有高尿酸血癥或者痛風(fēng)發(fā)作怎么辦呢？五個(gè)經(jīng)典的誤區(qū)，請大家一定點(diǎn)贊收藏。一、痛風(fēng)不喝啤酒就沒事了是錯(cuò)誤的，痛風(fēng)呢，其實(shí)最怕酒精，酒精會干擾尿酸的代謝，所以呢，切記不能喝啤酒。二、喝蘇打水可以降尿酸目前沒有充分的證據(jù)證明喝蘇打水可以降尿酸，反而呢，過量的喝蘇打水可能會增加我們腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，可以多喝。 喝點(diǎn)水，促進(jìn)我們尿酸的排泄。三、喝飲料是可以的，錯(cuò)，含糖的飲料是不能碰的，里面含有大量的果糖，會促進(jìn)我們嘌呤的合成，促使尿酸增高。我們常說高尿酸血癥三種水要遠(yuǎn)離，酒精類，火鍋湯、骨頭湯嘌呤高，還有呢，就是甜的飲料不要喝。四、光靠飲食可以降尿酸人體血液中的尿酸80%是來自我們代謝的嘌呤，只有20%是來自食物的攝取，所以呢，單靠來控制飲食降低尿酸作用十分的有限，因此呢，必須根據(jù)病情來選擇合適的藥物來治療2022年06月10日271
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）痛風(fēng)治療指南》有以下5個(gè)核心觀點(diǎn)：一、強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)治療；強(qiáng)調(diào)在急性發(fā)作期充分抗炎的同時(shí)盡快給予降尿酸藥物治療（這點(diǎn)與國內(nèi)觀念不太一致，國內(nèi)通常先充分抗炎，消炎后再進(jìn)行ULT）；強(qiáng)調(diào)在應(yīng)用ULT的同時(shí)給予預(yù)防性抗炎治療；不再強(qiáng)調(diào)堿化尿液（有爭議）；強(qiáng)調(diào)長期用藥控制。表1藥物ULT指征表2痛風(fēng)患者起始ULT的選擇推薦關(guān)于表2中第7條推薦，即“強(qiáng)烈推薦患者持續(xù)預(yù)防3~6個(gè)月”，這點(diǎn)國內(nèi)臨床醫(yī)生并不是特別認(rèn)同。國內(nèi)一般認(rèn)為，如果患者不再急性發(fā)作，不必進(jìn)行如此長時(shí)間的預(yù)防性抗炎治療。而第8條爭議更大，國內(nèi)認(rèn)為不必提前開始ULT，應(yīng)待緩解后再起始ULT。這一點(diǎn)也值得討論。表3中最后一條對ULT持續(xù)時(shí)間的推薦也是一個(gè)爭議點(diǎn)，國內(nèi)并不認(rèn)可無限期進(jìn)行ULT。表3ULT起始時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間表4中第3條推薦別嘌醇過敏患者采用脫敏治療，與國內(nèi)推薦有別。我國臨床上常見做法是換用非布司他等其他藥物治療，脫敏治療屬于不得已的選擇。此外，針對最后一條“對于接受促尿酸排泄藥物治療患者，有條件不推薦堿化尿液”，國內(nèi)認(rèn)為對于這類患者堿化尿液是有必要的。表4對接受ULT藥物治療患者的推薦表5何時(shí)考慮更改ULT策略表6痛風(fēng)急性發(fā)作管理表7生活方式因素管理表8伴隨用藥管理來自Lancet的聲音2021年3月，《柳葉刀》（TheLancet）雜志發(fā)表了一篇題為《痛風(fēng)》的文章，對于痛風(fēng)治療與用藥給出了與ACR指南略有差異的推薦。關(guān)于何時(shí)開啟ULT：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<90ml/min]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物ULT。急性發(fā)作期用藥：急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和NSAIDs。國外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療用藥。促進(jìn)尿酸排泄用藥：如苯溴馬隆，抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸排泄，用藥期間需大量飲水、堿化尿液，避免泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成；潰瘍或腎功能不全者慎用，24h尿尿酸>3.54mmol/L或泌尿系統(tǒng)結(jié)石者禁用。關(guān)于堿化尿液：最佳晨尿pH值為6.2~6.9；當(dāng)晨尿pH<6.0，尤其是服用促尿酸排泄藥物時(shí)堿化尿液；碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性中毒者，而枸櫞酸鹽制劑適用于尿酸性腎結(jié)石者。尿酸氧化酶：該類藥物促進(jìn)尿酸氧化為更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，如拉布立酶適用于放化療致高尿酸血癥者，普瑞凱希適用于難治性痛風(fēng)，而培戈洛酶適用于伴痛風(fēng)石的患者等。生物制劑：如IL-1拮抗劑、阿納白滯素、卡納單抗、利納西普，適用于難治性痛風(fēng)者。尿酸降到何時(shí)才能安心：因尿酸波動可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。痛風(fēng)患者ULT目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，ULT目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<420μmol/L，并長期維持。但血尿酸不是越低越好，通常不應(yīng)低于180μmol/L。張學(xué)武教授還比較了近年來臨床上的兩種常用藥物：非布司他與別嘌醇。非布司他同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶（XO），高效抑制，強(qiáng)力降尿酸，小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全。對輕中度腎功能不全者，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好。對于不適合別嘌醇治療的患者療效確切，安全、耐受性良好。兩種藥物的作用機(jī)制也不太一樣（圖1）。圖1別嘌醇與非布司他作用機(jī)制示意從排泄路徑來看，別嘌醇在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物——羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以腎功能不全患者需要調(diào)整劑量。而非布司他是在肝臟代謝后成為非活性產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，包括糞便和尿，屬于多途徑排泄。所以對輕中度肝腎功能不全的患者，常規(guī)劑量可以降低目標(biāo)值。這成為非布司他相較于別嘌醇的一大優(yōu)勢。然而，2018年發(fā)表于《?新英格蘭雜志》的CARES研究發(fā)現(xiàn)，非布司他在心血管不良事件發(fā)生率方面不劣于別嘌醇，心血管死亡率及全因死亡率還高于別嘌醇。研究發(fā)表后在學(xué)術(shù)界引發(fā)軒然大波，大家紛紛對非布司他的安全性產(chǎn)生質(zhì)疑。但后續(xù)討論認(rèn)為，CARES研究中失訪率較高，56.6%的患者中斷治療，且有45%的患者失訪。如此高的失訪率會使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。EULAR最新觀點(diǎn)怎么說？2021年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的最新觀點(diǎn)也為非布司他的安全性正名。EULAR認(rèn)為，關(guān)于非布司他在CARES研究中的安全性，研究結(jié)果顯示，對于合并心血管疾病的痛風(fēng)患者，非布司他組心血管事件總發(fā)生率與別嘌醇組相當(dāng)（RR=1.03，95%CL：0.87-1.23，P=0.66），但全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.22，95%CI：1.01-1.47，P-0.04）和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.34，95%CI：1.03-1.73，P=0.03）顯著高于別嘌醇組。源于歐洲藥品管理局（EMA）對于非布司他安全性再評估的建議，一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的雙盲試驗(yàn)（FAST）在歐洲多國展開。其結(jié)果顯示，在次要終點(diǎn)上，F(xiàn)AST研究中心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)并未增加。CARES研究和FAST研究的主要不同點(diǎn)在于：FAST研究根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，藥物劑量更高，因此可以更好地測試安全性事件；FAST研究中退出率和失訪率較CARES研究非常低（6%vs45%）；CARES研究納入的患者痛風(fēng)更嚴(yán)重，高尿酸水平對心血管事件也有嚴(yán)重影響。EULAR最新觀點(diǎn)還指出，痛風(fēng)治療目標(biāo)是一個(gè)不斷發(fā)展的概念，治療目標(biāo)在于溶解尿酸鹽沉積晶體，預(yù)防目標(biāo)則是避免尿酸鹽沉積再次出現(xiàn)。強(qiáng)化治療目標(biāo)指的是快速溶解大量沉積物。血尿酸水平維持在＜6mg/dl（治療目標(biāo)）將確保單鈉尿酸鹽（MSU）的長期溶解，并避免新的晶體形成。但是，一旦MSU晶體完全從組織中消失，應(yīng)考慮將長期血尿酸的目標(biāo)水平保持在<6mg/dl，還是將目標(biāo)定為剛好低于閾值，以避免新的MSU晶體形成（預(yù)防目標(biāo)）？對這個(gè)問題目前還存在爭議，需要更大規(guī)模的多中心研究來探索和證實(shí)。2022年06月07日1344
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